康復(fù)護(hù)理學(xué)-第5講-吞咽障礙評(píng)定及護(hù)理課件

吞咽障礙評(píng)定及護(hù)理主講人1目錄吞咽障礙的臨床表現(xiàn)1吞咽障礙的評(píng)定2吞咽障礙的護(hù)理技術(shù)32

吞咽（swallowing）是指食物經(jīng)咀嚼而形成的食團(tuán)由口腔經(jīng)咽和食管入胃的整個(gè)過(guò)程。吞咽障礙是指食物從口腔輸送到胃的過(guò)程發(fā)生障礙。

3吞咽的生理

口腔準(zhǔn)備期口腔期咽期食管期

4下頜、頰肌唇舌51.口腔準(zhǔn)備期關(guān)閉口腔

咀嚼食物參與的器官和肌肉：參與控制的神經(jīng)：Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ62.口腔期

舌上舉食物推至咽后壁觸發(fā)吞咽反射73.咽期

軟腭抵咽后壁，鼻咽關(guān)閉會(huì)厭呈水平狀，氣管入口關(guān)閉食物入食管84.食管期

食管平滑肌和橫紋肌收縮產(chǎn)生蠕動(dòng)波推進(jìn)食團(tuán)吞咽障礙的分類

1.口腔期吞咽障礙——咀嚼、食團(tuán)聚集、吞咽啟動(dòng)困難2.咽期吞咽障礙——吞咽困難、吞咽完后嗆咳3.食管期吞咽障礙——咽下后胸骨后疼痛、進(jìn)食后嘔吐9

流涎、食物從口角漏出張口困難咀嚼不能吞咽延遲、嗆咳、哽噎、進(jìn)食速度慢，一口食物分幾次吃食物滯留在口腔或咽部食物反流、誤吸聲音嘶啞10吞咽障礙的臨床表現(xiàn)目錄吞咽障礙的臨床表現(xiàn)1吞咽障礙的評(píng)定2吞咽障礙的護(hù)理技術(shù)311吞咽障礙評(píng)定吞咽障礙初步篩查臨床評(píng)估儀器檢查

12一、吞咽障礙初步篩查◆1.評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)及頭部屈伸活動(dòng)13一、吞咽障礙初步篩查◆1.評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)及頭部屈伸活動(dòng)◆2.使用吞咽篩查量表問(wèn)卷進(jìn)行篩查1415項(xiàng)目0（沒(méi)有）1（輕度）2（中度）3（重度）4（嚴(yán)重）1.我的吞咽問(wèn)題已經(jīng)使我體重減輕2.我的吞咽問(wèn)題影響到我在外就餐3.吞咽液體費(fèi)力4.吞咽固體食物費(fèi)力5.吞咽藥丸費(fèi)力6.吞咽時(shí)有疼痛7.我的吞咽問(wèn)題影響到我享用食物時(shí)的快感8.我吞咽時(shí)有食物卡在喉嚨里9.我吃東西時(shí)會(huì)咳嗽10.我感到吞咽有壓力一、吞咽障礙初步篩查◆1.評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)及頭部屈伸活動(dòng)◆2.使用吞咽篩查量表問(wèn)卷進(jìn)行篩查◆3.洼田飲水試驗(yàn)、反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)及胸、頸部聽(tīng)診

16

1.依次喝下1~3湯匙水（確定安全）2.讓病人按自己習(xí)慣喝下30ml溫水3.觀察和記錄：飲水時(shí)間（從口腔含水至咽下結(jié)束的時(shí)間，以喉頭運(yùn)動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)）嗆咳情況飲水狀況（水從嘴角流出、含飲、啜飲）洼田咽水試驗(yàn)（洼田俊夫，1982）17/68洼田咽水試驗(yàn)1分1次飲完（5秒內(nèi)），無(wú)嗆咳、停頓2分（可疑）1次飲完，但超過(guò)5秒；或分2次飲完，無(wú)嗆咳、停頓3分（異常）能1次飲完，但有嗆咳4分（異常）分2次以上飲完，有嗆咳5分（異常）嗆咳多次發(fā)生，全部飲完有困難18危險(xiǎn)！反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)體位：坐位或半臥位，放松方法：檢查者把手指放在患者的喉結(jié)及舌骨之間，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，觀察30秒，以吞咽次數(shù)作為觀察值。19/68RSST：（才藤榮一，1996）注意：口腔干燥無(wú)法吞咽時(shí)，可在舌面上注入1ml水。高齡患者30秒內(nèi)能做3次即可。不能聽(tīng)從指令者可在口腔和咽部作冷刺激，觀察吞咽動(dòng)作及所需時(shí)間20/68吞咽障礙評(píng)定吞咽障礙初步篩查臨床評(píng)估儀器檢查

21二、臨床評(píng)估1.病史采集2.與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估2223*嗆：什么時(shí)候嗆？*咳嗽：進(jìn)食中及食后是否咳*痰的性狀及量：食物殘?jiān)欠穸?，開(kāi)始進(jìn)食是否多痰*咽部異樣感、食物殘留感*口腔內(nèi)污物*胸口食物堵塞感*聲音：食后有無(wú)變化*進(jìn)食內(nèi)容變化：只選易吞咽的食物*進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)：口內(nèi)總?cè)麧M食物吞咽不下*進(jìn)食方式變化：仰頭進(jìn)食、食物從口中灑落*食欲是否低下*進(jìn)食時(shí)疲勞*體重減輕、脫水：其他原因不明時(shí)尤其要注意*屢患吞咽性肺炎2.與吞咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估咽有關(guān)的口面肌功能評(píng)估直視觀察唇、頰部的運(yùn)動(dòng)下頜舌軟腭咽、喉24/68直視觀察粘膜有無(wú)破損；鼻唇溝是否正常；舌的外形、表面是否干燥、結(jié)痂牙齒口腔分泌物25/68唇、頰部的運(yùn)動(dòng)靜止?fàn)顟B(tài)的位置；有無(wú)流涎；露齒時(shí)口角收縮運(yùn)動(dòng)；閉唇鼓腮；反復(fù)u-i26/68下頜靜止?fàn)顟B(tài)的位置；言語(yǔ)、咀嚼時(shí)的位置；能否對(duì)抗阻力27/68舌靜止?fàn)顟B(tài)的位置；伸舌、抬高、兩側(cè)運(yùn)動(dòng)、交替運(yùn)動(dòng)能否抗阻力感覺(jué)：過(guò)敏、減退28/68軟腭“a---”軟腭是否抬高進(jìn)食時(shí)有無(wú)反流入鼻腔言語(yǔ)時(shí)是否有鼻腔漏氣29/68咽、喉吞咽反射：刺激咽后壁有無(wú)惡心反射喉上抬屏氣發(fā)聲咳嗽30/68吞咽障礙評(píng)定吞咽障礙初步篩查臨床評(píng)估儀器檢查

31儀器檢查

（1）吞咽造影檢查【視頻熒光造影（videofluoroscopicswallowingstudy,VFSS)】金標(biāo)準(zhǔn)（2）超聲檢查（3）內(nèi)鏡檢查（4）肌電圖檢查32視頻：吞咽困難33目錄吞咽障礙的臨床表現(xiàn)1吞咽障礙的評(píng)定2吞咽障礙的護(hù)理技術(shù)P149334護(hù)理對(duì)象：腦卒中、顱腦外傷、帕金森病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的神經(jīng)源性吞咽障礙的病人

管飼飲食（意識(shí)不清、不能經(jīng)口進(jìn)食者）

——鼻飼、胃腸造瘺，同時(shí)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練經(jīng)口進(jìn)食35經(jīng)口進(jìn)食訓(xùn)練間接訓(xùn)練（基礎(chǔ)訓(xùn)練）直接訓(xùn)練（攝食訓(xùn)練）36飲水試驗(yàn)Ⅱ～Ⅲ級(jí)：直接訓(xùn)練為主Ⅳ、Ⅴ級(jí)：間接訓(xùn)練；間接+直接訓(xùn)練口腔器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練冷刺激屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)門(mén)德?tīng)査墒鲜址?/p>

間接訓(xùn)練37

口腔器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

1.唇部練習(xí)咬緊牙齒，說(shuō)“yi””,然后攏起嘴唇，說(shuō)“wu”，輪流重復(fù)5～10次。微笑吹蠟燭、吹口哨38

口腔器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

2.下頜練習(xí)把口張開(kāi)至最大，維持5秒，然后放松。將下頜向左右兩邊移動(dòng)，維持5秒，然后放松。39

口腔器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

3.頰肌練習(xí)張口后閉嘴，鼓腮，維持5秒，吐氣，再作將空氣快速地在左右面頰內(nèi)轉(zhuǎn)移，重復(fù)做5～10次。

吸管吸豆子吸吮手指40

口腔器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

4.舌訓(xùn)練舌向前、左、右、上、下各個(gè)方向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，或用紗布包住患者舌頭，用力向各個(gè)方向被動(dòng)運(yùn)動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)41口腔器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

5.咀嚼練習(xí)做咀嚼動(dòng)作，重復(fù)訓(xùn)練6.吞咽練習(xí)聲門(mén)上吞咽法：吸氣，屏氣，做吞咽動(dòng)作，然后立即咳嗽。42

冷刺激

可將棉簽在碎冰塊中放置數(shù)秒鐘，將冰涼后地棉簽置于患者口內(nèi)咽腭弓處平穩(wěn)地左右交替摩擦4～5次，然后做一次吞咽動(dòng)作。43

屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)

44

雙手支撐椅面，推壓、屏氣，突然放松，呼氣發(fā)聲。

門(mén)德?tīng)査墒鲜址?/p>

45

進(jìn)食后咀嚼、吞咽，在吞咽瞬間用拇指和食上推喉結(jié)，加強(qiáng)喉上舉，保持2~3秒，完成吞咽。進(jìn)食體位：

坐位

半臥位:軀干抬高≥30°，頸部前屈（預(yù)防誤咽），偏癱側(cè)肩部以枕墊起，從健側(cè)喂食。直接訓(xùn)練（攝食訓(xùn)練）46食物的選擇：密度均勻；適當(dāng)黏性而不易松散；易變形，以利于通過(guò)口腔和咽部；不易在黏膜上殘留；以偏涼食物為宜。直接訓(xùn)練（攝食訓(xùn)練）47喂食方法：用薄而小、長(zhǎng)柄的勺子從患者的健側(cè)喂食；食物放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部；掌握一口量（3ml→5ml→10ml）；前一口吞咽完成后再進(jìn)食下一口；進(jìn)食后30分鐘內(nèi)不宜翻身、扣背、吸痰等。直接訓(xùn)練（攝食訓(xùn)練）48勺子容量約5~10ml代償性訓(xùn)練：用力吞咽（舌用力向后移動(dòng)，向后推動(dòng)食物）空吞咽與交替吞咽（或飲水1~2ml）直接訓(xùn)練（攝食訓(xùn)練）49代償性訓(xùn)練：用力吞咽空吞咽與吞咽食物交替進(jìn)行（或飲水1~2ml）側(cè)方吞咽（梨狀隱窩食物殘留）直接訓(xùn)練（攝食訓(xùn)練）50梨狀隱窩代償性訓(xùn)練：用力吞咽空吞咽與吞咽食物交替進(jìn)行（或飲水1~2ml）側(cè)方吞咽（梨狀隱窩食物殘留）點(diǎn)頭樣吞咽（會(huì)厭谷食物殘留）直接訓(xùn)練（攝食訓(xùn)練）51吞咽訓(xùn)練的目的

改善攝食吞咽的功能改變或恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的方式，早日拔除鼻飼管、造瘺管等預(yù)防和減少并發(fā)癥，如食物誤吸導(dǎo)致的肺部感染改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

52適用證：腦損傷所致環(huán)咽肌痙攣（失遲緩）用物：14