異位妊娠護(hù)理查房

關(guān)于異位妊娠護(hù)理查房第1頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

定義正常妊娠時，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜。受精卵在子宮體腔外著床發(fā)育時，稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。異位妊娠和宮外孕的定義稍有區(qū)別。異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及闊韌帶妊娠等；宮外孕僅指子宮以外的妊娠，宮頸妊娠不包括在內(nèi)。在異位妊娠中，輸卵管妊娠最為常見。第2頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

分類異位妊娠根據(jù)受精卵種植的部位劃分輸卵管妊娠（約95%）宮頸妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠闊韌帶妊娠其他壺腹部妊娠（約占78%）峽部妊娠傘部妊娠間質(zhì)部妊娠第3頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三第4頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

病因任何妨礙受精卵正常進(jìn)入宮腔的因素均可造成輸卵管妊娠輸卵管炎癥輸卵管發(fā)育不良或功能異常受精卵游走輔助生殖技術(shù)其他：內(nèi)分泌失調(diào)、神經(jīng)精神機(jī)能紊亂、輸卵管手術(shù)以及子宮內(nèi)膜異位癥等都可以增加受精卵著床于輸卵管的可能性。此外，放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗而受孕時，則發(fā)生異位妊娠的機(jī)會較大。第5頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

病理輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性異位妊娠繼發(fā)性腹腔妊娠持續(xù)性異位妊娠第6頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

輸卵管妊娠流產(chǎn)多見于輸卵管壺腹部妊娠發(fā)病多在妊娠8-12周囊胚完全剝離——輸卵管妊娠完全流產(chǎn)囊胚剝離不完全——輸卵管妊娠不全流產(chǎn)持續(xù)反復(fù)出血盆腔積血流入腹腔腹膜刺激征休克第7頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

輸卵管妊娠破裂多見于輸卵管峽部妊娠發(fā)病多在妊娠6周左右；壺腹部8周；短期內(nèi)大量腹腔內(nèi)出血休克反復(fù)出血盆腔及腹腔血腫第8頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三陳舊性異位妊娠：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后未及時治療，長期反復(fù)內(nèi)出血形成的血腫機(jī)化變硬并與周圍組織粘連繼發(fā)性腹腔妊娠：胚胎排入腹腔或闊韌帶內(nèi)，大部分死亡，偶有存活繼續(xù)生長發(fā)育持續(xù)性異位妊娠：輸卵管妊娠保守手術(shù)，術(shù)中未完全清除妊娠物，或殘留有存活滋養(yǎng)細(xì)胞而繼續(xù)生長，致術(shù)后β-hCG不下降或反而上升第9頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

臨床表現(xiàn)——癥狀1、停經(jīng)：有6-8周停經(jīng)史。20～30%的患者停經(jīng)史不明顯，常誤將不規(guī)則陰道流血視為末次月經(jīng)2、腹痛：主要癥狀輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)前——一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感

輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)時——一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛伴惡心嘔吐

血液局限于病變區(qū)——下腹部疼痛

血液聚積在子宮直腸陷凹——肛門墜脹感

血液流向全腹——全腹疼痛

血液刺激膈肌——肩部放射痛及胸痛3、陰道流血：胚胎死亡后常有不規(guī)則流血，病灶去除后方能停止4、暈厥與休克：休克程度取決于內(nèi)出血速度及出血量，與陰道流血不成正比5、腹部包塊：血液凝固與周圍組織粘連形成第10頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

臨床表現(xiàn)——體征一般情況：腹腔內(nèi)出血多時，患者呈貧血貌，脈快而細(xì)弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出血時間長，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過38oC腹部檢查：下腹壓痛、反跳痛、移動性濁音(出血量＞500ml)、腹部包塊盆腔檢查：陰道后穹隆飽滿、觸痛；宮頸搖擺痛或舉痛-主要體征之一；子宮稍大變軟、子宮一側(cè)或后方觸及包塊、子宮有漂浮感第11頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

輔助檢查陰道后穹隆穿刺妊娠實驗超聲診斷腹腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病理檢查第12頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

陰道后穹隆穿刺是一種簡單而可靠的方法適用于疑有腹腔內(nèi)出血的病人第13頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

妊娠試驗測定尿HCG或血?-HCG,作為早期診斷異位妊娠的重要方法。

?-HCG陽性需鑒別是宮內(nèi)妊娠還是異位妊娠，但陰性者仍不能完全排除異位妊娠第14頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三B超子宮稍大但宮腔內(nèi)無妊娠囊；宮外有輪廓不清的液性或?qū)嵭园鼔K，見到妊娠囊、胎芽甚至胎心即可確診；子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)第15頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

腹腔鏡檢查適用于輸卵管妊娠尚未流產(chǎn)或破裂的早期病人和診斷有困難的病人腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔鏡檢查第16頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

子宮內(nèi)膜病理檢查診斷性刮宮，組織送病檢目的在于排除同時合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)第17頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

處理原則手術(shù)治療

輸卵管切除術(shù)：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。有內(nèi)出血并發(fā)休克應(yīng)在抗休克的同時，切除輸卵管。尤其是發(fā)現(xiàn)輸卵管間質(zhì)部妊娠時，應(yīng)盡早手術(shù)，避免嚴(yán)重內(nèi)出血。

保守性手術(shù)：適用于有生育要求的年輕婦女；在輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，或已流產(chǎn)或破裂但內(nèi)出血不多，情況允許的條件下藥物治療

化學(xué)藥物治療：常用甲氨蝶呤（MTX)；中藥治療：活血化瘀積極糾正休克，控制出血第18頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

護(hù)理查房第19頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

病史介紹患者：XXX，女，XX歲，XX人，已婚主訴：停經(jīng)XX天，不規(guī)則陰道流血X天盆腔檢查：外陰已婚式發(fā)育正常，皮膚黏膜色澤正常，陰道伸展良好，有少量暗紅血液，宮頸光滑，無接觸性出血，有舉痛，宮體大小正常，質(zhì)地軟，無壓痛，無腫塊，附件無腫塊，有右附件區(qū)壓痛輔助檢查：陰超檢查結(jié)果：子宮內(nèi)膜回聲欠均，右側(cè)附件不均團(tuán)塊，輸卵管來源？左側(cè)輸卵管增粗血HCG：537.55mlU/ml第20頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

治療過程一覽表08:30入院完成相關(guān)檢查并做好急診手術(shù)準(zhǔn)備09:40去手術(shù)室12:30術(shù)畢回室03-2103-22已自主肛門排氣停血壓SpO2監(jiān)護(hù)、停吸氧拔除保留導(dǎo)尿，自主排尿03-2303-2403-27改半流質(zhì)飲食，拔除腹腔引流管出院第21頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

入院評估一般資料：XXX，女，XX歲，XX人，已婚，職員，學(xué)歷入院時間：20XX-XX-XX

XX:XX入院診斷：異位妊娠現(xiàn)病史：患者X月X日開始偶有下腹隱痛，至我院門診查HCG70.41mlU/ml，近一周來開始有不規(guī)則陰道流血，有血塊組織排出，X月X日再次至我院門診復(fù)查血HCG示537.55mlU/ml，B超示子宮內(nèi)膜回聲欠均，右側(cè)附件不均團(tuán)塊，輸卵管來源？左側(cè)輸卵管增粗。門診擬“異位妊娠”收住入院。病程中患者無頭昏發(fā)力，無胸悶心悸，無腹脹，無暈厥，無肛門墜脹感，患者食納可、睡眠佳，大小便正常。第22頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

入院評估

月經(jīng)史：患者初潮15歲，7/30天，量中，無痛經(jīng)，LMPXXXX-XX-XX婚育史：結(jié)婚25歲，1-0-0-1，丈夫健康狀況良好既往史：平時健康狀況良好，否認(rèn)結(jié)核肝炎，輸血，糖尿病，高血壓病史，無過敏，手術(shù)史，無吸煙飲酒嗜好家族史：無類似病例，無遺傳性疾病體格檢查：T36.5℃，P64次/分，R17次/分，BP90/63mmHg心理社會評估：社會關(guān)系穩(wěn)定，經(jīng)濟(jì)尚可，有醫(yī)保，有能力承擔(dān)本次治療費用。對自身病情基本了解，缺乏有關(guān)疾病方面的知識。家屬支持陪伴患者。第23頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三治療方式于20XX-XX-XX在全麻下行腹腔鏡下右側(cè)輸卵管切除術(shù)術(shù)后用藥迪康、法克、韋迪、VCVB6KCL、田力術(shù)后當(dāng)日臨時用藥：地佐辛、蘇靈

第24頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

術(shù)前評分壓瘡：23分跌倒：0分疼痛：1分（下腹部輕度隱痛，根據(jù)表情評分）DVT：1（體重指數(shù)為1分）自理能力：100分營養(yǎng)：0分導(dǎo)管：0分第25頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

術(shù)前護(hù)理診斷1.疼痛：與輸卵管妊娠導(dǎo)致輸卵管膨脹，血液刺激腹膜有關(guān)2.焦慮與恐懼：生命受到威脅，與擔(dān)心術(shù)后影響生育有關(guān)3.知識缺乏：與缺乏疾病相關(guān)的知識有關(guān)4.潛在并發(fā)癥（失血性休克）：與異位妊娠破裂出血有關(guān)第26頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

疼痛目標(biāo)：病人疼痛感減輕或消失措施：1.絕對臥床休息，勿搬動病人和按壓下腹部，盡量減少突然改變體位和增加腹壓的動作，如：咳嗽、用力大便等。2.取半臥位，減輕腹部張力，增加舒適感。3.盡快安排急診手術(shù)時間。第27頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

焦慮與恐懼目標(biāo)：患者焦慮減輕，能以最佳狀態(tài)面對手術(shù)治療措施：1、關(guān)心安慰病人，及時向病人解釋可能出現(xiàn)的癥狀與體征，使病人能正確認(rèn)識疾病的發(fā)展過程。2、介紹輔助檢查的目的及手術(shù)治療的必要性，做好各項檢查前、術(shù)前和術(shù)后相關(guān)知識的指導(dǎo)，使病人消除對手術(shù)恐懼感，積極配合各項輔助檢查、治療和手術(shù)。3、鼓勵病人說出自己心中的感受，并耐心傾聽，對病人的恐懼和擔(dān)心表示深切的理解和同情，并及時給與幫助。評價：03-21患者能面對及接受手術(shù)治療。第28頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

知識缺乏目標(biāo)：患者及家屬了解疾病的相關(guān)知識及手術(shù)的配合措施：1、應(yīng)做好解釋工作，讓患者了解手術(shù)意義及重要性。2、與患者交談，根據(jù)患者對知識的接受能力，提供手術(shù)前宣教手冊，講解相關(guān)知識。3、指導(dǎo)患者做好個人衛(wèi)生，告知患者術(shù)前準(zhǔn)備，如陰道、皮膚準(zhǔn)備的目的及重要性。4、指導(dǎo)患者術(shù)后翻身、深呼吸、有效咳嗽咳痰的技巧，告知患者留置尿管及腹腔引流管的注意事項5、指導(dǎo)患者術(shù)前禁食禁飲評價：03-21患者及家屬了解相關(guān)知識。第29頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

潛在并發(fā)癥——失血性休克目標(biāo)：能正確執(zhí)行預(yù)防大出血措施，病人不發(fā)生出血性休克措施：防治休克1、注意腹痛部位，性質(zhì)及伴隨癥狀，嚴(yán)密觀察陰道出血情況。2、嚴(yán)密觀測生命體征并記錄，如出現(xiàn)血壓下降，脈搏細(xì)速，面色蒼白，四肢濕冷，尿量減少等休克征象，立即報告醫(yī)生并配合搶救。3、搶救時立即去枕平臥，吸氧，建立靜脈通路交叉配血，按醫(yī)囑輸血，輸液補(bǔ)充血容量。4、決定手術(shù)的患者，在最短時間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備。評價：03-21病人未發(fā)生出血性休克第30頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

術(shù)后評估生命體征：術(shù)后病人生命體征平穩(wěn)，體溫正常。基礎(chǔ)護(hù)理：床單位病員服整潔，患者“三短六潔”，臥位舒適，做好口護(hù)會護(hù)及生活護(hù)理。體格檢查：腹部傷口無滲血，外陰清潔度，無陰道出血和分泌物，皮膚完整清潔，無壓紅破潰，四肢活動好，無水腫酸脹。管道評估：腹腔引流管、導(dǎo)尿管、靜脈留置針在位通暢，固定良好，觀察引流液性狀、量等。癥狀評估：腹部傷口疼痛，能忍受，無腹腔鏡并發(fā)癥。用藥評估：所用藥物為抗炎止血營養(yǎng)等作用。輸液滴速和巡回單記錄相符，密切觀察用藥效果及不良反應(yīng)。飲食及活動評估：術(shù)后肛門排氣及進(jìn)食情況可，活動耐力可。心理社會評估：病人心理、睡眠情況可，家屬支持陪伴患者。第31頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

術(shù)后評分壓瘡：19分（感覺：輕度受限3分，潮濕：很少有潮濕4分，活動力：偶爾行走3分，移動力：未受限4分，營養(yǎng)：可能不足2分，摩剪擦力：無明顯問題3分）跌倒：20分（手術(shù)20分）疼痛：2分（傷口少許疼痛，能忍受，不影響休息，根據(jù)表情評分）DVT：4分（術(shù)前評分1分+手術(shù)因素：腹部手術(shù)3分）自理能力：45分（進(jìn)食：可獨立進(jìn)食10分，穿衣：需他人幫助5分，控制大便：可控制10分，如廁：需部分幫助5分，平地行走：需部分幫助10分，上下樓梯：需部分幫助5分）導(dǎo)管：3分(2類導(dǎo)管腹腔引流管2分；3類導(dǎo)管導(dǎo)尿管1分）營養(yǎng)：0分第32頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

術(shù)后護(hù)理診斷1、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2、活動無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)3、舒適度的改變—腹脹：與術(shù)后活動量減少、腸蠕動未恢復(fù)有關(guān)4、潛在并發(fā)癥—引流管失效：與放置導(dǎo)尿、引流管有關(guān)5、潛在并發(fā)癥—深靜脈血栓：與術(shù)后臥床時間長、活動量減少有關(guān)6、潛在并發(fā)癥—感染：與手術(shù)切口、腹腔引流管、留置導(dǎo)尿管有關(guān)7、潛在并發(fā)癥—出血：與手術(shù)有關(guān)第33頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后護(hù)理措施第34頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

疼痛護(hù)理1、嚴(yán)密觀察病情，了解并評估患者疼痛的部位、性質(zhì)和程度、發(fā)生及持續(xù)的時間，有無伴隨癥狀等。2、提供安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，減少不良刺激。3、協(xié)助患者取舒適的臥位，術(shù)后可取半臥位，減輕腹部切口張力，指導(dǎo)病人有效咳嗽，減輕疼痛，護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行。4、指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，緩解疼痛，轉(zhuǎn)移注意力，如聽音樂、深呼吸等。5、術(shù)后當(dāng)日遵醫(yī)囑給予地佐辛止痛，觀察用藥效果及副作用，做好護(hù)理記錄。第35頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

呼吸道護(hù)理1、術(shù)前教會病人深呼吸及有效咳嗽的方法，教會家屬正確拍背的方法。2、觀察患者咽喉部黏膜有無損傷，聽取患者有無咽喉部不適主訴。3、觀察痰液的顏色、量、性質(zhì)。第36頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

靜脈留置針護(hù)理1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。2、妥善固定導(dǎo)管，密切觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛，如有異常及時處理。第37頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

引流管、尿管護(hù)理

1、妥善固定引流管，保持各引流管通暢，引流管不可受壓、扭曲、折疊。觀察并記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)，有異常及時匯報醫(yī)生，定期更換引流袋。2、密切觀察傷口及周圍皮膚情況，保持局部清潔干燥，如有潮濕或污染及時通知醫(yī)生更換敷料。3、指導(dǎo)患者正確放置引流管，翻身及護(hù)理操作時避免牽拉引流管，指導(dǎo)病人半臥位利于引流。下床活動時引流管位置不可高于切口和膀胱平面。4、告知患者術(shù)后留置導(dǎo)尿管的目的，注意事項，做好心理護(hù)理消除緊張情緒。5、留置導(dǎo)尿管期間鼓勵患者多飲水，每日飲水量大于2000ml，達(dá)到生理性沖洗尿路的作用。6、觀察尿液顏色量性狀，詢問有無腹脹、尿急等情況，防止尿路感染，保持尿道口清潔，每日會陰擦洗bid/日，做好生活護(hù)理。第38頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

血象檢查1、密切觀察病情變化，定期檢查血常規(guī)，監(jiān)測病人體溫變化，有無感染的癥狀及體征，遵醫(yī)囑給予法克抗炎抗感染支持治療。2、密切觀察傷口及陰道有無出血，術(shù)后當(dāng)日遵醫(yī)囑予蘇靈止血，觀察用藥效果及副作用，做好護(hù)理記錄。3、定期抽查血電解質(zhì)，觀察各項指標(biāo)的變化，評估出入量是否平衡，遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，注意控制輸液速度。4、定期檢查患者凝血常規(guī)，關(guān)注D-二聚體的變化。第39頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

生活護(hù)理1、為患者提供安全的住院環(huán)境，保持病房安靜整潔，保證患者充足的休息和睡眠。加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病情，生命體征，面色的變化，協(xié)助生活護(hù)理，必要時使用床欄。2、加強(qiáng)健康教育，告知患者及家屬預(yù)防下肢靜脈血栓的重要性及方法，指導(dǎo)患者床上多做肢體的主動運動，如踝泵運動等；適當(dāng)抬高雙下肢，每日兩次使用氣壓泵治療。嚴(yán)密觀察病情，注意觀察下肢有無腫脹，疼痛，局部皮溫有無升高及皮膚色澤，足背動脈搏動情況，有無胸痛，胸悶，咯血等肺栓塞癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報。3、指導(dǎo)患者床上翻身和首次下床的正確方式，囑患者適當(dāng)床上翻身，鼓勵并協(xié)助患者早期下床活動，促進(jìn)腸蠕動，防止腸粘連。4、常用物品放在患者易取處，下床活動應(yīng)有人陪伴，為患者提供方便的活動環(huán)境，教會患者節(jié)力的活動方法，必要時給予協(xié)助。5、在不影響病情的情況下鼓勵患者在能耐受范圍內(nèi)進(jìn)行活動，告知患者活動中出現(xiàn)頭暈胸悶心悸等不適時停止活動并報告醫(yī)務(wù)人員。第40頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

飲食護(hù)理1、患者肛門排氣后由流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食，少量多餐。2、為患者提供清潔、清新的進(jìn)餐環(huán)境，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔衛(wèi)生，養(yǎng)成進(jìn)餐前后，睡前漱口的習(xí)慣，去除口腔異味增進(jìn)食欲。3、指導(dǎo)患者進(jìn)食容易消化、高蛋白、高維生素、含鐵豐富、低脂肪的食物，如魚肉、蝦肉等，搭配以新鮮蔬菜和水果，以增加機(jī)體抵抗力和修復(fù)能力，促進(jìn)身體早日康復(fù)。第41頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

心理護(hù)理1、入院時熱情接待患者，向患者介紹醫(yī)院環(huán)境、床位護(hù)士及醫(yī)生等。2、關(guān)心安慰病人，提供安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，加強(qiáng)與病人的交流和溝通，及時向病人解釋異位妊娠的相關(guān)知識，可能出現(xiàn)的癥狀和體征，使病人能正確認(rèn)識疾病的發(fā)展過程。3、介紹輔助檢查的目的及手術(shù)治療的必要性，做好各項檢查前、術(shù)前和術(shù)后的相關(guān)知識指導(dǎo)，使病人消除對手術(shù)及預(yù)后的恐懼感，讓患者主動參與治療、護(hù)理。4、評估患者焦慮程度，在病人面前不討論病情的嚴(yán)重性，鼓勵病人說出心中的感受，耐心傾聽，對病人的恐懼和擔(dān)心表示深切