血液科常見血液病診療規(guī)范診療常規(guī)

PAGEPAGE5醫(yī)學院附屬醫(yī)院血液科常見血液病診療常規(guī)

貧血一．實驗室檢查1血常規(guī)及網(wǎng)織紅細胞、血型。2尿常規(guī)、大便潛血、蟲卵。3肝功、腎功、電解質、乳酸脫氫酶。4必要時查各種自身抗體，如ANA、抗dsDNA、抗ENA等。5必要時胃腸道鋇餐或胃、腸鏡檢查、腹部B超6心電圖、胸片二．診斷標準1男性：Hb﹤120g/L，RBC﹤4.0×1012/L，HCT﹤0.402女性：Hb﹤110g/L，RBC﹤3.5×1012/L，HCT﹤0.373貧血：輕度Hb≥90g/L；中度Hb≥6089g/L；重度Hb≥3059g/L；極重型Hb<30g/L。三治療1、病因治療2、支持治療當Hb﹤60g/L時，給予輸濃縮紅細胞2個單位及以上治療，如懷疑溶血性貧血則輸洗滌紅細胞。3、藥物治療。4、脾切除。5、造血干細胞移植。缺鐵性貧血一、實驗室檢查1血常規(guī)及網(wǎng)織紅細胞。2血清鐵蛋白。3骨髓涂片及鐵染色。4大便潛血(男性及絕經(jīng)女性患者無明顯原因者須三次以上)、蟲卵。5肝、腎功能、電解質、乳酸脫氫酶。6癌性指標檢查（如PSA、CA系列、CEA、AFP等）(必要時)。7胃腸道鋇餐或胃鏡檢查(必要時)。8婦科檢查(月經(jīng)過多的患者)。9腹部B超10心電圖、胸片。二、診斷標準1小細胞低色素性貧血：MCV﹤80fl，MCH﹤26pg，MCHC﹤0.31g/L2骨髓鐵染色示細胞外鐵減少或消失，鐵粒幼細胞﹤15%。3血清鐵蛋白﹤14ug/L。4有明確的缺鐵病因，用鐵劑治療有效。符合上述1～4條中任2條以上者可診斷。三、治療1去除或治療病因。2鐵劑補充治療：元素鐵150～200mg/天。常用富馬酸亞鐵、鐵龍、福乃得等3療程：血象恢復正常后，血清鐵蛋白﹥30～50ug/L時再停藥。四、療效標準1治愈：Hb恢復正常，MCV﹥80fl血清鐵蛋白恢復正常。貧血病因消除。2有效：Hb增高﹥20g/L，其他指標部分恢復。3無效：四周治療Hb較治療前無改變或反下降。巨幼細胞貧血一、實驗室檢查1血常規(guī)及網(wǎng)織紅細胞。2骨髓穿刺涂片檢查。3、肝、腎功能、電解質、乳酸脫氫酶。4癌性指標檢查（如PSA、CA系列、CEA、AFP等）(必要時)。5血清葉酸及維生素B12水平;6胃腸道鋇餐或胃鏡檢查(必要時)。7腹部B超8心電圖、胸片二、診斷標準1巨幼細胞貧血(1)臨床表現(xiàn)：貧血、常伴有消化道癥狀及舌痛，舌色紅、表面光滑(牛肉舌)。(2)實驗室檢查：外周血：大細胞性貧血(MCV﹥100fl)；中性粒細胞分葉過多，5葉者﹥5%或6葉者﹥1%;骨髓：紅系呈典型的巨幼紅細胞生成，巨幼紅細胞﹥10%，粒細胞系統(tǒng)及巨核細胞系統(tǒng)亦有巨型改變，中性粒細胞分葉過多，血小板生成障礙。2葉酸缺乏性巨幼細胞貧血臨床表現(xiàn)：同上。有偏食(蔬菜少或不吃)或空腸疾患或手術切除史。實驗室檢查：除上述血象及骨髓象外，血清葉酸﹤3ng/ml(﹤6.81nmol/L)。3維生素B12缺乏性巨幼細胞貧血臨床表現(xiàn)：同上。素食或回腸疾患或胃手術切除史。實驗室檢查：血清葉酸﹥3.0ng/ml，維生素B12﹤150pg/ml(111pmol/L)。4惡性貧血臨床表現(xiàn)：同上且有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。可能有家族史或伴免疫性疾患。(2)實驗室檢查：血象及骨髓象同上，除血清葉酸、維生素B12同維生素B12缺乏性巨幼細胞貧血外，尚有：a.內因子阻斷抗體(+);b.血胃泌素﹥100pg/ml;c.應考慮進一步做維生素B12吸收試驗(Schilling試驗)三、治療1去除病因。2補充治療：原則上是缺什么補充什么。直至Hb恢復正常。葉酸：5～10mg每天3次口服(單純缺乏惡性貧血患者禁用);或甲酰四氫葉酸鈣3mg，每天一次。維生素B12：100ug每天1次肌肉注射(惡性貧血患者需終生注射B12100ug，每月1次。)或500ug每周2次肌肉注射四、療效標準1治愈臨床：貧血及消化道癥狀消失，舌質恢復正常。血象及骨髓象恢復正常。(3)血清葉酸﹥3ng/ml，維生素B12﹥150pg/ml。2好轉臨床癥狀明顯改善。血紅蛋白增高﹥30g/L，白細胞及血小板基本恢復正常。(3)骨髓象恢復正常。3無效：經(jīng)上述補充治療6～8周后，臨床癥狀、血象及骨髓象無改變。溶血性貧血一、常規(guī)實驗室檢查1血常規(guī)及網(wǎng)織紅細胞、血型。2尿常規(guī)、大便常規(guī)、蟲卵。3肝功、腎功、電解質、乳酸脫氫酶。4必要時查各種自身抗體，如ANA、抗dsDNA、抗ENA等。5肝、脾、膽B(tài)超。6心電圖、胸片7骨髓穿刺涂片檢查二、為確定溶液血性貧血需做兩方面檢查(一)紅細胞破壞增加1血膽紅素總膽紅素升高以間接膽紅素為主2尿三膽尿膽原升高為主3血漿游離血紅蛋白明顯增加(﹥5mg/dl)4血清結合珠蛋白(預約)明顯減少5尿潛血6尿Rous試驗751Cr標記紅細胞半壽命測定(正常28±2.7天)示紅細胞半壽命縮短(二)骨髓紅細胞代償增生1外周血網(wǎng)織紅細胞計數(shù)明顯增高(正常0.5～1.5%)2骨髓象增生活躍，以紅系為主，粒紅比例倒置三、為確定屬何種溶血性貧血需做其他有關檢查(詳見后)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)一、實驗室檢查：1血常規(guī)及網(wǎng)織紅細胞。2尿常規(guī)、大便常規(guī)。3肝功、腎功、電解質、乳酸脫氫酶。4溶血全套檢查（預先約定、特殊專用試管）。5尿Rous(尿含鐵血黃素)試驗(晨留尿10ml)（連續(xù)四次）。6直接檢測體內CD55和CD59-細胞數(shù)量(外周血EDTA抗凝2ml)。7骨髓穿刺涂片檢查和骨髓活檢。8肝、脾、膽B(tài)超。9心電圖、胸片。二、診斷標準：1臨床表現(xiàn)符合PNH2實驗室檢查：具備溶血性貧血特點；Ham試驗、糖水試驗、蛇毒因子溶血試驗、尿潛血(或尿含鐵血黃素)中二項以上陽性；或同一項檢查二次以上陽性；或一次陽性，即使重復，仍為陽性，并有陰性對照。(3)流式細胞儀檢測：糖化磷酰肌醇(GPI)連接蛋白陰性細胞(CD55和CD59)≥10%(＞5%但＜10%者應重復。3能除外其他溶血者，同時有肯定的血紅蛋白尿發(fā)作。凡有溶血性貧血、流式細胞儀檢測陽性者，可診斷為本病。無條件做流式細胞儀檢測者，依Ham試驗、糖水試驗、蛇毒因子溶血試驗、尿潛血、尿Rous試驗等結果診斷如上述。三、治療1腎上腺皮質激素：用以控制和減輕血紅蛋白尿發(fā)作，強地松20～30mg/天。2抗氧化物質：維生素E(阿魏酸鈉)3貧血治療：促進骨髓造血藥物(康力龍6-12mg/天)(G-CSF100-300mg/天皮下注射，EPO3000-10000u/天，皮下注射)適量補充造血原料(如補充鐵劑，劑量宜小)；酌情輸血，輸血本身有時可引起溶血，最好輸入經(jīng)生理鹽水洗滌的紅細胞。注意并發(fā)癥處理：感染、血栓、膽石癥、腎功能衰竭；4持續(xù)嚴重溶血發(fā)作者可短期試用：強的松40mg/d，瘤可寧2mg/d；或環(huán)磷酰胺200mg/d，或隔日。頻繁輸入洗滌的紅細胞。四、病情分級標準1貧血：輕型Hb≥90g/L；中型Hb≥6089g/L；重型Hb≥3059g/L；極重型Hb≥30g/L。2血紅蛋白尿：頻發(fā)：2月以內發(fā)作一次；偶發(fā)：2月以上發(fā)作一次；不發(fā)：觀察2年不發(fā)作。3骨髓增生度：極度活躍，粒/紅<1；明顯活躍，粒/紅≈1；活躍，粒/紅≈2～3；多部位或一部位增生低下。五、再障-PNH綜合征：有以下類型：1再障→PNH：明確地從再障轉為PNH(再障表現(xiàn)已不明顯)；2PNH→再障：明確地從PNH轉為再障(PNH表現(xiàn)已不明顯)；3PNH伴再障特征：指PNH為主伴有骨髓不增生、巨核細胞減少、網(wǎng)織紅細胞不增高等表現(xiàn)。4再障伴PNH特征：指再障為主伴有PNH有關化驗檢查陽性結果。用流式細胞儀檢測異常細胞有助早期診斷AA-PNH綜合征。六、療效標準考慮到PNH的個體差異較大，判斷療效只能在患者原有基礎上進行；由于病情緩和，病情可有自然變化，因此，觀察期不應少于一年，才能進行前后比較，建議標準如下：1近期痊愈：一年無血紅蛋白尿發(fā)作，不需輸血，血象、網(wǎng)織紅細胞均恢復正常；2近期緩解：一年無血紅蛋白尿，不需輸血，血紅蛋白恢復正常；3近期明顯進步：病情分級中任何一種進步2極，如血紅蛋白升2極，血紅蛋白尿發(fā)作減少2極；4近期進步：病情分級中任何一種進步1級，或者其他客觀檢查有進步；5無效：無變化或有惡化。(觀察期達5年以上可除去近期二字；判斷治療效果時必須排除病情的自然波動)七、注意事項1注意誘發(fā)血紅蛋白尿或使貧血加重的原因；2診斷前多次復查上述診斷性試驗；3多次查網(wǎng)織紅細胞絕對值計數(shù)(特別是發(fā)作前后的比較)；尿含鐵血黃素及尿潛血(特別是晨第一次尿)；4注意血清鐵蛋白、葉酸水平；5有條件可作BFU-E、CFU-E、CFU-GM檢查及染色體檢查；6注意出血、血栓栓塞、膽結石等并發(fā)癥；7注意試驗誤差，及設陰性、陽性對照；8注意與再生障礙性貧血、MDS的鑒別及轉化。自身免疫溶血性貧血(AIHA)一、實驗室檢查1血常規(guī)及網(wǎng)織紅細胞。2尿常規(guī)、大便常規(guī)。3肝功、腎功、電解質、乳酸脫氫酶。4溶血全套檢查（預先約定、特殊專用試管）。5外周血涂片，注意球形紅細胞及有核紅細胞6冷凝集素測定正常﹤1：647必要時做冷熱溶血試驗(L-D試驗)，若陽性應做梅毒、病毒等有關檢查8嗜異性凝集試驗9自身抗體測定10肝、脾、膽B(tài)超。11心電圖、胸片。二、診斷標準1溫抗體型自身免疫性溶血性貧血(AIHA)(1)臨床表現(xiàn)：原發(fā)性AIHA多為女性，年齡不限；除溶血性貧血外，半數(shù)有脾腫大，1/3有黃疸及肝大。繼發(fā)性AIHA常伴有原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。(2)實驗室檢查：①貧血程度不一，有時很嚴重，可并發(fā)急性溶血危象。血片上可見較多球形紅細胞(﹤15%)及數(shù)量不等幼紅細胞。偶有紅細胞被吞噬現(xiàn)象。網(wǎng)織紅細胞增多。②骨髓增生明顯活躍或極度活躍，粒紅比例倒置，以幼紅細胞增生為主。③再障危象時，網(wǎng)織紅細胞極度減少，骨髓象增生低下。④抗人球蛋白直接試驗，主要為C3或IgG型。(3)診斷標準：①符合溶血性貧血的臨床和實驗室表現(xiàn)，②直接Coombs試驗陽性③如廣譜Coombs試驗陰性，但臨床表現(xiàn)符合，腎上腺皮質激素或切脾有效，又能除外其他溶血性貧血，可考慮為Coombs試驗陰性的自身免疫性溶血性貧血。④需除外系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)或其他疾病(如CLL，Lymphoma)引起的繼發(fā)性自身免疫性溶血。⑤近四月內無輸血或特殊藥物服用史，直接Coombs試驗陽性。2冷凝集素綜合征(1)臨床表現(xiàn)：以中老年患者為多，寒冷環(huán)境有耳廓、鼻尖、手指發(fā)紺，但一經(jīng)加溫即消失。除貧血和黃疸外其他體征很少。(2)實驗室檢查：①慢性輕至中度貧血，周圍血中無紅細胞畸形及大小不一，可有輕度高膽紅素血癥，反復發(fā)作者有含鐵血黃素尿。②冷凝集素試驗陽性，效價可高至1：1000甚至1：16000。在30。C白蛋白或生理鹽水內，如凝集素效價仍然較高，有診斷意義。③抗直接人球蛋白試驗陽性，幾乎均為C3型。(3)診斷標準：溶貧患者冷凝集素陽性，效價較高結合臨床表現(xiàn)和其他試驗，可診斷為冷凝集素綜合征。3陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥(1)臨床表現(xiàn)：多數(shù)受寒后即有急性發(fā)作，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱(體溫可高達40。C)，全身無力及腰背痛。隨后即有血紅蛋白尿，多數(shù)持續(xù)幾小時，偶有幾天者。(2)實驗室檢查：①發(fā)作時貧血嚴重，進展迅速，周圍血紅細胞大小不一及畸形，并有球形紅細胞、紅細胞碎片及嗜鹼性點彩細胞及幼紅細胞出現(xiàn)；②反復發(fā)作者有含鐵血黃素尿；發(fā)作時尿潛血陽性。③冷熱溶血試驗(Donath-Landsteiner)陽性。④抗人球蛋白試驗陽性大多為C3型。(3)診斷標準：溶貧患者冷熱溶血試驗陽性，結合臨床表現(xiàn)及其他實驗室檢查，可診斷為陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥。三、治療1治療原發(fā)?。篈IHA繼發(fā)性病例遠較原發(fā)性病例為多；2腎上腺皮質激素(強地松)：溫抗體型AIHA治療首選；1mg/Kg體重。3免疫抑制劑：溫抗體型AIHA激素治療不滿意，或需依賴大劑量激素；或不適于切脾治療或切脾治療失敗者；一般多與小劑量激素聯(lián)合應用；CSA4脾切除：藥物治療效果不滿意，且反復發(fā)作者。5輸血：因血清中高滴度的自身抗體，常發(fā)生配血困難及輸血后溶血加重，輸血必需審慎，予壓縮的洗滌紅細胞輸入為宜；6其他治療：①Danazol(丹那唑)：一般在激素治療無效，或在激素減量時聯(lián)合應用；作用時間短暫，必要時可重復使用，其他藥物治療無效時可減用。②大劑量靜脈輸注丙種球蛋白0.4g/kg/d*5d；③血漿置換療法：其他各種治療無效，嚴重威脅生命者可使用；④環(huán)孢素A(CyA)在其他藥物治療無效時可試用；⑤瘤可寧(CB1348)或環(huán)磷酰胺：可試用于冷凝集素綜合征。四、療效標準1溫抗體型自身免疫性溶血性貧血緩解：臨床癥狀消失。紅細胞、血紅蛋白及網(wǎng)織紅細胞數(shù)均正常。血清膽紅素正常。抗人球蛋白試驗陰轉。部分緩解：臨床癥狀基本消失。血紅蛋白﹥80g/L，網(wǎng)織紅細胞﹤5%血清總膽紅素2mg/dl，抗人球蛋白試驗陰性，或仍為陽性但效價較治療前明顯降低。無效：未達部分緩解標準者。2冷凝集素綜合征:痊愈：繼發(fā)于支原體肺炎，傳染性單核細胞增多癥者，原發(fā)病治愈后，冷凝集素綜合癥亦治愈。此時癥狀消失，無貧血，抗人球蛋白試驗直接反應C3陰性，冷凝集素效價正常(1：40)。完全緩解：原發(fā)性及繼發(fā)于目前尚不能治愈而能緩解的疾病者，原發(fā)病緩解，冷凝集素綜合癥亦緩解。癥狀消失，無貧血，抗人球蛋白試驗直接陰性，冷凝集素效價正常。顯效：癥狀基本消失，血紅蛋白未恢復正常，但較治療前上升20g/L，冷凝集素效價仍高于正常，但較治療前下降50%。進步：有所好轉，但達不到顯效指標。無效：臨床表現(xiàn)及實驗室檢查無好轉或加重。3陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿征:痊愈：繼發(fā)性急性病毒感染，梅毒者，于原發(fā)病治愈后，陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿可治愈。此時，無臨床表現(xiàn)，無貧血，抗人球蛋白試驗及冷熱溶血試驗陰性。完全緩解：原發(fā)性伴發(fā)疾病尚不能治愈而能緩解者，原發(fā)病緩解，陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿亦緩解，無臨床表現(xiàn)，無貧血，冷熱溶血試驗陰性。顯效：臨床表現(xiàn)基本消失，血紅蛋白較治療前上升≥20g/L，冷熱溶血試驗陰性或弱陽性。進步：癥狀有所消失，血紅蛋白較治療前上升不足20g/L，冷熱溶血試驗陽性。無效：癥狀及實驗室檢查無好轉或惡化。紅細胞酶缺陷疾病一、實驗室檢查1血常規(guī)及網(wǎng)織紅細胞。2尿常規(guī)、大便常規(guī)。3肝功、腎功、電解質、乳酸脫氫酶。4溶血全套檢查（預先約定、特殊專用試管）。必要時查PK。5肝、脾、膽B(tài)超。6心電圖、胸片。二、診斷標準1臨床表現(xiàn)：貧血、黃疸；2實驗室檢查：有溶血性貧血指標；符合G-6-PD或PK酶缺乏的試驗室診斷標準。三、治療1目前尚無特殊治療。G6PD發(fā)作時激素治療可能有一定療效。2應避免進食蛋白或應用奎寧等藥物。四、療效標準在判斷G-6-PD缺乏所致溶血性貧血的療效時，應對照其自然病程，不可將疾病本身的緩解當為治療有效。此病具有自限性。遺傳性球形紅細胞增多癥(HS)一、實驗室檢查1血常規(guī)及網(wǎng)織紅細胞。2尿常規(guī)、大便常規(guī)。3肝功、腎功、電解質、乳酸脫氫酶。4溶血全套檢查（預先約定、特殊專用試管）。5肝、脾、膽B(tài)超。6心電圖、胸片。7紅細胞脆性：正常值（開始溶血0.24～0.48%;完全溶血0.41～0.48%）二、診斷標準1臨床表現(xiàn)：貧血、黃疸、脾大、陽性家族史2實驗室檢查：具備溶血性貧血特點；血片中球形紅細胞﹥10%；紅細胞滲透脆性增加；自溶試驗陽性，加入葡萄糖ATP后可糾正；膜蛋白電泳證實有膜骨架蛋白(特別是膜收縮蛋白、錨蛋白)缺少；凡有溶血性貧血、球形紅細胞增多、滲透脆性試驗陽性或證實有膜骨架蛋白缺少者，可診斷本病。三、治療1貧血明顯﹥7歲可行脾切除，若發(fā)生溶血危象，應酌情輸血，控制感染、出血，2補充葉酸及多種維生素。四、療效標準1臨床緩解：貧血及溶血癥狀消失，Hb120g/L(男)，Hb110g/L(女)，Reti﹤3%。2明顯進步：貧血及溶血癥狀改善，Hb70g/L，Reti﹤8%，不輸血。3無效：臨床癥狀及血象未達到明顯進步者。4復發(fā)：經(jīng)治療達臨床緩解或明顯進步后，血象又復惡化者。再生障礙性貧血一、實驗室檢查1血常規(guī)及網(wǎng)織紅細胞。2尿常規(guī)、大便常規(guī)。3肝功、腎功、電解質、乳酸脫氫酶。4溶血全套檢查（預先約定、特殊專用試管）。5肝炎全套，病毒系列6肝、脾、膽B(tài)超。7心電圖、胸片。8骨髓穿刺涂片及活檢病理檢查。9CD3CD4CD8二、診斷標準(一)輕型再生障礙性貧血1臨床表現(xiàn)：發(fā)病慢，以貧血為主，感染及出血傾向較輕。2實驗室檢查:(1)全血細胞減少、網(wǎng)織紅細胞絕對值<20×109/L。(2)骨髓涂片及病理檢查示增生減低或重度減低，骨髓小粒中非造血細胞增多。(3)能除外其他引起全血細胞減少的疾患，如PNH、急性白血病、骨髓增生異常綜合征等。(二)重型再生障礙性貧血1臨床表現(xiàn)：發(fā)病急，貧血進行性加重，常伴有嚴重感染或出血傾向。2實驗室檢查:(1)血紅蛋白下降速度快。(2)網(wǎng)織紅細胞<1%，絕對值<15×109/L。(3)中性粒細胞絕對值<0.5×109/L。(4)血小板<20×109/L。(5)骨髓增生呈重度減低。附：純紅細胞再生障礙性貧血1臨床上僅有貧血癥狀，無出血傾向或感染。2血象：血紅蛋白低于正常，而白細胞及血小板在正常范圍，紅細胞指數(shù)正常，網(wǎng)織紅細胞低于正常。3骨髓象：紅細胞系各階段明顯減少，甚或缺如；粒細胞及巨核細胞系統(tǒng)正常，無病態(tài)造血表現(xiàn)。4部分患者胸部CT示胸腺瘤存在或有感染(以病毒為主)、藥物病因。三、治療1輕型再生障礙性貧血(1)康力龍2mg每天3次口服，共36個月。或長效復方睪丸酮(巧力寶)250mg每周2次肌肉注射，共36個月。療效好時還可延長療程。(2)抗胸腺(或淋巴細胞)球蛋白(ATG、ALG)(詳見有關說明)。或口服環(huán)孢素A5～10mg/Kg/D3～6個月，療效好，可延長療程。馬ALG 10-15mg/kg/di.v.5天為一療程兔ATG 2.5-4mg/kg/di.v.5天為一療程(3)視血象情況及時對癥治療，包括小量多次輸血或成分輸血。(4)監(jiān)測血清鐵蛋白及肝功能。2重型再生障礙性貧血:(1)抗胸腺(或淋巴細胞)球蛋白+CsA，同上。(2)對癥治療。(3)有條件時考慮異基因骨髓移植治療。3純紅細胞再生障礙性貧血:(1)去除病因，如胸腺瘤行胸腺切除術。(2)強地松30～40mg/天，口服。有效后逐漸減藥維持治療。(3)對癥治療(輸血等)。(4)免疫抑制劑(如環(huán)磷酰胺100mg/天或環(huán)孢菌素A510mg/Kg/天，根據(jù)血藥濃度調整劑量)。(5)必要時試脾切除術。四、療效標準1基本治愈：臨床癥狀消失，血象基本正常，隨訪1年以上無復發(fā)。2緩解：臨床癥狀消失，血紅蛋白和白細胞基本正常，血小板數(shù)有一定增長，隨訪3個月病情穩(wěn)定。3明顯進步：臨床癥狀明顯好轉，3個月內可以不輸血，血紅蛋白較治療前增加>30g/L，并能維持3個月以上者。4無效：經(jīng)充分治療后，臨床癥狀及血象未達明顯進步者骨髓增生異常綜合征(MDS)一、實驗室檢查1血象Rct。2骨髓象及活檢。3染色體。4葉酸、維生素B12、血清鐵蛋白。二、診斷標準及臨床分期1診斷標準：(1)骨髓至少2系呈病態(tài)造血或骨髓活檢發(fā)現(xiàn)ALP。(2)外周血1系、2系或全血細胞減少，偶可血細胞增多，可見幼粒細胞、有核紅細胞或巨大紅細胞或其他病態(tài)造血現(xiàn)象。(3)除外其他引起病態(tài)造血的疾病，如紅白血病、巨幼貧等，及低增生性MDS與再障的鑒別。診斷為MDS后按骨髓中原始細胞(I型+II型)的百分比的多少進一步分為RA，RAS，RAEB，RAEB-T及CMMoL。但是慢性粒單核細胞白血病(CMMoL)，是否列入MDS尚有爭議。當RA或RAEB伴單核細胞增多(外周血單核細胞1×109/L)時可在診斷時分別注明。附1、病態(tài)造血表現(xiàn)：1紅系：BM紅系過多(>60%)或過少(<5%)，或有環(huán)狀鐵粒幼細胞>15%，核呈多核或核破碎或核形異常、巨幼變、胞漿出現(xiàn)點彩或多嗜性。血象中出現(xiàn)有核紅細胞，巨大紅細胞或其他形態(tài)異常。2粒系：BM中粒細胞顆粒過多，過少或無，核漿發(fā)育不平衡，中幼粒有雙核，分葉核。血象中有幼粒細胞或與BM相同的形態(tài)異常。3巨核系：BM中出現(xiàn)淋巴樣小巨核，單園核小巨核，多園核巨核及大單核巨核，血象中出現(xiàn)巨大血小板。附2、FAB分型標準難治性貧血(RA)：血象：貧血，偶有患者僅有白細胞和血小板減少而無貧血。紅細胞和白細胞有病態(tài)造血現(xiàn)象，原始粒細胞無或<1%。骨髓：增生活躍或明顯活躍。紅系增生長有病態(tài)造血現(xiàn)象。粒系及巨核細胞系病態(tài)造血較少見。原始細胞<5%。環(huán)形鐵粒幼細胞性難治性貧血(RAS)：骨髓中環(huán)形鐵粒幼細胞數(shù)有核紅細胞總數(shù)的15%，其余同RA。難治性貧血伴有原始細胞增多(RAEB)：血象：2系或3系細胞減少，多見粒系病態(tài)造血現(xiàn)象，原始細胞<5%。骨髓：增生明顯活躍，粒系及紅系都增生。2系或3系有病態(tài)造血現(xiàn)象。原始粒細胞(I+II型)為5%~20%。慢性粒、單核細胞白血病(CMMoL)：血象：單核細胞絕對值﹥1×109/L。粒細胞亦增加并有顆粒減少或Pelgerhuet異常，原始粒細胞<5%。骨髓：同RAEB，原始細胞5%20%。轉變中的RAEB(RAEB-T)：血象及骨髓似RAEB但具有下列3種情況之一：(1)血中原始細胞>5%(2)骨髓中原始細胞20%～30%(3)幼細胞有Auer小體。附3WHO分類ProposedWHOclassificationofneoplasmsMyelodysplastic/myeloprolifertivediseases Chronicmyelomonocyticleukaemia(CMML)Atypicalchronicmyelogenousleukemiaa(Acml)Juvenilemyelomonocyticleukaemia(JMML)Myelodysolaasticsyndromes(MDS) Refractoryanemia(RA) Withringedsideroblsts Withoutringedsideroblasts Refractorycytopenia(myelodysplasticsyndrome)withmultilineagedysplasia(RCMD) Refractoryanemia(myelodysplasticsyndrome)withexcessblasts(RAEB) 5q-syndrome Myelodysplasticsynddromes,unclassifficble三、MDS治療五根據(jù)不同類型可選用以下治療RA：丹那唑0.6/日，3個月以上或安特爾 40mg 口服 2/日連用至少3個月以葉酸 5-10mg 口服 3/日 用3周無效可停用VitB12 100mg 肌注 1/日 用3周無效可停用RAS VitB6 200mg~ VD 1/日 3周或 200mg 口服 3/日RAEB、CMML、RAEBT：維甲酸 10-20mg 口服 3/日4～8周一療程1，25（OH）2D3（羅鈣全）0.5Ug 口服 3/日824周一療程阿糖胞苷 10-15mg/d皮下注射 1/日 14-21天/療程CyA。4-5mg/kg.d，（全血CSA濃度在200-300ng/L）為宜，3-6個月，維持3月，逐漸減量。r-干擾素100～150萬u/日，連用3個5－氮雜胞苷沙利度胺雷利度胺4其他治療1、用于有出血傾向或并發(fā)免疫異常者：①強的松40～60mg/日，3個月以上②甲基強的松龍沖劑治療1g/日，連用3-4天后逐漸減量2、促紅細胞生成素(Epo)：用于EPO水平低下，中重度貧血。1～2萬u/日3、G-CSF和GM-CSF：100ug～300ug/日，適用于粒細胞減少合并感染四、療效標準采用歐洲MDS協(xié)作組標準1完全緩解：血紅蛋白>120g/L，中粒>1.5×109/L，Plt>100×109/L，BM中原粒<5%，病態(tài)造血消失，染色體畸變消失。2部分緩解：網(wǎng)織紅細胞>1%和不輸血Hb較療前增加>50%或/和中粒較療前增加>50%或/和血小板較療前增加>50%及BM中原粒明顯減少或至少不增加，臟器腫大縮小>50%。3微效：符合以下條件3個或3個以上者：(1)Hb較療前增加20g/L；(2)中粒較療前增加1.0×109/L；(3)血小板較療前增加20×109/L；(4)輸血量減少50%以上；(5)BM中原始細胞無增加，(其中第5條為必備條件)4穩(wěn)定：無變化5進展：細胞減少加重，外周血原粒>50%，BM中原粒>30%及任何在FAB分型范疇內時進展。血液系統(tǒng)腫瘤急性白血病常規(guī)檢查一、化療前完成以上檢查1血常規(guī)及網(wǎng)織紅細胞；2尿常規(guī)、便常規(guī)(包括潛血)，血型(ABO、Rh)；3骨髓穿刺細胞形態(tài)學檢查,免疫分型，染色體檢查，4血液生化：肝功、乙肝5項、腎功、電解質、血糖、血尿酸、DIC全套檢查、心肌酶譜。擬用左旋門冬酰胺酶者，加查血清淀粉酶。5胸片、心電圖、腹部B超。6細菌學檢查：咽、鼻拭子培養(yǎng)；皮膚、粘膜破潰炎癥處，應做局部拭子培養(yǎng)；疑肛周感染者，行肛拭子培養(yǎng)；下呼吸道感染者做痰培養(yǎng)。高熱、寒戰(zhàn)原因未明者，應抽血培養(yǎng)23次，且宜在使用抗菌素前抽取。二、化療中及化療間期的檢查。1化療中血常規(guī)每周2次，WBC或PLT明顯下降者，每12天1次。使用全反式維甲酸后白細胞明顯上升者也應每12天查1次?；熼g期每周1次。2尿常規(guī)、便常規(guī)(包括潛血)，每12周1次?；熎陂g特別注意尿PH及尿酸結晶。3肝、腎功能、電解質、血糖、尿酸等至少每周1次，異常者及時復查。4用蒽環(huán)類、三類杉酯鹼類、大劑量阿糖苷等，每療程前后均需查心電圖及心肌酶譜。5用左旋門冬酰胺酶者，用藥前做皮試，皮試液濃度為10單位/0.1亳升。每療程前后查肝功能、PT+A、血糖、淀粉酶。6ALL、AML者完全緩解后行腰穿檢查及鞘內注藥。診斷標準一、形態(tài)學分型(FAB分型)(一)AML1M1(粒細胞未分化型)：BM原始細胞I型及II型占非紅系細胞(NEC)的90%及以上。2M2(粒細胞部分分化型)：BM原始細胞I型及II型占NEC的30～79%，各階段單核細胞<20%，分化的粒細胞>10%。3M3(顆粒增多的早幼粒細胞型)：BM中顆粒增多的異常早幼粒細胞增生為主，在NEC中>30%。又分三種亞型：(1)粗顆粒型(M3a);(2)細顆粒型(M3b);(3)變異型(M3v)，BM形態(tài)近似M3a或M3b，但周圍血早幼粒細胞胞核為雙葉、多葉或腎形，胞漿中嗜天青顆粒少，甚至缺如，而部分細胞仍呈典型的異常早幼粒細胞形態(tài)。4M4(粒-單細胞型)：有下列幾種情況。BM中NEC的原始細胞>30%，原粒及以下各階段粒細胞占30～79%，各階段單核細胞>20%和/或外周血原粒細胞>5×109/L。另有M4變異型，稱M4E0，嗜酸粒細胞>NEC的5%，且胞漿中同時出現(xiàn)嗜好鹼性顆粒，和/或伴不分噴泉暑酸性粒細胞。染色體畸形(ivt16)。5M5(單核細胞型)：又分為M5a(原始單核細胞型)及M5b。前者BM中原始細胞>80%，后者則>30%。6M6(紅白血病型)：BM原始細胞占NEC的30%及以上，紅系細胞占有核細胞總數(shù)的50%及以上。7M7(巨核細胞型)：BM原始巨核細胞>30%。還需電鏡檢查血小板過氧化物酶陽性，或免疫學檢查血小板膜蛋白IIb/IIIa或因子VIII相關抗原陽性。(二)ALL1L1：胞體小，較一致；胞漿少；核形規(guī)則、核仁小而不清楚，少見或不見。2L2：胞體大，不均一；胞漿常較多；核形不規(guī)則，常呈凹陷、折疊，核形規(guī)則，核仁清楚，一個或多個。3L3：胞體大，均一；胞漿多，深蘭色，有較多空泡，呈蜂窩狀；核形規(guī)則，核仁清楚，一個或多個。二、細胞化學染色(一)過氧化物酶(POX)、蘇丹黑(SBB)染色>3%為陽性，AML陽性，ALL陰性。(二)酯酶染色:1萘酚醋酸酯酶(NAE)，單核細胞強陽性，且被氟化鈉抑制；粒細胞陽性，不被氟化鈉抑制。萘酚AS-D氯醋酶(NAS-D-CAE)，粒細胞陽性，M3的早幼粒細胞呈強陽性，單核細胞陰性。酯酶雙重染色，原、早幼粒細胞呈藍色，原、幼單核細胞呈暗紅色。2丁酸萘酚酯酶(NBE)，單核細胞強陽性，被氟化鈉抑。粒細胞陰性或弱陽性。(三)糖原染色(PAS反應):幼紅細胞及原、幼淋巴細胞呈陽性，單核、巨核細胞呈弱陽性。(四)酸性磷酸酶(ACP)染色:T淋巴細胞及巨核細胞呈強陽性，原、幼粒及單核細胞陽性。(五)血小板過氧物酶染色:電鏡下巨核細胞核膜及內質網(wǎng)陽性。三、免疫學分型根據(jù)急性白血病細胞表面分化抗原的不同進行分型。(一)ALL各亞型細胞表面主要陽性標志1裸型(Null-ALL)HLA-DR，其他CD大多數(shù)陰性。2普通型(C-ALL)CD10、CD19。3前B細胞型(Pre-B-ALL)CD19、CD20、CD22、Cyu。4B細胞型(B-ALL)CD19、CD20、CD22、SmIg5前T細胞型(Pre-ALL)CD7、CD5、CD2。6T細胞型(T-ALL)CD7、CD5、CD2、CD3、CD4、CD8。(二)AML各亞型細胞表面主要陽性村志M1CD33、CD13、CD15。M2同M1。M3CD33、CD13、CD15，但HLA-DR及CD34應陰性。M4CD33、CD13、CD15、CD14。M5同M4。M6CD33、CD13。此外，CD71(轉鐵蛋白受體)、血型糖蛋白A及紅細胞膜收縮蛋白也陽性。M7CD41、CD42、CD61、VWF。四、細胞遺傳學克隆性細胞遺傳學異常發(fā)生率高，但除少數(shù)類型外，變異范圍甚大，僅下列幾種異常和分型有一定關系。(一)t(8；21)見于10～15%的AML，主要為M2。(二)t(15；17)見于AMLM3。(三)inv/del(16)(q22)，t（16；16）見于5%的AML，主要見于M4E0。(四)11q23（MLL）的AML（五）t(9：22)見于25%的成人ALL，基本上無免疫表型特異性。五、并發(fā)癥診斷(一)感染(二)出血(三)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L)1中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)的癥狀、體征。如顱壓增高的癥狀和體征、顱神經(jīng)麻痹、偏癱、截癱、神志和/或精神異常、抽搐等。2腰椎穿刺時顱壓>200mmH2O.3腦脊液(CSF)中有核細胞>0.01×109/L.4CSF蛋白定性(潘氏試驗)陽性，定量>45mg/dl,或糖降低(<同時測定血糖值的一半)。5CSF找到白血病細胞(如當時周圍血中有白血病細胞，而腰穿有明顯損傷者，應復查后確定，以排除腰穿操作帶來的假像)。預防(一)感染1保持環(huán)境清潔。2嚴格靜脈穿刺的無菌操作，操作人員行穿刺前必須認真洗手。靜脈插管者應予以精心護理。3口腔護理，保持口腔衛(wèi)生?？谇粷冋呔植客恳钥跐⑸?，鵝口瘡者局部涂以2%龍膽紫及二性霉素漱口，每日3～4次。4保持大便通暢，原有肛周疾病(痔瘡、肛裂、肛瘺等)者宜每日行1：2000高錳酸鉀坐浴1次。5嚴重粒細胞缺乏(小于5×109/L)者，即使體溫正常，也宜予以一般廣譜抗生素（氟派酸、SMZco或青霉素、頭孢夫辛2gVDbid；頭孢米諾1。5VDbid，左氧氟沙星）。(二)出血血小板<20×109/L，或已有較多皮膚出血點、瘀斑，或已有口、鼻粘膜出血者，應及時輸注血小板，每周1～2次。給予腎上腺皮質激素。APL見后。（三）貧血，Hb小于60g/L輸血。治療一成人急性淋巴細胞白血病預后分組預后不良條件：A外周血白細胞大于20X109/LBB細胞表型（B-ALL）C年齡大于60歲Dph染色體陽性E達CR的時間大于5周最好預后組：無或僅有上列一項者。中度預后組：達CR的時間大于5周，加上列A-D中的任何一項。較差預后組：上列A-D中的至少兩項者?；熣T導緩解治療方案VDLCP方案長春新堿2mg/dVDd1、8、15、22柔紅霉素40-60mg/dVDd1-3（大于60歲者減少為40mg/d）左旋門冬酰胺酶10000U/日VDd13-22DXM10mg/日VDd1-14pre60mgd15-22d22逐漸減量至d28天停藥環(huán)磷酰胺600mg/m2.dVDd1、d15（（大于60歲者減少為800mg/m·.d1）注：1、用L-ASP前做皮試，并定期檢測PT、APTT、Fg2、經(jīng)濟條件允許者，可用去甲氧柔紅霉素或吡柔比星代替柔紅霉素，具體用法為去甲氧柔紅霉素10mg-20mg/日VDd1-3吡柔比星40mg/日VDd1-33、美司納解救鞏固及強化治療方案按如下順序進行鞏固1VDLCP方案（同誘導治療）鞏固2CAVD方案環(huán)磷酰胺 300mg/M2VD大于3小時Q12hd1-3長春新堿 2mg/d VD d4，11阿霉素50mg/M2VD d4（或表阿70mg/m2、吡柔比星40mg-60mg）地塞米松40mg/日VDd1-4d11-14鞏固3HD-MA方案甲氨喋呤 1.0g/M2 VD d1阿糖胞苷 3.0g/M2Q12h VD d2-3（甲氨喋呤1/3量在1小時內滴入，余2/3量維持23小時，停藥后12小時用四氫葉酸鈣解救：25mg肌注，q6h共8次，同時水化、堿化尿液。）鞏固4MEA方案米托蒽醌10mg/dVDd1-3阿糖胞苷500mg-1000mg/dVDd1-5足葉乙甙100mg/dVDd1-5鞏固5HD-MTX方案甲氨喋呤5.0-8。0g/次VDd1、d11、d21（共三次）(注:甲氨喋呤1/6量在1小時內滴入,余5/6量維持23小時,停用后12小時用甲酰四氫葉酸鈣解救:25mg肌注,q6h,共8次（總量為MTX的15%），同時水化，堿化尿液。甲酰四氫葉酸鈣漱口)鞏固6CAVD方案環(huán)磷酰胺 300mg/M2VD大于3小時Q12hd1-3長春新堿 2mg/d VD d4，11阿霉素50mg/M2VD d4地塞米松40mg/日VDd1-4d11-14鞏固7HD-MA方案甲氨喋呤 1.0g/M2 VD d1阿糖胞苷 3.0g/M2Q12h VD d2-3注：1、鞏固5個療程后行自體造血干細胞移植2、有HLA相合供者，鞏固3個療程后行異基因造血干細胞移植維持治療：鞏固治療完成后，如下列方案間期用如下藥物甲氨喋呤（MTX） 20mg 口服 1/周，6-巰基嘌呤（6-MP）100mg 口服 1/晚,2）鞏固治療完成后，第1年每2月化療一次（方案VDLCP、CVAD、MEA交替）；第2年，每3月化療一次（方案VDLCP、CVAD、MEA交替）；第3年，每4月化療一次（方案VDLCP、CVAD、MEA交替）；第4-5年，每6月化療一次（方案VDLCP、CVAD、MEA交替）；一般觀察5年左右。復發(fā)、難治：Hyper-CVAD（1、3、5、7療程）環(huán)磷酰胺 300mg/M2Q12hVDd1-3長春新堿 2mg/d VD d4，11阿霉素50mg/M2VD d4地塞米松40mg/日VDd1-4d11-14HD-MA（2、4、6、8療程）甲氨喋呤 1.0g/M2 VD d1阿糖胞苷 3.0g/M2Q12h VD d2-3（甲氨喋呤1/3量在1小時內滴入，余2/3量維持23小時，停藥后12小時用四氫葉酸鈣解救：25mg肌注，q6h2天，同時水化、堿化尿液。）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NS-L）的防治：CNS-L的預防完全緩解后，每周鞘內注射1次，共六次。以后每8周一次，直至化療結束。藥物：阿糖胞苷50mg+甲氨喋呤10mg+地塞米松5mg+注射用水4mlCNS-L的治療每周鞘內注射2-3次，直至腦脊液正常，以后每4-6周一次，直至化療結束。藥物：阿糖胞苷50mg+甲氨喋呤10mg+地塞米松5mg+注射用水4ml療效欠佳者，可考慮頭顱放射二急性非淋巴細胞白血病化療1誘導緩解治療（1）年齡小于60歲：A、常見AML首選DA方案柔紅霉素40-60mg VDd1-3阿糖胞苷75-100mg VDq12h1-7可選方案：可行HA方案（三尖杉酯堿4-6mgVDd1-7；阿糖胞苷 同前）；MA方案（米脫蒽醌10mgVDd1-3；阿糖胞苷同前）；IA方案（去甲氧柔紅霉素10mg-15mgVDd1-3；阿糖胞苷同前）和TA方案（吡柔比星40mg-60mgVDd1-3；阿糖胞苷同前）B、MDS轉白或低增生AML（骨髓增生低下）MDS轉白者：CAG方案、或行Allo-PBSCT低增生AML：減低劑量的標準方案（2）年齡大于60歲：1）年齡在60-70歲的AML：CAG方案（）或減低劑量的標準方案2）年齡大于70歲或一般情況較差：小劑量化療或觀察2緩解后的治療1）預后良好型（包括伴t（8；21）的AML，16q的AML-4Eo（1）有條件行自體造血干細胞移植患者鞏固1：原誘導化療緩解方案；鞏固2：HD-Ara-C方案Ara-C2-4g/次q12h，VD維持時間大于3小時，d1、3、5。鞏固3：MEA方案米托蒽醌10mg/dVDd1-3阿糖胞苷500mg-1000mg/dVDd1-5足葉乙甙100mg/dVDd1-5鞏固4：HD-Ara-C方案注：行Auto-PBSCT后，每4月回院化療（DA方案、HA方案、TA方案、IA方案和MA方案交替），共兩年。（2）無條件行自體造血干細胞移植患者鞏固1：原誘導化療緩解方案；鞏固2：HD-Ara-C方案鞏固3：MEA方案鞏固4：HD-Ara-C方案鞏固5：HA方案、TA方案、IA方案和MA方案任選一。鞏固6：HD-Ara-C方案注：鞏固6個療程后，每4月回院化療（DA方案、HA方案、TA方案、IA方案和MA方案交替），共兩年。2）預后中間型（無染色體異常）（1）有同胞HLA相合患者，首選Allo-PBSCT：鞏固1：原誘導化療緩解方案；鞏固2：HD-Ara-C方案鞏固3：MEA方案鞏固4：HD-Ara-C方案注：鞏固4個療程后，行Allo-PBSCT。（2）無同胞HLA相合患者，行Auto-PBSCT：鞏固1：原誘導化療緩解方案；鞏固2：HD-Ara-C方案鞏固3：MEA方案鞏固4：HD-Ara-C方案鞏固5：HA方案、TA方案、IA方案和MA方案任選一。鞏固6：HD-Ara-C方案注：1、鞏固6個療程后，行Auto-PBSCT。2、Auto-PBSCT后，每4月回院化療（DA方案、HA方案、TA方案、IA方案和MA方案交替），共兩年。（3）無條件行SCT患者化療：鞏固1：原誘導化療緩解方案；鞏固2：HD-Ara-C方案鞏固3：MEA方案鞏固4：HD-Ara-C方案鞏固5：HA方案、TA方案、IA方案和MA方案任選一。鞏固6：HD-Ara-C方案注：鞏固6個療程后，每4月回院化療（DA方案、HA方案、TA方案、IA方案和MA方案交替），共兩年。3）預后差型原則：首選PBSCT（同胞HLA相合 非親緣HLA相合 Auto-PBSCT HLA半相合Allo-PBSCT）；無條件行Allo-PBSCT和Auto-PBSCT者化療。（1）行Allo-PBSCT患者（包括同胞HLA相合、非親緣HLA相合、HLA半相合）鞏固方案同預后中間型。（2）行Auto-PBSCT者鞏固方案同預后中間型。（3）無條件行SCT患者，化療鞏固方案同預后中間型。3.難治、復發(fā)患者的治療1）首選FLAG方案氟達拉濱25～30mg/m2.dd1-5阿糖胞苷1～2g/m2.dd1-5(福達拉濱后4小時開始應用)G-CSF5ug/kg.dd-1至WBC1.0X109/L以上2）可選MEA方案（米托蒽醌可用柔紅霉素60mgVDd1-3或去甲氧柔紅霉素10mg VDd1-30代替）、HD-Ara-C方案4中樞白血病的防治：CNS-L的預防（1）預后良好型或中間型完全緩解后，每周鞘內注射1次（阿糖胞苷50mg+甲氨喋呤10mg+地塞米松5mg+注射用水4ml），共4次。預后差型按ALL的CNS-L的預防方案2）CNS-L的治療每周鞘內注射2-3次，直至腦脊液正常，以后每6周一次，直至化療結束。療效欠佳者，可考慮頭顱放射三、急性早幼粒細胞白血病（一）預后因素分級低危：WBC〈10x109/L和Plt〉50x109/L中危：WBC〈10x109/L和Plt〈50x109/L高危：WBC〉10x109/L（二）誘導治療（擬診后立即進行分組，采用隨機方法即拋硬幣納入方案A或方案B）方案A（硬幣正面）：ATRA60mg/d（20mg，Tid），第三天加DNR40mg-60mg/dX3d化療，ATRA口服直到CR。方案B（硬幣反面）：ATRA60mg/d（20mg，Tid），同時用亞砷酸雙誘導（劑量為10mg/d，共28天），第三天加DNR40mg-60mg/dX3d化療，ATRA口服直到CR。注：1、年齡大于60歲或經(jīng)濟條件差的患者可不納入隨機方案，單獨使用ATRA或亞砷酸。2、在誘導治療過程中，如WBC〉5.0x109/L，可給予DXM10mg/d或Pred40-60mg/d預防維甲酸綜合征，加DNR化療后WBC數(shù)減少時可停用糖皮質激素。3、在誘導治療過程中出現(xiàn)嚴重維甲酸綜合征時，應停用ATRA或亞砷酸。（三）鞏固及強化治療鞏固1：DA方案柔紅霉素40-60mg VDd1-3阿糖胞苷75-100mgVD1-72/d鞏固2：MA方案米托蒽醌10mg VDd1-3阿糖胞苷75-100mgVD1-72/d鞏固3：亞砷酸方案亞砷酸10mg/d，d1-d28鞏固4：HA方案高尖杉酯堿4mg VDd1-7阿糖胞苷75-100mgVD1-72/d鞏固5：TA方案吡柔比星40mg-60mgVDd1-3阿糖胞苷75-100mgVD1-72/d鞏固6：亞砷酸方案亞砷酸10mg/d，d1-d28每次鞏固治療之后的間隙期，均口服ATRA60mg/d（20mg，Tid），共15天。有條件的患者可使用IDA10mg/d，d1-d3取代DNR。（四）維持治療1、鞏固治療完成治療后，第一年每三月化療1次（DA方案、HA方案、TA方案、IA方案和MA方案交替），第2-3年開始每4月化療一次（DA方案、HA方案、TA方案、IA方案和MA方案交替）。2、維持治療的3年中，每隔3個月連續(xù)口服ATRA60mg/d（20mg，Tid），共15天。（五）特殊的支持治療及DIC的預防1、所有的初診患者，入院后均應急查血常規(guī)及DIC全套，誘導治療后每1-3天查血常規(guī)及DIC全套，如Plt或Fib減少，應積極輸注Plt及新鮮冰凍血漿（10-15ml/kg），使Plt〉50x109/L，F(xiàn)ib〉1.5g/L直至CR。2、對疑有DIC的患者，除采取上述處理措施外，可給予小劑量低分子量肝素預防，直到臨床出血癥狀改善及指標基本正常。3、如患者合并DIC，則予標準劑量低分子量肝素，直到臨床出血癥狀改善及指標基本正常。（六）維甲酸綜合征1、診斷維甲酸治療APL過程中，當外周血白細胞明顯升高的同時，出現(xiàn)下列癥狀和體征之一，臨床上疑診。既呼吸困難、不能解釋的高熱、體重增加、外周水腫、不能解釋的血壓下降、急性腎功能衰竭、充血性心力衰竭、尤其胸膜和/或心包積液等表現(xiàn)，且能除外肺部感染可診為維甲酸綜合征，并在停用全反式維甲酸及用腎上腺皮質激素后逐漸好轉，部分病例加用化療后也能緩解。2、治療首先停用ATRA或亞砷酸。其次靜脈使用DXM10mgBid至少4天或直至癥狀消失。注：誘導治療時每天測體重及血壓。（七）中樞白血病的防治：1、CNS-L的預防完全緩解后，每周鞘內注射2次（阿糖胞苷50mg+甲氨喋呤10mg+地塞米松5mg+注射用水4ml），共4次。2、CNS-L的治療每周鞘內注射2-3次，直至腦脊液正常，以后每6周一次，直至化療結束。療效欠佳者，可考慮頭顱放射三、對癥支持治療：1止吐： 托烷司瓊 2-4mg靜注 1-2/d 阿扎司瓊 10mg 靜滴1/d2高尿酸血癥防治 別嘌呤醇 0.1 口服3/d 碳酸氫鈉 250ml 靜滴1/d 補液利尿3止血 止血敏 3.0 靜注 1-2/d 安絡血 10mg 靜注 1-2/d VitK1 10mg 靜注 1-2/d 止血芳酸 0.25-0.5靜注 2-3/d 立止血 1Ku 靜注 1-2/d（必要時）4補液、糾正水電解質紊亂5輸濃縮紅細胞改善貧血6合并癥和/或加雜病的治療1）感染預防： 洗必泰魚肝油 滴鼻 4/d 1：5000呋喃西林液 漱口 4/d 華素片 1.5mg 3/d 外陰、肛周 沖洗/坐浴 1-2/d2）感染治療細菌感染●一般感染 氧哌嗪青霉素 3.0-4.0 VD 3/d 阿米卡星 0.2 VD 2/d 環(huán)丙沙星（進口） 0.2 VD 2/d 第二代頭孢菌素 2.0 VD 2-3/d●中、重度感染（菌血癥、敗血癥、WBC＜1.0×109/L頭孢他啶（復達新） 2.0 VD 2-3/d亞胺培南 0.5-1.0 VD 2-3/d阿米卡星 0.2 VD q12h去甲萬古霉素 0.5-1.0 VD q12h或萬古霉素0.4-0.8 VD q12h丙種球蛋白 5.0 VD 1/d真菌感染 氟康唑(進口) 0.1-0.2 口服（VD） 1/d伊曲康唑 0.2（VD） 口服 1/d扶立康唑0.2VD2/d卡泊芬凈50mgVD1/d二性霉素B 10-25mg VD 1/d（3）病毒感染阿昔洛韋 0.2 口服 5/d阿昔洛韋 0.25-0.5 VD 2/d更昔洛韋 0.25 VD 2/d3）出血顱內出血：20%甘露醇 250ml IV q6-8h速尿 20-40mg IV 2-3/d地塞米松 10mg IV 1-2/d消化道出血云南白藥 0.5 口服 3/d凝血酶 2000U 口服 冰鹽水 100ml 口服去甲腎上腺素8mg+冰鹽水150ml 分次口服雷尼替丁 150mg IV q12h咯血垂體后葉素 10U+5%G.S20ml 靜注4）肝功能損害還原型谷胱甘肽 1.2 VD 1/d甘利欣 150mg VD 1-2/d硫普羅寧 200mg 口服 3/d硫普羅寧 200mg VD 1/d5）高白血?。╓BC＞100×109/L）所致白血病淤積癥，急性腫瘤溶解綜合癥、高尿酸血癥：化療同時大量補液3000-5000ml/d；堿化尿液4%碳酸氫鈉 125-250ml VD q12h別嘌呤醇 0.2 口服 3/d速尿 10mg VD 1-2/d胰島素+高滲糖 VD 血細胞分離機分離白血病血液透析6）骨髓抑制，全血細胞減少成分輸血G-CSF150-300ug皮下注射和/或GM-CSF150-300ug/d皮下注射（適用于化療后白血?。?.5×109/L、合并嚴重感染患者造血干細胞移植：有選擇地對病人進行造血干細胞移植（HSCT）。療效標準1、完全緩解(CR)：骨髓白血病細胞<5%，增生程度正常，各系比例基本正常。血象Hb>100g/L，中性粒細胞數(shù)>1.5×109/L,血小板>100×109/L，分類中無白血病細胞。臨床無白血病浸潤所致的癥狀和體征，生活正?；蚧窘咏?。2、部分緩解(PR)：骨髓中白血病細胞>5%，但<20%，或血象、臨床2項中有1項未達CR標準。3、未緩解(NR)：未達(PR)標準者。4、復發(fā)：有下列三者之一者為復發(fā)：(1)骨髓白血病細胞>5%，但<20%，經(jīng)有效的抗白血病治療一個療程仍未達CR者。(2)骨髓白血病細胞>20%。(3)臨床出現(xiàn)髓外白血病浸潤(骨髓及血象仍正常)。5、持續(xù)完全緩解(CCR)：自達CR起，無白血病復發(fā)>3～5年。6、長期存活：確診白血病起，無病或帶病生存>5年。7、臨床治愈：停止化療后無病生存5年，或無病生存10年。慢性白血病慢性粒細胞白血病一、實驗室檢查1血象2骨髓象3中性粒細胞堿性磷酸酶染色4染色體5bcr/abl融合基因檢測二、診斷標準1慢性期：(1)臨床表現(xiàn)：無癥狀或有低熱、乏力、多汗、體重減輕等癥狀。(2)血象：WBC>10×109/L，分類以中性中、晚幼和桿狀粒細胞為主，原始細胞(原+早)10%，嗜酸和嗜堿粒細胞增多，可有少量有核細胞。中性粒細胞堿性磷酸酶積分降低。(3)骨髓象：增生明顯至極度活躍，以粒系增生為主其中主要為中、晚幼和桿狀粒細胞增多，原始細胞<10%。(4)ph染色體陽性和/或bcr/abl融合基因陽性。2加速期：具有下列二項或以上，排除其他原因可考慮為本期：(1)不明原因的發(fā)熱、貧血、出血傾向，和/或骨疼。(2)脾臟進行性腫大。(3)非藥物所致血小板進行性增高或下降。(4)原粒細胞(I+II型)在血或骨髓中>10%，但<20%。(5)外周血嗜堿粒細胞>20%。(6)骨髓中有顯著的膠原纖維增生。(7)出現(xiàn)ph以外的其他染色體異常。(8)對常用的治療藥物無反應。注：2+3需除外脾亢，2+6需除外繼發(fā)性MF3急變期：具有下列之一者可診斷為本期：(1)骨髓中原始粒細胞(I+II型)或原淋+幼淋>30%，或原單+幼單等在外周血或骨髓中>30%。(2)外周血中原始粒+早幼粒細胞>5%。(3)有髓外原粒細胞浸潤。此期臨床癥狀，體征比加速期更惡化，CFU-GM培養(yǎng)呈小簇生長或不生長。三、治療1甲磺酸伊馬替尼慢性期400mg/日，晨起頓服。加速期或急變期600mg/日，晨起頓服。2異基因骨髓移植：適用于50歲以下慢性期患者盡量爭取在療程第一年內進行。3化療可用羥基脲(Hu)1-6g/d，po,2-4周起效。WBC下降，脾回縮。4干擾素適應于慢性期患者，INF3-9mU，qd，或qod，皮下，療程>6個月，可與保療合用，或在控制白細胞數(shù)后單用。5WBC>200×109/L，可行白細胞去除術四、療效標準1完全緩解：1)血白細胞計數(shù)＜10×109/L，分類正常，無幼稚粒細胞(原、早、中、晚幼粒細胞)。2)血小板計數(shù)正?；虿怀^450×109/L。3)臨床癥狀、體征消失(如脾大消失)。4)骨髓正常2部分緩解：1)白細胞計數(shù)降至治療前的50%以上，有至少<20×109/L。2)白細胞計數(shù)正常，但仍存在幼稚粒細胞或/和脾大。3無效，未達部分緩解者。4細胞遺傳學反應：1)無細胞遺傳學反應，Ph染色體持續(xù)在所有分裂相中存在。2)微小細胞遺傳學反應，Ph染色體占分裂相的35-95%。3)部分細胞遺傳學反應，Ph染色體占分裂相的5-34%。4)完全細胞遺傳學反應，Ph染色體細胞消失。注：目前尚難結合用標準4來判定療效。慢性淋巴細胞白血病(CLL)一、實驗室檢查1血象2骨髓象3免疫分型4血Ig5疑有溶血時作Coombs試驗6淋巴結明顯腫大應作活檢二、診斷1國內診斷標準：1)臨床表現(xiàn)：(1)疲乏、消瘦、低熱，貧血或出血表現(xiàn)。(2)淋巴結和肝脾腫大。2)實驗室檢查(1)血象：WBC>10×109/L，成熟淋巴細胞絕對值5×109/L，淋巴細胞持續(xù)增高時間>3個月。(2)骨髓象：增生明顯活躍及以上，成熟淋巴細胞40%，活檢淋巴細胞浸潤型或可分3種類型：結節(jié)型、間質型、彌漫型。(3)免疫分型：①B-CLL，SMIg弱陽性，單克隆輕鏈型：CD5、CD19、CD20陽性，CD10、CD22陰性。②T-CLL：CD2，CD3，CD8陽性，CD5陰性3)應除外淋巴瘤合并白血病和幼淋細胞白血病。2臨床分期三治療：1)臨床無明顯癥狀和體征，WBC<20×109/L，長期穩(wěn)定，可僅觀察不予治療。2)Fludarabin25-30mg/m2/d，dl-5每4周一次，對CLL有效率80%以上。3)強地松2-8mg/d，對CLL合并溶貧及血小板減少者有效。4)CTX50mgBid或Tid，至WBC下降時減量維持。5)瘤可寧2-8mg/d或30-60mg/m2，1-3天內分次服用，每4周用1次。6)聯(lián)合化療CVP：CTX600-1000mg,dl,VCR2mgdl，強地松40-60mg/d,dl-5每4周一次。7)脾區(qū)放療或脾切除術適用于巨脾或/伴脾亢者。四療效判定(1)完全緩解：臨床癥狀消失，受累淋巴和肝脾回縮至正常，外周血WBC10×109/L，淋巴細胞絕對值<4×109/L，Hb和Plt正常。(2)部分緩解：癥狀減輕，累及淋巴、肝脾區(qū)域數(shù)或/和腫大體積較療前減少50%以上且無新的累及區(qū)域出現(xiàn)。血WBC、淋巴細胞絕對值和骨髓中淋巴細胞比例降至療前50%以下。Hb和Plt較療前增加50%以上(3)無效：臨床和實驗室檢查未達到部分緩解或惡化。淋巴瘤(霍奇金病和非霍奇金病淋巴瘤)I．入院檢查一、病史：注意發(fā)熱、消瘦、盜汗、等癥狀。二、體檢：重點為扁桃體、淋巴結、肝、脾和神經(jīng)系統(tǒng)三、輔助檢查：1、一般常規(guī)：1)血常規(guī)2)尿常規(guī)3)大便常規(guī)+OB4)ECG5)胸片(正側位)2、血液學：1)白細胞分類(鏡下)2)嗜酸細胞計數(shù)3)血型4)骨髓涂片3、血生化：1)肝功能(包括LDH、ALP)2)腎功能3)尿酸4)血糖5)ESR6)IgG、A、M4、血清學：1)乙肝五項2)EBV抗體3)HIV抗體(必要時)影象學：1)腹部B超(包括腹腔淋巴結)2)胸、腹CT3)全胃腸鋇餐造影4)淋巴管造影(必要時)活檢(診斷未明確時進行)：1)淋巴結2)結外受累組織腰穿(必要時)II．淋巴瘤的診斷標準、分型與分期霍奇金病(HD)一、診斷標準：1、組織病理學檢查在多種正常細胞的背景上，見到Reed-Sternberg細胞或其變異型2、除外淋巴結反應性增生及服用苯妥英鈉等藥物的可能。3、免疫病理示：CD15(Leu-M1)+,CD25,CD30(Ki-1)+,CD45(LCA)-二、分型：結節(jié)性淋巴細胞占優(yōu)勢HL經(jīng)典的HL 結節(jié)硬化型 淋巴細胞為主型 混合細胞型 淋巴細胞削減型三、分期：(AnnArbor1971,Cotswold1989修訂)1、I期侵犯單個淋巴結區(qū)域(I)或單個結外器官或部位(IE)2、II期侵犯膈肌同側兩個以上淋巴結區(qū)域(II)，或局部侵犯單個結外器官或部位膈肌同側一個或多個淋巴結區(qū)域(IIE)；應指明受累解剖部位數(shù)(如II4)。3、III期侵犯膈肌兩側的淋巴結區(qū)域(III)，可伴有單個結外器官或部位的侵犯(IIIE)，或脾侵犯(IIIS)，或兩者均受侵犯(IIISE)；脾門、腹腔或門脈旁淋巴結受累(III1)或腹主動脈旁、髂動脈或腸系膜動脈旁淋巴結受累(III2)。4、IV期廣泛侵犯1個或多個結外器官或組織，伴有或不伴有淋巴結的侵犯。肝或骨髓受累為IV期。5、各期進一步分組：無全身癥狀。有全身癥狀：不明原因的發(fā)熱(>38℃)、盜汗、6個月內體重下降>10%。E-由一個淋巴結部位局部擴散引起的單一結外部位受累。X-塊型：在T6—T7水平縱隔寬度大于胸腔直徑的三分之一，或腫塊最大直徑>10cm。非霍奇金淋巴瘤(NHL)診斷標準：依靠組織病理學報告分型：(NCI工作方案，1982)低度惡性：1、小淋巴細胞性(包括粘膜相關淋巴組織型，即MALT型)2、瀘泡性，小裂細胞性3、瀘泡性，小裂細胞性和大細胞混合性中度惡性4、瀘泡性，大細胞為主5、彌漫性，小裂細胞性(包括帽帶細胞型，即MantleCell型)6、彌漫性，小細胞性和大細胞混合性(含有上皮細胞成分者又稱Lennert’s淋巴瘤)7、彌漫性，大細胞性(包括血管中心型)高度惡性9、淋巴母淋巴母細胞性(核折疊或不折疊)10、小無裂細胞性(Burkitt淋巴瘤)11、其他：蕈樣霉菌病，組織細胞性，髓外漿細胞瘤，不可分類型三、分期分組：同霍奇金病四、療效預后評價指標1、NHL的國際預后指標（IPI）預后因素項目年齡大于60歲分期ⅢⅣ期結外病變數(shù)大于1處體能狀態(tài)大于或等于2級（ECOG）血清LDH升高根據(jù)不良預后數(shù)分為：低危組：0、1個中低危組：2個中高危組：3個高危組：4、5個ECOG行為狀態(tài)表分級體能狀態(tài)0級活動能力正常1級從事輕度體力勞動，不能從事重度體力勞動2級生活可自理，喪失工作能力3級生活僅部分自理4級生活不能自理、臥床不起III．淋巴瘤的常規(guī)治療A．霍奇金病(HD)一．早期病例(自I至IIAE)，適于放療，MOPP或ABVD23個療程再放療二．晚期病例(自IIB至IV)，適于聯(lián)合化療，MOPP或ABVD23個療程再放療三．自體外周血造血干細胞移植四．常用誘導緩解化療方案初治聯(lián)合化療ABVD方案 阿霉素 25mg/m2 iv d1、15 博來霉素 10mg/m2 iv d1、15 長春新堿 2mg iv d1、15 氮烯咪胺 375mg/m2iv d1、15MOPP方案 氮芥 6mg/m2 iv d1、8 長春新堿 4mg iv d1、8 甲基芐肼 100mg/m2 p.o d1-14 強的松 40mg/m2 p.o d1-14每28天1周期復發(fā)、難治HL的治療MOPP方案治療后復發(fā)的患者換用ABVD，ABVD方案治療后復發(fā)的患者換用MOPP方案MOPP/ABVD方案治療后復發(fā)的患者換用： ABDMP方案 阿霉素 40mg/m2 iv d1 博來霉素 15mg/m2 iv d1 氮烯咪胺 200mg/m2 iv d1-5司莫司汀 100mg po d1強的松 40-60mg po d1-5 MEVD方案 司莫司汀 100mg po d1 VP-16 100mg iv d1-5 長春地辛 2mg iv d1 強的松 40-60mg po d1-53解救治療：治療同NHLB非霍奇金淋巴瘤FL的治療Ⅰ、Ⅱ期患者：局部RT、化療后RT、擴大野RT或觀察。ⅢⅣ期患者：無指征 隨訪，當疾病進展并同時有治療指征時才開始治療。有指征 局部RT、化療或臨床試驗在隨訪、觀察的患者病情進展具備治療指征時或治療無效又具有治療指征時，其治療可選擇：、臨床試驗、（單藥或聯(lián)合）化療和放療。FL疾病進展的指標：LDH升高單一病灶不成比例增大結外病變發(fā)展新的B癥狀出現(xiàn)（疾病進展要除外轉化）鎵攝入超過原有基線FL的治療指征：適宜臨床試驗；有癥狀；危及臟器功能；繼發(fā)于淋巴瘤的血細胞減少；腫瘤負荷大；腫瘤持續(xù)進展至少6個月；病人希望治療。FL推薦的治療方案一線方案FND±R方案Flud25-30mg/m2.dVDd1-#NTZ10mg/m2.dVDd1DXM20mg/dVDd1-5或加Rituxan375mg/m2.dVDd-1b、瘤可寧單用0.1-0.2mg/kg.d用7-14天，28天一療程。c、CTX單用50—150mg/dpo12—18個月。d、COP±R方案CTX75Omg/m2VDd1VCR2mg/dVDd1Pred100mg/dPod1-5或加Rituxan375mg/m2.dVDd-1e、Fludarabine±R方案（Flud及Rituxan用法同上）f、CHOP±R方案CTX75Omg/m2VDd1ADM50mg/m2VDd1VCR2mg/dVDd1Pred100mg/dPod1-5或加Rituxan375mg/m2.dVDd-1二線方案自體造血干細胞移植放射免疫治療異基因移植化學免疫治療MALT的治療Ⅰ、Ⅱ期胃MALT的治療開始治療：HP（+）：抗HP治療HP（-）：可抗HP治療或RT30-33GY。3個月后內鏡分期、活檢后的治療：LN（-）HP（-）：觀察。LN（+）HP（-）：無癥狀者，觀察6個月或局部RT；有癥狀者，RT。LN（-）HP（+）：二線抗生素治療。LN（+）HP（+）：穩(wěn)定者，觀察；進展者，RT。6個月后再內鏡、活檢后的治療：LN（-）HP（-）：觀察LN（-）HP（+）：更換抗生素。LN（+）：局部RT或按FL治療。ⅢⅣ期胃MALT的治療有治療指征：化療（單藥或聯(lián)合，按FL化療方案）、特殊情況局部RT。無治療指征：觀察。胃MALT的治療指征