兒科護(hù)理觀察技巧課件

兒科護(hù)士觀察技巧1編輯版ppt觀察的定義和臨床意義1如何提高觀察能力2觀察中的注意事項(xiàng)3護(hù)理體格檢查技巧4日常護(hù)理觀察技巧5常見(jiàn)癥狀的觀察技巧6目錄CONTENTS2編輯版ppt定義：觀察是一種有目的地收集相關(guān)信息資料，并結(jié)合相關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)做出判斷與評(píng)估的過(guò)程。臨床意義：護(hù)理觀察是確保護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，護(hù)理觀察能力是反映護(hù)理技術(shù)的重要標(biāo)示之一，也是護(hù)士臨床護(hù)理工作必須具備的一項(xiàng)基本技能。護(hù)理觀察是護(hù)理評(píng)估的先決條件，是護(hù)理工作的前提和基礎(chǔ)。動(dòng)態(tài)的護(hù)理觀察有利于了解病人病情進(jìn)展和治療效果，為進(jìn)一步的治療方案指明方向。一、觀察的定義和臨床意義3編輯版ppt二、護(hù)士如何提高護(hù)理觀察能力全面觀察，重點(diǎn)收集重視體格檢查充實(shí)專業(yè)理論知識(shí)養(yǎng)成觀察的習(xí)慣工作中做到五勤，即腿勤、眼勤、嘴勤、手勤、腦勤。培養(yǎng)快速反應(yīng)能力護(hù)理觀察中應(yīng)有針對(duì)性動(dòng)態(tài)觀察與分析4編輯版ppt將滿足病人生理需要放在首位收集的信息要精準(zhǔn):時(shí)間、過(guò)程、分析要精準(zhǔn)。護(hù)理觀察更需慎獨(dú)精神：三查七對(duì)要慎獨(dú)，巡視病房要慎獨(dú)。不被假象迷惑，排除干擾因素。三、護(hù)理觀察中的注意事項(xiàng)5編輯版ppt望診技巧望診的方法：接診時(shí)、入院時(shí)、護(hù)理中、操作時(shí)、巡視時(shí)的望診。望診的內(nèi)容：一般內(nèi)容：精神、意識(shí)狀態(tài)、步態(tài)、體位、皮膚。局部望診內(nèi)容：頭頸部、胸部、腹部、四肢與關(guān)節(jié)。四、護(hù)理體格檢查技巧6編輯版ppt問(wèn)診技巧護(hù)士與醫(yī)生的問(wèn)診目的不同，護(hù)士的問(wèn)診側(cè)重于對(duì)病人護(hù)理問(wèn)題相關(guān)因素的調(diào)查。問(wèn)診時(shí)態(tài)度親切，保持適當(dāng)?shù)木嚯x，注意保護(hù)隱私，語(yǔ)言要通俗易懂，可多舉例、打比方。有些病人回答問(wèn)題時(shí)可能會(huì)把事實(shí)夸大，或者隱瞞真相，護(hù)士應(yīng)注意綜合觀察和分析，想辦法取得病人家屬的合作。四、護(hù)理體格檢查技巧7編輯版ppt測(cè)診技巧體溫的測(cè)診：手掌測(cè)溫法；皮膚溫度計(jì)測(cè)溫法。心率、脈搏的測(cè)診呼吸頻率的測(cè)診血壓的測(cè)診瞳孔的測(cè)診體重的測(cè)診測(cè)診的注意事項(xiàng)：測(cè)量工具的準(zhǔn)確性；正確的測(cè)量方法；測(cè)診的及時(shí)性；測(cè)診的數(shù)據(jù)與病人的臨床表現(xiàn)是否相符。四、護(hù)理體格檢查技巧8編輯版ppt觸診技巧觸診的內(nèi)容：皮膚溫度、血管搏動(dòng)、局部腫脹、腹壁緊張度、壓痛及反跳痛、膀胱充盈。觸診的方法：采取適當(dāng)體位，檢查者手要溫暖，觸診過(guò)程中觀察患者表情。四、護(hù)理體格檢查技巧9編輯版ppt五、日常護(hù)理觀察技巧---巡視病房時(shí)的觀察技巧按照護(hù)理級(jí)別巡視病房，養(yǎng)成勤于巡視，善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的習(xí)慣。護(hù)理人員在巡視病房時(shí)，觀察的過(guò)程應(yīng)遵循從一般到特殊的原則，步入病房，大致瀏覽整個(gè)病房，探視病房環(huán)境，通過(guò)呼喚病人，與病人交談、詢問(wèn)，了解其意識(shí)、精神及心理狀態(tài)。如果病人在輸液，應(yīng)檢查輸液情況；臥床病人觀察受壓部位皮膚情況，協(xié)助翻身，預(yù)防壓瘡；對(duì)有管道的病人觀察管道固定情況，及引流液情況。巡視過(guò)程中善于運(yùn)用望、觸、嗅、聽(tīng)等感覺(jué)器官。巡視病房要把握觀察重點(diǎn)新入院病人、危重病人、生命體征有異常的病人、特殊病人等。10編輯版ppt五、日常護(hù)理觀察技巧---夜間護(hù)理觀察技巧提高警覺(jué)性

在夜間觀察病情變化，通過(guò)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)的觀察，提高警覺(jué)性，這是提高夜間護(hù)理觀察效果的重要手段。仔細(xì)推敲，提高判斷力和處理能力

全面掌握病人信息，通過(guò)扎實(shí)的專業(yè)技術(shù)知識(shí)，熟練掌握心電監(jiān)護(hù)及搶救技術(shù)，綜合分析觀察信息，及時(shí)作出判斷、處理。聽(tīng)聲音夜間病人發(fā)出的聲音大致可分為自然聲音、異常聲音、病態(tài)聲音。對(duì)后2者的聲音，護(hù)士需及時(shí)查看，查找原因，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生?？大w位觀察是否有被動(dòng)體位現(xiàn)象，床欄是否拉起，被褥及異物是否有掩蓋患兒情況。查呼吸病人入睡后唯一能反映生存的標(biāo)準(zhǔn)是呼吸和心率，夜間根據(jù)呼吸的快慢、節(jié)律、幅度大小，是夜間病情觀察的重要手段。11編輯版ppt六、常見(jiàn)癥狀的觀察技巧---發(fā)熱的觀察技巧觀察全身情況：遇病情危急的發(fā)熱病人，首先應(yīng)測(cè)量呼吸、脈搏、血壓等生命體征。觀察面容：一般急性感染多呈急熱面容。如傷寒、副傷寒常表情淡漠，即所謂的“傷寒面容”；感染性休克、急性白血病、再生障礙性貧血等常表現(xiàn)為面色蒼白。觀察皮膚：注意有無(wú)皮疹或出血點(diǎn)，如猩紅熱、手足口等；皮膚或軟組織有無(wú)化膿性病灶，常提示為發(fā)熱原因或敗血癥的來(lái)源；發(fā)熱伴有無(wú)黃疸，警惕肝膽系統(tǒng)疾病、重癥肝炎、急性溶血等。觀察淋巴結(jié)：局部淋巴結(jié)腫大常提示局部有急性炎癥；全身淋巴結(jié)腫大要排除急性淋巴細(xì)胞性白血病、淋巴結(jié)結(jié)核等。12編輯版ppt六、常見(jiàn)癥狀的觀察技巧---發(fā)熱的觀察技巧觀察伴隨的癥狀：伴鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，而一般情況良好多為上呼吸道感染；伴胸痛、呼吸困難者，多為下呼吸道感染；伴惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉者，多考慮急性胃腸道炎癥；發(fā)熱伴意思障礙、頭疼、抽搐者，應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。觀察發(fā)熱過(guò)程與熱型臨床分度：低熱37.3-38度；中等熱38.1-39度；高熱39.1-41度；超高熱41度以上。

13編輯版ppt六、常見(jiàn)癥狀的觀察技巧---發(fā)熱的觀察技巧觀察發(fā)熱過(guò)程與熱型按病情進(jìn)展分期：

體溫上升期表現(xiàn)為肌肉酸痛、皮膚蒼白、干燥、無(wú)汗、畏寒、寒戰(zhàn)、四肢涼。

高熱持續(xù)期

表現(xiàn)為皮膚潮紅而灼熱，呼吸加快，可持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)日，甚至數(shù)周?；魺幔绱笕~性肺炎、傷寒等；弛張熱，如敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾?。婚g歇熱，多見(jiàn)于急性腎盂腎炎、瘧疾；無(wú)規(guī)律發(fā)熱，多見(jiàn)于結(jié)核病、支氣管肺炎等。

體溫下降期疾病得到控制，體溫可迅速下降或于數(shù)日逐漸降至正常。注意觀察出汗情況，警惕虛脫。14編輯版ppt六、常見(jiàn)癥狀的觀察技巧---呼吸困難的觀察技巧判斷呼吸困難的程度

小兒根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為輕度、中度、重度呼吸困難

輕度呼吸困難常有呼吸頻率加快和節(jié)律不整，病兒可安靜入睡；活動(dòng)時(shí)可見(jiàn)呼吸頻率加快，輕度發(fā)紺。

中度呼吸困難不僅有頻率加快，也常有節(jié)律不整，病兒出現(xiàn)“三凹征”，有時(shí)點(diǎn)頭、聳肩，有時(shí)伴有指甲及周圍發(fā)紺。病兒常不能平臥，入睡困難，經(jīng)吸氧后可減輕癥狀。

重度呼吸困難上述癥狀表現(xiàn)均較嚴(yán)重，病兒常有張口、抬肩、煩躁不安，伴發(fā)紺。呼吸頻率更快或過(guò)緩，呼吸表淺不一，吸氧也難以改善癥狀。

15編輯版ppt六、常見(jiàn)癥狀的觀察技巧---呼吸困難的觀察技巧注意呼吸困難伴隨的癥狀發(fā)作性呼吸困難伴有哮鳴音：見(jiàn)于支氣管哮喘。驟然發(fā)生的嚴(yán)重呼吸困難：見(jiàn)于急性喉水腫、氣管異物、氣胸。呼吸困難伴一側(cè)胸痛：大葉性肺炎、氣胸。呼吸困難伴發(fā)熱：見(jiàn)于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。呼吸困難伴咳嗽、咳膿痰：支氣管炎、肺炎、肺膿腫等。呼吸困難伴昏迷：見(jiàn)于腦出血、腦膜炎、急性中毒等。16編輯版ppt六、常見(jiàn)癥狀的觀察技巧---呼吸困難的觀察技巧觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度呼吸頻率:新生兒40-50次/分；1歲以下30-40次/分；2-3歲20-30次/分；4-7歲20-25次/分；8-14歲18-20次/分。呼吸節(jié)律：潮式呼吸，呼吸暫停，嘆氣樣呼吸，抽泣樣呼吸等。呼吸深度：酸中毒呼吸加深；肺水腫、呼吸機(jī)麻痹和鎮(zhèn)靜劑過(guò)量往往表現(xiàn)為呼吸變淺。17編輯版ppt六、常見(jiàn)癥狀的觀察技巧---腹瀉的觀察技巧判斷腹瀉的脫水程度輕度中度重度精神狀態(tài)無(wú)明顯改變煩躁或萎靡昏睡或昏迷皮膚和黏膜皮膚彈性稍差，口腔黏膜稍干燥黏膜干燥黏膜極干燥眼窩及前囟凹陷輕度明顯極明顯眼淚有無(wú)無(wú)尿量略減少明顯減少少尿或無(wú)尿周圍循環(huán)衰竭無(wú)不明顯明顯酸中毒無(wú)有嚴(yán)重18編輯版ppt六、常見(jiàn)癥狀的觀察技巧---腹瀉的觀察技巧脫水補(bǔ)液的觀察對(duì)于靜脈補(bǔ)液的患兒,在輸液過(guò)程中,根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度,過(guò)慢則脫水不易及時(shí)糾正,過(guò)快或輸液量多,會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān),誘發(fā)心力衰竭。如出現(xiàn)有煩躁不安、脈率增快、呼吸加快的患兒,應(yīng)警惕是否有輸液量過(guò)多或速度過(guò)快,發(fā)生心力衰竭和肺水腫等情況。19編輯版ppt六、常見(jiàn)癥狀的觀察技巧---腹瀉的觀察技巧注意觀察小兒大便的次數(shù)、顏色、氣味、性狀。綠色便,常為消化不良引起;若大便多泡沫表示發(fā)酵;有腐敗臭味表示蛋白質(zhì)消化不良;大腸桿菌腸炎大便呈蛋花湯樣,黏液多,有腥臭味;輪狀病毒感染常發(fā)生于7月~11月,大便為淡黃色或水樣,黏液少,無(wú)臭味;沙門(mén)氏菌腸炎或菌痢多為膿血便;菌性腸炎大便常呈豆腐渣樣,呈灰色。20編輯版ppt六、常見(jiàn)癥狀的觀察技巧---腹瀉的觀察技巧黑色便,服用鐵劑大便會(huì)發(fā)黑,排除服藥史要考慮消化道出血;果漿樣便,嬰兒子陣發(fā)性哭鬧,可能有腸套疊;糞便有鮮血,嬰兒不哭鬧可能有腸息肉,哭則可能有肛裂;白陶土樣大便,多為肝膽系統(tǒng)疾病;赤豆湯樣大便,考慮為出血性小腸炎.21編輯版ppt六、常見(jiàn)癥狀的觀察技巧---腹瀉的觀察技巧觀察患兒精神、意思狀態(tài)檢查神經(jīng)反射,防止低血鉀發(fā)生,如小兒精神萎靡,肌肉軟弱無(wú)力,腹脹,提示可能有低血鉀,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽。腹痛、腹脹的患兒可給予熱敷臍部、肛管排氣等。對(duì)于重癥患兒要隨時(shí)巡視,密切觀察生命體征的變化,及時(shí)判斷病情的變化。22編輯版ppt六、常見(jiàn)癥狀的觀察技巧---腹瀉的觀察技巧觀察排尿時(shí)間及量注意觀察排尿時(shí)間和量,隨時(shí)報(bào)告醫(yī)師,以便結(jié)合其他癥狀和體征,估計(jì)補(bǔ)液的量和液體的性質(zhì),及時(shí)糾正水電解質(zhì)平衡紊亂,及早補(bǔ)充鉀。觀察嘔吐情況密切觀察嘔吐次數(shù)及嘔吐物性狀、氣味,有異常情況及時(shí)處理