急診護(hù)理學(xué)急診分診

關(guān)于急診護(hù)理學(xué)急診分診第1頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三分診一、分診定義二、分診作用三、分診處的設(shè)置四、分診程序五、分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定六、成批傷的院內(nèi)分診第2頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、分診的定義

急診護(hù)士對(duì)每一位來(lái)診病人所進(jìn)行的簡(jiǎn)單迅速的評(píng)估,了解病人的醫(yī)療需求,決定病人就診的緊急程度,使病人在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)、恰當(dāng)?shù)闹委焻^(qū)獲得恰當(dāng)?shù)闹委熍c護(hù)理的過程,稱為分診。

第3頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、分診的作用

1.病人登記(Patientregistration)2.治療(Medicaltreatment)3.公眾關(guān)系(Publicrelation)4.統(tǒng)計(jì)數(shù)字的收集與分析

(Statisticaldatacollectionandanalysis)。第4頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、分診處的設(shè)置

位置:

面對(duì)急診科大門,連接治療區(qū)

物品:

電話,電腦,平板車,輪椅,

血壓計(jì),體溫計(jì),各種表格等

人員:

急診護(hù)士,導(dǎo)診員或秘書

第5頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、分診程序

分診的具體程序是:護(hù)理評(píng)估、分析與診斷、計(jì)劃、實(shí)施及評(píng)價(jià)。亦稱為SOAPIE方法。

第6頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三(一)護(hù)理評(píng)估(NursingAssessment)

護(hù)理評(píng)估是收集病人主觀與客觀信息的過程。1.目的:

幫助護(hù)士對(duì)下列事宜做出迅速的判斷:①病情急重危程度;②病人就診的順序;③恰當(dāng)?shù)闹委焻^(qū);④即刻需要實(shí)施的護(hù)理措施;⑤根據(jù)分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定(Protocols)需要開始的診斷性檢查項(xiàng)目;⑥合適的治療者;⑦病人可選擇的其它醫(yī)療服務(wù)部門。第7頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.評(píng)估的內(nèi)容評(píng)估分為初步評(píng)估與進(jìn)一步評(píng)估兩個(gè)級(jí)別。

(1)初步評(píng)估的重點(diǎn)是:①氣道通暢情況; ②呼吸情況; ③循環(huán)情況。

(2)進(jìn)一步評(píng)估:主要包括收集主觀與客觀信息主觀信息包括:①自然情況:姓名、年齡、地址、等情況。②主訴與現(xiàn)病史:了解疼痛或不適的性質(zhì)、部位與范圍、程度、病程、持續(xù)時(shí)間、相關(guān)癥狀以及好轉(zhuǎn)與惡化的因素。③即往史與過敏史客觀信息包括:①測(cè)量T,P,R,Bp;②應(yīng)用望、觸、叩、聽的檢查方法進(jìn)行全身體格檢查或局部體檢。

★分診護(hù)士的評(píng)估具有高度的靈活性。

第8頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三(二)分析與診斷(AnalysisandDiagnosis)

該階段的重要任務(wù)是對(duì)病人的病情進(jìn)行分類,以決定病人就診的先后次序。一般將病情嚴(yán)重程度分為三類:

一類:

危及生命或肢體的急重癥(Lifeorlimb-threatening)病人需要立刻進(jìn)行搶救與治療,否則將會(huì)有失去生命或肢體的危險(xiǎn)。例如:心跳呼吸突然停止、劇烈胸痛疑為急性心肌梗塞、肺梗塞、重度或極度呼吸困難、嚴(yán)重創(chuàng)傷伴無(wú)法控制的動(dòng)、靜脈大出血、中毒、休克等。第9頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三二類:重癥(Urgent)

病人病情比較嚴(yán)重,需盡快接受治療,但可以在短時(shí)間之內(nèi)等待治療不會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)或永久性損傷與致殘。例如:腹痛不伴有生命體征的變化、多發(fā)性骨折不伴有神經(jīng)、血管損傷、局部撕裂或劃破傷無(wú)大出血或壓迫可以止血者、心肺功能衰竭不伴有嚴(yán)重的呼吸窘迫、高熱、尿潴留等。

第10頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三三類:非重癥(Non-urgent)

病人需要檢查與治療,但時(shí)間并不是關(guān)鍵性因素。他們等待就診的時(shí)間沒有限制性。這類病人通?；加新约膊』蜉p微不適,無(wú)嚴(yán)重劇烈疼痛或急性功能喪失等主訴。例如:皮疹、慢性頭痛、低熱、高血壓、慢性關(guān)節(jié)炎、腰痛、扭傷、感冒等。第11頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

(三)計(jì)劃與實(shí)施

1.根據(jù)分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定或醫(yī)囑,計(jì)劃并實(shí)施必要的檢查與護(hù)理措施。

2.選擇、護(hù)送病人到合適的治療區(qū)。

3.選擇通知合適級(jí)別的醫(yī)生為病人治療。第12頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

(四)評(píng)價(jià)

分診護(hù)士不僅需要對(duì)急診病人到來(lái)時(shí)進(jìn)行初步評(píng)估,判斷病情類別,排列就診次序,還需要對(duì)那些等待就診的病人病情進(jìn)行及時(shí)的觀查,評(píng)價(jià)分診工作的準(zhǔn)確性或病人病情變化情況。必要時(shí),需要對(duì)病情進(jìn)行重新評(píng)估、分類、更改就診次序。(五)記錄

護(hù)士在分診過程中所獲得的信息、實(shí)施的護(hù)理措施需要記錄在醫(yī)療病志或護(hù)理病志的首頁(yè)上。

第13頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三五.分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定

(一)定義分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定是醫(yī)生與護(hù)士共同制定、討論通過的有關(guān)決定病情嚴(yán)重程度及安置病人到合適治療區(qū)接受治療的一系列文字規(guī)定。(二)非創(chuàng)傷性胸痛的分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定(三)劃破傷/撕裂傷(Laceration)第14頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

非創(chuàng)傷性胸痛的分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定評(píng)估:1.胸痛的特點(diǎn)是:□劇烈、壓榨性胸骨下疼痛□疼痛向下頜、頸部、肩部、或上臂放散□劇烈、撕裂樣疼痛,向背部放散

2.胸痛伴有:□暈厥或幾乎暈厥□呼吸困難(需除外COPD或哮喘所致)3.胸痛病人曾有下列病史:□心肌梗塞□血管造影成形術(shù)或冠狀動(dòng)脈分流術(shù)□二十四小時(shí)之內(nèi)曾應(yīng)用可卡因□糖尿病

4.胸痛伴:□發(fā)紺□大汗淋漓判斷：□不符合上述標(biāo)準(zhǔn)---非一級(jí)心源性胸痛□符合其中至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)---一級(jí)心源性胸痛□符合其中至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn),但不作為一級(jí)心源性胸痛處理。其原因是:：□根據(jù)分診護(hù)士判斷,屬于一級(jí)心源性胸痛第15頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

劃破傷/撕裂傷(Laceration)

適于劃破傷病人,但無(wú)明顯休克、心動(dòng)過速、嚴(yán)重出血。

主觀評(píng)估:1.損傷部位

2.損傷日期和時(shí)間

3.損傷機(jī)制

4.現(xiàn)場(chǎng)處理情況

5.過敏史

6.即往史第16頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

劃破傷/撕裂傷(Laceration)

適于劃破傷病人,但無(wú)明顯休克、心動(dòng)過速、嚴(yán)重出血?？陀^信息評(píng)估:1.一般表現(xiàn)

2.生命體征

3.傷口部位與深度

4.傷口末端/梢神經(jīng)血管狀況

5.出血性質(zhì)與數(shù)量

6.傷口污染情況第17頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三即刻處理:1.如果傷口較深并有搏動(dòng)出血提示傷及動(dòng)脈或如果末梢有神經(jīng)血管損傷,立刻護(hù)送至醫(yī)生處。

2.如果靜脈出血較多行加壓包扎,在傷口未處理之前應(yīng)每15分鐘檢查一次出血及病人情況。

3.如出血不多,污染較重,應(yīng)盡早進(jìn)行沖洗。

病情分類:1.如為動(dòng)脈出血或出血較多━I類

2.其它━II類或III類劃破傷/撕裂傷(Laceration)

適于劃破傷病人,但無(wú)明顯休克、心動(dòng)過速、嚴(yán)重出血。

第18頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三六.成批傷的院內(nèi)分診(一)成批傷的定義同一致傷因素引起三人以上同時(shí)受傷或中毒即稱為成批傷。第19頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

(二)成批傷的特點(diǎn):1.

突發(fā)性強(qiáng)

2.損傷人員多

3.損傷的種類和性質(zhì)復(fù)雜

4.發(fā)生地點(diǎn)環(huán)境差第20頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）成批傷院前分診由于時(shí)間短促，要求快速進(jìn)行，目的是決定轉(zhuǎn)送先后次序，所以比醫(yī)院分診簡(jiǎn)單，以顏色分診法常用，一般分紅、黃、綠、黑四種等級(jí)。紅色表示病情危重需要立即轉(zhuǎn)運(yùn)，黃色表示病情重需要盡快轉(zhuǎn)運(yùn)，綠色表示病情一般可以暫緩轉(zhuǎn)運(yùn)，黑色表示已死亡不必轉(zhuǎn)運(yùn)。在分診時(shí)，只有患者在氣道阻塞或大出血兩種情況時(shí)才立即處理，其他情況均在分診后再做處理。

第21頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三第22頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三（四）多發(fā)傷現(xiàn)場(chǎng)分診時(shí)需要采取的搶救措施1．體位安置

對(duì)輕癥或中重度患者在不影響急救處理的情況下，協(xié)助患者處于舒適臥位，對(duì)于危重患者應(yīng)予平臥位，頭偏向一側(cè)(懷疑頸椎損傷者除外)。2．暢通呼吸道

觀察口腔或咽喉部有無(wú)異物、舌后墜，及時(shí)解除梗阻。開放氣道的方法有三種：①仰頭舉頜法；②仰頭舉頦法；③托頜法。第23頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三（四）多發(fā)傷現(xiàn)場(chǎng)分診時(shí)需要采取的搶救措施3．維護(hù)呼吸功能

觀察呼吸的頻率、幅度、節(jié)律，有無(wú)呼吸困難，檢查局部有無(wú)創(chuàng)傷。換氣正常者給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，若換氣不佳或無(wú)呼吸者，可酌情選用口咽通氣管、面罩、氣管插管或氣管切開予以呼吸支持，有條件者可行脈搏血氧飽和度(SpO２)監(jiān)測(cè)。第24頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三（四）多發(fā)傷現(xiàn)場(chǎng)分診時(shí)需要采取的搶救措施4．建立有效循環(huán)

觀察脈搏、血壓、皮膚色澤，無(wú)脈搏者，立即行基礎(chǔ)生命支持。循環(huán)功能衰竭時(shí)，應(yīng)立即建立快速有效的靜脈通路，積極查找病因或出血來(lái)源，注意控制嚴(yán)重的外出血。第25頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三（四）多發(fā)傷現(xiàn)場(chǎng)分診時(shí)需要采取的搶救措施5．簡(jiǎn)單的神經(jīng)系統(tǒng)檢查

觀察意識(shí)水平、瞳孔形狀、大小、光反射的變化及有無(wú)肢體活動(dòng)。6．徹底暴露患者

在不影響體溫的情況下，可脫去或剪去病員衣服，以利全面檢查與傷情評(píng)價(jià)。第26頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

(五)成批傷的院內(nèi)分診任務(wù)

1.檢傷初步評(píng)估:氣道,呼吸,循環(huán),出血進(jìn)一步評(píng)估:(1)意識(shí);(2)頸椎損傷的可能性;(3)開放傷口;(4)骨折;(5)燒傷;(6)其它損傷