護(hù)理文書書寫制度

關(guān)于護(hù)理文書書寫制度第1頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理文書發(fā)生糾紛常見的原因護(hù)理行為不規(guī)范、質(zhì)量意識差，護(hù)理記錄不及時(shí)、不全面，或者漏記，錯(cuò)記、補(bǔ)記，存在頁面刮痕、污跡，甚至隨意涂改等現(xiàn)象。護(hù)理人員法律意識淡薄、責(zé)任心不強(qiáng)，對工作中出現(xiàn)的問題，缺乏用“法”的尺度去衡量，不明確自己的法律責(zé)任。特別是在危重患者搶救和夜班期間，病情變化時(shí)不能及時(shí)應(yīng)答。對日常的護(hù)理行為或與護(hù)理有關(guān)的行為可能引發(fā)糾紛認(rèn)識不足，在診療護(hù)理過程中不注意自我保護(hù)，存在許多潛在問題。如：（1）對護(hù)理記錄、醫(yī)囑、用藥情況、輸液、輸血等做為直接證據(jù)、原始證據(jù)以及在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)需要封存那些資料等相關(guān)知識較為欠缺；（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間與病歷醫(yī)囑單上簽字時(shí)間不相符；（3）在非搶救時(shí)間執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑；（4）隨意同意患者離院，又未做任何記錄；（5）對有禁忌證的患者應(yīng)注意的事項(xiàng)，護(hù)士未明確告知。第2頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三

第3頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三第4頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三基本要求根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)(試行)的通知》和湖南省《醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范》，結(jié)合我院具體情況，特制訂我院護(hù)理文件書寫規(guī)范如下:1.護(hù)理文書是醫(yī)療文件中一個(gè)重要組成部分，書寫必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，字跡清晰，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。護(hù)理文書均可采用表格式，以簡化書寫、縮短護(hù)士書寫時(shí)間，護(hù)士每天書寫時(shí)間不超過1小時(shí)。第5頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三基本要求2.護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄（?？茊雾?xiàng)監(jiān)測記錄）等。3.歸檔護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單（包括長期和臨時(shí)）、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄。根據(jù)科室情況設(shè)定單項(xiàng)監(jiān)測記錄單，如：24小時(shí)尿量記錄、血糖記錄、血壓、出入量、血運(yùn)情況等醫(yī)囑要求的觀察記錄，單項(xiàng)監(jiān)測記錄單為歸檔護(hù)理文書管理。第6頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三基本要求4.非歸檔護(hù)理文書包括：護(hù)士每次執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，經(jīng)護(hù)士簽名后，每天清點(diǎn)整理，由科室保存3個(gè)月備查。各科室如有需要，可根據(jù)具體情況設(shè)置少量必要的非歸檔護(hù)理文書，并報(bào)送護(hù)理部審批。病室交班志屬于非歸檔護(hù)理文書，是值班護(hù)士對本病區(qū)患者動(dòng)態(tài)、需要交代的事宜及患者特殊情況交班的索引，交班志上涉及患者病情變化急危重患者的內(nèi)容應(yīng)在護(hù)理記錄單上有較詳細(xì)的記錄。第7頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三5.護(hù)理文書必須保持整潔，各種記錄單應(yīng)按住院病歷排列順序排列，定位存放，不得撕毀、拆散、涂改或遺失。6，各科室有護(hù)理文書質(zhì)控員，隨時(shí)抽查在架病歷的書寫質(zhì)量，每份病例均有終末質(zhì)控。

7.根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單屬于患者可復(fù)印或復(fù)制的資料，需復(fù)印或復(fù)制上述護(hù)理文書時(shí)，應(yīng)持本人有效證件到醫(yī)務(wù)部辦理相關(guān)手續(xù)第8頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三基本要求8.在架病歷要妥善保管，非本科醫(yī)護(hù)人員、病人及家屬不得隨意翻閱病歷?；颊咿D(zhuǎn)科由護(hù)理人員持病歷送病人至轉(zhuǎn)入科室，做好病歷交接。9.患者出院或死亡后，護(hù)理文書按出院病歷排列順序整理，交病案室統(tǒng)一保管。

10.我院的護(hù)理文書表格，只限于本院使用，不得轉(zhuǎn)賣、轉(zhuǎn)讓和出售。第9頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三三測單1護(hù)理記錄單2醫(yī)囑單34執(zhí)行單第10頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三三測單書寫要求1、三測單為表格式，用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓的和其他情況。如出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間，大便次數(shù)、小便次數(shù)、術(shù)后天數(shù)、出入液量、體重、身高、頁碼等，住院期間排在病歷最前面，以便于查閱。2、繪畫要求清晰，點(diǎn)圓線直，點(diǎn)線分明，大小細(xì)粗、顏色深淺一致，卷面清潔。3、按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。第11頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三三測單書寫要求一般項(xiàng)目欄書寫的要求：(1)40°C以上體溫欄的內(nèi)容一律用紅色水筆填寫，縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、分娩、死亡等，除手術(shù)不寫時(shí)間外，其余均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，按24小時(shí)制要求具體到幾時(shí)幾分，該時(shí)間用漢字書寫。如：入院零時(shí)二十分（2）手術(shù)手術(shù)當(dāng)日用紅筆在40°C—42°C相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫手術(shù)（不寫時(shí)間），手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7日，如在7日內(nèi)患者行第二次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作分母，第2次手術(shù)天數(shù)作分子。第12頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三三測單書寫要求（3）轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入病室填寫，如：轉(zhuǎn)入十八時(shí)零六分。（4）外出或拒絕測量三測者，用紅色水筆在40°以上體溫欄內(nèi)寫“外出”或“拒絕”。（5）死亡時(shí)間:以“死亡×?xí)r×分.應(yīng)與長期醫(yī)囑時(shí)間一致第13頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三三測單書寫樣表第14頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三三測單樣表脈搏的記錄（1）每小格為2次.（2）脈搏以紅圓點(diǎn)“●

”表示，相鄰兩次脈搏用紅線相連。（3）體溫與脈搏重疊時(shí)，在口溫、腋溫溫度表示符號“

●

”、“×”外以紅圈“o”表示，在肛溫表示符號內(nèi)畫紅點(diǎn)當(dāng)體溫遇上脈搏：先劃T符號，再用紅鉛筆在其外劃一圓圈第15頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三呼吸記錄用數(shù)字表示，相鄰兩次上下錯(cuò)開，先上后下，使用呼吸機(jī)患者的呼吸以”A”表示.第16頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三底欄提問：上圖是否正確？原因？底欄以藍(lán)黑筆記錄阿拉伯?dāng)?shù)字，不寫計(jì)量單位。呼吸：直接用藍(lán)黑鋼筆將R填寫在呼吸欄中：阿拉伯?dāng)?shù)字,上下交錯(cuò)記錄，從上開始第17頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三小便記錄:已解用“＋”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，腎造瘺，膀胱造瘺，導(dǎo)尿等引流出尿液也用“＋”表示。如需記尿量就填實(shí)際尿液數(shù)值。大便記錄：失禁、腸瘺用“※”表示，人工肛門用“☆”表示。清潔灌腸：用“Ε”表示，0∕E表示清潔灌腸后無大便；1∕E表示灌腸后大便1次；1，2∕E表示清潔灌腸前有1次大便，清潔灌腸后有2次大便；“※∕E”表示灌腸后大便多次。3次以上，（含3次為多次）。24小時(shí)出入水量：第一次記錄不足24小時(shí)須標(biāo)明實(shí)際計(jì)量時(shí)間。第18頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三血壓記錄：

三測單上入院及每周記錄血壓一次，記得qd和bid的血壓現(xiàn)在要求不得寫在三測單上。第19頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三血壓、體重按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測量并記錄，每周至少一次。入院時(shí)或住院期間因病情或特殊原因不能測量體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。入院當(dāng)日有血壓、體重的記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)注明，7歲以下兒童不測量血壓。第20頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三身高新入院患者入院當(dāng)日視病情測量身高并記錄，單位：厘米（cm），無法測量者填寫“平車”“輪椅”或“臥床”。（因?yàn)楝F(xiàn)在的三測單并無身高一欄，在最下面的空白欄加上此項(xiàng)并填寫）第21頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三藥物過敏欄藥物過敏欄患者如有藥物過敏史，應(yīng)在體溫單首頁相應(yīng)欄內(nèi)用紅筆填寫過敏藥物名稱；多種藥物過敏時(shí)，可依次填寫。入院后藥物過敏（含皮試陽性）時(shí)在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫藥名。第22頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三三測單書寫樣表第23頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理記錄單

第24頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三值得思考的幾句話??！

護(hù)理記錄涉及護(hù)士執(zhí)業(yè)安全?！安∪俗≡浩陂g發(fā)生糾紛時(shí)，病歷是唯一被法庭接受的文件”！護(hù)理記錄上的每個(gè)字都是責(zé)任，每句話都是證據(jù)！如果某事沒有被記錄即沒有發(fā)生！第25頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三記錄的重點(diǎn)是護(hù)理行為，包括：

1、護(hù)理措施

2、病情觀察

3、護(hù)患溝通

4、健康指導(dǎo)

5、執(zhí)行醫(yī)囑（但執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容書寫）護(hù)理記錄的重點(diǎn)第26頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理記錄單適用范圍及要求：護(hù)理記錄單用于醫(yī)囑下達(dá)病危、病重的患者，病情發(fā)生變化，需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)的患者的相關(guān)病情記錄?；颊咦o(hù)理記錄的頻次遵醫(yī)囑或視病情需要決定，病危患者至少每班記錄1次，病重患者至少每日記錄1次，病情發(fā)生變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、簡潔。第27頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理記錄單書寫要求應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，有特殊要求者除外。文字應(yīng)工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順簡潔，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，用雙橫線畫在錯(cuò)字上，在畫線錯(cuò)字上方用同色筆更正注明修改時(shí)間并簽全名，應(yīng)保持原記錄清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方式掩蓋或去除原來的字跡。注意，現(xiàn)在要求不得有一處涂改刮擦，正確方式的涂改也不允許，也就是說，寫錯(cuò)請重抄，且抄寫必須是簽名人的筆跡，不得一人抄完所有的內(nèi)容。第28頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理記錄單書寫要求進(jìn)修，實(shí)習(xí)，試用，未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證的護(hù)士必須經(jīng)帶教老師或本科室執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱并簽全名。因搶救危重患者，未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間、24小時(shí)制記錄。

書寫中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。為了保持醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，負(fù)責(zé)護(hù)士與主管醫(yī)師多溝通和交流。第29頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三

護(hù)理記錄以護(hù)理單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。第30頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三楣欄內(nèi)容包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼。（科室統(tǒng)一寫心內(nèi)科，床號統(tǒng)一寫**床，年齡統(tǒng)一寫**歲）日期記錄為“－月－日”，時(shí)間具體到分鐘。第31頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三體溫如中樞性發(fā)熱、癌性發(fā)熱等特殊患者，如持續(xù)高燒，在重護(hù)單上說明，并每４小時(shí)測量一次。降溫處理措施：有醫(yī)囑體現(xiàn)的不寫重護(hù)單；無醫(yī)囑體現(xiàn)的寫重護(hù)單，例如：“發(fā)熱，告知醫(yī)生，囑其多飲水＂第32頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三血壓

血壓異常者，醫(yī)囑上有處理，護(hù)理記錄單只需３０—６０分鐘復(fù)測一次：醫(yī)囑上無處理，需半小時(shí)復(fù)測一次；并要求寫護(hù)理記錄，如“血壓高，告知醫(yī)生”

第33頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三血氧飽和度

患者血氧飽和度突然下降，報(bào)告醫(yī)生，處理，寫記錄；如果血氧飽和度持續(xù)低，并報(bào)告醫(yī)生（如呼吸內(nèi)科慢阻肺患者）

第34頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三神志

護(hù)士觀察到神志有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)與管床醫(yī)生溝通，如出現(xiàn)醫(yī)護(hù)判斷無法達(dá)成一致的，及時(shí)上報(bào)科主任、護(hù)士長，如有疑惑由護(hù)士長上報(bào)護(hù)理部。意識：根據(jù)患者意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。使用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)需寫‘鎮(zhèn)靜狀態(tài)’瞳孔反射應(yīng)“遲鈍”??！第35頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三瞳孔

瞳孔：觀察大小和對光反射。記錄以患者解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為mm，記錄于瞳孔標(biāo)識的正下方。對光反射存在用“+”，對光反射遲鈍用“±”，對光反射消失用“-”表示，記錄于瞳孔標(biāo)識的正上方。兩側(cè)瞳孔等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識之間用“=”表示，大小可只寫一個(gè)數(shù)字于等號的下方，不需寫兩個(gè)了；兩側(cè)瞳孔不等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識之間用“＞”或“＜”表示，如“○＞○”表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。一側(cè)眼球摘除（如左側(cè)摘除以“○—×”表示。第36頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三出入量入量：單位為“毫升（mL）”，入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。因故停止或更換液體時(shí)，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“-”（如“-100”），并在病情觀察欄內(nèi)說明原因。1.入量＜1ml的不需寫入2.藥物需寫明劑型，如呋塞米注射液可寫成呋塞米注3.‘尼可剎米靜滴組’不需寫‘靜滴’護(hù)理記錄不能寫商品名及英文簡稱，如西地蘭組，0.9%NS第37頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三出入量入量；記入量時(shí)，不用寫具體藥名，寫主要藥名組，不能寫商品名，如“５％GS500ml+VitC2.0+VitB60.1寫成ＶｉｔＣ組５０６ｍｌ＂．丟棄的液體需在重護(hù)單說明原因，如“醫(yī)生停囑；更換藥物等“。余液登記提問？24h總結(jié)：如有藥物未滴完，需在總結(jié)時(shí)減出，后加入第二天的入量內(nèi)第38頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三出量單位為“毫升（mL）。出量項(xiàng)目包括：小便、大便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)寫明顏色、性狀。大便的單位為“g”,水樣大便或便血時(shí)單位用“mL”。汗液屬于隱性失水，不需算入量，除大汗淋漓，需在護(hù)理記錄上注明，浸濕襯衣、襯褲為1000ml第39頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三皮膚有破潰的，在病情欄內(nèi)寫明部位、面積、深度、處理措施。帶入壓瘡患者第一周３天評估、記錄一次，以后每周一次，有變化及時(shí)評估；使用壓瘡貼患者按說明書要求更換并評估記錄。高危壓瘡病人填寫高危預(yù)警表報(bào)護(hù)理部病危護(hù)記每班體現(xiàn)皮膚狀況，有如下選項(xiàng)完整、壓紅、壓瘡、破潰（只針對外傷）、水腫，然后在觀察欄內(nèi)詳細(xì)說明。第40頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三管道在重護(hù)單管道護(hù)理欄內(nèi)寫具體管道管道名稱，后兩空白欄處分別添加管道情況和引流量。無異常用“—”表示，有異常用“＋＂表示：異常包括管道通暢情況異常，引流液的顏色、性質(zhì)、量的異常，如導(dǎo)尿管“＋”在病情欄寫明“尿液鮮紅色，報(bào)告醫(yī)生，暫未處理，繼續(xù)觀察?！钡?1頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三管道病?；颊呙堪嘤涗?，病重患者每天記錄；非病危病重病人有重護(hù)單的，每天記錄一次，無重護(hù)單的，則不需記錄，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。由護(hù)士置管的導(dǎo)管，首次記錄要求描述具體刻度，“胃管，深靜脈置管第42頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三病情觀察

1、非危、重患者，無重護(hù)單，患者發(fā)生不適，醫(yī)囑單上有處理措施體現(xiàn)的，可以不寫記錄，如“患者惡心嘔吐，予胃復(fù)安肌注”，不需寫重護(hù)單。（最好是寫）如未做處理，需在重護(hù)單記錄“患者惡心嘔吐，報(bào)告醫(yī)生，暫未處理，繼續(xù)觀察”。第43頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三病情觀察2、患者發(fā)生嚴(yán)重病情變化或生命體征不穩(wěn)定，不管醫(yī)囑單上有無處理措施體現(xiàn)，均要寫重護(hù)單。3、測量生命體征只需在項(xiàng)目欄內(nèi)記錄，病情欄內(nèi)不需做說明。第44頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三特殊檢查非危、重病人做特殊檢查（包括侵入性檢查）均不寫記錄；病危、病重患者要寫簡單記錄，如“16：00”外出行胃鏡檢查；“17：00安返病房”。第45頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三長期醫(yī)囑單

第46頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。長期醫(yī)囑有效時(shí)間一般在24小時(shí)以上，如果未停止，則一直有效。其內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時(shí)間、內(nèi)容及停止醫(yī)囑日期、時(shí)間、醫(yī)師和護(hù)士簽名。

第47頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三長期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。開立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停止，處理該類醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)簽名。長期醫(yī)囑超過兩頁，需重整。提問：長囑上護(hù)士該怎樣簽名？第48頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三臨時(shí)醫(yī)囑單第49頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三臨時(shí)醫(yī)囑是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的，有效時(shí)間在24小時(shí)之內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次的書面醫(yī)囑。有的醫(yī)囑需要立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時(shí)間，如手術(shù)、檢查、×線片等。第50頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫到醫(yī)囑單上?！白o(hù)士簽名欄”由處理醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以對處理醫(yī)囑的正確性負(fù)責(zé)。輸血需要兩個(gè)核對后方可執(zhí)行，核對人均應(yīng)在“執(zhí)行簽名欄”內(nèi)簽名。第51頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)囑取消時(shí)，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。今晚、明晨禁食等醫(yī)囑由負(fù)責(zé)護(hù)士通知患者簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知患者的時(shí)間。要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。第52頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三臨時(shí)備用的“S.O.S”醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。若在12小時(shí)內(nèi)未使用，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。各種藥物過敏試驗(yàn)，如青霉素、鏈霉素過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號標(biāo)示。陽性為（+）陰性（-）第53頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅墨水筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，并用藍(lán)墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護(hù)理記錄單內(nèi)注明第54頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三執(zhí)行卡和告知單血糖執(zhí)行卡胰島素執(zhí)行卡輸液肌注單翻身卡鼻飼卡入院告知書外出勸阻告知書約束帶知情同意書防跌倒壓瘡告知書壓瘡評估單高危預(yù)警傳報(bào)表第55頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三最新規(guī)定，需記住！?。?！1、嚴(yán)禁涂改，重抄由原來人重抄。切記不要寫錯(cuò)2、非搶救時(shí)間嚴(yán)禁執(zhí)行口頭醫(yī)囑。3、病人自動(dòng)離院，需第一時(shí)間了解其動(dòng)向，越時(shí)電話聯(lián)系，不管是什么時(shí)候。4、執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間與護(hù)理記錄單上的記錄時(shí)間需一致。5、使用呼吸機(jī)的三測單上體現(xiàn)“A”6、體溫頻次：第56頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三最新規(guī)定，需記?。。。?！A、新入院患者，一日四次，在不燒的情況下，連測三天.（滿四次才算一天）B、體溫超過37.5°者，測體溫一日四次，連測三天，連測三天正常后，恢復(fù)一日一次。C、發(fā)熱39.0°或以上者測體溫一日六次（每4小時(shí)一次），體溫正常三天后，恢復(fù)一日一次。D、大中手術(shù)前1天，測體溫一日兩次，大手術(shù)后測體溫4次每天，中手術(shù)后測體溫2次每天，連測7天，無異常，改為一次每天。E、病危測體溫一日六次。病重患者測體溫一日三次。第57頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三最新規(guī)定，需記?。。。?！7、絕對臥床患者要體現(xiàn)臥位，建立翻身卡于床旁，每兩小時(shí)登記一次，與病情相符；9、當(dāng)病人依從性差的時(shí)候，要及時(shí)告知并簽名，可直接這樣寫“........，告知無效，簽字為證***”寫在護(hù)理記錄單上。10、輸血：不能寫輸注“同型紅細(xì)胞”需具體寫明型號，寫全稱，寫血袋號，醫(yī)囑及配血單上需有雙簽名，晚夜班可讓醫(yī)生同簽。第58頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三最新規(guī)定，需記住?。。?！11、24小時(shí)出入量總結(jié)時(shí)，出入量需單起一行，不得與生命體征同一行，并且現(xiàn)在不得寫h表示小時(shí)，需寫漢字小時(shí)兩字。12、凡是上了心電監(jiān)測的患者，不管是否開了測生命體征的頻次，現(xiàn)默認(rèn)每小時(shí)一次，如果還有神志瞳孔等需觀察，在按醫(yī)囑執(zhí)行。13、入院時(shí)，需有身高體現(xiàn)，只需在入院的第一張三測單上體現(xiàn)即可。14、出入院時(shí)間保持三一致。第59頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三最新規(guī)定，需記?。。。?！15、對于診斷有房顫的患者，需在三測單上體現(xiàn)。16、對于入院記錄的描述“患者，性別，年齡，于**時(shí)**分由（入院方式）**如我科，入科后給予（護(hù)理處理），遵醫(yī)囑予以（醫(yī)囑處理，如測血壓，測血糖等）17、時(shí)間采取24小時(shí)制，如01:00,00:00。18、呼吸機(jī)上的參數(shù)，隨時(shí)調(diào)節(jié)就隨時(shí)記錄。19、對于護(hù)理記錄轉(zhuǎn)頁時(shí)，需將該時(shí)間點(diǎn)的生命體征也轉(zhuǎn)至下一頁。第60頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三最新規(guī)定，需記住?。。。?0、對于記出入水量的，不滿24小時(shí)的不用上三測單。21、對于患者出現(xiàn)危急值并處理的經(jīng)過需記錄在三測單上，如補(bǔ)鉀等22、護(hù)理記錄單中描寫速度時(shí)可以寫成5ml/小時(shí)，但不可寫5ml/h，血壓可以寫bid、tid等。23、對于患者的意識描述不在是清醒，而是清楚。24、對于搶救記錄，需記24小時(shí)出入量的，對于醫(yī)生的搶救用藥在入量里體現(xiàn)了的，在觀察欄內(nèi)可不用在贅述。瞳孔散大者可描述為“瞳孔散大至邊緣?！?5、對于上呼吸機(jī)的患者的護(hù)理記錄單：第61頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三最新規(guī)定，需記?。。。?！a.使用有創(chuàng)呼吸機(jī)的患者，護(hù)記每班接班時(shí)需寫：呼吸機(jī)的模式、壓力支持（PS）、呼氣末正壓（PEEP）、呼出潮氣量（VTi）、氧氣濃度（Fi02).其中Vti是波動(dòng)的值。b.使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者，護(hù)記每班接班時(shí)需寫：呼吸機(jī)的模式、呼出潮氣量（VTi）、氧氣濃度（Fi02).c.使用呼吸機(jī)的患者三測單呼吸欄需標(biāo)明A26.病歷首頁出入院時(shí)間由護(hù)士填寫27.皮試簽字不及時(shí)，搶救記錄在本班內(nèi)完成第62頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理文書共性問題（全院的）任意涂改、刮擦三測繪制不美觀，漏繪制護(hù)理記錄無?？菩宰o(hù)理記錄單、臨時(shí)醫(yī)囑單均有漏簽名現(xiàn)象病危病人三測單無6次T記錄，護(hù)理記錄單無皮膚交接記錄，無班內(nèi)小結(jié)與護(hù)理常規(guī)及醫(yī)囑相違背時(shí)未及時(shí)告知并簽字病情、特殊檢查、治療、用藥未及時(shí)記錄在護(hù)理記錄單上，要求與醫(yī)囑時(shí)間一致24小時(shí)總結(jié)、日間小結(jié)格式不對予心電監(jiān)護(hù)病人護(hù)理記錄未按Q1h記錄第63頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理文書共性問題（本科室）很多第64頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三1.入院時(shí)間整點(diǎn)時(shí)，須注明，如：入院十時(shí)整2.入院時(shí)間不能寫“點(diǎn)”而是“時(shí)”3.入院時(shí)間應(yīng)早與醫(yī)囑時(shí)間4.上呼吸機(jī)時(shí)呼吸欄要表示“A”上下錯(cuò)開。5.人造肛門的大便欄表示“☆”，入院時(shí)護(hù)理記錄要注明