內(nèi)分泌科糖尿病酮癥酸中毒（DKA）診療常規(guī)

內(nèi)分泌科糖尿病酮癥酸中毒（DKA）診療常規(guī)定義：糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的一種嚴(yán)重急性并發(fā)癥。是指糖尿病患者在各種誘因的作用下胰島素不明顯增加，升糖激素不適當(dāng)升高，造成糖、蛋白質(zhì)、脂肪以至于水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)而導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等癥候群。當(dāng)脂肪分解加速，酮體生成增多、增快，超過體內(nèi)各組織所能利用的限度和經(jīng)腎臟隨尿排出酮體的速度時，血中酮體在體內(nèi)積聚起來，產(chǎn)生酮血癥。酮尿、酮血癥統(tǒng)稱為酮癥。當(dāng)在體內(nèi)積聚過多而發(fā)生代謝性酸中毒時，稱為糖尿病\o"酮癥酸中毒"酮癥酸中毒。病因：任何能引起體內(nèi)胰島素絕對或相對不足的因素，都可能誘發(fā)酮癥酸中毒。誘發(fā)DKA的主要原因有感染、飲食或治療不當(dāng)及各種應(yīng)激因素。尚有10～30%的患者病因不明。診斷思路：臨床上遇到高血糖患者時，應(yīng)首先仔細(xì)詢問病史，內(nèi)容包括糖尿病的病史、DKA的臨床表現(xiàn)及誘因，同時檢測血糖、血電解質(zhì)、腎功能、血酮、尿酮、血氣分析、血常規(guī)、胸片、心電圖等。若有高血糖、高血酮和代謝性酸中毒的表現(xiàn)，如煩渴、多尿、疲乏無力、食欲減退、惡心嘔吐、視物模糊、酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)、腹痛(特別是兒童)，嚴(yán)重者脈細(xì)速、血壓下降、嗜睡以至昏迷，同時血糖升高(多在16.7mmol/L以上)、尿葡萄糖及尿酮體都強陽性(血酮體>5mmol/L或尿酮體++以上)、血PH值和重碳酸鹽降低(<15mmol/L)、陰離子間隙增加，可確診為DKA。實驗室檢查：指標(biāo)注釋和說明常規(guī)生化檢查血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞水平可增高，紅細(xì)胞壓積增加，反映血液濃縮、感染或腎上腺皮質(zhì)功能增強。尿常規(guī)尿糖強陽性；尿酮一般++以上；可有泌尿系感染表現(xiàn)。血糖血糖升高一般在16.7mmol/L；當(dāng)患者有顯著的高甘油三脂血癥時，血糖也可假性正常。肝功能可有一過性增高。腎功能血肌酐和尿素氮可以輕度升高，多為腎前性。這是血容量下降、腎灌注不足、蛋白分解增加所致。BUN持續(xù)不降者，預(yù)后不佳。血電解質(zhì)總體鉀、鈉、氯均減少。血清鈉離子、鉀離子在DKA時無固定改變，可以正?；驕p低，少數(shù)高于正常，主要依檢測時患者的狀態(tài)而定。正常血鉀并不表示鉀代謝正常，實際上仍有失鉀。校正后血鈉公式[Na+]+1.6X[血糖(mg/dl)-100]/100：評價脫水狀態(tài)，如果>140mmol/L,提示有大量脫水。血鈣、磷：常減少，當(dāng)血磷嚴(yán)重下降(低于0.48mmol/L)、且血鈣正常時才考慮補磷。動脈血PH及血二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）血PH≤7.1或CO2CP<10mmol/L時為重度酸中毒，血PH7.2或CO2CP10-15mmol/l為中度酸中毒；血PH>7.2-7.45或CO2CP15-20mmol/L為輕度酸中毒。剩余堿水平下降。個別人可同時伴有呼吸性堿中毒。臨床上偶可見到血PH不低，甚至堿血癥的酮癥酸中毒。患者多原有代謝性堿中毒、嚴(yán)重嘔吐、攝入利尿劑或堿性物質(zhì)過多等情況，應(yīng)予以鑒別。陰離子間隙明顯升高（正常12-16mmol/L）。血酮發(fā)生臨床酮癥時血酮體升高均在5-10倍以上。血脂可升高，重者血清可呈乳糜狀。

血清淀粉酶血淀粉酶通常增高，但DKA伴胰腺炎罕見。影像學(xué)檢查胸片胸片有利于尋找誘發(fā)或繼發(fā)疾病。其他心電圖有利于尋找誘因(如心肌梗死)。可幫助了解血鉀水平。低血鉀時，T波普遍低平。因右心房壓力負(fù)荷一時性加重，可出現(xiàn)暫時性高尖P波。治療：對確診的DKA患者需立即予以積極處理。治療原則是糾正病理生理缺陷，補充液體和電解質(zhì)，控制血糖，糾正酸堿失衡，去除誘因，防止可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)的因素。藥物及用法機制注意事項0.9%NaCl1L（15~20ml/kg.h）ivgtt擴充血容量。循環(huán)血容量恢復(fù)可降低血糖和升血糖激素水平，改善胰島素敏感性。年老心功能差者，補液量不可超過4L。初起的24小時，補液量不應(yīng)超過體重的10％。5%GS500ml+中性胰島素6u維持血糖在7.8～10mmol/L左右，防止低血糖發(fā)生。血糖降至13.9mmol/L時使用，并根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸注0.1U/kg.h使血糖穩(wěn)步下降，每小時下降2.8～4.2mmol/L；抑制脂肪分解、酮體生成和肝糖異生。如患者合并休克或者血鉀低于3.3mmol/L，在使用胰島素之前需要先補液或補鉀；血糖每小時下降少于2.8mmol/L，在排除其他原因引起的治療無效后，需適當(dāng)增加胰島素用量；血糖降到13.9mmol/L以下時，胰島素輸注速度可減少到0.05～0.1U/kg.h；患者能喝水和進(jìn)食后開始皮下注射胰島素。補鉀10%KCl10～15ml+0.9%NaCl500ml糾正電解質(zhì)紊亂血鉀低于5.5mmol/L，且尿量足夠，即可開始補鉀，初起24小時內(nèi)，需補鉀7.5