護(hù)理文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于護(hù)理文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)第1頁(yè)，講稿共14頁(yè)，2023年5月2日，星期三檢查內(nèi)容體溫單住院患者首次護(hù)理評(píng)估單護(hù)理計(jì)劃、病員須知、入院介紹醫(yī)囑單護(hù)理記錄單生活自理能力評(píng)估單、其他第2頁(yè)，講稿共14頁(yè)，2023年5月2日，星期三體溫單入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡等填入最靠近的那一欄內(nèi)一級(jí)護(hù)理每日繪制兩次，二級(jí)護(hù)理及以下者每日繪制一次。新入院、手術(shù)后的（三日內(nèi)）體溫≥37℃，告病危、病重每4小時(shí)繪制一次體溫，體溫正常后每天繪制一次物理降溫后要按要求記錄在40-42℃之間等相應(yīng)欄內(nèi)規(guī)范填寫體溫≥39℃時(shí)每日繪制四次體溫第3頁(yè)，講稿共14頁(yè)，2023年5月2日，星期三醫(yī)囑單護(hù)士不得開立醫(yī)囑及更改醫(yī)囑重整、術(shù)后醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行（執(zhí)行時(shí)間正確）轉(zhuǎn)科后要將長(zhǎng)期醫(yī)囑打印出來，有醫(yī)生及護(hù)士手寫簽名，簽名書寫規(guī)范，簽名藍(lán)黑墨水書寫加急醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間規(guī)范、皮試結(jié)果按要求批注陽(yáng)/陰性符號(hào)。缺一項(xiàng)或一項(xiàng)不符，扣1分第4頁(yè)，講稿共14頁(yè)，2023年5月2日，星期三住院患者首次護(hù)理評(píng)估單各項(xiàng)目填寫完整，資料收集真實(shí)、具體門診診斷與住院證上一致簽名書寫規(guī)范第5頁(yè)，講稿共14頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理記錄單1、規(guī)范填寫日期，時(shí)間，無(wú)錯(cuò)別字，用藍(lán)黑墨水筆簽名，不能涂改。2、根據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)及病情進(jìn)行記錄，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。3、搶救記錄及時(shí)，補(bǔ)記應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)并具體到分鐘4、入量的記錄只需要寫一組第一個(gè)溶質(zhì)的名稱，記錄量為溶液和溶質(zhì)的總和。5、出入量每24h于次日7時(shí)總計(jì)一次（日期為記總量當(dāng)日日期）并在前一日體溫單相應(yīng)欄內(nèi)記錄總量。第6頁(yè)，講稿共14頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理記錄單6、留置針及各種引流管規(guī)范書寫7、轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄打?。ú煌葡档淖o(hù)記未滿頁(yè)時(shí)必須用藍(lán)黑筆畫雙斜杠表示）一項(xiàng)不符扣2分，未寫轉(zhuǎn)科記錄或打印不完整或未打印扣8分。第7頁(yè)，講稿共14頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理計(jì)劃：危重病人根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃（開始時(shí)間是根據(jù)醫(yī)囑開據(jù)的時(shí)間）及時(shí)修改， 簽名，及時(shí)打?。ㄍ２∥！⒉≈?、或病 危改病重后要及時(shí)更改或打印并簽名）一項(xiàng)不符 扣一分，未及時(shí)制定計(jì)劃或未打印扣4分。病員須知/入院介紹：認(rèn)真向病人講解，病人及時(shí) 簽名，如為家屬簽名（要注明跟病人的關(guān)系）一項(xiàng) 不符扣一分生活自理能力評(píng)估單：范圍（入院，手術(shù)，病情發(fā)生變化，） 轉(zhuǎn)科；轉(zhuǎn)出科室不評(píng)估，由接收科室評(píng)估，轉(zhuǎn)入后 另新建評(píng)估表；醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別與患者自理能力相符， 手寫簽名完整、無(wú)涂改。一項(xiàng)不符扣1分，未評(píng)估、 打印不完整或未打印扣4分其他：楣蘭規(guī)范填寫，各項(xiàng)記錄及簽名清晰、完整。一項(xiàng) 不符扣一分

第8頁(yè)，講稿共14頁(yè)，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)科護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)1、引流管類護(hù)理質(zhì)量4、?？谱o(hù)理及各種操作質(zhì)量2、靜脈置管護(hù)理質(zhì)量3氣道管理護(hù)理質(zhì)量第9頁(yè)，講稿共14頁(yè)，2023年5月2日，星期三引流管類胸腔引流管留置尿管膀胱造瘺

主要查看：普通引流裝置是否每日更換，同個(gè)病人多個(gè)引 流管是否有分別標(biāo)識(shí)，管口周圍皮膚情況等（一處不符扣 1分）第10頁(yè)，講稿共14頁(yè)，2023年5月2日，星期三氣道管理氣管插管氣管切開內(nèi)置管更換面罩給養(yǎng)霧化吸入主要查看：每日是否更換濕化瓶及面罩，氧流量是否嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)，有無(wú)四防標(biāo)識(shí)，是否做好相關(guān)健康宣教等。一項(xiàng)不符扣1分第11頁(yè)，講稿共14頁(yè)，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)科護(hù)理多功能監(jiān)護(hù)儀（心電監(jiān)護(hù)儀）輸液泵注射微量泵呼吸機(jī)主要查看：查看儀器使用情況、電極片超過72小時(shí)是否更換，輸液?jiǎn)窝惨曈涗浭欠褚?guī)范，特殊藥品是否使用避光裝置，每日是否更換延長(zhǎng)管等。一項(xiàng)不符合要求扣1分第12頁(yè)，講稿共14頁(yè)，2023年5月2日，星期三YourtextYourtextYourtext6101521YourtextYourtextYourtextYourtextYourtextYourtextYou