心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略-課件

心臟瓣膜置換術(shù)癥抗凝泠策略東風(fēng)公司總醫(yī)院心胸外科建軍心臟瓣膜置換術(shù)后為什么需要迸凝由于置入的人造瓣膜表面無內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋,容易激活凝血機(jī)制而導(dǎo)致血栓形成,影響人工瓣膜的功能,嚴(yán)重者甚至?xí)ㄗ∪斯ぐ耆~,使瓣膜不能開啟,導(dǎo)致心衰或猝死。如果血栓脫落還可造成血管栓塞(腦栓塞、下肢動(dòng)脈栓塞等)對人有很大的危害。換生物瓣者術(shù)后一般只需要抗凝三個(gè)月,有心房纖顫者需抗凝6個(gè)月;而換機(jī)械瓣者則需終生抗凝。如何選擇抗凝藥物香豆素類藥(華法林)抗血小板類藥(潘生丁、阿司匹林等)肝素/低分子肝素凝血酶抑制劑(西米拉坦)華法林作用機(jī)制◆華法林為維生素K拮抗劑,它能妨礙維生素K參與Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四種凝血因子轉(zhuǎn)錄后分子的修飾,防止谷氨酸殘基的y-羧化作用◆使用華法林后,肝臟僅能合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四種凝血因子的前體蛋白質(zhì),這些前體蛋白質(zhì)具有凝血因子的抗原性,而無凝血活性。因此,華法林在體外無抗疑作用,只在體內(nèi)有效?！羧A法林的抗凝作用需要等體內(nèi)原有的因子Ⅱ、Ⅶ、ⅨⅩ耗竭后才能出現(xiàn)。華法林口服后36~48h起效,而完全發(fā)揮抗凝作用需要72~96h。一次給藥抗凝作用可維持34d,停藥后,隨著新的有活性的凝血因子合成,凝血功能也需經(jīng)多日漸漸恢復(fù)藥代動(dòng)力學(xué)◆胃腸道吸收快,生物利用度高,健康人服90分鐘后血漿濃度達(dá)高峰?！粝岬娜A法林半衰期為36-42小時(shí),與血漿蛋白(主要是白蛋白)結(jié)合,在肝臟中儲(chǔ)積?！羧A法林幾乎完全通過肝臟代謝,代謝產(chǎn)物具有微弱的抗凝作用;主要通過腎臟排除很少部分進(jìn)入膽汁),只有極少量以原形從尿排出,因此腎功能不全的病人不必調(diào)整華法令的劑量選擇華法令給藥方案◆通常于術(shù)后第1天或第2天病人能進(jìn)食時(shí)開始給藥◆飽和量給藥法:5mg/天×3,測INR,改維持量◆維持量給藥法:2.5mg/天×3,測INR,調(diào)整用量◆本科用法:5mg,2.5mg,2.5mg選擇華法令給藥方案◆對于術(shù)后不能早期進(jìn)食的病人,術(shù)后第2天開始使用肝素抗凝,每次按0.5mg/kg靜脈推注次。待病人可進(jìn)食后,再開始口服華法林同前◆對于瓣膜置換術(shù)后采用華法林抗凝治療后仍有血栓形成,華法林抵抗,或林NR仍不能達(dá)到目可在使用華法林抗凝的基礎(chǔ)」血板藥物,如阿司匹林。對此類病人常規(guī)加用阿司匹林100mg/d口服。華法林抗凝監(jiān)測及標(biāo)準(zhǔn)PT:凝血酶原時(shí)間(Prothrombintime是抗凝治療最常用的監(jiān)測指標(biāo),它能反映四種維生素K依賴凝血因子(Ⅱ、ⅧⅨ、Ⅹ)的減少,但PT檢驗(yàn)過程中因試劑、方法、技術(shù)等因素會(huì)不同程度地影響其準(zhǔn)確性。PTR(Prothrombintimeratio)凝血酶原時(shí)間比值=患者PT值/正常對照PT值INR(Internationalnormalizedratio國際標(biāo)準(zhǔn)化比率INR標(biāo)準(zhǔn)模型在1982年被采用,計(jì)算公式為INR=(PTR)18=(患者PT值/正常對照PT值)1snISI:國際敏感度指數(shù)(Internationalsensitivityindex):標(biāo)定凝血激酶試劑活性ⅠNR可消除試劑活性不穩(wěn)定的影響因素,是目前首選的監(jiān)測指標(biāo)INR監(jiān)測存在的一些問題◆ⅠNR測定的準(zhǔn)確性與試劑的ISI有關(guān)。凝血活酶◆不同儀器系統(tǒng)對ISI值有影響,因此應(yīng)在每個(gè)儀器系統(tǒng)重新測定和矯正凝血活酶