再讀ONARGE臨床及中國數(shù)據(jù)啟示

再讀ONTARGET臨床研究

及中國數(shù)據(jù)啟示

湖南省人民醫(yī)院老干科歐柏青

內(nèi)容心血管事件鏈回顧ONTARGET研究的設(shè)計與臨床地位ONTARGET研究中國亞組數(shù)據(jù)ARB心血管保護相關(guān)臨床研究心血管病事件鏈

危險因素和血管緊張素II的作用1DzauVJ,etal.Circulation

2006;114:2850–2870;2FigureadaptedfromDzauV,BraunwaldE.AmHeartJ1991;121:1244–1263;3YusufS,etal.Lancet

2004;364:937–952在事件鏈上的任何一點進行干預都可改變心血管疾病進展，提供心血管保護作用*危險因素的相加作用表現(xiàn)在CV事件的風險中心/腦血管死亡終末期腎病腎病大量蛋白尿微蛋白尿內(nèi)皮功能障礙危險因素

高血壓,糖尿病,肥胖,吸煙,

年齡動脈粥樣硬化

左室肥厚心梗

卒中重塑心室擴張認知功能障礙充血性心衰繼發(fā)性卒中終末期心臟病，腦損傷和癡呆血管緊張素II4DzauVJ,etal.Circulation

2006;114:2850–2870;DzauV,etal.AmHeartJ1991;121:1244–1263;YusufS,etal.Lancet

2004;364:937–952CVHigh-Risk心血管高危Death死亡

Remodelling重塑Congestiveheartfailure/

secondarystroke充血性心衰/卒中再發(fā)Myocardialinfarction

andstroke心梗及卒中Hyper-

tension高血壓Atherosclerosisandleftventricular

hypertrophyHF心衰

Death死亡Ventriculardilation/

cognitivedysfunction心室擴大及充血性障礙Riskfactors危險因素LIFE

VALUEValHeFT

VALIANT

CHARMONTARGETONTARGET研究ARB是針對心血管高?；颊呤录溨虚g環(huán)節(jié)的唯一研究中國高血壓治療指南變更2005年指南2010年指南ARB類藥物適應癥2型糖尿病腎病蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚ACEI所致咳嗽糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左心室肥厚心房顫動預防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征ARB：冠心病(心梗后)/心衰ONTARGETVALIANTVal-HeFTCHARMLIFE……明確了沒有心衰的廣泛心血管疾病或高危糖尿病患者中ARB的地位目前ARB關(guān)于心血管保護的循證醫(yī)學證據(jù)

內(nèi)容心血管事件鏈回顧ONTARGET研究的設(shè)計與臨床地位ONTARGET研究中國亞組數(shù)據(jù)ARB心血管保護相關(guān)臨床研究8ONTARGET研究背景

HOPE研究——雷米普利的心血管保護作用雷米普利,n=4645;安慰劑,n=4652MI,卒中,心血管死亡心血管死亡MI卒中–22%P<0.001–26%P<0.001–20%P<0.001–32%P<0.001%%雷米普利治療相比安慰劑危險性降低10YusufS.,etal.NEnglJMed2000;342:145–153-ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）類藥物在15%到25%的患者中耐受性不良ARB類藥物（替米沙坦）是否同樣有效，并且患者耐受性更佳？兩類藥物聯(lián)用是否更具優(yōu)勢？9ONTARGET研究

–最大規(guī)模的ARB心血管保護作用研究

40個國家，超過31000例患者，為期5.5年非洲/中東2個國家大洋洲2個國家亞洲8個國家歐洲23個國家北美3個國家南美2個國家入組麥患者雅：貧沒有唉心衰迷的血柱管病鈔或高筆危糖士尿病植患者75偷%入組硬患者冊有冠南心病膛史22噸%的入墨組患最者有耳卒中/短暫檔性腦旦缺血粘發(fā)作少史14愧%的入撐組患文者有逐外周妖動脈陜疾病狡病史37凡%的入飄組患多者具絮有糖石尿病著史ON傲TA休RG達ET研究測：75亦%入組攤患者販有冠數(shù)心病支史研究嗎入組女了符面合以畏下標餡準的冠狀婚動脈巾疾病跑患者莫近2萬名：心肌稻梗死掛史（巴梗死掠后2天以棒上，悅無并逢發(fā)癥催）穩(wěn)定匯性心梁絞痛架或不輔穩(wěn)定信性心蒼絞痛犯史大夫于30天、庫確診療的冠尊狀動唱脈多嚴支病闖變多血辦管PT闖CA術(shù)后堡超過30天多血抽管CA址BG術(shù)大絹于4年，棗或術(shù)邀后復矮發(fā)心聽絞痛8戚Th趣e雄ON梅TA芹RG首ET旨/T節(jié)RA淺NS們CE徒ND劈燕I頭nv其es馳ti帳ga繞to點rs倡.取Am麥H疏ea嗓rt偉J寇2均00頃4;誦14裹8:猛52搞-6側(cè)1.ON傘TA債RG犬ET研究22辯%的入斤組患傍者有妻卒中/短暫捕性腦鞋缺血湯發(fā)作溉史研究炸入組戴了符洲合以題下標克準的姨卒中/TI蜓A患者徐近6千名：卒中察病史TI記A（短章暫性析腦缺駛血發(fā)始作）張大于7天小霜于1年Th可e博ON憑TA愈RG美ET偶/T寶RA灰NS鋪CE肅ND魯I膽nv燥es惰ti劑ga耐to畝rs辮.惱Am疑H括ea倉rt娘J狹2甚00捧4;搞14單8:澡52貿(mào)-6課1.ON亡TA滅RG倆ET研究14論%的入產(chǎn)組患瞇者有盼外周夾動脈持疾病宇病史研究其入組暑了符戚合以穿下標犧準的舌外周齊動脈窯疾病巨患者些近4千名：四肢蒼血管怠旁路帶手術(shù)潔或血報管成旦形術(shù)籮病史四肢倡或足牽部截曉肢術(shù)都病史間歇結(jié)性跛際行伴克至少羞一側(cè)帥踝:腕血很壓比斤值<0乎.8堵0的患穿者經(jīng)血鬼管造告影術(shù)泳或非志侵入氧性檢糟查證亮實的踩顯著背外周舒動脈夸狹窄(>抄50止%)Th皆e花ON圖TA糧RG泡ET捉/T竟RA葬NS酬CE叨ND敲I欣nv質(zhì)es冬ti糠ga企to葡rs執(zhí).箱Am乘H乎ea陳rt鍬J憂2艙00第4;梁14頁8:論52揚-6暴1.ON觀TA吳RG飲ET研究37寧%的入槐組患涌者具洞有糖賊尿病牌史研究鴉入組之了符厚合以醫(yī)下標酬準的繡伴終垃末器嗎官損濱害的由高危狡糖尿未病患驅(qū)者近1萬名卷：視網(wǎng)篇膜病攜變左心顯室肥限大大量居或微袍量蛋蔽白尿心血貓管疾購病史Th彎e辟ON雕TA眾RG題ET誕/T封RA竿NS址CE廟ND酷I報nv穴es舞ti桿ga貪to檔rs窯.魂Am凱H縣ea敏rt菌J先2僑00峰4;聞14熟8:緊52輔-6愁1.15ON從TA陽RG粗ET誓:研究漲設(shè)計**聯(lián)合啊目前桌的最秋佳標思準治尊療?批準斥用于嗓治療軍高血釋壓的泥最大誦劑量Be堪ca知us津e慮of柔a燦n液ex啊tr狠ao進rd奪in炕ar杜y朋ef櫻fo臺rt跨b者y玻in擠ve表st鑰ig毫at活or陽s因in抵4籮0率co穿un聚tr餅ie胳s,碰i招t蝕wa消s芹po肆ss佛ib吧le吃t牲o散co煙mp亦l(xiāng)e郊te偵r某ec醫(yī)ru權(quán)it污me疫nt寺f甲or應t皺he丈O卷NT波AR箱GE焦T?st笑ud籠y座in嘗M獵ay歉2亡00烤3,根s跪ev斑en級m煉on拾th落s沉ah瓜ea磁d顏of嗽t沫h(huán)e塵s要ch君ed荒ul囑ed酒t萌im貴el傷in木e.Th把e快ON肯TA側(cè)RG妹ET?tr手ia嫂l墓cu直rr嚴en鏈tl吹y裙re牢cr典ui藝te懸d泥25懇,6革21桑p件at爭ie木nt個s.ON金TA邁RG峽ETTR友AN沫SC紫EN熱D隨機協(xié)分組(n雷=朽5,您92厲6)n禁=胞8,昨54澤2美卡晚素80遮mg閑/d姜?放+安慰科劑n把=東8,恩57靜6雷米液普利10講mg罷/d碰+安慰孟劑n重=義2,話97英2安慰傾劑**n葛=出2,鼓95慶4美卡伶素80磁mg剃/d退**隨機租分組(n叫=2掠5,歸62達0)6周時僅隨訪每6個月銅隨訪絕，共5.視5年6周時筍隨訪每6個月嚴隨訪兔，共5.絡(luò)5年5.蛛5年篩選n況=塞8,條50飽2美卡拿素80部mg嗚/d獵+雷米省普利10算mg效/dTh區(qū)e壯ON伏TA譯RG府ET鴿I對nv吵es吳ti鼓ga京to究rs貧.N緣瑞En即gl杯J口M社ed20折08庭;35睜8:1瘡54借7–衰599忍Th煙e院TR笨AN釘SC劍EN森D歸In律ve得st秘ig蕩at忌or擾s.La扔nc葬et20有08傍;37畏2:晝11拘74棗-申83人群爛主要刃基線壯特征雷米普利組替米沙坦組兩藥聯(lián)合組N857685428502年齡66.466.466.5女性%27.226.326.5冠心病%74.474.574.7腦卒中/TIA%21.020.620.9糖尿病%36.738.037.9血壓141.8/82.1141.7/82.1141.9/82.1他汀類藥物61.062.061.8抗血小板藥物80.581.181.1-受體阻滯劑56.556.957.4觀察袍指征拳：復合鏈轉(zhuǎn)歸叛：心影血管滅死亡穗、卒夫中、什心肌邁梗死罵和因被心衰激住院主要幟轉(zhuǎn)歸殊：心冰血管洽死亡滴、卒蓬中、下心肌號梗死繳（與欄雷米哪普利湯HO雕PE抓研究雪一致雄）主要日結(jié)論爐：替床米沙其坦80衡mg降低CV風險唯與雷敵米普娛利10猜mg一樣東有效替米嘗沙坦就更好雷米沫普利雷米鵝普利壺更好替米沙坦*復合CV終點=CV死亡如，非述致命貓性心屬肌梗弱死，CH革F入院規(guī)，非蜓致命蠢性卒提中?H薦OP勾E試驗企中的直主要診預后（CV原因龍死亡+銅MI活+卒中烤）0.勉80.銳91.莖01.裕11.以2復合終點*次要復合終點:HOPE主要終點??p音<游0.云01淘v開s.非劣計效性第邊界(1辦.1打3)??Th怖e怒ON細TA碧RG晝ET銹I寫nv暮es購ti構(gòu)ga寨to午rs刷.火N很En因gl委J命M嗎ed紅2鴿00喬8;仆35圍8:保15炊47喬–1擠55楊9ON細TA蛇RG此ET研究招證實薄，偽美卡欠素80窮mg可降話低包犬括冠觸心病銳患者劑在內(nèi)甲的血涼管事抓件高童危患核者心縱血管浴事件設(shè)的發(fā)墳病率蓬與死赴亡率HO欲PE研究駛證實桐：雷筒米普膛利與桃安慰躍劑治咳療相愧比可陪降低22％的寬心血放管風喊險。怒。ON蜂TA典RG飛ET研究殼證實州美卡尸素?（替熄米沙母坦）錄具有布與雷膀米普厚利同字樣的精心血預管保礦護效瓣果，散且耐供受性歸更佳頭、治槳療依側(cè)從性徒更好殺。Yu盯su置f獸S,盼e身t穗al悶.挑N翅En群gl景J勵M虛ed繩2密00夏0;跑34揪2:夏14蠢5-肺53同.ON含TA偵RG印ET錫I鑒nv仁es與ti哥ga目to猴rs割.兔N堤En課gl村J阿M媽ed蹈2店00耍8;爭35待8:竄15帽47遺-5謹9.永久泥性終許止試鍋驗用蓬藥的遙原因雷米普利N=8576替米沙坦N=8542替米沙坦vs.雷米普利RRP低血壓1492241.510.0001暈厥15181.200.593咳嗽359930.26<0.0001腹瀉12191.590.20水腫25100.400.0115腎臟損害59681.160.41所有原因209819620.940.02ON唱TA萌RG偽ET聯(lián)合觸治療疼與單缺藥療搬效對造照替米兵沙坦+雷米熄普利怎更優(yōu)雷米林普利腿更優(yōu)綜合心血歌管死淺亡心肌襪梗塞腦卒絕中充血維性心等衰住熄院永久史性終雷止試坡驗用共藥的痛原因雷米普利N=8576雷米普利+替米沙坦N=8502雷米普利+替米沙坦

vs.雷米普利RRP低血壓1494052.74<0.0001暈厥15291.950.032咳嗽3593921.100.176腹瀉12393.280.0001水腫25180.730.30腎臟損害59931.590.0047所有原因209824921.20<0.0001美卡宜素?對于棗預防棗心血占管事近件高縱?；艰T者糖譽尿病還新發(fā)毛方面煎也具泊有獨假特作殊用PR洪oF該ES忽S和TR社AN斬SC瘦EN馳D薈萃商分析詠顯示卸，與坐標準見治療朋方案盼相比砍，美卡樓素?（替叮米沙辜坦）束可以理顯著枯降低鋼新掀發(fā)糖勒尿病休風險耀約16嚇%。11賺K控in碰ts榜ch棒er筋U雞.刺J尾Hy猶pe春rt曲en份s.坡2齒00嫁9;哲27選(s紡up鄙pl伏2寧):亡S3戶6-喂S3稿9.內(nèi)容心血匪管事薯件鏈傅回顧ON主TA稈RG訪ET研究收的設(shè)姨計與顫臨床誦地位ON侵TA梢RG偶ET研究腥中國悟亞組器數(shù)據(jù)AR竄B心血捕管保復護相向關(guān)臨橋床研麥究ON助TA輸RG湖ET中國森亞組猜數(shù)據(jù)合已公搬布最終對有11后59例患粱者隨咽機分待組美卡腐素?80菌mg組，n=眼39碰0雷米加普利10望mg組，n=碌38翻5聯(lián)合拘治療醋（美陣卡素?80璃mg簽+雷米酬普利10獸mg）組壤，n=棵38別412瘡Y慣u庸Li借-t陪ia臭n驗e咱t邁al形.鳳Ch哭in攀M懇ed拆J越.索20競11壯;1惱24崖(1田2)鹿:1倉76勉3-質(zhì)17直68ON烈TA圍RG消ET中國揭亞組研究納入56貪.1屯%的冠榆心病慶患者TI站A：短暫股性腦赴缺血乳發(fā)作患者何比例溜（%）Yu逆L脂i-資ti肅an置et熔a仙l.世C紋hi部n鞭Me柏d播J.想2販01璃1;曾12響4(六12只):簡17謠63旅-1累76嚴8ON粒TA儉RG云ET中國抖亞組研究脾顯示羨：美卡咳素?80腔mg依從鼠性更挽好單藥障治療往組聯(lián)合淺治療露組足量輸使用撓藥物悟的患詞者比肌例(%籌)足量雜服用稅藥物鋒的患劍者比杰例Yu吧L圾i-誼ti市an拼et添a癥l.醫(yī)C柏hi絞n倒Me冷d顏J.倉2涉01拍1;污12企4(運12尼):追17狼63呈-1敗76舉8?心血勿管死兵亡心梗卒中復合晉心血惑管終較點（心寺血管慶死亡池、心最梗、卒中舌、因盈心衰曲而住補院）ON罪TA栽RG況ET中國享亞組研究禍顯示毒：美卡瘦素?80戴mg顯著巴降低崗心血蛇管高父危患犧者終磁點事按件發(fā)慶生Yu特L雄i-插ti痰an雜et織a或l.息C拿hi扁n墓Me芹d直J.葡2負01甩1;灣12傷4(饒12族):臭17石63壯-1養(yǎng)76愚8次要勸復合心血詢管終姥點（心目血管磚死亡外、心梗柴、卒溉中）因充橋血性心衰睛住院發(fā)生另率(%片)*心血顫管死到亡、枝心梗雞、卒襲中、省因心漆衰而換住院?P<通0.忠05ON錯TA恭RG義ET研究詢結(jié)論史：替米段沙坦80筒mg與雷吳米普險利10霉mg同樣班可以眼降低盲心血端管事貪件發(fā)完生的意風險從主衣要結(jié)傳果來政看，桿聯(lián)合用藥浸并不薪能很且大程帖度上永提高干療效但是及會有擦更高椒的不陡良反秧應：尤低血神壓、耀暈厥的、腎構(gòu)功能全損害中國腳亞組屋數(shù)據(jù)腹顯示拳，中瞧國患評者對鵝替米倆沙坦薄有更糾高的幫依從辣性，裁而且猛替米悼沙坦僚組在篇復合宿轉(zhuǎn)歸馳優(yōu)于腎雷米回普利內(nèi)容心血熄管事旺件鏈雕回顧ON遇TA蔑RG叉ET研究慢的設(shè)胸計與噴臨床箏地位ON尚TA券RG百ET研究殖中國側(cè)亞組糖數(shù)據(jù)AR舅B心血艘管保王護相缸關(guān)臨資床研堵究危險徑因素高血島壓代謝頑綜合領(lǐng)征血脂出異常臨床桶疾病心絞投痛TI適A跛行貿(mào)蛋便白尿脹糖尿鵲病中度腸腎臟巧疾病心血志管事杯件心梗卒中亞臨刑床器蘭官損究害LV帽H敬I變MT微量警蛋白強尿輕度顛腎臟產(chǎn)損害終末戒期器挪官衰糖竭CH艙F盆E梢SR唐D死亡CV高危?心梗歌后+債LV默DVA孤LI需AN揮T高血縫壓LI宜FE心衰CH啟AR海M趣HE榆AA但LVa洞L-睛He不FT騎EL閱IT鞠E攜IIAR對B對心焦血管搜事件騾作用參的研盡究（ON以TA謀RG卡ET研究解之前葉）既往需的AR饒B心血絕管保值護研展究的明局限VA守LU第E2高血昆壓+額外鎮(zhèn)危險幟因素對于耀心肌菠梗死帝：纈衛(wèi)沙坦<氨氯揪地平LIFE1極高收縮壓和左心室肥厚

氯沙坦>阿替洛爾高血壓CH蝴AR作M4心力罵衰竭坎地滋沙坦=標準績治療(C坑HA資RM增加番部分:坎地點沙坦+A遷CE圓I紐奉>標準墻治療)ELITEII6心力衰竭氯沙坦=卡托普利心力衰竭/新近心肌梗死VALIANT3新近心肌梗死纈沙坦=卡托普利Val-HeFT5心力衰竭纈沙坦

=標準治療I-PRESERVE7心力衰竭厄貝沙坦=標準治療既往驚的AR發(fā)B研究野中，扛沒有講與HO但PE研究絕類似鞋，在屬廣泛醬的心冬血管電高危蛙患者偏中進為行的模研究Da孔hl衛(wèi)?fB,開e永t霸al貞.La辰nc浴et20濫02憲;俱35趙9:樓9謝95龜–1怨00榴3Ju齒li孫us腰S闖,委et墓a箭l.La碗nc廈et灑.殼20票04狼;3墨63蘋:2瓜02父2-脅31Pf有ef拾fe罪rMA輸,賤et旬a(chǎn)購l.NEn英glJ集Me芳d幼20立03奔;3焰49警:1層89勸3-染90魂6Pf訂ef蔽fe縫rMA擾,鼻et眠a鉛l.La樹nc下et20鳴03綢3燥62蘇:槽75尸9–傘66Co塌hn腐J差N,命e累t春al甲.NEn緊glJ爛Me燥d摔20列03社;3駕45餓;1要66旬7-拐75Pi刊tt懸B葉,犬et士a遮l.La稻nc喊et20爭00終;往35稻5:閘1喝58編2–均87Ma瘦ss就ie美B敲M,至e帆t愿al秀.NEn昏glJ疏Me耍d餐20披08沙4額;3牽59以:2析45態(tài)6-泄67冠心畢病腦血成管病外周冰動脈失疾病糖尿奇病伴駁靶器礎(chǔ)官損邪害心血賺管高氣危患乓者入組珠時SB宇P水平程（mm堡Hg）最高蘇的心士血管黎危險最低啟的心