中醫(yī)病歷書寫規(guī)范課件

中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范2010版1整理課件2002版

明確了病歷和病歷書寫的概念提出了病歷書寫的基本要求明確了病歷各部分的基本內(nèi)容和書寫要求2整理課件2010版2010年6月21日發(fā)布2010年7月1日起實(shí)施共5章39條

3整理課件2010版的特點(diǎn)更加規(guī)范、細(xì)化更注重醫(yī)療安全（特別是手術(shù)安全）充分尊重患者的知情同意權(quán)對(duì)打印病歷作出了規(guī)定4整理課件病歷的概念：1）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的2）文字、符號(hào)、圖表、影像、切片3）包括門（急）診病歷和住院病歷病歷書寫的概念：1）醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料2）歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為5整理課件病歷書寫的原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范病歷書寫墨水的要求：1）住院病歷：藍(lán)黑墨水、碳素墨水，嚴(yán)禁使用純藍(lán)墨水；2）門（急）診病歷：可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆3）計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求

6整理課件病歷書寫文字要求：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫中術(shù)語要求：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷修改的要求：出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。7整理課件病歷書寫內(nèi)容、審閱、修改及簽名：1）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。2）實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改和簽名，并注明修改日期。

3）進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。8整理課件日期和時(shí)間的書寫要求：1）阿拉伯?dāng)?shù)字書寫：0123456789;2）日期采用公歷，時(shí)間采用24小時(shí)制；3）月份和日數(shù)為一位數(shù)時(shí)在數(shù)字前加“0”補(bǔ)位。如：2010-03-09，14：259整理課件簽署知情同意書的要求：1）需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，如手術(shù)、有創(chuàng)性診療項(xiàng)目、自費(fèi)藥品或器材等；2）患者本人；3）患者不具備完全民事行為能力時(shí)，由法定代理人簽名；4）患者因病無法簽字時(shí)，由患者授權(quán)的人員簽名；5）搶救患者，在法定代理人或近親屬。關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可有醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽名。10整理課件入院記錄入院記錄的書寫形式可分為：1）入院記錄2）再次或多次入院記錄3）24小時(shí)內(nèi)入出院記錄4）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄11整理課件入院記錄入院記錄的書寫內(nèi)容：1）一般項(xiàng)目2）主訴3）現(xiàn)病史4）既往史5）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史6）體格檢查7）?？魄闆r8）輔助檢查9）初步診斷10）醫(yī)生簽名12整理課件入院記錄再次或多次入院記錄書寫要點(diǎn)：患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫主訴：患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史：歷次住院診療經(jīng)過的小結(jié)和本次入院的現(xiàn)病史書寫內(nèi)容：同入院記錄13整理課件入院記錄24小時(shí)內(nèi)入出院記錄書寫內(nèi)容：1）一般項(xiàng)目（入院時(shí)間、出院時(shí)間）2）主訴3）入院情況4）入院診斷5）診療經(jīng)過6）出院情況7）出院診斷8）出院醫(yī)囑9）醫(yī)師簽名14整理課件入院記錄24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書寫內(nèi)容：1）一般項(xiàng)目（入院時(shí)間、死亡時(shí)間）2）主訴3）入院情況4）入院診斷5）診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）6）死亡原因7）死亡診斷8）醫(yī)師簽名15整理課件《入院記錄》書寫注意要點(diǎn)一般項(xiàng)目：內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族、國(guó)籍、單位、現(xiàn)住址、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、供史者等信息現(xiàn)住址：要求具體、詳細(xì)入院時(shí)間與記錄時(shí)間：注意邏輯性16整理課件《入院記錄》書寫注意要點(diǎn)主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間主訴多于一項(xiàng)時(shí)，按發(fā)生的先后順序分別列出主訴應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語，簡(jiǎn)明扼要，不超過20個(gè)漢字要體現(xiàn)出癥狀+部位+時(shí)間不能用診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果代替癥狀、體征。若患者入院前無任何癥狀或體征出現(xiàn)時(shí)，可用檢查檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴，如“檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10天”。能導(dǎo)出第一診斷17整理課件《入院記錄》書寫注意要點(diǎn)現(xiàn)病史：起病情況：時(shí)間、地點(diǎn)、緩急、發(fā)病原因及誘因主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況等描述伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀及與主要癥狀之間的相互聯(lián)系有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征：重要陰性癥狀與體征發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：詳細(xì)記錄發(fā)病至入院前在本院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查及結(jié)果，治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱，需加“”。發(fā)病以來一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等。18整理課件《入院記錄》書寫注意要點(diǎn)既往史：既往一般健康狀況：疾病史：心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要器官的疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的疾病史。傳染病史：預(yù)防接種史：手術(shù)外傷史：手術(shù)史寫明因何疾病，何時(shí)在何醫(yī)院做何手術(shù)，手術(shù)結(jié)果如何；外傷史應(yīng)寫明受傷時(shí)間、原因、部位、程度、診療情況及結(jié)果輸血史：（增加項(xiàng)目）食物或藥物過敏史：19整理課件《入院記錄》書寫注意要點(diǎn)個(gè)人史：出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度和業(yè)余愛好等。起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及攝入時(shí)間、每次（天）攝入量，有無其他異嗜物和毒、麻藥品吸入史，有無重大精神創(chuàng)傷史等。尤其是與診斷和鑒別診斷有關(guān)的內(nèi)容不能漏掉。過去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無經(jīng)常與有物或有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等?！镒⒁馊鐚?shí)記錄，不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容，如診斷酒精性肝硬化的病人，僅記錄“酗酒”不夠，應(yīng)記錄飲酒量及飲酒期限。20整理課件《入院記錄》書寫注意要點(diǎn)婚育史：是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、是否近親結(jié)婚，配偶健康狀況，若配偶死亡應(yīng)寫明死亡原因和時(shí)間。有無子女，子女健康情況等。婦產(chǎn)科患者應(yīng)記錄初孕年齡、妊娠和分娩次數(shù)、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有無產(chǎn)褥熱，計(jì)劃生育措施，配偶健康情況等內(nèi)容。21整理課件《入院記錄》書寫注意要點(diǎn)月經(jīng)生育史：初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡，每次經(jīng)量多少、色澤及性狀，有無痛經(jīng)及白帶情況（量、氣味、性狀）等。記錄格式如下：

經(jīng)期天數(shù)初潮年齡————絕經(jīng)年齡或未次月經(jīng)日期。如：間隔時(shí)間

3-43-413------48歲或13-------2008-7-1630-4230-4222整理課件《入院記錄》書寫注意要點(diǎn)家族史：家族中有無同類病人直系親屬健康情況已故直系親屬死亡原因家族中有無遺傳傾向的疾病直系親屬：父母、兄弟、姐妹及子女23整理課件《入院記錄》書寫注意要點(diǎn)體格檢查：中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫如實(shí)填寫生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分內(nèi)容與主訴、現(xiàn)病史和第一診斷相符避免用疾病名稱和癥狀學(xué)名詞代替體征的描述?？魄闆r：按需要書寫?？魄闆r，要求全面、正確24整理課件《入院記錄》書寫注意要點(diǎn)輔助檢查：與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果寫明檢查日期非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)寫明檢查的醫(yī)院全稱避免用“暫缺”代替輔助檢查，若入院前確實(shí)未做任何檢查的可說明。25整理課件《入院記錄》書寫注意要點(diǎn)初步診斷包括中西醫(yī)診斷。中醫(yī)診斷必須包括證型診斷。若同一患者有多個(gè)診斷，證型盡量規(guī)范統(tǒng)一。若有多個(gè)診斷，應(yīng)按重要的急性的本科在先，次要的，慢性的他科的在后，診斷示例:中醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：

1.消渴病1.2型糖尿病氣陰兩虛

2.風(fēng)眩肝腎陰虛2.高血壓3級(jí)（極高危組）

26整理課件《入院記錄》書寫注意要點(diǎn)初步診斷：診斷合理、全面診斷名稱規(guī)范初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明，主前次后待診病例：應(yīng)列出可能性較大的診斷，同時(shí)在診斷名稱后加上“？”醫(yī)生簽名：手寫簽名字跡清晰、可辨注意醫(yī)師資質(zhì)27整理課件入院記錄示例

姓名：郭xx性別：女性年齡：71歲民族：漢婚姻狀況：已婚出生地：浙江職業(yè)：退休入院日期：2011年10月16日11時(shí)30分病史陳述者：患者本人記錄日期：2011年10月16日11時(shí)45分發(fā)病節(jié)氣：寒露主訴：咳嗽咳痰反復(fù)發(fā)作5年，加重伴氣短1周現(xiàn)病史：患者自訴5年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，就診于自治區(qū)人民醫(yī)院，診斷為“氣管炎”，予抗炎止咳化痰對(duì)癥治療后，癥狀好轉(zhuǎn)出院，但此后常因天氣變化或著涼，上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，曾多次在我市多家醫(yī)院就診，均診斷為“慢性支氣管炎”。近1周，由于受涼后，咳嗽咳痰加重，痰多而粘，不易咳出，痰色發(fā)黃，且伴有氣短，自服消炎藥（具體名稱及劑量不詳），癥狀未見好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為求進(jìn)一步中西醫(yī)治療而來我院門診就診，門診以“慢性支氣管炎”收住我科，入院時(shí)癥見：神志清，精神欠振，咳嗽咳痰，痰多而粘，不易咳出，痰色發(fā)黃，咳時(shí)引痛胸脅，氣短，口燥咽干，納尚可，夜寐欠安，二便暢，病程中無發(fā)熱、消瘦，無咳痰血。28整理課件入院記錄示例既往史：既往患有高血壓病5年，血壓最高時(shí)達(dá)180/95mmHg，口服硝苯地平控釋片30mg1日1次，血壓控制尚穩(wěn)定，否認(rèn)糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否認(rèn)傷寒、結(jié)核、肝炎等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)史、外傷史、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生于浙江，1955年來疆定居，高中文化程度，一般干部，現(xiàn)已退休，生活居住條件可，近半年未到過疫區(qū)，無特殊不良嗜好。婚育史：26歲結(jié)婚，育2子1女，配偶及孩子均體健。

3-4月經(jīng)史：

13------48歲，無痛經(jīng)史。

30-42家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。

29整理課件入院記錄示例

體格檢查T36.3℃ P80次/分R20次/分BP150/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，面色少華，神志清楚，查體合作，自動(dòng)體位。舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發(fā)紺，咽無紅腫充血，扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心濁音界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。全腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，莫菲征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱四肢無畸形。前后二陰未查。生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：胸部正側(cè)位片回示：慢性支氣管炎。血常規(guī)回示：白細(xì)胞11.1x109/L,中性粒細(xì)胞比率

75%，C-反應(yīng)蛋白25mg/L。30整理課件入院記錄示例入院診斷：中醫(yī)診斷：1.久咳痰熱郁肺

2.風(fēng)眩痰濁中阻西醫(yī)診斷：1.慢性支氣管炎急性發(fā)作

2.高血壓3級(jí)（極高危組）住院醫(yī)師簽名：李xx31整理課件《病程記錄》書寫內(nèi)容

1）首次病程記錄13）麻醉術(shù)前訪視記錄2）日常病程記錄14）麻醉記錄3）上級(jí)醫(yī)師查房記錄15）手術(shù)記錄4）疑難病例討論記錄16）手術(shù)安全核查記錄5）交（接）班記錄17）手術(shù)清點(diǎn)記錄6）轉(zhuǎn)科記錄18）術(shù)后首次病程記錄7）階段小結(jié)19）麻醉術(shù)后訪視記錄8）搶救記錄20）出院記錄9）有創(chuàng)診療操作記錄21）死亡記錄10）會(huì)診記錄22）死亡病例討論記錄11）術(shù)前小結(jié)23）病重（危重）患者護(hù)理記錄12）術(shù)前討論記錄32整理課件《病程記錄》書寫內(nèi)容首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉后，寫出病例特點(diǎn)擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：緊扣病例特點(diǎn)，寫出對(duì)診斷的分析思考過程，闡明診斷依據(jù)及鑒別診斷，必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)問題進(jìn)行分析討論體現(xiàn)中醫(yī)辯證辨病理論診療計(jì)劃：針對(duì)病情制定具體明確的診治計(jì)劃（包括檢查計(jì)劃和治療計(jì)劃），要體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路（包括中西醫(yī)治療措施及具體藥物劑量，中藥處方用量及服法）。33整理課件《首次病程記錄》書寫內(nèi)容郭xx，女，71歲。因咳嗽咳痰反復(fù)發(fā)作5年，加重伴氣短1周于2011年10月16日11時(shí)30分由陪人護(hù)送入院。病例特點(diǎn)：1.既往患有慢性支氣管炎病史5年，平素?zé)o吸煙史，無有毒物質(zhì)接觸史。

2.癥見：神志清，精神欠振，咳嗽咳痰，痰多而粘，不易咳出，痰色發(fā)黃，咳時(shí)引痛胸脅，氣短，口燥咽干，納尚可，夜寐欠安，二便暢，病程中無發(fā)熱、消瘦，無咳痰血。3.體格檢查：舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑，口唇無發(fā)紺，咽無紅腫充血，扁桃體不腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。4.輔助檢查：胸部正側(cè)位片回示：慢性支氣管炎。血常規(guī)回示：白細(xì)胞11.1x109/L,中性粒細(xì)比率75%，C-反應(yīng)蛋白25mg/L。34整理課件《首次病程記錄》書寫內(nèi)容中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：本病屬“咳嗽”范疇，患者為年過七旬老人，各臟腑功能減退，肺腎俱不足，體質(zhì)虛弱不能衛(wèi)外是六淫反復(fù)乘襲的基礎(chǔ)，每多首先犯肺，導(dǎo)致肺氣宣降不利，上逆而為咳，升降失常則為喘，久則肺虛，主氣功能失常。遷延失治，逐步發(fā)展而致久咳。感邪后正不勝邪而病益重，反復(fù)罹病而正更虛，如是循環(huán)不已，促使久咳反復(fù)發(fā)作?！夺t(yī)學(xué)三字經(jīng).咳嗽》“《內(nèi)經(jīng)》云：五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。然肺為氣之主，諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺也。”，痰熱郁阻肺氣，肺失清肅，故咳嗽氣短，痰多質(zhì)粘、色黃，咳吐不爽，痰熱郁蒸，熱傷肺絡(luò)，故咳時(shí)引痛胸脅，肺熱內(nèi)郁，則口燥咽干，故本病辯證為痰熱郁肺，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑均為此象。35整理課件《首次病程記錄》書寫內(nèi)容中醫(yī)鑒別診斷：與肺陰虧耗型相鑒別，后者以干咳，咳聲短促，痰少粘白，或痰中帶血，或午后潮熱顴紅，手足心熱，夜寐盜汗，起病緩慢，日漸消瘦，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)為主癥。西醫(yī)鑒別診斷：可與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等相鑒別。36整理課件《首次病程記錄》書寫內(nèi)容西醫(yī)診斷依據(jù)：1.既往有慢性支氣管炎病史。2.主要癥狀：咳嗽咳痰，痰多色黃。3.體格檢查：胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。4.輔助檢查：胸部正側(cè)位片回示：慢性支氣管炎。血常規(guī)回示：白細(xì)胞11.1x109/L,中性粒細(xì)胞比率75%，C-反應(yīng)蛋白25mg/L37整理課件《首次病程記錄》書寫內(nèi)容

入院診斷：中醫(yī)診斷：1.久咳痰熱郁肺

2.風(fēng)眩痰濁中阻西醫(yī)診斷：1.慢性支氣管炎急性發(fā)作

2.高血壓3級(jí)（極高危組）38整理課件《首次病程記錄》書寫內(nèi)容診療計(jì)劃：1.內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，二級(jí)護(hù)理，普食；2.完善入院各項(xiàng)檢查，血沉，痰培養(yǎng)+藥敏，生化全項(xiàng)，心電圖等；3.中醫(yī)中藥治以清熱化痰肅肺，方選桑白皮湯加減，處方如下：桑白皮12g半夏10g紫蘇子10g貝母10g

杏仁10g黃芩10g梔子10g桔梗10g

瓜蔞10g麥冬15g生甘草6g

每日一劑，水煎400ml，早晚各200ml飯后溫服。

39整理課件《首次病程記錄》書寫內(nèi)容4.西醫(yī)治療：1）抗炎：0.9%氯化鈉注射液

250ml+左氧氟沙星注射液0.4g

靜點(diǎn)1次/日

2）止咳化痰：羧甲司坦片2片口服

3次/日；5.囑患者避風(fēng)寒，慎起居。6.預(yù)防合并肺部感染。

值班醫(yī)師簽名：李xx40整理課件《病程記錄》書寫內(nèi)容日常病程記錄基本要求：經(jīng)治醫(yī)師書寫，實(shí)習(xí)和試用期醫(yī)務(wù)人員也可書寫（但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名）先標(biāo)日期、時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容書寫時(shí)限及次數(shù)：病危隨時(shí)記錄，至少每天1次；病重每天1次；一般病程3-4天1次，最多不能超過5天。41整理課件《病程記錄》書寫內(nèi)容日常病程記錄記錄內(nèi)容包括：病情變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生原因；有無并發(fā)癥及可能原因三級(jí)醫(yī)師查房記錄對(duì)原有診斷的修正及新診斷的確定，并簡(jiǎn)要說明診斷依據(jù)各種檢查結(jié)果的記錄，尤其應(yīng)記錄對(duì)異常結(jié)果臨床意義的分析、處理意見所采取的治療措施及理由，效果及有無不良反應(yīng)各種操作的詳細(xì)記錄醫(yī)患溝通內(nèi)容的記錄42整理課件《病程記錄》書寫內(nèi)容上級(jí)醫(yī)師查房記錄首次查房記錄：48小時(shí)內(nèi)完成重點(diǎn)記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新的發(fā)現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑避免抄襲首次病程記錄內(nèi)容記錄時(shí)要注明記錄時(shí)間和上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間除記錄查房醫(yī)師姓名外，還應(yīng)記錄專業(yè)技術(shù)職務(wù)日常查房記錄：間隔時(shí)間隨病情和診療情況確定43整理課件《病程記錄》書寫內(nèi)容疑難病例討論記錄主持人：科主任或副主任醫(yī)師以上討論對(duì)象：確認(rèn)困難或療效不確切的病例記錄內(nèi)容：

討論時(shí)間地點(diǎn)參加人員姓名及職稱經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史：各位醫(yī)師發(fā)言內(nèi)容：主持人總結(jié)意見：主持人/記錄人簽名44整理課件《病程記錄》書寫內(nèi)容交（接）班記錄經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)書寫交班記錄：由交班醫(yī)師在交班前完成接班記錄：由接班醫(yī)師在接班后24小時(shí)內(nèi)完成交班注意事項(xiàng)接班注意事項(xiàng)45整理課件《病程記錄》書寫內(nèi)容轉(zhuǎn)科記錄患者住院期間需要轉(zhuǎn)科治療時(shí)書寫經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收轉(zhuǎn)出記錄：轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在轉(zhuǎn)出前書寫完成(緊急情況除外)轉(zhuǎn)入記錄：轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容：包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)出記錄中應(yīng)特別交代患者當(dāng)前的病情、治療、會(huì)診意見及注意事項(xiàng)，轉(zhuǎn)科后尚需繼續(xù)進(jìn)行的本科治療項(xiàng)目等。46整理課件《病程記錄》書寫內(nèi)容階段小結(jié)住院時(shí)間較長(zhǎng)，每月作病情及診療情況的總結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師書寫記錄內(nèi)容：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、入院至本階段小結(jié)期間的病情演變和診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、進(jìn)一步的診療方案、醫(yī)師簽名等。重點(diǎn)：入院至本階段小結(jié)前患者的病情演變、診療過程及結(jié)果、目前診療措施及今后準(zhǔn)備實(shí)施的診療方案。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。47整理課件《病程記錄》書寫內(nèi)容搶救記錄患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救結(jié)束時(shí)間及記錄時(shí)間記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘按時(shí)間順序詳細(xì)記錄病情的全過程及采取的具體措施，包括藥物治療、氣管插管、呼吸機(jī)的使用、心肺復(fù)蘇、除顫器的使用等48整理課件《病程記錄》書寫內(nèi)容有創(chuàng)診療操作記錄除手術(shù)以外的各種有創(chuàng)性診斷、治療性操作，如各種穿刺記錄、氣管插管記錄、輸血記錄等由操作醫(yī)師（人員）在操作結(jié)束后即刻書寫書寫內(nèi)容：記錄時(shí)間、操作名稱、開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利，有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作者簽名。49整理課件《病程記錄》書寫內(nèi)容胸腔穿刺記錄示例2011-10-21-17：00右胸膜腔穿刺術(shù)

開始時(shí)間：2011-10-21-16：15結(jié)束時(shí)間：2008-03-03，16:40

地點(diǎn)：呼吸內(nèi)科檢查室

為了解胸水性質(zhì)及減輕胸水壓迫癥狀，經(jīng)患者及家屬同意并簽字，今在呼吸內(nèi)科檢查室行胸膜腔穿刺抽液術(shù)。患者面向椅背并雙手置于椅背而騎跨坐于椅上，頭枕于雙手上。取右肩胛下角線第9肋間為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒穿刺部位，戴手套，鋪無菌孔巾，以2％利多卡因注射液從穿刺點(diǎn)皮膚到胸膜壁層做局部麻醉，然后左手拇、示指繃緊穿刺點(diǎn)皮膚，右手持夾閉橡膠管的胸穿針自穿刺點(diǎn)皮膚垂直刺入約2cm，有突破感并可見有淡黃色胸水流出，接上60ml注射器抽出胸水約600ml后，拔出穿刺針，按壓片刻后消毒穿刺點(diǎn)，再用無菌紗布覆蓋，膠布固定，手術(shù)完畢。手術(shù)過程順利，麻醉過程滿意?；颊邿o不良反應(yīng)，安返病房。手術(shù)者---醫(yī)師，助手---醫(yī)師。

記錄者：李XX

50整理課件《病程記錄》書寫內(nèi)容會(huì)診記錄會(huì)診記錄：指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書定的記錄。內(nèi)容包括：申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄：應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見記錄：應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出48小時(shí)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出申請(qǐng)10分鐘到場(chǎng)，并進(jìn)行記錄51整理課件《病程記錄》書寫內(nèi)容術(shù)前小結(jié)患者手術(shù)前，由經(jīng)管醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。記錄內(nèi)容：簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷（對(duì)可能影響手術(shù)的其他疾病診斷也應(yīng)寫出）、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中或術(shù)后注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)急診手術(shù)可以不寫，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來52整理課件《病程記錄》書寫內(nèi)容術(shù)前討論記錄術(shù)前討論是指在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)病情較重或手術(shù)難度較大患者的病例進(jìn)行的討論記錄內(nèi)容：包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施以及出現(xiàn)意外時(shí)的應(yīng)對(duì)措施、參加討論人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，每位發(fā)言人的具體意見和主持人總結(jié)意見，討論日期，記錄者簽名等53整理課件《病程記錄》書寫內(nèi)容麻醉相關(guān)記錄1）麻醉術(shù)前訪視記錄：可另頁書寫，也可在病程記錄中2）麻醉記錄：另頁書寫3）麻醉恢復(fù)記錄：4）麻醉術(shù)后訪視記錄：可另頁書寫，也可在病程記錄中54整理課件《病程記錄》書寫內(nèi)容手術(shù)安全核查記錄由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同完成核查時(shí)點(diǎn)：麻醉實(shí)施前手術(shù)開始前病人離開手術(shù)室前核查內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉劑手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中使用器械及物品的清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)，輸血病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)詳見《手術(shù)安全核查表》55整理課件《病程記錄》書寫內(nèi)容手術(shù)清點(diǎn)記錄（手術(shù)護(hù)理記錄單）巡回護(hù)士對(duì)患者術(shù)中使用的血液、器械、敷料等的記錄另頁書寫記錄內(nèi)容：患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用的器械、敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽名?！妒中g(shù)清點(diǎn)記錄單》56整理課件《病程記錄》書寫內(nèi)容術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師書寫，術(shù)后即時(shí)完成記錄內(nèi)容：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的內(nèi)容：血壓、脈搏、呼吸、切口等情況，引流管內(nèi)容物及顏色、引流量、及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的癥狀和體征，特殊情況應(yīng)注明。若術(shù)后首次病程錄與手術(shù)記錄不屬同一人所寫，應(yīng)避免在某此方面或數(shù)值上估計(jì)不一致的情況出現(xiàn)。術(shù)后連續(xù)3天病程記錄，且必須有主刀醫(yī)師術(shù)后查看病人的記錄。57整理課件《病程記錄》書寫內(nèi)容手術(shù)記錄由主刀醫(yī)師書寫，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下可由第一助手書寫，但必須主刀醫(yī)師親筆簽名。應(yīng)當(dāng)另頁書寫。記錄內(nèi)容：一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中輸血成份及數(shù)量、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理、手術(shù)結(jié)果（包括手術(shù)中標(biāo)本是否送病檢及標(biāo)本件數(shù)）等。58整理課件手術(shù)經(jīng)過書寫內(nèi)容體位手術(shù)部位消毒方法手術(shù)切口及組織分層解剖手術(shù)步驟改變?cè)中g(shù)計(jì)劃的理由及患者近親屬的意見、簽名術(shù)中出血量、輸血量、輸液量，切除物去向，是否送病檢術(shù)中麻醉及麻醉中病人情況、是否發(fā)生意外、麻醉效果術(shù)中使用的特殊置換物名稱、型號(hào)、產(chǎn)地