心衰心臟再同步CRT治療

關(guān)于心衰心臟再同步CRT治療第1頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三主要內(nèi)容Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.WhatisCRT?IsCRTaneffectiveandefficienttherapyforCHF？DoCRTjustimprovefunctionalstatus?UpdateofClinicaltrialsandReviewsHowtodoanCRToperation?ProceduresandtipsWhyareInsyncIIIandInsyncICDthechoiceofCRT?第2頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三什么是CRT治療？Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.CRT心臟再同步治療(CardiacResynchronizationTherapy)又稱為雙心室起搏治療(BiventricularPacing)心力衰竭30%進展性心衰患者存在左右心室收縮不協(xié)調(diào)。結(jié)合射頻、起搏、PTCA技藝，科技與經(jīng)驗的完美體現(xiàn)。第3頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三WhyCRT?Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.目前對心衰沒有非常好的解決方案心臟移植供體難求、手術(shù)復(fù)雜、術(shù)后排異、費用昂貴LVAD（左室輔助系統(tǒng)）仍在探索研究中CRT有大量的循證醫(yī)學(xué)支持(Insync,InsyncICD,Miracle)

-改善血液動力學(xué)、運動能力

-改善生活質(zhì)量、降低住院率2002、2004NewEnglandJournalofMedicine -降低死亡和住院聯(lián)合終點-極大方便優(yōu)化藥物治療-顯著降低心臟移植2003JHeartLungTransplant-降低因心衰進展導(dǎo)致的死亡率2003JAMA-降低所有原因的死亡率

2004InternationalJournalofCardiology2004AnnalsofInternalMedicine第4頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三心室不同步的發(fā)病情況和預(yù)后寬QRS全原因死亡率增加左室收縮功能下降者中LBBB常見第5頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三心臟不同步對預(yù)后的影響170-220CumulativeMortality(%)120-17090-120DaysinTrial>220<90QRSDuration(msec)10009080706060120180240300360第6頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三心衰會有什么感覺?Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.限制患者日常生活能力…第7頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三利尿劑,ACE抑制劑好比減輕貨車上的貨物第8頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三?受體阻滯劑

限制毛驢速度,從而節(jié)約能量限制速度最小第9頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三地高辛

Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑第10頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三正常心臟左右心室同時起搏，然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏，導(dǎo)致心臟工作效率下降第11頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三CardiacDysynchrony:CRTAtrio-ventricular:LA:LVAVResynchronizationInter-ventricular:RV:LVElectricalResynchronizationIntra-ventricular:LVS:LVLMechanicalResynchronization第12頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三再同步治療帶來益處的可能機制1.改善室內(nèi)同步2.改善房室同步3.改善室間同步心臟再同步恢復(fù)機械和電同步第13頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三第14頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三心臟再同步治療增加了心臟的工作效率第15頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三如何達到心室同步方法心膜外途徑需要開胸創(chuàng)傷大經(jīng)靜脈途徑通過冠狀靜脈竇需要特殊電極遞送到靶靜脈第16頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三雙心室起搏電極放置位置右房電極右室電極冠狀竇電極第17頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三左側(cè)圖片是植入后3天胸片，右側(cè)是植入后3個月的圖片注意：心臟明顯縮小植入后胸片變化第18頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三植入前后心電圖變化治療前治療后治療后心電圖QRS寬度立即明顯變狹，說明心室收縮不同步得到糾正第19頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三二維四腔超聲圖：植入后1個月左室收縮末期容積明顯減少，心室重塑開始得到逆轉(zhuǎn)，心功能恢復(fù)A:植入前左室收縮末期容積B:植入一月后左室收縮末期容積第20頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三NYHAIII/IVQRS130msec左室舒張末期直徑55mmLVEF35%藥物治療效果不佳，仍有癥狀無論是缺血性心臟病（如冠心病等）或特發(fā)性擴張性心肌病、AF房顫病人均可。ACC/AHA/NASPE2002心臟再同步治療指征第21頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三中國成人患病率為:0.9%估計中國心衰總?cè)藬?shù)約為585萬

男性0.7%;女性1.0%北中國：1.4%;南中國：0.5%城市人口:1.1%;農(nóng)村人口:0.8%在西方國家，心衰患病率在1.5％－2%之間，美國有4.5百萬心衰患者，每年新增40－70萬心衰流行病學(xué)中華心血管病雜志200331（1)：3-6第22頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三中國CRT病人數(shù)估算585百萬CHF30%舒張性70%收縮性410萬70%NYHAI/II30%NYHAIII/IV120萬70%QRS<120ms30%QRS>120ms36萬CRT70%沒有AF24萬CRT30%有AF,12萬雙心室起搏

中國共36萬患者適合CRT治療！??！第23頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三UpdateofClinicalTrials第24頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三第25頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三HeartfailureDrugsDevicesTherapeuticOptionsinCHFGenes探索中第26頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三DevicesForLong-termManagementofCHFLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.Cardiacresynchronization Implantablecardioverter-defibrillatorLeftventricularassistdevices第27頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三IsCRTaneffectiveandefficienttherapyforCHF?LOREMIPSUMDOLOR第28頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三心臟再同步治療隨機臨床試驗進展累計圖?實際?計劃第29頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三

減少癥狀

NYHAClass,QOL,ExerciseTolerance減少住院治療

#ofHospitalizations提高生活質(zhì)量

QOLQuestionnaires,#ofHospitalizations,ExerciseTolerance減慢疾病進程

LVVolumes,EF,Neurohormones)降低死亡率，提高生存率

TotalMortality,CHFMortality,SCD,Composites)慢性心衰的

治療目標(biāo)第30頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三

心臟再同步化治療臨床試驗Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.InSync/InsyncICD前瞻性,非隨機終點:安全性,有效性&可行性MUSTIC單盲,隨機,交叉第一終點:功能性(6MinuteWalk)MIRACLE/MIRACLEICD雙盲，隨機,交叉第一終點:功能性第二終點：最大氧耗，二尖瓣返流COMPANION前瞻，隨機，1:2:2分組第一終點：全原因死亡率和住院率復(fù)合終點

第31頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三心臟再同步化治療臨床

入選標(biāo)準

***所有病人均采用ACEI/ARB治療第32頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三

InSync獨特性：

第一個經(jīng)靜脈心臟再同步系統(tǒng)的研究結(jié)論：特殊電極經(jīng)靜脈到達LV，成功率為88%一個月后隨訪，提高心功能分級，生活質(zhì)量，6分鐘步行距離，并保持到12個月基線成功植入CRT中期隨訪12個月隨訪使InSync通過FDA第33頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三QRS波寬度下降*p<0.001versus基線值****第34頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三6分鐘行走距離增加******p<0.001versus基線值**p=0.01versus基線值第35頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三紐約心功能改善*p<0.001versus基線值****第36頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三紐約心功能改善0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Baseline1Month3MonthsIIIIIIIV%入選病人隨訪時間N=35第37頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三p<0.01p<0.01p<0.01

心室射血分數(shù)增加

ACC1999第38頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三InSyncICD(JACC2002)獨特性:

第一個對帶有特殊感知的多部位起搏的除顫器的研究結(jié)論：

安全性評估達到預(yù)定指標(biāo)功能性改善心功能III/IV級的病人與InSync研究結(jié)果類似

II級心功能的病人得到令人鼓舞的結(jié)果(6分鐘步行距離提高)

基線植入CRT3個月第39頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三

MUSTIC(第一組:NSR)(NEJM2002)獨特性:

第一個對照研究評價CRT對嚴重心衰病人的療效結(jié)論：雙心室起搏明顯提高運動耐量&生活質(zhì)量明顯減少住院率減少死亡率5%(6個月)基線隨機3個月CRTONCRTOFFCRTOFFCRTONPt.選擇Pt.選擇1年3個月植入第40頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三=+23%P

<0.001336413354316346320200250300350400450500BaselineRandoPhase1Phase2Active-InactiveInactive-Activemeters6分鐘步行距離(m)384第41頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三=-32%P<0.00125.747.833.342.651.445.644.01525354555BaselineRandoPhase1Phase2

生活質(zhì)量(Minnesota問卷)Score(0-105))Active-InactiveInactive-Active第42頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三

病人優(yōu)先選擇n=48(%)選擇起搏n=4185選擇不起搏n=24無傾向n=510P

<0.001第43頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三

住院率1st

PhaseofCross-OverInactiveActive心衰加重住院93MUSTIC

增加8%(P<0.03)降低2/3(P<0.05)P

<0.05氧耗量峰值第44頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三MUSTIC(第二組:AF)獨特性:

第一個隨機，對照研究房顫病人結(jié)論：雙心室起搏明顯提高運動耐量&生活質(zhì)量消融&植入3個月BiVRVRVBiVPt.選擇Pt.選擇1年3個月隨機1個月第45頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三MUSTIC(第二組:AF)

第46頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三MIRACLE(NEJM2002)

獨特性：雙盲

結(jié)論：

CRT組在6分鐘步行距離，心功能分級，生活質(zhì)量，運動平板時間，EF均有明顯提高CRT的病人住院和治療心衰的靜脈用藥減少隨機1:1CRTONCRT.OFFCRTON12個月評估6個月成功植入第47頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三研究終點一級終點:NYHA分級生活質(zhì)量(MinnesotaLivingwithHeartFailure)6分鐘步行距離二級終點:最大氧耗量，運動時間,LVEF,LVEDD,MR,QRSDuration,臨床綜合反應(yīng)其他指定終點：死亡或心衰惡化(安全性)住院天數(shù)(醫(yī)療資源消耗)

AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853第48頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三MIRACLE

第一終點

完成預(yù)設(shè)目標(biāo)所有指標(biāo)均P0.05結(jié)果不受下列因素影響

beta受體阻滯劑的使用,心衰病因,束支阻滯模式,QRS寬度

AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853第49頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三最大氧耗量提高-0.50.00.51.01.52.0Control(n=145)CRT(n=158)ml/kg/minP=0.009

總的活動時間提高0306090120Control(n=146)CRT(n=159)secondsP=0.001基線值(ml/kg/min)13.7±3.814.0±3.5基線值(seconds)462±217484±209

AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853

MIRACLE

第二終點第50頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三MRJetArea-4-3-2-101對照組(n=118)CRT(n=116)cm2P<0.001P=0.009

LVEDD-6-4-202對照組(n=118)CRT(n=116)mmP<0.001

LVEF-202468對照組(n=146)CRT(n=155)%基線值(mm)69±1070±10基線值(cm2)7.2±4.97.6±6.4基線值(%)22±622±6

AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853

MIRACLE

第二終點第51頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三MiracleICD介紹(JAMA2003)Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.MIRACLEICD研究設(shè)計與MIRACLE相似，是一個前瞻性、多中心、隨機、雙盲、平行對照的臨床試驗。意在評價CRT、ICD聯(lián)合治療的安全性和臨床療效。入選標(biāo)準：NYHAⅢ－Ⅳ級的心衰患者（LVEF≤35％，LVED>55mm）并且伴有IVCD（QRS>130m）和ICD植入指征。評價終點主要終點和次級終點與MIRACLE試驗類同。還增加了對心臟除顫器功能的評價（包括雙室起搏抗心律失常的療效）第52頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三369例患者被隨機分組，182例為對照組(接受心臟除顫器治療，但不接受CRT)，187例為試驗組（聯(lián)合CRT、心臟除顫器治療）第53頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三生活質(zhì)量評分改善P<0.02第54頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三心功能分級改善P<0.01CRT-D改善NYAH分級I級，ICD沒有變化第55頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三峰值氧耗量改善mL/Kg/MinP<0.05第56頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三運動踏板試驗P<0.001第57頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三MiracleICD試驗表明Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.CRT+ICD較單純ICD可以：明顯改善患者運動能力明顯降低NYHA分級明顯提高生活質(zhì)量第58頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三CRT逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)二尖瓣返流面積LV收縮和舒張末期容積PacingNopacingN=25YuCM,etal,Circulation2002;105:438-445起搏不起搏起搏不起搏第59頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三JAMA2003Meta-analysis資料來源：

MEDLINE(1966-2002)EMBASE(1980-2002)theCochraneControlledTrialsRegisterTheNationalInstitutesofHeaithClinicalTdatabaseFDAWebsitereportspresentedatscientificmeetings(1994-2002)分析：

4個隨機臨床（CONTAKCD,InSyncICD,MUSTIC,MIRACLE)1634名病人結(jié)論：心臟再同步治療能減少左室功能失調(diào)引起的進行性伴癥狀性心衰病人的死亡率達51%第60頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三CRT治療對具有心臟移植指征的病人的影響JournalofHeartLungTransplantation2003第61頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三數(shù)據(jù)來源Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.符合心臟移植標(biāo)準EF<30%NYHAIII/IV長期藥物治療效果不佳最大氧耗量<14ml/Kg/Min收集Miracle、InsyncICD、COMPANION及CONTAK-CD試驗中作過上述檢查并符合其標(biāo)準的病例34例第62頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三雙心室起搏后34人中23人(68%)VO2>14ml/Kg/Min,僅有兩人（6%)還符合心臟移植標(biāo)準第63頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三心臟同步起搏治療6個月后NYHA明顯改善（P<0.0001)第64頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三治療結(jié)果 Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.86%的患者NYHA改善為II或I級68%的患者VO2改善，>14ml/Kg/Min經(jīng)雙心室起搏治療后34人中僅有2位還符合上述心臟移植標(biāo)準（6%)第65頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三研究結(jié)論： 對重度心衰同時QRS>130ms，可能考慮為心臟移植的患 者中CRT可以改善心功能、氧攝取和NYHA分級。 在此類患者中可以避免或推遲進行心臟移植慢性心衰合并QRS波增寬的患者在考慮進行心臟移植時 應(yīng)當(dāng)評估是否進行CRT治療。第66頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三國內(nèi)移植狀況Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.腎臟移植5000-10000?肝臟移植200－500?心臟移植<100?心臟再同步治療？InsyncIII&InsyncICD?Tooexpensiveforpatientswhoarebadlyinneedofhelp?第67頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三DoesCRTjustimprovefunctionalandhemodynamicstatus?第68頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三最新COMPANION的最終正式結(jié)果：發(fā)表在2004年5月的<NewEnglandJournalofMedicne>研究設(shè)想：在進展性心衰合并QRS波增寬的患者中，當(dāng)雙心室起搏和理想藥物治療結(jié)合使用時：

單純雙心室起搏可以降低全原因死亡率和全原因住院率的復(fù)合終點雙心室起搏再加上ICD治療后可以降低全原因死亡率和全原因住院率的復(fù)合終點第69頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三平行、隨機臨床試驗OPT=最佳藥物治療ICD=implantablecardioverterdefibrillator.BVP=biventricularpacing.OPTResynchronizationTherapy+2OPTResynchronizationTherapyw/ICDBackup+2OPT1隨機分組BristowMRetal.PaperpresentedatAmericanCollegeofCardiology.March31,2003;Chicago,Ill.COMPANION:研究設(shè)計目的:評判是否雙室

ICD降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加總生存率;改善運動能力

第70頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三主要研究終點：CRT和CRT－D均明顯降低全原因死亡率和全原因住院率的復(fù)合終點第71頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三CRT和CRT-D均顯著降低死亡率或心血管原因住院率第72頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三CRT和CRT－D均顯著降低死亡率或心衰住院率第73頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三二級終點：全原因死亡率CRT-D可降低36％，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059第74頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三COMPANION試驗結(jié)論在中重度心衰、NYHAIII/IV及QRS波增寬患者中，在全面藥物治療的基礎(chǔ)上：

CRT或CRT-D降低死亡率＋住院率CRT-D可以降低死亡率，其中2/3的降低死亡率效應(yīng)來自CRT（雙室起搏）第75頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三比JAMA薈萃分析更新的InternationalJournalofCardiology薈萃分析第76頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三分析(包括COMPANION數(shù)據(jù)）發(fā)現(xiàn)CRT可以降低總死亡率?。。〉?7頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三最新薈萃分析第一次表明雙室起搏進行心臟再同步治療可以在特定的心衰人群中降低全原因死亡率?，F(xiàn)在可以推動雙心室治療到與ACEI和Beta受體阻斷劑相等的地步，即常規(guī)治療，雖然僅局限于心衰合并LBBB的患者

結(jié)論第78頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三發(fā)表在2004年8月17日網(wǎng)絡(luò)版AnnalsofInternalMedicine上的全面分析和回顧表明：心臟再同步治療可以在特定的心衰人群中改善心臟功能和血液動力學(xué)狀態(tài)，降低心衰住院率，降低全原因死亡率。OriginalArticle第79頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三CRT手術(shù)步驟AbrahamWT,etal.NEJM2002;346:1845-53(MIRACLE)隨著經(jīng)驗增加，操作時間減少P<0.001Center-basedexperienceImplantTime(minutes)第80頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三

心臟再同步治療只對特發(fā)性擴張性心肌病有效嗎？第81頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三Meansix-monthoutcomesofCRTinpatientswithHFofischemicvsnonischemicetiologyOutcome

Ischemic,baseline(n=34)

Ischemic,6months*

IDCM,baseline(n=40)

IDCM,6months*

NYHAcla