大病保險(xiǎn)管理辦法范文

第第頁大病保險(xiǎn)管理辦法范文

隨著國家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質(zhì)量和健康需求日益增長,基本醫(yī)療保險(xiǎn)已無法滿足企業(yè)職工及其家屬，特別是大病人員醫(yī)療保障需求，尤其是國有大型企業(yè)，職工較多，人員復(fù)雜，迫切需要企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)管理部門，在新形勢、新環(huán)境下，研究建立保障多層次、管理科學(xué)、運(yùn)行高效的補(bǔ)充醫(yī)療保障制度，以適應(yīng)國有大型企業(yè)發(fā)展，增強(qiáng)企業(yè)醫(yī)療保障能力，進(jìn)一步減輕職工醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)，為企業(yè)發(fā)展提供和諧穩(wěn)定環(huán)境創(chuàng)造條件。從2023年我公司建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)起，在充分研究地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不斷總結(jié)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)的情況下，對(duì)國有大型企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行認(rèn)真的研究與探索，通過多年的實(shí)踐與應(yīng)用，取得了較好的效果。

二、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵點(diǎn)

一是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平問題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，確定保障水平是關(guān)鍵，必須考慮企業(yè)經(jīng)濟(jì)承受能力、各類人員醫(yī)療需求以及企業(yè)歷史醫(yī)療保障水平。二是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接的問題。重點(diǎn)就是要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)各自優(yōu)勢，相互補(bǔ)充。在保障原則、支付內(nèi)容、票據(jù)利用、信息共享等方面實(shí)現(xiàn)有效銜接，保證補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)順利運(yùn)行。三是企業(yè)不同群體平衡問題。重點(diǎn)分析企業(yè)各類人員的醫(yī)療需求，確定不同群體醫(yī)療保障水平，確保新舊制度平穩(wěn)銜接和過渡。四是補(bǔ)充保險(xiǎn)基金監(jiān)管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費(fèi)，是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，因此在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中必須充分考慮內(nèi)控管理。五是高效運(yùn)行問題。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)涉及企業(yè)人事、財(cái)務(wù)、社保等部門，涉及職工醫(yī)療待遇計(jì)算、費(fèi)用報(bào)銷與結(jié)算，在管理方式、運(yùn)行機(jī)制和管理手段等方面要科學(xué)、便捷。

三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理技術(shù)

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同步建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，保持公司新舊醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)過渡。二是多層次提供醫(yī)療保障。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予負(fù)擔(dān)的部分，通過門診和住院費(fèi)用分別補(bǔ)貼辦法，解決基本養(yǎng)老保險(xiǎn)門診額度低、住院報(bào)銷比例不高的問題；通過投保商業(yè)保險(xiǎn)，解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷問題以及重大疾病人員醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“?；尽⑾虼蟛A斜”的原則，對(duì)于需要門診長期治療、費(fèi)用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報(bào)銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)。四是應(yīng)用現(xiàn)代信息管理手段。研究開發(fā)信息管理軟件，應(yīng)用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，支持IC卡技術(shù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)企業(yè)社保部門與定點(diǎn)醫(yī)院、基層單位的數(shù)據(jù)信息共享與業(yè)務(wù)處理。五是完善制度，規(guī)范工作流程。重點(diǎn)在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)籌集、費(fèi)用審核、就醫(yī)流程、費(fèi)用結(jié)算以及管理職能等方面建立各項(xiàng)規(guī)章制度，統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程，確保業(yè)務(wù)規(guī)范運(yùn)作。

四、管理技術(shù)主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)和效果

一是通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理技術(shù)，企業(yè)形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為輔，資金多渠道、保障多層次，適應(yīng)不同群體的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。二是采取門診一般疾病與特殊疾病區(qū)別對(duì)待、分開管理辦法，妥善解決了大病和慢性病人員醫(yī)療費(fèi)額度不足的問題。三是應(yīng)用IC卡技術(shù)，方便了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層單位對(duì)就醫(yī)人員的身份辨識(shí)，加強(qiáng)了參保人員就醫(yī)和報(bào)銷費(fèi)用的事前監(jiān)管。四是自主研發(fā)應(yīng)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理軟件。不僅通過事中預(yù)警、事后追蹤技術(shù)，加強(qiáng)了保險(xiǎn)業(yè)務(wù)日常監(jiān)管；同時(shí)實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)上業(yè)務(wù)經(jīng)辦、費(fèi)用時(shí)時(shí)結(jié)算、信息查詢便捷，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及時(shí)，更好滿足了管理層決策需求，對(duì)方便基層與職工，大幅提高工作效率和服務(wù)水平發(fā)揮了重要作用。五是建立健全基金監(jiān)管制度。通過完善內(nèi)部管理制度，規(guī)范日常管理，加強(qiáng)外部監(jiān)督檢查，為確保基金安全奠定了基礎(chǔ)。通過幾年的運(yùn)行，醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)水平不斷提升，有效遏制了職工醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)基金收支平衡，企業(yè)醫(yī)療保障能力不斷增強(qiáng)，大大減低了參保人員特別是大病人員個(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，得到了企業(yè)廣大職工及其家屬的理解與支持，企業(yè)醫(yī)療保障體系相繼建立與完善，對(duì)促進(jìn)企業(yè)發(fā)展、維護(hù)和諧穩(wěn)定的環(huán)境創(chuàng)造了條件?？傊髽I(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理技術(shù)的應(yīng)用，不僅充分發(fā)揮了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的作用，是國有大型企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作與時(shí)俱進(jìn)、不斷創(chuàng)新和發(fā)展的必然要求，也是建立“多層次醫(yī)療保障體系”的一項(xiàng)有益探索。

【關(guān)鍵詞】職工醫(yī)療；醫(yī)保管理；工作思路

醫(yī)療保險(xiǎn)制度整改是世界一大難題，有的學(xué)者將其稱為難中之最。醫(yī)療保險(xiǎn)制度推行困難，然而，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施后的管理工作也同樣是一大難題。常言道，三分政策七分管理。這一說法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)這一世界性難題而言顯而易見。面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作這一難題，醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理就應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持在工作實(shí)踐中不斷地研究、探討新思路、新方法、新措施。

1.抓住主要環(huán)節(jié)，積極開展“實(shí)時(shí)管理”

醫(yī)療保險(xiǎn)管理難，就在于它有許多特殊性。其中最主要的是醫(yī)療保險(xiǎn)不像養(yǎng)老保險(xiǎn)那樣由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接完成對(duì)參保人的補(bǔ)償，而是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成對(duì)參保人的補(bǔ)償。這樣一來，由于利益的驅(qū)動(dòng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)勢必要通過增加醫(yī)療服務(wù)量獲得更多的經(jīng)濟(jì)收入，而經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了確保收支平衡，也必然要控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行不合理的醫(yī)療服務(wù)量，結(jié)果很自然就出現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)量的控制與反控制這一矛盾。在這種情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)醫(yī)療監(jiān)督管理的方式方法就顯得尤為重要。

目前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的一些問題主要表現(xiàn)在，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的變化，不斷采取一些對(duì)策。一是對(duì)結(jié)算辦法理解和執(zhí)行有偏差，采取分解住院、不合理轉(zhuǎn)診等辦法加重個(gè)人負(fù)擔(dān)；二是不能嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不該入院的收入院，不該出院的請(qǐng)出院；三是不能嚴(yán)格執(zhí)行用藥原則，選用貴重藥、進(jìn)口藥，超范圍用藥；四是不合理檢查，將高精尖儀器作為常規(guī)檢查或重復(fù)檢查。面對(duì)醫(yī)院的這些做法，醫(yī)療監(jiān)督管理就不可能是單一的、靜止的管理辦法，而必須要采取多種形式、動(dòng)態(tài)的綜合管理辦法。

“實(shí)時(shí)管理”是醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理人員在實(shí)踐中逐步摸索出來的一種行之有效的管理方法。所謂“實(shí)時(shí)管理”是指參保人員住院期間，醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)的、全過程的監(jiān)督管理。從時(shí)間上講，是指參保人員從住院到出院這一在院治療階段，管理人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全天候監(jiān)督管理。在操作方法上，是采用計(jì)算機(jī)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳遞的醫(yī)療信息和醫(yī)療監(jiān)督管理人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地檢查相結(jié)合的管理辦法。

“實(shí)時(shí)管理”的目的是堵塞漏洞、防止浪費(fèi)，保證參保職工的基本醫(yī)療。它依據(jù)計(jì)算機(jī)監(jiān)控提供的信息，有目的地進(jìn)行檢查，以早期發(fā)現(xiàn)分解住院、不夠住院標(biāo)準(zhǔn)的病人收入院等現(xiàn)象，并杜絕掛床住院、冒名頂替住院等情況的發(fā)生。

“實(shí)時(shí)管理”的主要內(nèi)容和方法：

1.1應(yīng)用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)監(jiān)控，及時(shí)掌握醫(yī)療信息動(dòng)態(tài)

為了滿足“實(shí)時(shí)管理”的需要，必須完成計(jì)算機(jī)“實(shí)時(shí)管理”系統(tǒng)對(duì)住院病人的醫(yī)療、檢查、用藥情況實(shí)行檢查，對(duì)反復(fù)住院病人進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)特殊病種、特殊治療隨時(shí)備案登錄。在具體操作上可專設(shè)醫(yī)療監(jiān)管人員應(yīng)用計(jì)算機(jī)監(jiān)控系統(tǒng)，工作日時(shí)間內(nèi)全天候監(jiān)控，及時(shí)掌握醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人的動(dòng)態(tài)信息，對(duì)日住院人數(shù)顯著增多的醫(yī)院，對(duì)發(fā)生高額費(fèi)用和重復(fù)住院的病人，重點(diǎn)監(jiān)控，及時(shí)調(diào)錄、登記。這些可疑信息經(jīng)醫(yī)療管理人員分析后確定抽查目標(biāo)，有針對(duì)性地去醫(yī)院實(shí)地檢查。

1.2實(shí)地檢查與重點(diǎn)抽查相結(jié)合

根據(jù)計(jì)算機(jī)監(jiān)控的數(shù)據(jù)信息，除對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好實(shí)地普遍檢查外，還要不定時(shí)地去醫(yī)院抽查。一是抽檢部分住院病人，核對(duì)人、證、卡是否一致，是否有冒名頂替住院的現(xiàn)象。二是抽閱在架病志，根據(jù)計(jì)算機(jī)監(jiān)控的數(shù)據(jù)信息，除對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好實(shí)地普遍檢核查病人的檢查、用藥、治療情況，如有不合理現(xiàn)象及時(shí)提出。

1.3有的放矢，抓住重點(diǎn)檢查

對(duì)社會(huì)反應(yīng)大、問題多的重點(diǎn)醫(yī)院、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查，對(duì)有疑問且暫時(shí)難以確定的問題，應(yīng)進(jìn)行全面跟蹤檢查，并在出院病志檢查時(shí)作為重點(diǎn)核查對(duì)象。在實(shí)時(shí)檢查過程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的問題應(yīng)及時(shí)做好登記，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋，需要扣減費(fèi)用的違規(guī)事例，核準(zhǔn)后一定要請(qǐng)醫(yī)院簽字認(rèn)可。

1.4根據(jù)群眾投訴，做好檢查處理工作

為了增強(qiáng)群眾醫(yī)療保險(xiǎn)的意識(shí)和提高他們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的信任程度，應(yīng)專門設(shè)立專職人員負(fù)責(zé)接待投訴群眾，并解答相關(guān)政策。對(duì)群眾的投訴有備案登記。根據(jù)群眾舉報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院人次、加重個(gè)人負(fù)擔(dān)及四不合理現(xiàn)象，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施即時(shí)檢查，對(duì)確立的違規(guī)事實(shí)從速處理，對(duì)某些有爭議的問題，組織管理人員和專家共同復(fù)議，力求處理得科學(xué)合理。

1.5核查出院病志與實(shí)時(shí)管理進(jìn)行有機(jī)結(jié)合

管理人員每月核查病志時(shí)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持進(jìn)病房進(jìn)行實(shí)時(shí)檢查。對(duì)不夠出院標(biāo)準(zhǔn)，或有疑問的，應(yīng)及時(shí)到病房進(jìn)行調(diào)查對(duì)轉(zhuǎn)院的病人做好登記并與計(jì)算機(jī)提供的重復(fù)住院及轉(zhuǎn)診的信息進(jìn)行核對(duì)分析。

2.堅(jiān)持動(dòng)態(tài)管理，不斷調(diào)整檢查方法

在做好“實(shí)時(shí)管理”的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真做好對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病志的核查工作是非常必要的。實(shí)踐證明，通過核查病志，從中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中的一些偏差，是行之有效的。但是，隨著政策的調(diào)整和參保人員的逐步增多，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院每月出院病志的檢查也應(yīng)不斷的改變形式，才能提高管理效力。

2.1檢查方式應(yīng)不斷地變換調(diào)整

隨著參保人員的不斷增多，住院病人的增加，應(yīng)不斷地及時(shí)調(diào)整核查的方法，由全部檢查改為普查與抽查相結(jié)合的檢查方式。在操作中除對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月出院病志中的單病種結(jié)算病例全部核查外，其他出院病志50份以內(nèi)的全部核查，50至150份抽查1/2、150份以上的抽查1/3。發(fā)現(xiàn)的問題按抽查的比例放大相應(yīng)倍數(shù)扣減費(fèi)用。

2.2要更新觀念，不斷開拓新思路

由于醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不斷調(diào)整和完善，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)觀念往往隨著政策調(diào)整而發(fā)生變化。在管理工作中醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)觀念的變化而不斷探索管理工作新思路，調(diào)整管理方法，研究新措施，不能停留在原始的管理辦法上。否則就不可能發(fā)現(xiàn)新問題、新矛盾，管理工作就會(huì)處于被動(dòng)的局面。

2.3要堅(jiān)持原則性，把握好靈活性在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，管理與被管理之間的矛盾始終是影響醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展的重要問題

工作中首先要講原則、講政策，強(qiáng)化貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定的嚴(yán)肅性，狠抓政策規(guī)定的落實(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為不講情面，認(rèn)真處理。但是由于個(gè)體的差異，在醫(yī)療過程中的特殊情況比較多，也比較復(fù)雜。因此在實(shí)際操作時(shí)，必須正視這方面的特殊性，在堅(jiān)持原則、嚴(yán)肅政策規(guī)定的同時(shí)，把握好管理的靈活性，對(duì)醫(yī)、保之間產(chǎn)生爭議的問題，采取慎重的態(tài)度，充分聽取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見，實(shí)事求是地去認(rèn)識(shí)問題、處理問題。

3.建立監(jiān)督、制約機(jī)制，提高管理效力

為了使以實(shí)時(shí)管理為主體、多種形式并舉的動(dòng)態(tài)管理方式更具有科學(xué)性，以及達(dá)到增加監(jiān)督管理效力的目的，在工作中還應(yīng)建立幾種制度，以確保不斷提高監(jiān)督管理的力度。

3.1建立內(nèi)部相互監(jiān)督制度

為了保證醫(yī)療監(jiān)督的力度和公正，對(duì)醫(yī)療監(jiān)督檢查人員應(yīng)進(jìn)行分組。監(jiān)督檢查組應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布狀況，以市內(nèi)行政區(qū)為單位設(shè)立。每一個(gè)醫(yī)療監(jiān)督檢查組均由來自三個(gè)不同部門（醫(yī)療管理部、醫(yī)療專家組、結(jié)算部）的3至4名專職人員組成，主要負(fù)責(zé)實(shí)時(shí)管理、每月出院病志檢查和住院實(shí)際人次的核定。在日常管理工作中既要明確各自的工作范圍、工作職責(zé)，又要相互促進(jìn)、相互協(xié)作。這種做法既增強(qiáng)了工作人員的責(zé)任心，又形成了相互監(jiān)督機(jī)制，同時(shí)還能保證專業(yè)優(yōu)勢互補(bǔ)，提高醫(yī)療監(jiān)督檢查工作的效力。

3.2建立醫(yī)療監(jiān)督檢查人員輪轉(zhuǎn)制度

為了防止監(jiān)督管理人員長期在一個(gè)區(qū)域工作而導(dǎo)致監(jiān)督管理意識(shí)的淡化，醫(yī)療監(jiān)督管理檢查小組和成員應(yīng)實(shí)行輪轉(zhuǎn)制度。這種輪轉(zhuǎn)含兩種形式：小組檢查區(qū)域的輪換和檢查組人員的輪換。通過輪轉(zhuǎn)，讓從事醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查人員全面了解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理運(yùn)行的整體情況，杜絕醫(yī)療監(jiān)督檢查中的“人情”檢查，克服長時(shí)間在某一固定環(huán)境下從事管理工作產(chǎn)生的松懈情緒。同時(shí)也可以有效地防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期適應(yīng)某一部分人員的檢查，而容易采取某些相應(yīng)的對(duì)策。

3.3建立監(jiān)督復(fù)核制度

實(shí)行醫(yī)療監(jiān)督復(fù)核的形式主要有兩種：①對(duì)檢查出的問題實(shí)行集體復(fù)議審定，醫(yī)療保險(xiǎn)各檢查小組對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月的出院病志核查后，應(yīng)本著實(shí)事求是的原則，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主管領(lǐng)導(dǎo)組織醫(yī)療監(jiān)督管理部、醫(yī)療專家組集體研究審定，以增加醫(yī)療保險(xiǎn)