急性淋巴細胞性白血病

關(guān)于急性淋巴細胞性白血病第1頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三概念1急性淋巴細胞性白血病是由于未分化或分化很差的淋巴細胞在造血組織（特別是骨髓、脾臟和淋巴結(jié)）無限增值所致的惡性血液病。2急性淋巴細胞性白血?。ǎ粒蹋蹋┦切簳r期最常見的類型，發(fā)病高峰年齡為３～４歲，男孩發(fā)病率略高于女孩，二者的比例約為１．１～１．６∶１。第2頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三分型按細胞大?。‵AB、我國標準）①

L1原幼淋細胞以小細胞為主，大細胞﹤0.25（25%）。②L2原幼淋細胞以大細胞為主>0.25(25%)。③L3大細胞為主，胞質(zhì)較多、深藍色，多空泡呈蜂窩狀，稱BurKitt型。第3頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三分型按細胞表型（WHO標準）①前體B--ALL：細胞形態(tài)學如L1或L2，免疫表型為B系：CD19、CD22、CD79a、CD10陽性，TdT^+。占ALL中80%~~85%。②前體T-ALL：細胞形態(tài)學如L1或L2，免疫表型為T系：CD3、CD7、CD4、CD8陽性，TDT亦可陽性，占ALL中15%~~20%

WHO將L3（BurKitt型）歸入成熟B細胞腫瘤中第4頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

白血病為小兒常見的血液系統(tǒng)的惡性腫瘤（占第一位）。兒童白血病具有兩個特點：一是惡性程度高，病情發(fā)展迅速；二是對化學藥物治療很敏感，癌細胞容易殺滅，一般使用口服和靜脈注射的方式進行化療。造血干細胞移植治療白血病取得很大的進展，但是由于手術(shù)費用昂貴。自體移植則需要大量的化療和滅菌處理，雖然可以更徹底地消滅白血病細胞，但手術(shù)治療風險較大。

小兒急性淋巴細胞白血病治療現(xiàn)狀第5頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三病因物理和化學因素體質(zhì)因素病毒因素X線照射，經(jīng)常接觸苯、甲醛等化學物質(zhì)；懷孕期間吸煙；接觸殺蟲劑除草劑；環(huán)境污染等某些病毒（人類T細胞白血病病毒）確可引起人類白血病。白血病不屬于遺傳性疾病，少數(shù)患兒染色體畸變白血病率高于正常人群。

各種貼面板和各種密度板中含有甲醛、油漆中含有苯乙烯和部分大理石地面的輻射可能是罪魁禍首。第6頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三預防

家長必須防止藥物、X射線和其它有害的放射線影響母體；讓兒童在空氣清閑時多做戶外活動，以增強免疫能力；減少兒童在污染環(huán)境里的活動時間；房子裝修6個月后再讓兒童入住；兒童生病時一定到醫(yī)院對癥治療，切忌家長擅自做主給孩子用藥；兒童要少吃小食品（超量的防腐劑、鉛、汞、缽等元素）；蔬菜瓜果一定要長時間浸泡后再食。第7頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三診斷不規(guī)則發(fā)熱，進行性面色蒼白、衰弱、出血以皮膚、牙齦出血、鼻衄常見肝、脾、淋巴結(jié)腫大，可有骨骼疼痛白細胞可增多，減少或正常，血紅蛋白或血小板下降，骨髓象異常表現(xiàn)第8頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三治療國際標準的VDLP方案：長春新堿（VCR）2mg，靜脈注射，第1，8，15，22天。DNR40～60mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1～3天。左旋門冬酰胺酶（L-Asp）6000u/(m2·d)，靜脈滴注，第17～28天。潑尼松（Pred）30～40mg/(m2·d)，口服，第1～28天。第14天作骨穿，如仍有較多的白血病細胞，骨髓增生活躍，則加DNR40～60mg/(m2·d)，靜脈滴注，第15～16天，第28天再作骨穿，如仍未緩解，間歇10～14天，繼續(xù)第2療程。第1、3、5、7療程使用以下方案：即VCR2mg，靜脈注射，第1，8天。DNR40～60mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1～2天。L-Asp12000u/(m2·d)，靜脈滴注，第2、4、7、9、11、14天。Pred30～40mg/(m2·d)，口服，第1～14天。第2、4、6、8療程使用以下方案：替尼泊甙（VM26）165mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1、4、8、11天。Ara-C300mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1、4、8、11天。第9療程：甲氨喋呤（MTX）690mg/m2，靜脈滴注，滴完后6小時肌內(nèi)注射甲酰四氫葉酸鈣15mg，q6h，共12次。使用本方案治療前2天加用堿化，水化，保肝，利膽等措施。誘導緩解鞏固治療第9頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三維持治療常用藥物有MTX20mg/m2，口服，每周1次。6-巰嘌呤（6-MP）75mg/m2，口服，每天1次。環(huán)磷酰胺50mg/m2，口服，每天1次，每月5～7天。急性淋巴細胞白血病治療進展大劑量化療的應(yīng)用，使得80％～85％的成人急性淋巴細胞白血病患者獲得完全緩解。對于常規(guī)化療失敗的病人，異基因造血干細胞移植（AlloBMT）仍是主要治療手段。靶向治療是急淋又一新治療途徑。第10頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三化療由于大劑量化療的應(yīng)用，尤其是大劑量甲氨蝶呤（MTX）和阿糖胞苷（Ara－C）的使用，80％～85％的成人急性淋巴細胞白血病ALL患者得到完全緩解，長期無病生存率（DFS）達30％～40％；75％ALL患兒獲治愈。誘導緩解方案中最常見的藥物包括潑尼松、長春新堿、蒽環(huán)類藥物（多為柔紅霉素）及左旋門冬酰胺酶，同時還聯(lián)合環(huán)磷酰胺、Ara－C（常規(guī)劑量或大劑量）、6巰基嘌呤或其他藥物行早期強化治療。地塞米松在腦脊液中濃度高，抗白血病作用強，因而在許多方案中代替潑尼松。MRCALL97／99研究結(jié)果顯示，與潑尼松龍相比，接受地塞米松治療的患者，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病復發(fā)率顯著減低，3年DFS分別為87％對79％。第11頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三前沿治療手段干細胞移植靶向治療靶向治療還有？第12頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三預后國外報道70%-75%的急性淋巴性白血?。宋＃┗颊呱嫫谶_5年以上，國內(nèi)幾個大城市的醫(yī)院經(jīng)規(guī)則治療，70-80%的患者可以長期生存，達到國際水平。對化療效果欠佳的高危病人可采取異基因造血干細胞移植，使病情持續(xù)完全緩解，生存期延長。部分生存的患兒存在智力、性腺功能問題，改善生存質(zhì)量成了急需研究的目標。自然病程較短，但經(jīng)積極治療后，生存期可顯著延長小兒白血病，以化學治療為主，倘有復發(fā)者再進行骨髓移植。十年存活率可在七成以上，可以說許多病例已被治癒。第13頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三兒童急性淋巴細胞白血病的治療包括誘導緩解鞏固治療，庇護所預防，早期強化治療及維持治療白血病的患兒的護理基礎(chǔ)：要注意觀察、對癥急性淋巴細胞白血?。ˋLL）的全方位護理護理第14頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三預防感染感染是導致白血病患兒死亡的重要原因之一。白血病患兒免疫功能減低，應(yīng)用化療藥物的主要副作用是對骨髓的抑制，導致中性粒細胞減少或缺乏，使免疫功能下降。粒細胞減少或缺乏、免疫功能下降是發(fā)生感染的危險因素。最常見的是呼吸道感染。第15頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三保護性隔離發(fā)現(xiàn)感染無菌操作4白血病患兒應(yīng)與其它病種患兒分室居住。避免交叉感染。病室環(huán)境清潔、空氣流通，每日應(yīng)進行紫外光照射，限制探視者的人數(shù)及次數(shù)，探視者進入病室戴口罩。粒細胞及免疫功能明顯低下者，應(yīng)置單人病室，有條件者置于超凈單人病室、空氣層流室。密切監(jiān)測體溫、血象變化。檢查口腔及咽喉部，有無牙齦腫脹，咽紅、吞咽疼痛感。評估皮膚有無破損、紅腫，外陰、肛周有無異常改變等，發(fā)現(xiàn)異常時，報告醫(yī)生及時處理。體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑抽取血培養(yǎng)。醫(yī)護人員接觸患兒之前要認真清洗雙手。進行有創(chuàng)操作必須嚴格消毒。各種管道或傷口敷料應(yīng)定時更換，以免造成醫(yī)源性感染。指導患兒飯前便后洗手。第16頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三基礎(chǔ)護理1、休息急性白血病患兒在疾病早期有乏力、貧血、血小板低時需臥床休息，病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動量。對長期臥床者，應(yīng)注意加強皮膚護理，定期更換體位、預防褥瘡發(fā)生。2、口腔護理保持口腔清潔衛(wèi)生，晨起、睡前用軟毛刷刷牙或用棉球輕輕擦洗口腔，避免出血及損傷。進食后囑患兒用生理鹽水漱口?？谇徽衬ぱ装l(fā)生后，遵醫(yī)囑每日給予口腔護理2～3次，根據(jù)口腔PH值及具體情況選用碳酸氫鈉、過氧化氫、滅滴靈等交替漱口。遵醫(yī)囑用制霉菌素魚肝油、金霉素魚肝油、金因肽、扶劑復等涂口腔，涂藥前應(yīng)先輕輕除去壞死組織，反復沖洗再將藥膏涂抹患處。當口腔出現(xiàn)假膜時，應(yīng)用雙氧水漱口，不可強行撕拉，以免發(fā)生出血和感染。如有粘膜真菌感染可用氟康唑或依曲康唑涂擦患處?？谇粷兲弁磿r可用2％利多卡因噴霧，或加入漱口水中含漱止痛。護理人員應(yīng)密切觀察患兒口腔情況，注意有無口腔黏膜顏色改變、充血、破潰等情況，詳細記錄口腔黏膜破損程度、范圍及治療護理后的反應(yīng)。第17頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三基礎(chǔ)護理3、外陰、肛周護理注意個人衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣褲，每日清潔皮膚有利于汗液排泄，減少發(fā)生毛囊炎和皮膚癤腫。女性患兒要注意經(jīng)期衛(wèi)生。協(xié)助患兒多飲水，每日晨起飲溫開水，可預防便秘，避免直腸粘膜的損傷。每次便后用柔軟的便紙，用清水清潔肛周皮膚，以免損傷皮膚。對患兒進行健康宣教，避免搔抓皮膚。護士每日評估患兒肛周皮膚的顏色及狀況。在應(yīng)用可引起粘膜損傷的化療藥期間，給予患兒硼酸粉坐浴，預防感染。如肛周皮膚發(fā)生破潰，應(yīng)遵醫(yī)囑給予肛周護理，清潔肛周皮膚后，給予神燈照射20分鐘后用制霉菌素魚肝油、金霉素魚肝油、金因肽等涂肛周皮膚，也可選用雷夫諾爾濕敷。如果形成肛周膿腫，應(yīng)請外科醫(yī)生行切開引流，術(shù)后要注意觀察傷口情況。第18頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三出血的預防與護理1、健康宣教：讓患兒不要劇烈運動，減少磕碰，避免外傷。病室內(nèi)不留水果刀等可引起患兒損傷的利器。經(jīng)常修剪指甲，不要挖耳、鼻，禁剔牙。每日用石蠟油棉簽濕潤鼻腔兩次，防止鼻腔黏膜干燥出血。避免應(yīng)用阿斯匹林或含阿斯匹林的藥品，非類固醇類藥物、抗凝藥。第19頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三出血的預防與護理2、觀察生命體征變化及皮膚黏膜情況：對有出血傾向的病人要注意觀察有無新鮮出血點、鼻腔、牙齦出血等。對女患兒應(yīng)注意有無月經(jīng)過多和非月經(jīng)性陰道出血。觀察尿、糞、嘔吐物的顏色有無異常，注意有無突然劇烈頭痛、嘔吐伴視物模糊等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)詳細記錄。第20頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三3、出血的處理：血小板低于20×109/L時，盡量避免肌內(nèi)注射，不可避免時應(yīng)在注射后用無菌棉球壓迫針眼3～5分鐘。靜脈注射、骨穿后壓迫注射部位10～15min。鼻腔少量出血時可用頭部冷敷、腎上腺素棉球填塞壓迫止血，出血較多時可用凡士林紗條填塞，填塞物留置時間不應(yīng)超過72小時，填塞后要注意觀察止血效果。牙齦出血可用冷鹽水含漱，或用無菌紗布、明膠海綿壓迫出血。消化道出血易引起失血性休克，應(yīng)密切監(jiān)測血壓、心率、呼吸，迅速建立雙靜脈通路，保證液體輸入的液量及速度。對于顱內(nèi)出血病人還要注意觀察神志、瞳孔變化。要保持安靜、絕對臥床、避免搬動。準備好各種搶救物品、藥品，積極配合醫(yī)生進行搶救。第21頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三用藥期間的護理

化療是兒童急性淋巴細胞白血病最主要的治療手段，大劑量聯(lián)合化療可以提高白血病患兒的緩解率、延長生存期。然而大劑量化療藥物也給患兒帶來了一定的毒副作用，預防、減輕化療副作用是我們努力的方向。1、熟悉化療藥物的毒副作用及注意事項，密切觀察藥物的毒性反應(yīng)長春新堿可引起周圍神經(jīng)炎，藥物滲漏會引起局部疼痛、紅腫及組織壞死。應(yīng)觀察患兒有無四肢感覺障礙，手足麻木感，給藥時要確保針頭在血管內(nèi)，邊推藥邊抽回血，防止藥物外滲；環(huán)磷酰胺可引起脫發(fā)、出血性膀胱炎，應(yīng)給予水化堿化，并囑患兒多飲水，詳細記錄出入量，促使代謝產(chǎn)物盡快排出體外，減少對臟器的毒性。第22頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三用藥期間的護理

大劑量環(huán)磷酰胺在治療前和治療中遵醫(yī)囑給予美司那解救；蒽環(huán)類藥物的主要副作用是心臟毒性，包括急性心肌損傷和慢性心功能損害。用藥速度宜慢，在用藥期間要監(jiān)測心率（律），并定期復查心電圖；急性胰腺炎是左旋門冬酰胺酶最嚴重的不良反應(yīng)之一。它還可以引起過敏反應(yīng)，因此在使用之前必須做過敏試驗，若皮試陽性，應(yīng)在密切監(jiān)測下給予脫敏治療，如仍有過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥；甲氨蝶呤可引起口腔、肛周黏膜潰瘍，應(yīng)加強口腔、肛周皮膚的護理，水化堿化，以減輕藥物對粘膜的毒性刺激。遵醫(yī)囑按時按量予四氫葉酸鈣拮抗，以減少毒副反應(yīng)。準時抽取甲氨蝶呤血濃度。甲氨蝶呤靜脈滴注時需注意用黑紙包裹，使用避光輸液器，以免藥物分解。第23頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三用藥期間的護理

2、掌握化療方案、給藥途徑，給藥時間化療藥物有口服、皮下注射、肌肉注射、靜脈注射、鞘內(nèi)注射等給藥途徑。給藥前一定要反復核對劑量、方法、途徑，避免差錯。化療藥物以靜脈途徑給藥多見，并有嚴格的給藥時間、維持時間、解救時間，應(yīng)準確計算液量，使用輸液泵控制液速，合理安排輸液順序，每班次詳細記錄輸入液體的量、時間及剩余液體量，并要注意觀察輸液泵運轉(zhuǎn)情況，防止輸液管道扭曲、打折，如輸液泵報警，要及時查找原因，立即處理。做好床頭交接班，保證藥物準確、按時按量輸入。強的松、地塞米松等激素類藥物多為口服給藥，部分患兒因為害怕出現(xiàn)柯興氏癥等不良反應(yīng)會將藥物暗地丟棄，這樣會嚴重影響治療效果，因此護士在發(fā)藥時一定要看到患兒把藥服下后方可離去。3、為防止胃腸道反應(yīng)可在化療前30min使用止吐藥，在化療過程中密切觀察患兒胃腸道反應(yīng)情況?；純翰荒苓M食或存在電解質(zhì)紊亂時，予以靜脈高營養(yǎng)并糾正電解質(zhì)紊亂。第24頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三用藥期間的護理

4、靜脈的護理化療藥物可刺激和破壞小靜脈，應(yīng)制定靜脈使用計劃，合理選擇靜脈。由遠端開始，左右靜脈交替使用，一般情況下選擇粗、直的大血管進行穿刺，成功后應(yīng)檢查回血良好，穿刺部位無疼痛，才能進行化療藥物的輸注。輸注化療藥物過程中勤巡視病兒，一旦發(fā)現(xiàn)注射部位腫脹、疼痛等外滲情況時，應(yīng)立即停止輸液，拔除針頭。推注藥物時應(yīng)證實靜脈穿刺成功，先推注10～20ml生理鹽水，順利后方可用化療藥，推注化療藥物后，再推注20ml生理鹽水。靜脈炎的發(fā)生率與藥物濃度成正比，要盡可能稀釋藥物的濃度。一旦發(fā)生化療藥物外滲，立即通知值班醫(yī)生及護士長，遵醫(yī)囑進行相應(yīng)處理。第25頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三飲食護理

1、提倡合理平衡的膳食：注意膳食結(jié)構(gòu)的合理搭配，給予患兒高蛋白、高維生素、多纖維素適合小兒口味的飲食。如禽蛋、奶類、魚蝦、瘦肉、動物內(nèi)臟、豆腐、豆?jié){、骨頭湯等。多吃蔬菜和水果，忌食過辣、過熱及生冷刺激性食物。注意飲食衛(wèi)生，食具應(yīng)消毒。新鮮水果應(yīng)洗凈、去皮后再食用。不要食用隔夜或變質(zhì)食品。避免食用堅硬、油炸食品，如麻花、鍋巴等，肉、魚、蝦制品應(yīng)盡量去骨、刺、皮，以防硬物刺傷口腔黏膜，導致口腔潰瘍造成繼發(fā)感染。

第26頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三飲食護理2、化療期間的飲食在化療過程中，消化系統(tǒng)往往會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，可采取少食多餐的進食方法，給予清淡易消化的飲食。血細胞下降時可選用紅棗、花生、動物血、牛肉等。補脾益氣、健脾開胃的食物有馬鈴薯、雞肉、大豆、蔥、番茄等。惡心、嘔吐時可選用蘆根、扁豆等食物。含維生素C豐富的食物有油菜、西紅柿、小白菜檸檬等。在應(yīng)用左旋門冬酰胺酶化療期間，應(yīng)給予低脂飲食。但應(yīng)當注意的是低脂飲食并非無脂飲食造成患兒水腫、營養(yǎng)不良。而左旋門冬酰胺酶本身可通過減少門冬酰胺和谷氨酰的產(chǎn)量抑制蛋白質(zhì)的合成，產(chǎn)生低蛋白血癥，應(yīng)注意蛋白質(zhì)的攝入。患兒服用低脂飲食期間會感到饑餓，要防止暴飲暴食。鼓勵患兒多飲水，特別是在誘導緩解期間及應(yīng)用大劑量氨甲喋呤、環(huán)磷酰胺期間，保證患兒有足夠的入量，促進尿酸排出，預防因大量白細胞破壞引起的高尿酸血癥，也有利于藥物毒素的排泄。同時有軟化大便的作用，以防便秘誘發(fā)肛裂，增加局部感染的機會。消化道出血的患兒應(yīng)禁食，出血停止后，可給予溫涼的流食或半流食，避免使用刺激性、有渣食物。第27頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三心理護理

盡可能幫助新入院的白血病患兒及其家長適應(yīng)醫(yī)院的環(huán)境，用微笑、親切問候語或擁抱，拉近與患兒之間的距離，熱情幫助、關(guān)心患兒讓其感到溫暖。小年齡患兒對白血病的認知能力較差，心理負擔及壓力相對成人低，他們對疾病的恐懼更多時由于各種有創(chuàng)穿刺的疼痛，化療藥物所致的胃腸道反應(yīng)、與家長同學的分離等因素引起的，在病房開展文藝、繪畫活動，為住院患兒過生日，組織志愿者活躍和豐富孩子們的生活，邀請社會名流定期探訪病兒可以讓患兒忘記或轉(zhuǎn)移對疼痛、不適的注意力。向年長患兒介紹有關(guān)白血病的知識，宣傳兒童白血病的預后已有很大改善，讓患兒認識生命的意義，建立起戰(zhàn)勝疾病的信心。請已康復的白血病兒童到醫(yī)院看望患兒，以身說法增強他們戰(zhàn)勝疾病的信心；建立白血病患兒與大學生志愿者的通信交流，結(jié)交朋友。家長的心態(tài)影響孩子，也直接關(guān)系著治療效果。聘請心理及社會工作者開辦專門的知識講座，建立家長支持小組，進行個別心理輔導，支持、陪伴家長走過這段艱難之路。定期召開家長座談會，讓家長之間交流配合護理、治療的經(jīng)驗。定期召開聯(lián)歡會，讓新老患兒家長交流體會，讓治療者看到已治愈者的健康狀況、從而增加治愈的信心。第28頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三31床黃海源男3歲診斷：急性淋巴細胞性白血病主癥及簡要病情：患者因“骨痛發(fā)熱17天”于2010-07-08.11：30由門診步行入院。護理查房腫瘤血液科6樓自述17天前因外傷后夜間出現(xiàn)胸骨痛，伴發(fā)熱，T39.2度，曾到當?shù)卮遽t(yī)處就診，予口服感冒沖劑等藥物后，燒退，但易復熱，仍持續(xù)骨痛，1周前患兒出現(xiàn)顏面浮腫，曾到當?shù)蒯t(yī)院就診，行血常規(guī)和胸片檢查，WBC:193.99*109/L,RBC:2.7*1012/L,NEU:131.92*109/L,HCB:72G/L,PLT:34*109/L.今日患兒出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，全身散在瘀斑、瘀點，為進一步治療來我院就診，門診擬白血病收入院。入院時T37.5℃，P120次／分，BP90／60mmHg。R28次／分.入院癥見：神清，精神欠佳，發(fā)熱，貧血貌，全身散在瘀斑、瘀點，皮下出血點，顏面浮腫，胸骨關(guān)節(jié)疼痛，無咳嗽，無嘔吐，納寐欠佳，二便調(diào)第29頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三入院護理按腫瘤內(nèi)科常規(guī)護理，測量生命體征、體重、測隨機血糖。安置患者于單間，介紹主管醫(yī)生護士，熟悉環(huán)境，教會患者多功能床的使用床頭呼叫鈴、緊急呼叫鈴的使用以及冷熱水的使用，做好防滑防跌倒措施。為患者提供開水、提供坐便器及尿壺。告知患者本病區(qū)的治療、作息、探視時間及醫(yī)院有關(guān)規(guī)則制度。遵醫(yī)囑予二級護理，普通飲食。按發(fā)熱護理常規(guī)護理，測T4次／日。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，遵醫(yī)囑抽血檢查，并告知患者次日空腹行B超檢查、采血檢查、留尿及大便標本的目的及注意事項。遵醫(yī)囑建立靜脈通道，補液治療。07-08.18：00患者情緒穩(wěn)定，配合治療、檢查，患者家屬能復述其主管醫(yī)生和護士，會使用呼叫鈴及冷熱水。第30頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三住院護理2010-07-09.22：00患者神清，精神欠佳，貧血貌，全身散在瘀斑、瘀點，皮下出血點，顏面浮腫，胸骨關(guān)節(jié)疼痛稍減輕，納寐欠佳，二便調(diào)。為糾正貧血，18:40遵醫(yī)囑輸A型濃縮紅細胞1.5單位，輸血前予呋塞米10mg靜推。21：10輸血完畢，過程順利，無不良反應(yīng)。做好晚間護理，上床欄，防止患者夜間墜床。睡前泡熱水腳，注意避免燙傷，為患兒提供安靜的休息環(huán)境，幫助睡眠。第31頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三2010-07-11.22：00

患者神清，昨夜夜寐可，09：30訴胸骨關(guān)節(jié)疼痛，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予羅通定針30mg肌注，與患兒溝通，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛，消除緊張情緒，10：30訴疼痛癥狀得到緩解。經(jīng)過與患兒及家屬溝通建議留置PICC置管，并解釋留置PICC置管的重要性，取得患兒家屬的理解與配合，并在同意書上簽字。擬定明日在手術(shù)室全麻下行PICC置管，交待22：00后禁食，家屬表示理解。2010-07-12.15：00

患者神清，昨夜夜寐可，12：00遵醫(yī)囑在手術(shù)室全麻下于左上肢行PICC置管術(shù)，術(shù)程順利，置入長度：35cm，臂圍：17cm。13：00安返病房，當時測生命體征正常，管道固定在位。并交待患兒及家屬去枕平臥6小時，以及留置PICC置管的注意事項，勿打折彎曲、自行將導管扯出，防止導管脫落，患兒及家屬表示理解。住院護理第32頁，