意識(shí)障礙的評(píng)估及護(hù)理

關(guān)于意識(shí)障礙的評(píng)估及護(hù)理第1頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三我們常用的“六查”體溫（T）脈搏（P）呼吸（R）血壓（BP）瞳孔意識(shí)第2頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三意識(shí)的概念意識(shí)：大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)是指對(duì)外界環(huán)境和自身狀態(tài)的識(shí)別及觀察能力正常

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意識(shí)清晰、反應(yīng)敏銳準(zhǔn)確、定向力正常力正常第3頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三意識(shí)障礙的概念意識(shí)障礙：意識(shí)障礙是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺能力出現(xiàn)障礙。意識(shí)障礙是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重要標(biāo)志。第4頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三意識(shí)障礙的病因1．重癥急性感染如敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染(腦炎、腦膜腦炎、腦型瘧疾)等。

2．顱腦非感染性疾病如①腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等；②腦占位性疾?。喝缒X腫瘤、腦膿腫；③顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等；④癲癇。3．內(nèi)分泌與代謝障礙如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒癥等。第5頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三意識(shí)障礙病因4．心血管疾病如重度休克、心律失常引起

5．水、電解質(zhì)平衡紊亂如稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。6．外源性中毒如安眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物、一氧化碳、酒精和嗎啡等中毒。7．物理性及缺氧性損害如高溫中暑、日射病、觸電、高山病等。tokes綜合征等。第6頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三意識(shí)障礙的分類意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙覺醒狀態(tài)改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙第7頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯恼系K意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙多屬于大腦皮層病損或抑制所致，分為：譫妄狀態(tài)（delirium）又稱急性神經(jīng)錯(cuò)亂狀態(tài)，表現(xiàn)為意識(shí)清晰度降低，對(duì)客觀環(huán)境的意識(shí)能力及反應(yīng)能力均有輕度下降，注意力渙散，記憶力減退，對(duì)周圍環(huán)境理解和判斷失常，常產(chǎn)生錯(cuò)覺或幻覺，多種伴有緊張、恐懼的情緒。醒狀昏迷(vigilcoma)屬于特殊類型的意識(shí)障礙。表現(xiàn)為雙目睜開，眼瞼開閉自如，但思維、情感、記憶、意識(shí)及語言活動(dòng)均完全消失，對(duì)外界環(huán)境不能理解，毫無反應(yīng)，肢體無自主運(yùn)動(dòng)，呈現(xiàn)意識(shí)內(nèi)容消失第8頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三覺醒性意識(shí)障礙分類嗜睡昏睡意識(shí)模糊昏迷：淺昏迷、中度昏迷、深昏迷第9頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三覺醒性意識(shí)障礙1.嗜睡:是一種病理性倦睡。是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。第10頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三覺醒意識(shí)障礙2.昏睡：較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問話僅難作簡(jiǎn)單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，各種反射活動(dòng)存在。清醒，有正確的言語行為第11頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三覺醒意識(shí)障礙意識(shí)模糊(cloudingofconsciousness)屬輕度意識(shí)障礙，主要表現(xiàn)為覺醒與認(rèn)識(shí)功能方面障礙以及嗜睡、眼球活動(dòng)及眨眼減少，注意力不集中思維遲鈍且不清晰第12頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三覺醒意識(shí)障礙3.昏迷：（1）淺昏迷：隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。第13頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三覺醒意識(shí)障礙（2）中度昏迷：抑制水平達(dá)橋腦，橋腦以上的反射減弱或消失，對(duì)外界各種刺激均無反應(yīng)。角膜反射減弱或消失，呼吸節(jié)律紊亂，可見到周期性呼吸及中樞神經(jīng)性過度換氣第14頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三覺醒意識(shí)障礙（3）深度昏迷：抑制水平達(dá)到延髓，延髓功能受損生命中隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強(qiáng)直等各種反應(yīng)紊亂第15頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三格拉斯哥Glasgow昏迷評(píng)分法：評(píng)定睜眼，語言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。

睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)功反應(yīng)自動(dòng)睜眼4呼喚睜眼3刺痛睜眼2不能睜眼1

回答正確5

回答錯(cuò)誤4

吐詞不清3

有音無語2

不能發(fā)音1

遵囑動(dòng)作6

刺痛定位5

刺痛躲避4

異常屈曲3

異常伸直2

無動(dòng)作1

三者得分相加表示意識(shí)障礙程度，最高分15分，表示意識(shí)清醒，13～15分者為輕度顱腦損傷；9～12分者為中度顱腦損傷；3～8分者為重度顱腦損傷。當(dāng)總分低于8分即表示病人處于昏迷狀態(tài)。分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。。第16頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三病史摘要：邱某，男，77歲，神志不清、鼾睡4小時(shí)。昨晚20時(shí)許病人自述勞累，立即睡下，凌晨0:10保姆發(fā)現(xiàn)其鼾睡，呼之不應(yīng)，痛覺刺激也不醒，出汗多，小便失禁，急送醫(yī)院救治。病人于1991年患腦卒中、高血壓、糖尿病

請(qǐng)問病人的意識(shí)是？第17頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三意識(shí)障礙的診斷1.病史詢問2.體格檢查（1）一般檢查（2）NS檢查3.實(shí)驗(yàn)室檢查4.影像學(xué)檢查第18頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三意識(shí)障礙的判斷呼喚是否能睜眼是否有持久的追隨和注視翻動(dòng)眼瞼是否有抵抗疼痛刺激是否有躲避反應(yīng)反射是否存在臨床中根據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)的不同對(duì)于意識(shí)障礙的有一定的偏差，但迅速的判斷意識(shí)障礙，對(duì)于疾病診治預(yù)后及護(hù)理有著很重要的作用第19頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三意識(shí)障礙的護(hù)理意識(shí)障礙的身體反應(yīng)定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，觀察瞳孔變化，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有無排便、排尿失禁，有無口腔炎、角膜炎、角膜潰瘍、結(jié)膜炎，有無壓瘡形成，有無肢體肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形及活動(dòng)受限第20頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三意識(shí)障礙的護(hù)理癥狀護(hù)理(對(duì)于不同癥狀的患者予以護(hù)理）1．當(dāng)病人出現(xiàn)意識(shí)模糊，嗜睡等意識(shí)障礙時(shí)，嚴(yán)密觀察以防其加深而進(jìn)人昏迷。2．昏迷者要絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激，并酌情加床擋或保護(hù)性約束，一般取平臥位，應(yīng)將頭偏向一側(cè)，取下義齒。舌后墜者應(yīng)用舌鉗。3．呼吸困難者給吸氧，如呼吸道不暢、缺氧嚴(yán)重時(shí)可做氣管切開術(shù)或使用人工呼吸機(jī)，并給予相應(yīng)的護(hù)理。第21頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三意識(shí)障礙的護(hù)理4．癲癰發(fā)作者要防止跌傷、咬破唇舌。5．發(fā)熱者給予物理降溫第22頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三意識(shí)障礙的護(hù)理一般護(hù)理（可與患者家屬一同進(jìn)行并做指導(dǎo)）1．病室環(huán)境清潔、通風(fēng)，床單位整潔舒適。2．專人護(hù)理，密觀意識(shí)瞳孔變化及生命體征，準(zhǔn)確及時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。正確按醫(yī)囑給藥，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出人量。3．保持呼吸道通暢，要將衣領(lǐng)扣子解開，如果病人口腔有分泌物要及時(shí)吸出。4．保護(hù)眼睛，如果病人眼睛不能閉合，應(yīng)涂上眼藥膏，用消毒的紗布濕敷于眼睛上，防止角膜干燥。第23頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三意識(shí)障礙的護(hù)理5．預(yù)防肺炎和壓瘡，定時(shí)翻身、拍背、吸痰，口腔護(hù)理一日兩次，保持床鋪的清潔衛(wèi)生，尿濕的床單及時(shí)更換，每日于床上擦浴一次，注意保暖?？捎弥Z頓評(píng)分對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行量化評(píng)估。6．預(yù)防泌尿系感染，沖洗會(huì)陰每日一次，留置導(dǎo)尿者每日沖洗膀朧、消毒尿道口兩次。保護(hù)肛周皮膚，做好便秘和大便失禁的護(hù)理。7．給予營(yíng)養(yǎng)豐富、高熱量、易消化的流質(zhì)鼻