小兒急性淋巴細(xì)胞白血病護(hù)理查房課件

急性淋巴細(xì)胞白血病

（ALL）護(hù)理查房

兒科Ⅱ病區(qū)目標(biāo)4理解急性白血病的概念123了解急性白血病的病因了解急性白血病的分類和分型掌握急性白血病的臨床表現(xiàn)和護(hù)理措施

急性白血病

（Leukmia）

由于造血系統(tǒng)的惡性增生性疾病，其特點(diǎn)為造血組織中某一血細(xì)胞系統(tǒng)過度增生、進(jìn)入血流并浸潤到各組織和器官，引起的一系列的臨床表現(xiàn)病因和發(fā)病機(jī)制白血病遺傳或體質(zhì)因素病毒感染RNA病毒的逆轉(zhuǎn)錄病毒癌基因有關(guān)物理化學(xué)因素電離輻射放射核輻射苯及衍生物重金屬氯霉素保泰松細(xì)胞素毒性藥物本病不屬遺傳性疾病但可能與遺傳有關(guān)病因尚不明確分類根據(jù)增生的細(xì)胞種類不同急性非淋巴細(xì)胞性白血?。ê喎Q急非淋，ANLL）急性淋巴細(xì)胞性白血?。ê喎Q急淋，ALL）約占小兒白血病75%分型形態(tài)學(xué)（M）免疫學(xué)（Ⅰ）細(xì)胞遺傳學(xué)（C）分子生物學(xué)（M）急性白血病MICM綜合分型L1L2L3急淋ALL形態(tài)學(xué)FAB分型形態(tài)學(xué)分型（FAB）

將急非淋（ANLL）分七型急性巨細(xì)胞白血病原始粒細(xì)胞白血病未分化型原始粒細(xì)胞白血病部分分化型早幼粒細(xì)胞白血病M1M3M2M7M4M5M6粒單核細(xì)胞白血病早幼粒細(xì)胞白血病紅白血病治療目前主要是以化療為主的綜合療法。按型選方案。采用早期、足量、聯(lián)合、間歇、交替及長期的治療原則，注意預(yù)防髓外白血病及個體化的治療原則。療程大約2.5～3年。兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的治療包括誘導(dǎo)緩解、鞏固強(qiáng)化、防治髓外白血病、及維持加強(qiáng)四個階段。臨床表現(xiàn)2.發(fā)熱

多數(shù)起病時即有發(fā)熱，熱型不定，抗生素?zé)o效1.起病

大多較急,早期表現(xiàn)為精神不振、乏力4.出血以皮膚粘膜出血多見，偶見顱內(nèi)出血，死亡主因3.貧血

出現(xiàn)較早，呈進(jìn)行性加重5.白血病細(xì)胞浸潤引起的癥狀和體征臨床表現(xiàn)

1發(fā)熱3出血4浸潤表現(xiàn)2貧血肝、脾、淋巴結(jié)腫大骨痛或關(guān)節(jié)痛中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤（CNSL）其他部位浸潤基本資料

4-20，楊可為，男，5歲，漢族，獨(dú)生子女，襄城區(qū)尹集人主訴診斷急性淋巴細(xì)胞白血病-L3型2月余現(xiàn)病史

患兒2月余天前因“面色蒼白”在我院行骨髓細(xì)胞學(xué)、免疫分型、融合基因及染色體檢查，遂行VDLD方案化療，復(fù)查骨髓處于緩解期，遂出院回家休養(yǎng)現(xiàn)患兒無發(fā)熱，無咳嗽、喘息、氣促、及關(guān)節(jié)疼痛等，為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“急性淋巴細(xì)胞白血病L3型（低危）”收入院體格檢查PE：T：36.5℃HR：96次/分R：24次/分神志清楚，反應(yīng)可，淺表淋巴結(jié)無明顯腫大，咽不紅，口唇無發(fā)紺，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，心音有力，四肢活動自如患兒住院期間血象變化白細(xì)胞WBC10^9/L血紅蛋白HBg/L血小板PLT10^9/L20/411.8811244524/47.9411449426/49.4611047630/47.901073324/56.841173106/54.6511831510/55.6116242既往史：無食物、藥物過敏史，

2月前診斷“急性淋巴細(xì)胞白血病L3型”輸血史：有多次輸紅懸、血小板史家族健康史父母非近親，家庭成員無遺傳、代謝病史及類似病史主要的護(hù)理診斷一、有感染的危險二、體溫過高三、知識缺乏四、活動無耐力五、潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷及措施一、有感染的危險

與機(jī)體免疫力低下有關(guān)護(hù)理措施：防止感染保護(hù)性隔離：入住環(huán)境較好的血液病病房，減少探視，避免交叉感染。病室每日O3機(jī)消毒。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室前需洗手、戴口罩。觀察感染早期征象：密切監(jiān)測體溫、血象變化。體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑抽取血培養(yǎng)；檢查口腔及咽喉部，有無牙齦腫脹，咽紅、吞咽疼痛感。評估皮膚有無破損、紅腫，外陰、肛周有無異常改變等，發(fā)現(xiàn)異常時，報告醫(yī)生及時處理觀察患兒精神狀況，注意有無精神不振、嗜睡等；護(hù)理診斷及措施嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作：醫(yī)護(hù)人員接觸患兒之前要認(rèn)真清洗雙手進(jìn)行有創(chuàng)操作必須嚴(yán)格消毒避免預(yù)防接種：避免用麻疹、風(fēng)疹、水痘、流行性腮腺炎等減毒活疫苗和脊髓灰質(zhì)炎糖丸預(yù)防接種.注意個人衛(wèi)生：教會家長及患兒正確洗手方法；保持口腔清潔，進(jìn)食前后苯扎氯銨漱口；易用軟毛牙刷刷牙，以免損傷口腔黏膜及牙齦；勤換衣褲，每日沐浴，以利汗液排泄，減少皮膚感染保持大便通暢，便后用溫開水清潔肛周，以防肛周膿腫二、體溫過高與大量白血病細(xì)胞浸潤、壞死和/感染有關(guān)依據(jù)：發(fā)熱為白血病最常見癥狀。護(hù)理措施：維持體溫正常1.維持適宜的室溫、濕度，定時開窗通風(fēng)2.保持床單位清潔干燥，穿著柔軟、棉質(zhì)衣服，汗?jié)窈罅⒓锤鼡Q3.發(fā)熱時行物理降溫，根據(jù)醫(yī)囑給予藥物降溫，忌用酒清擦浴，監(jiān)測體溫的變化三、知識缺乏家長缺乏白血病護(hù)理的相關(guān)知識依據(jù)：家長對白血病相關(guān)知識不了解，表示憂慮和擔(dān)心。護(hù)理措施：做好心理護(hù)理和健康宣教1、經(jīng)常與家長交談，盡可能幫助患兒及其家長適應(yīng)醫(yī)院的環(huán)境，用微笑、親切問候語或擁抱，拉近與患兒之間的距離，熱情幫助、關(guān)心患兒讓其感到溫暖；2、向家長簡單介紹的特點(diǎn)及國內(nèi)外的治療新進(jìn)展，用治愈實例進(jìn)行宣教，讓其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；3、向家長介紹小兒急性淋巴細(xì)胞白血病的臨床表現(xiàn)，教會家長如何預(yù)防感染和觀察感染及出血征象；4、向家長講解血常規(guī)檢查的意義，使其掌握各種血細(xì)胞的正常值及異常結(jié)果的護(hù)理注意事項；5、教會家長指導(dǎo)患兒正確應(yīng)用激素類藥物，告知其可能引起的各種不良反應(yīng)；6、為患兒家長提供相互交流的機(jī)會，如定期召開家長座談會，讓家長相互交流配合治療、護(hù)理的經(jīng)驗和教訓(xùn)、采取積極應(yīng)對措施，從而提高應(yīng)對能力，增強(qiáng)治愈的信心；7、組織家長定期參加醫(yī)院健康教育部的活動或聘請心理及社會工作者開辦專門的知識講座，建立家長支持小組，進(jìn)行個別心理輔導(dǎo)，支持、陪伴家長走過這段艱難之路四、活動無耐力與貧血致組織缺氧有關(guān)

護(hù)理措施：1、休息1）患兒需臥床休息，但一般不需絕對臥床，待病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動量2）可鼓勵患兒進(jìn)行適度床上活動，如下棋、看動漫等，但應(yīng)注意安全，同時避免劇烈活動3）盡量減少患兒下層流床，禁止出病房活動4）引導(dǎo)患兒早睡早起，規(guī)律作息2、加強(qiáng)營養(yǎng)

1）化療前做好飲食指導(dǎo)，選擇清淡、高蛋白、高維生素易消化飲食，避免食用飲料或其他產(chǎn)氣食物；少量多餐，早餐宜進(jìn)食全天所需全天營養(yǎng)的大部分，進(jìn)餐前和進(jìn)食后1h內(nèi)不宜飲水，餐后勿立即躺下，適當(dāng)活動，盡量使食物由胃排空后再行化療2）飲食要多樣化，盡量做到色、香、味俱全，以增進(jìn)食欲3）多食蔬菜水果，補(bǔ)充維生素，保持大便通暢4）注意飲食衛(wèi)生，食物應(yīng)清潔、衛(wèi)生，食具應(yīng)消毒五、潛在并發(fā)癥出血、抗腫瘤治療的副作用護(hù)理措施：1、觀察皮膚、黏膜出血情況，如紫癜、瘀斑、鼻出血、齒齦出血、消化道出血、和血尿等觀察有無顱內(nèi)出血癥狀2.血小板低時臥床休息，減少活動，遵醫(yī)囑輸入血小板等止血藥物。3.觀察和處理藥物毒性反應(yīng)。如長春新堿（VCR）易引周圍神經(jīng)毒性、脫發(fā)柔紅霉素（DNR）副作用為骨髓抑制、心臟毒性、脫發(fā)左旋門冬酰胺酶（L-ASP）有過敏反應(yīng)、急性胰腺炎、肝功受損等副作用潑尼松易導(dǎo)致免疫抑制、庫欣綜合征骨質(zhì)疏松和高血壓甲氨蝶呤（MTX）副作用為口腔炎，消化道反應(yīng)，肝腎損害依托泊苷（VP-16）副作用為骨髓抑制，消化道反應(yīng)，低血壓，肝腎功能損害世界衛(wèi)生組織6月～6歲≥110g/L

6～14歲≥120g/L

血紅蛋白正常值

中國兒科血液學(xué)組新生兒≥145g/L1～4月≥90g/L4～6月≥100g/L

*海拔每升高1000m，Hb上升4%貧血分度

極重度重度中度輕度血紅蛋白<30<60<90<120(g/L)*(<60)(<90)(<120)(<145)

RBC數(shù)

<1.0<2.0<3.0<4.0

(×1012/L)*括號內(nèi)為新生兒分度標(biāo)準(zhǔn)血小板（PLT）正常情況：(100-300）×10^9/L10～30萬/立方毫米當(dāng)血小板計數(shù)<50×10^9/L時，輕度損傷可引起皮膚粘膜紫癜當(dāng)血小板計數(shù)<20×10^9/L時，常有自發(fā)性出血。一般認(rèn)為，當(dāng)血小板計數(shù)<20×10^9/L時，需要預(yù)防性輸入血小板。PLT血小板（PLT）(100-300）×10^9/L10～30萬/立方毫米<50×10^9/L輕度損傷可引起皮膚粘膜紫癜<20×10^9/L輕度損傷可引起自發(fā)性出血一般認(rèn)為，需要預(yù)防性輸入血小板思考題2、正常的白細(xì)胞是多少？1、正常的血紅蛋白是多少？3、正常的血小板是多少4、白血病患兒能否預(yù)防接種提問？1、急性白血病根據(jù)增生的細(xì)胞種類不同，分為哪幾種？2、急性白血病的臨床表現(xiàn)有哪些？3、出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病時有哪些癥狀？4、正常的血小板是多少？低于多少時醫(yī)生會建議輸血？5、急性白血病患兒能否預(yù)防接種？6、白血病患兒化療時如何做健康教育？Thankyou!護(hù)理查房規(guī)范與技巧護(hù)理查房的分類護(hù)理查房的性質(zhì)可分為臨床業(yè)務(wù)性的查房、教學(xué)指導(dǎo)性的查房、常規(guī)評價性查房。按護(hù)理查房的形式和內(nèi)容可分為個案護(hù)理查房、教學(xué)查房等。按護(hù)理能級可分為責(zé)任護(hù)士查房、護(hù)士長查房和護(hù)理部查房。臨床業(yè)務(wù)性護(hù)理查房概念：臨床護(hù)理查房是護(hù)理管理中評價護(hù)理程序、實施效果，了解護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序解決病人護(hù)理問題能力的一種最基本、最常用、最主要的方法。查房地點(diǎn)與位置站立順序查房前準(zhǔn)備一般由護(hù)士長承擔(dān)主要查房者。每月1～2次，查房時間以30～40分鐘為宜。查房病例的選擇由責(zé)任護(hù)士提供病例,選擇?？莆Ｖ?、疑難、少見病例。查房程序報告病史護(hù)理評估（查體、查病歷）討論、評價與指導(dǎo)總結(jié)護(hù)理查房中六大誤區(qū)

臨床業(yè)務(wù)查房與業(yè)務(wù)講座混淆護(hù)理人員查閱文獻(xiàn)資料的意識淡薄主查人的界定問題病歷及查房用物無固定位置查房程序欠完善查房當(dāng)時無記錄，事后補(bǔ)記護(hù)理查房的效果

對病人來說，能得到更為全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對護(hù)士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，提高分析問題解決問題的能力。對管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問題的能力。在教學(xué)上，能滿足臨床教學(xué)需要，提高教學(xué)質(zhì)量。

業(yè)務(wù)查房的臨床應(yīng)用

通過業(yè)務(wù)查房，提高護(hù)理人員專業(yè)水平，了解國內(nèi)外?？谱o(hù)理發(fā)展新動態(tài)。

業(yè)務(wù)查房目的

業(yè)務(wù)查房目的

分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實情況結(jié)合病例學(xué)習(xí)國內(nèi)外護(hù)理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)

查房的時間

每次1—2小時介紹案例10分鐘護(hù)理評估20分鐘討論50分鐘小結(jié)10分鐘

查房前的準(zhǔn)備（1）病人的準(zhǔn)備：事先與病人溝通，取得同意與配合。（2）主查者準(zhǔn)備：選擇病人，了解病情，查閱相關(guān)資科。（3）護(hù)士準(zhǔn)備：參加查房前熟悉病情，作提問準(zhǔn)備。（4）物品的準(zhǔn)備：治療車，護(hù)理體檢所需用品，病歷。

查房的形式床邊形式（1）進(jìn)入病房順序：主查者(護(hù)士長）高年資護(hù)師低年資護(hù)師護(hù)士進(jìn)修護(hù)士實習(xí)護(hù)士。

查房站位

主查者考核者高年資護(hù)師主管護(hù)師低年資護(hù)師責(zé)任護(hù)師

進(jìn)修實習(xí)護(hù)士患者

示教室形式

學(xué)生和責(zé)任護(hù)士坐在前位（最好是圓形桌）

匯報病史基本資料；主訴；現(xiàn)病史；既往史；日常生活形態(tài)；家屬健康史；心理社會史；客觀資料；

匯報病史入院時的護(hù)理問題及措施；目前病人的病情及存在問題；提出感到有困惑需要上級護(hù)師幫助解決的問題。匯報病史（要求背病史）。

分析與討論1、主查者對責(zé)任護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士匯報的病史、體格檢查，逐項核對，發(fā)現(xiàn)錯誤予糾正。

2、結(jié)合責(zé)任護(hù)士匯報的病史、體檢等收集的資料進(jìn)行整理，從病人的生理、心理、社會等方面進(jìn)行分析。

3、討論責(zé)任護(hù)士提出的護(hù)理問題是否正確，護(hù)理措施是否得當(dāng)。

提問與總結(jié)主查者提問下級護(hù)士與病人病情有關(guān)的問題。主查者綜合分析判斷病人目前存在的問題、需進(jìn)一步解決的問題。

指導(dǎo)主查者結(jié)合本病例介紹有關(guān)國內(nèi)外的新進(jìn)展。回答責(zé)任護(hù)士需要幫助解決的問題，指出責(zé)任護(hù)師匯報病史及護(hù)理過程中存在的不足。

護(hù)理查房應(yīng)注意的問題1、護(hù)理查房應(yīng)有目的地選擇查房的內(nèi)容。

2、充分體現(xiàn)以病人為中心的思想。

3、護(hù)士要掌握一定的溝通技巧，與病人進(jìn)行有效的交流，以利于全面收集資料，有效實施護(hù)理措施，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)病人康復(fù)。

4、主查人注重自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高。

考核方法

1、成立考核小組

護(hù)理部主任、副主任、護(hù)理教研室成員及內(nèi)外科副主任護(hù)師。

2、考核小組查房前對病人評估

查房前3天，由主查者選好病人，事先將護(hù)理病歷發(fā)送至考核者，考核人員查房前對病人進(jìn)行全面評估、了解病情。

考核方法

3、制定考核表

對整個查房過程按“查房考核表”予以考核并進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)與點(diǎn)評。

考核方法

考評內(nèi)容（對責(zé)任護(hù)士的考評）(1)病人一般資料。(2)主訴、現(xiàn)病史、既往史。(3)護(hù)理體檢（有意義的結(jié)果）(4)實驗室和輔助檢查（有意義的結(jié)果）。(5)入院時主要護(hù)理問題，有效護(hù)理措施。(6)目前病情，目前存在問題。(7)提出需上級護(hù)師幫助解決的問題或者困惑問題。(8)正確回答主管護(hù)師的提問。責(zé)任護(hù)士匯報病史

考評內(nèi)容（對責(zé)任護(hù)士的考評）（1）評估及時、全面、具體。（2）及時發(fā)現(xiàn)問題，措施有針對性。（3）措施落實。（4）效果評價到位，有連續(xù)性。（5）通暢、流暢、邏輯性強(qiáng)、無涂改。（6）對下級護(hù)理記錄檢查，修改。

考評內(nèi)容(對主查者的考評)

（1