心電圖的判讀

關(guān)于心電圖的判讀第1頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三第2頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三正常時，每次心動周期在心電圖上都可以出現(xiàn)P波、QRS波群、T波和U波、P-R段、S-T段和T-P段，P-R間期和Q-T間期及J點第3頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三初步判定節(jié)律異常？電壓、形態(tài)、電軸異常？第4頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三節(jié)律異?？?？單個：早搏：房早（注意：房早未下傳）、交界早、室早多個：窄QRS，多為室上性：竇速、房速、房撲（注意：2：1下傳）、房顫（注意：Ⅲ°AVB）寬QRS：室上性+差傳/束支阻滯、室速、室撲、室顫慢？第5頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三節(jié)律異常慢？竇房結(jié)水平：竇緩、竇停、Ⅱ°SAB房室結(jié)水平Ⅰ°AVBⅡ°AVB：1型、2型Ⅲ°AVB第6頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三電壓、形態(tài)異常？心肌缺血、心肌梗死前壁下壁高側(cè)壁后壁心肌肥厚、勞損右室、左室束支傳導(dǎo)障礙：完左、完右、左前、左后第7頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三竇性心律第8頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三房性早搏（1）第9頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三房性早搏（2）第10頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三房性早搏（3）第11頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三房性早搏（4）第12頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三室性早搏（1）第13頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三室性早搏（2）第14頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三室性早搏（3）第15頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三室上速第16頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三房撲/房顫第17頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三上：竇速中：房撲2：1下：旁路，房室折返性心動過速第18頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三房顫伴Ⅲ°AVB第19頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三竇性心動過緩第20頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三Ⅲ°AVB第21頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三心肌缺血（1）第22頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三心肌缺血（2）第23頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三心肌缺血（3）第24頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死（1）第25頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死（2）第26頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三心肌梗死：定位和定位范圍前間壁：V1,V2,V3局限前壁：V3,V4,V5前側(cè)壁：V5,V6,V7,aVL,I廣泛前壁：V1,V2,V3,V4,V5下壁：II,III,aVF下間壁：V1,V2,V3,II,III,aVF高側(cè)壁：aVL,I正后壁：V7,V8第27頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三第28頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三右心室肥厚（1）第29頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三右心室肥厚（2）第30頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三左心室肥厚（1）第31頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三左心室肥厚（2）第32頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三例題一 男性，60歲。因反復(fù)發(fā)作胸骨后疼痛6個月入院。

第33頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三思考方法和問診指導(dǎo)圍繞反復(fù)發(fā)作胸骨后疼痛，應(yīng)考慮：循環(huán)系統(tǒng)疾?。汗谛牟　⑿慕g痛、心包炎呼吸系統(tǒng)疾?。悍窝?、胸膜炎、肺梗死消化系統(tǒng)疾病：食管痙攣、食管憩室、胃食管反流病、潰瘍病、膽襄炎、膽石癥胸壁肌肉痛、肋間神經(jīng)痛、頸椎病第34頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三思考方法和問診指導(dǎo)根據(jù)病人主訴，應(yīng)如何進一步問診？疼痛部位疼痛性質(zhì)疼痛發(fā)作頻度疼痛持續(xù)時間疼痛是否放射疼痛是否與呼吸、進食、活動、體位有關(guān)疼痛誘發(fā)因素、緩解方式除疼痛外有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、嘔吐第35頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三思考方法和問診指導(dǎo)既往史和個人史，重點詢問：有無高血壓、高血脂、糖尿病史、煙灑嗜好等易患因素。有無消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、外傷等疾患診療經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？治療情況如何？其他有關(guān)病史：藥物過敏史；與該病有關(guān)的其他病史（參考鑒別診斷）飲食、睡眠、二便、體重變化情況第36頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三進一步的臨床資料病史疼痛誘因——勞累或情緒激動時易發(fā)疼痛性質(zhì)——呈壓榨性疼痛持續(xù)時間——5～10分鐘疼痛是否放射——有時放射至左上肢尺側(cè)疼痛是否與呼吸、進食有關(guān)——無關(guān)疼痛緩解方式——休息或舌下含服硝酸甘油后疼痛逐漸消失除疼痛外有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、嘔吐——無第37頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三進一步的臨床資料既往史和個人史有無易患因素——高血壓20年，血壓波動在150～160/90～100mmHg，未正規(guī)降壓治療。高膽固醇血癥8年，未認(rèn)真進行降脂治療。Ⅱ型糖尿病8年，飲食控制加服降糖藥，尿糖（+）～（2+）。抽煙30年，每日約20支有無食管病變、消化道潰瘍、膽道炎癥及有無發(fā)熱、咳嗽、結(jié)核——無。有無胸部外傷，有無近期手術(shù)、長期臥床、下肢制動史——無。第38頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三進一步的臨床資料體格檢查血壓——160/100mmHg。體位：是否自動體位，若不能平臥需排除肺臟淤血——自動體位。皮膚粘膜：有無紫紺，有無蒼白（排除貧血）——皮膚粘膜無蒼白、紫紺。心臟：心尖搏動位置、強度，心臟相對濁音界，心臟聽診有無雜音及額外心音——心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，呈抬舉樣搏動，范圍以直徑計算為2cm。心臟聽診心率80次/分，律齊，A2亢進。肺臟：胸廓是否對稱，氣管是否居中，肺臟下界，語音震顫，語音傳導(dǎo)，呼吸音，有無啰音——肺臟無陽性發(fā)現(xiàn)。腹部：有無壓痛和包塊，以排除消化道潰瘍、消化道炎癥；肝臟下界；墨菲征是否陽性，以排除膽道疾病。腹部檢查尤以上腹部檢查為重點——腹部無陽性體征。其他：胸壁、肋骨、肋軟骨處有無紅腫、壓痛——胸壁無紅腫、壓痛。第39頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三進一步的臨床資料實驗室及其他檢查：三大常規(guī)、血脂分析——血、糞常規(guī)在正常范圍，尿常規(guī)中餐后尿糖（+）?？崭寡呛筒秃?小時血糖——空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小時血糖18.5mmol/L。肝、腎功能——肝、腎功能均在正常范圍。12導(dǎo)聯(lián)心電圖（包括胸痛時心電圖和無胸痛時心電圖）——安靜時心電圖：竇性心律，左前分支傳導(dǎo)阻滯。胸骨后方疼痛時心電圖：竇性心律，左前分支傳導(dǎo)阻滯，STV4～V6水平壓低0.15～0.2mV，伴T波倒置。心電圖運動負(fù)荷實驗——心電圖活動平板運動試驗陽性。正側(cè)位X線胸片、正側(cè)位頸椎片——胸片和頸椎片正常。超聲心動圖——二維超聲心動圖示左心室舒張功能減退。若醫(yī)患條件允許，可做冠狀動脈造影檢查——冠狀動脈造影示左前降支中段80%狹窄。第40頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三診斷冠心病（勞力型心絞痛）高血壓高脂血癥糖尿病（Ⅱ型）第41頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三診斷依據(jù)胸骨后方壓榨性疼痛，持續(xù)時間、疼痛放射、疼痛誘因、疼痛緩解方式均符合心絞痛診斷。高血壓、高血脂、糖尿病、抽煙，系動脈粥樣硬化、冠心病的危險因素。胸痛時心電圖有缺血改變，活動平板運動試驗陽性。冠狀動脈造影示左前降支中段80%狹窄。第42頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷消化系統(tǒng)中食管炎、食管痙攣、反流性食管炎等可引起胸骨后方疼痛。但是，食管病變所引起的疼痛常與進食有關(guān)，主要表現(xiàn)有吞咽困難、反酸、胸骨后方灼熱感、噯氣，其胸骨后方疼痛呈“燒心”狀，且持續(xù)時間較長。消化系統(tǒng)中胃及十二指腸球部炎癥和潰瘍有時也表現(xiàn)為胸骨下段悶痛不適，但多數(shù)表現(xiàn)為上腹部脹氣、疼痛，胃脘部灼熱感或嘈雜感；潰瘍病痛有一定規(guī)律，例如胃潰瘍表現(xiàn)為進食后疼痛，十二指腸球部潰瘍表現(xiàn)為空腹痛。膽道系統(tǒng)病變，多見于中年以上肥胖女性，其疼痛常表現(xiàn)為右上腹痛，可伴發(fā)熱和黃疸，常放射至右肩部。結(jié)合該病人病史及體征不符合上述病變表現(xiàn)。呼吸系統(tǒng)中肺炎、氣胸、胸膜炎也可引起胸痛，但常伴全身和呼吸道癥狀，如咳嗽、咯痰、疼痛與呼吸有關(guān)，且疼痛持續(xù)時間長，全身可有畏寒當(dāng)熱。此種胸痛用硝酸甘油不能緩解。該病人病史中無呼吸道癥狀，可排除因呼吸道癥狀所致胸痛第43頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三治療原則治療原則降血壓、降血脂、降血糖、抗心肌缺血、抗血小板聚集醫(yī)囑美托洛爾（倍他樂克）卡托普利（開搏通）硝酸異山梨酯（消心痛）辛伐他汀（舒降之）阿司匹林格列齊特（達美康）介入或手術(shù)治療第44頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三例題二 男性，70歲，工人。因間歇性胸骨后方疼痛6小時急診入院。既往有“冠心病、心絞痛”史3年。第45頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三思考方法和問診指導(dǎo)考慮6小時內(nèi)發(fā)生胸骨后方疼痛為哪些疾?。抗谛牟。杭毙孕募」Ｋ啦环€(wěn)定型心絞痛不是冠心?。貉h(huán)系統(tǒng)疾?。褐鲃用}夾層撕裂、急性心包炎。呼吸系統(tǒng)疾?。悍窝?、胸膜炎、肺梗死、氣胸。消化系統(tǒng)疾病；胃食管反流病、食管炎、膈疝、胃炎、胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍、膽道疾患。其他：頸椎病、肋間神經(jīng)病、胸壁肌肉痛第46頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三思考方法和問診指導(dǎo)根據(jù)主訴，進一步問診？疼痛發(fā)生因素疼痛性質(zhì)疼痛次數(shù)疼痛持續(xù)時間，特別是最長或最后一次疼痛持續(xù)的時間疼痛緩解方式疼痛是否放射疼痛是否與進食、呼吸、體位有關(guān)伴隨此次反復(fù)出現(xiàn)的胸痛，有無其他癥狀第47頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三思考方法和問診指導(dǎo)既往史和個人史，重點詢問內(nèi)容：有無高血壓、高脂血癥、糖尿病史煙灑嗜好等易患因素有無消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、外傷等疾患診療經(jīng)過：到醫(yī)院看過？檢查？治療情況？其他有關(guān)病史：藥物過敏史；與該病有關(guān)的其他病史飲食、睡眠、二便、體重變化情況第48頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三進一步的臨床資料病史疼痛發(fā)生因素——爭執(zhí)后疼痛。既往心絞痛常于勞累或情緒激動后發(fā)生。疼痛性質(zhì)——壓榨性，比既往心絞痛劇烈6小時中發(fā)生幾次疼痛——3次。既往心絞痛發(fā)作頻度為每周1～2次。胸骨后疼痛持續(xù)時間——每次疼痛持續(xù)10～15分鐘。既往每次心絞痛持續(xù)3～5分鐘。疼痛緩解方式——舌下含化硝酸甘油后疼痛緩解。既往多于休息后疼痛消失。疼痛是否放射——放射至左上肢尺側(cè)。疼痛是否與進食、呼吸、體位有關(guān)——無關(guān)。伴隨此次反復(fù)出現(xiàn)的胸痛，有無其他癥狀——冷汗，惡心，嘔吐一次，為少許胃內(nèi)容物。第49頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三進一步的臨床資料既往史和個人史有無易患因素——高脂血癥10年，總膽固醇7～9mmol/L，甘油三酯3.5～5.5mmol/L，未正規(guī)進行降脂治療。抽煙四十余年，每日一包有無消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、外傷等疾患其他問診內(nèi)容：診療經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？治療情況如何？其他有關(guān)病史：藥物過敏史；與該病有關(guān)的其他病史（參考鑒別診斷）飲食、睡眠、二便、體重變化情況第50頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三進一步的臨床資料體格檢查的陽性體征生命體征——T37℃，P86次/分，R20次/分，Bp110/70mmHg。體位——自動體位。神志——清楚。肢端是否溫暖——溫暖。皮膚粘膜——無蒼白、紫紺、黃染。心臟——心尖搏動位于左第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，范圍以直經(jīng)計算為2.0cm。叩診心臟濁音界不擴大。心率86次/分，律齊A2亢進。肺臟——無異常發(fā)現(xiàn)。體檢中尤其應(yīng)注意病人血壓、脈搏、神志，從病人對周圍事物反應(yīng)是否靈敏及肢端是否溫暖可初步估計病人的心排血量。心臟檢查要注意有無額外心音、雜音第51頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三進一步的臨床資料實驗室及其他檢查三大常規(guī)——血常規(guī)：WBC11.0×109/L，N0.75，L0.25；尿與糞常規(guī)無異常。心肌酶學(xué)檢查——磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）：22U（胸痛后6小時），41U（胸痛后12小時）。心肌肌鈣蛋白I（CTnI）：8.0ng/ml（胸痛后6小時，20.0ng/ml（胸痛后12小時）。血脂——血總膽固醇7.2mmol/L,血甘油三酯4.0mmol/L?？崭寡恰?.8mmol/L。心電圖——胸痛后6小時：竇性心律，V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3～0.5mV，T波直立；胸痛后20小時：竇性心律，V1～V3導(dǎo)聯(lián)呈QS型，ST段向上抬高0.2～0.4mV，T波倒置。肝、腎功能——除AST55U外，其余均在正常范圍。X線胸片——無異常發(fā)現(xiàn)。冠狀動脈造影第52頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三診斷冠心病急性前間壁心肌梗死高脂血癥第53頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三診斷依據(jù)典型的心絞痛病史動態(tài)心電圖改變心肌酶學(xué)升高血膽固醇和甘油三酯升高第54頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷心絞痛：疼痛持續(xù)時間較短，一般不超過15～20分鐘，心電圖ST-T缺血性改變在發(fā)作后可好轉(zhuǎn)或消失。無病理性Q波出現(xiàn)。血心肌酶不高。急性心包炎：發(fā)熱與疼痛同時出現(xiàn)，心電圖多導(dǎo)聯(lián)有ST段弓背向下的抬高，無病理性Q波，心肌酶不升高。主動脈夾層撕裂：持續(xù)劇烈疼痛，常呈撕裂樣，多發(fā)生在高血壓病人，無動態(tài)心電圖改變和心肌酶學(xué)反應(yīng)。肺梗死：有典型的心電圖特點。如肺型P波及SIQⅢ。本例無上述特點，故可排除。呼吸系統(tǒng)疾?。翰∪似鸩∫詠頍o發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血癥狀。胸痛與呼吸無關(guān)，X線胸片正常。此外，呼吸系統(tǒng)疾病不出現(xiàn)上述心電圖和心肌酶學(xué)的動態(tài)改變。消化系統(tǒng)疾?。何甘彻芊戳鞑?、消化性潰瘍穿孔、急性膽襄炎、膽石癥等，可出現(xiàn)中上腹持續(xù)性劇痛，依靠心電圖及心肌酶測定可以區(qū)別。第55頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三治療原則治療原則挽救瀕死心肌，縮小梗死和缺血心肌范圍，處理心肌梗死合并癥，保護和維持心臟功能。醫(yī)囑一般治療：休息，吸氧。監(jiān)測血壓、心率、心電圖和呼吸。解除疼痛：嗎啡，哌替啶，硝酸甘油血運重建：急診PCI手術(shù)，溶栓治療抗血小板，抗凝治療：阿司匹林，肝素或低分子量肝素抗心肌缺血：β-腎上腺素能受體阻滯劑減輕心肌重塑：ACEI類對癥處理合并癥第56頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三例題三（一）病歷摘要男，48歲，個體商人。因間斷胸痛15天，加重1小時入院。第57頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三現(xiàn)病史患者于15天前因勞累和情緒激動在進食時出現(xiàn)胸骨后疼痛，向后背及左上肢放射，經(jīng)舌下吞服“速效救心丸”約5分鐘后癥狀緩解，約10分鐘后再次出現(xiàn)胸骨后疼痛，性質(zhì)同前，持續(xù)時間較前延長，含服“速效救心丸”療效欠佳，共反復(fù)3次，1小時前又出現(xiàn)持續(xù)性胸痛，含服“速效救心丸”不緩解，伴出汗、不伴惡心、嘔吐。第58頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三既往史既往6年前出現(xiàn)心房纖顫，不伴胸悶胸痛，而診斷為冠心病，心房纖顫。之后經(jīng)藥物治療房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功。否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。有煙酒嗜好。愛人及子女均體健。第59頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三體檢：T37.1℃，P60次/分，R19次/分，BP110/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神情合作。皮膚干燥，全身淺表淋巴結(jié)未見腫大，鞏膜無黃染。勁無抵抗，甲狀腺不大。胸廓對稱，兩側(cè)呼吸動度一致，兩