腦出血危重管理

自發(fā)性腦出血是指發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，具有發(fā)病急、病情變化快、致死率和致殘率高等特點(diǎn)。中國(guó)卒中學(xué)會(huì)總結(jié)近5年國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展，形成總結(jié)及推薦意見(jiàn)稿，組織相關(guān)專家編寫(xiě)本指南，本部分主要適用于腦出血患者的管理（圖1）。1診斷及病因篩查1.1院前處置與診斷推薦意見(jiàn):·患者一旦確診為腦出血，應(yīng)當(dāng)立即分診至卒中單元或神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。1.2嚴(yán)重程度評(píng)分推薦意見(jiàn):·基線嚴(yán)重程度評(píng)分應(yīng)作為腦出血患者初始評(píng)估的一部分，但不應(yīng)將評(píng)分作為對(duì)腦出血預(yù)后的唯一判斷指標(biāo)（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。1.3腦出血的影像學(xué)評(píng)價(jià)推薦意見(jiàn):·推薦應(yīng)用神經(jīng)影像（CT或MRI）進(jìn)行快速影像學(xué)檢查來(lái)鑒別缺血性卒中與腦出血（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）?！た煽紤]行CTA和對(duì)比增強(qiáng)CT掃描來(lái)幫助識(shí)別具有血腫增大風(fēng)險(xiǎn)的患者（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。·當(dāng)臨床特征和初始影像學(xué)檢查懷疑血管病變或腫瘤時(shí)，可選擇行增強(qiáng)CT掃描、CTA、CTV、MRI、MRA、MRV及DSA確定診斷（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。1.4腦出血病因篩查腦出血患者對(duì)癥處理的同時(shí)，需盡快明確腦出血原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。2急性期管理應(yīng)將腦出血急性期患者送入卒中單元，給予持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)、對(duì)癥治療（圖2）。2.1血壓管理推薦意見(jiàn):·對(duì)于收縮壓超過(guò)150mmHg、無(wú)急性降壓治療禁忌證的腦出血患者，將收縮壓降至140mmHg是安全的（Ⅱa類推薦，A級(jí)證據(jù)）；并且可能改善患者的功能預(yù)后（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。·當(dāng)患者收縮壓>220mmHg時(shí)，在持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)下積極降壓是合理的（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）?！ぴ诮祲褐委熎陂g應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，避免血壓變異性過(guò)大（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。2.2血糖管理推薦意見(jiàn):·應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血糖水平并相應(yīng)處理，以避免發(fā)生高血糖和低血糖，目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.3體溫管理推薦意見(jiàn):·對(duì)腦出血后發(fā)熱予以治療可能是合理的（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。2.4一般止血治療推薦意見(jiàn):·腦出血急性期對(duì)凝血功能正常的患者常規(guī)應(yīng)用止血藥物可能抑制血腫擴(kuò)大，但對(duì)預(yù)后的影響尚不明確（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。點(diǎn)征陽(yáng)性的患者使用rFⅦa治療不能阻止血腫擴(kuò)展并改善其結(jié)局（Ⅱb類推薦，A級(jí)證據(jù)）。2.5抗栓藥物相關(guān)腦出血的止血治療推薦意見(jiàn):·使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時(shí)，應(yīng)立即停藥（Ⅰ類推薦，級(jí)證據(jù)）?！?duì)抗血小板藥物相關(guān)腦出血患者不推薦輸注血小板治療（Ⅲ類推薦B級(jí)證據(jù)）。K拮抗劑（華法林）相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維生素K（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)），由于PCC相對(duì)于FFP并發(fā)癥較少，能夠較快糾正INR，可優(yōu)先考慮使用PCC（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。rFⅦa也能降低 INR ， 但 不 能 取 代 所 有 凝血因子，并可能無(wú)法在體內(nèi)恢復(fù)凝血過(guò)程，且并未改善非凝血異常腦出血患者臨床結(jié)局，因此不推薦使用rFⅦa（Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù)）?！?duì)于服用新型口服抗凝藥（達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班）的患者可個(gè)體化選用FEIBA，也可以考慮其他如PCC或rFⅦa（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。若2h前服用過(guò)以上藥物并發(fā)生出血時(shí)可使用活性炭；服用達(dá)比加群的患者可考慮Idarucizumab特異性逆轉(zhuǎn)治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)），及血液透析治療（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）?！?duì)普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用魚(yú)精蛋白治療（Ⅱ類推薦，C級(jí)證據(jù)）?！?duì)溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇凝血因子Ⅶ的冷沉淀物和氨甲環(huán)酸療（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）?！?duì)于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者，恢復(fù)抗栓治療可能是有益的，但何時(shí)、如何恢復(fù)抗栓治療需要進(jìn)行評(píng)估，權(quán)衡利弊，結(jié)合患者具體情況決定（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.6血腫擴(kuò)大的識(shí)別和治療推薦意見(jiàn):·推薦多指標(biāo)聯(lián)合評(píng)估腦出血患者血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，平掃CT上注意觀察血腫擴(kuò)大征象，如果條件允許可完成CTA檢查（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）?！つX出血急性期強(qiáng)化降壓治療可以減少血腫擴(kuò)大或有減少血腫擴(kuò)大的趨勢(shì)（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.7腦血管結(jié)構(gòu)異常相關(guān)腦出血的急診處理推薦意見(jiàn):·對(duì)于危及生命的繼發(fā)性腦出血，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)清除血腫的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)挽救患者生命和祛除原發(fā)病因的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和獲益對(duì)治療策略進(jìn)行權(quán)衡（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。3清除血腫的外科治療腦出血外科治療流程見(jiàn)圖3。3.1微創(chuàng)手術(shù)治療推薦意見(jiàn):·影像引導(dǎo)下血腫抽吸聯(lián)合注入rt-PA可能是安全和有效的（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。·影像引導(dǎo)的內(nèi)鏡血腫清除術(shù)可能是安全和有效的（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。不同等級(jí)的醫(yī)療單位可根據(jù)本單位具備的醫(yī)療設(shè)施和經(jīng)驗(yàn)選擇手術(shù)方式（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。·在一些沒(méi)有影像引導(dǎo)血腫清除技術(shù)或條件的單位，對(duì)符合適應(yīng)證的腦出血患者，經(jīng)過(guò)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)師可考慮采用規(guī)范的微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）?！?duì)單純性基底神經(jīng)節(jié)出血（血腫量25～40mL），使用微侵襲抽吸引流術(shù)可能是有效的（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。3.2腦室血腫治療推薦意見(jiàn):·對(duì)于腦室內(nèi)出血需要腦室穿刺外引流治療的患者，腦室注入rt-PA可以降低死亡率，但并不改善功能預(yù)后；按照指導(dǎo)方案使用rt-PA是安全的（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）?！?nèi)鏡治療腦室內(nèi)出血的效果尚不明確（Ⅱｂ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.3開(kāi)顱手術(shù)推薦意見(jiàn):·對(duì)昏迷、大血腫致中線移位或顱內(nèi)壓增高的幕上腦出血患者，去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合血腫清除可能降低患者死亡率（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。早期血腫清除術(shù)沒(méi)有明確的優(yōu)勢(shì)（Ⅱb類推薦，A級(jí)證據(jù)）。對(duì) 于 病 情 惡 化 的 患者可考慮幕上血腫清除術(shù)以挽救生命（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。·對(duì)于幕下（小腦或腦干）的腦出血患者，如伴有神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化或腦干受壓和（或）腦積水的患者應(yīng)盡快進(jìn)行血腫清除術(shù)（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。不推薦單純使用腦室外引流作為這些患者的初始治療（Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。4腦出血并發(fā)癥的管理4.1顱高壓的監(jiān)測(cè)和處理推薦意見(jiàn):·當(dāng)患者GCS≤8分時(shí)可考慮給予顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，通過(guò)使用滲透性藥物、抬高頭位、過(guò)度通氣等方式，使顱內(nèi)壓<20mmHg，腦灌注壓在50～70mmHg可能是合理的（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。·腦出血患者顱內(nèi)壓增高，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。·給予甘露醇靜脈滴注脫水降顱內(nèi)壓，個(gè)體化制訂用量及療程（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）?！?yán)密監(jiān)測(cè)心、腎及電解質(zhì)情況。必要時(shí)，也可聯(lián)合使用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白脫水降顱內(nèi)壓（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。4.2腦積水推薦意見(jiàn):·腦室外引流治療腦積水是合理的，尤其當(dāng)患者意識(shí)水平下降時(shí)（Ⅱ類推薦，Ｂ級(jí)證據(jù)）。4.3繼發(fā)性癲癇推薦意見(jiàn):·有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（Ⅰ類推薦，級(jí)證據(jù)）?！げ煌扑]預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅲ類推薦，級(jí)證據(jù)）。·精神狀態(tài)發(fā)生改變，且監(jiān)測(cè)到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（類推薦，C級(jí)證據(jù)）。·意識(shí)障礙加深與腦出血影像學(xué)表現(xiàn)不一致的患者應(yīng)使用持續(xù)腦電圖測(cè)以確定是否有癲癇（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。4.4心臟并發(fā)癥推薦意見(jiàn):·腦出血后進(jìn)行心電圖及心肌酶譜檢查以篩查心臟并發(fā)癥（Ⅱ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。4.5肺部感染及預(yù)防推薦意見(jiàn):·經(jīng)口進(jìn)食前對(duì)患者進(jìn)行吞咽篩查，以降低肺炎風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類推薦，級(jí)證據(jù)）。4.6深靜脈血栓形成的篩查及預(yù)防推薦意見(jiàn):DVT形成（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。如疑似患者，可進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)及多普勒超聲檢查（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）?！す膭?lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高，盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱側(cè)肢體（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。·腦出血患者自住院開(kāi)始即應(yīng)給予間歇充氣加壓治療以預(yù)DVT（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。單獨(dú)使用彈力襪并不能降低DVT、PE的發(fā)生率或改善臨床結(jié)局（Ⅲ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。DVT的高?；颊撸ㄅ懦δ苷系K所致的腦出血患者），在確定出血停止后，可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防DVT形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。DVT或PE的患者可考慮進(jìn)行全身性抗凝或放置下肢靜脈過(guò)濾器，在決策具體選擇何種治療方式時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮距離首次出血的時(shí)間、血腫是否穩(wěn)定、出血的原因及患者的全身狀況（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。5腦出血復(fù)發(fā)和預(yù)防5.1早期再出血的預(yù)防腦出血后需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)與治療早期再出血/血腫擴(kuò)大。5.2晚期再出血的預(yù)防推薦意見(jiàn):·如有必要，非腦葉性腦出血患者可考慮抗凝治療。在華法林相關(guān)性自發(fā)性腦葉出血后，對(duì)于非瓣膜性心房顫動(dòng)，推薦避免使用華法林進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。·在伴有心房顫動(dòng)的既往腦出血患者中，使用達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的有效性尚不確定（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）?！た鼓幭嚓P(guān)性腦出血患者恢復(fù)口服抗凝治療的最佳時(shí)機(jī)尚不確定（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。·如有必要，腦出血患者可考慮抗血小板單藥治療（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）?！た稍谀X出血發(fā)病后數(shù)天內(nèi)重新開(kāi)始阿司匹林單藥治療，其