神經(jīng)康復(fù)科診療指南規(guī)范

腰椎間盤突出癥【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1.有腰部外傷、慢性勞損史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。2.腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重。3.脊柱側(cè)彎；腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛并向下肢放射，腰部活動受限。4.下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高或加強(qiáng)試驗陽性,股神經(jīng)牽拉試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，趾背伸肌力減弱。5.X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎、腰生理前突消失，病變椎間隙可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT檢查（或MRI）可顯示椎間盤突出的部位及程度。6.注意與一些引起腰腿痛的疾病如椎管狹窄及脊柱腫瘤等相鑒別?！救朐褐刚鳌?.腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛明顯影響活動及睡眠。2．腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛并向下肢放射，腰活動受限。下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高和加強(qiáng)試驗陽性。3．X線檢查：脊柱側(cè)彎、腰生理前突消失，病變椎間隙可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT檢查（或MRI）可顯示椎間盤突出的部位及程度?！緳z查項目】1．?？茩z查：X線檢查：脊柱側(cè)彎、腰生理前突消失，病變椎間隙可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT檢查（或MRI）可顯示椎間盤突出的部位及程度。2.康復(fù)評定:JOA評分。

2.常規(guī)檢查：全血細(xì)胞計數(shù)+三分類；ABO血型鑒定；尿液分析；大便常規(guī)；肝功能常規(guī)；腎功能常規(guī)；血電解質(zhì)常規(guī)；凝血常規(guī)；心電圖；胸片；輸血前五項檢查；血糖；腹部超聲檢查。【治療原則】約80%患者可經(jīng)非手術(shù)治療得到緩解或治愈，研究證實手術(shù)治療和非手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。1、臥床休息和限制活動急性期首選治療方法。嚴(yán)格臥床不宜超過1周以防制動并發(fā)癥的發(fā)生。2、藥物非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，神經(jīng)營養(yǎng)藥，改善局部血液循環(huán)藥物，肌肉松弛藥，必要時可以使用腎上腺皮質(zhì)激素。3、腰椎牽引4、推拿和按摩5、支具和矯形器圍腰有協(xié)助背肌、限制不必要的前屈、增加腰椎穩(wěn)定性的作用。但需要注意避免長期使用以防腰肌萎縮。6、冷熱療、電療7、封閉治療局部封閉、硬膜外封閉或骶管封閉適用于一般治療療效不佳者，因可能導(dǎo)致局部粘連，慎用。8、微創(chuàng)治療和手術(shù)治療經(jīng)皮穿刺化學(xué)溶核，機(jī)械切吸，激光氣化術(shù)術(shù)，椎間盤鏡手術(shù)等微創(chuàng)治療，手術(shù)方法包括椎間盤切除術(shù)、脊椎融合術(shù)、椎管減壓術(shù)等。9、運動治療急性期過后，隨著病情的好轉(zhuǎn)，可逐步開始運動治療，以腹、背肌等長收縮為主，避免因腰椎大幅度屈或伸引起應(yīng)力分布不均而使癥狀加重。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1治愈：腰腿痛消失或直腿抬高較前提高，能恢復(fù)工作，JOA評分改善。2好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善。3未愈：癥狀、體征無改善。

二、頸椎病頸椎病是因頸椎間盤、椎體、椎間小關(guān)節(jié)退行性變以及頸部損傷等引起脊柱內(nèi)外平衡失調(diào)，刺激或壓迫頸部血管、神經(jīng)、脊髓而產(chǎn)生的病證。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1有慢性勞損或外傷史?；蝾i椎先天性畸形、頸椎退行性病變。2多發(fā)于40歲以上中年人，長期低頭工作者或習(xí)慣于長時間看電視、錄相者，往往呈慢性發(fā)病。3頸肩背疼痛，頭痛頭暈，頸部板硬，上肢麻木。4頸部功能活動受限，病變頸椎棘突患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛，可摸到條索狀硬結(jié)，可有上肢肌力減弱和肌肉萎縮，臂叢牽拉試驗陽性，壓頭試驗陽性。5X線正位片顯示，鉤椎關(guān)節(jié)增生，張口位可有齒狀突偏歪，側(cè)位攝片顯示頸椎曲度變直、椎間隙變窄，有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化、斜位片可見椎間孔變小。CT及磁共振檢查對定性定位診斷有意義。【入院指征】1、頸肩背疼痛，頭痛頭暈，頸部板硬，上肢麻木。2、頸部功能活動受限，病變頸椎棘突患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛，可摸到條索狀硬結(jié)，可有上肢肌力減弱和肌肉萎縮，臂叢牽拉試驗陽性，壓頭試驗陽性。3、X線正位片顯示，鉤椎關(guān)節(jié)增生，張口位可有齒狀突偏歪，側(cè)位攝片顯示頸椎曲度變直、椎間隙變窄，有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化、斜位片可見椎間孔變小?！緳z查項目】1．專科檢查：X線檢查2．康復(fù)評定：JOA評定3．常規(guī)檢查：全常規(guī)；ABO血型鑒定；尿液分析；大便常規(guī)；肝功能常規(guī)；腎功能常規(guī)；血電解質(zhì)常規(guī)；凝血常規(guī)；心電圖；胸片；輸血前五項檢查；血糖；腹部超聲檢查

【治療原則】治療目的是緩解或消除癥狀和體征，延緩或消除病變組織的進(jìn)一步發(fā)展，恢復(fù)功能和防止復(fù)發(fā)。頸型、神經(jīng)根型及椎動脈型占頸椎病的絕大多數(shù)，一般不需手術(shù)治療。當(dāng)有明顯的脊髓、神經(jīng)根、椎動脈損害，經(jīng)非手術(shù)治療無效；因外傷或其它原因造成癥狀突然加重而難以緩解；伴有明顯頸椎不穩(wěn)、癥狀明顯而難以緩解，應(yīng)考慮手術(shù)治療。1、教育加強(qiáng)對頸椎病預(yù)防和保健知識的了解，及時對各種致病因素采取有效的預(yù)防措施。（1）枕頭與睡眠姿勢枕頭不宜過高或過低，保持頭部姿勢以符合頸椎的生理曲度為準(zhǔn)，使睡眠時頸肩部肌肉放松。（2）糾正與改變工作、生活中的不良體位坐位工作應(yīng)盡量避免長時間駝背和低頭。避免過長時間、過分幅度和突然的頸部活動。床上屈頸看書、看電視是一種不良習(xí)慣，應(yīng)予改正。2、頸椎牽引是治療頸椎病的有效方法之一，簡便、安全、療效肯定。其目的是解除頸部肌肉痙攣，增大椎間隙和椎間孔，糾正小關(guān)節(jié)嵌頓和錯位，減輕神經(jīng)根壓迫和椎間盤內(nèi)部的壓力，減輕局部炎癥反應(yīng)。3、頸椎制動可以解除頸部肌肉痙攣，緩解疼痛；減少突出的椎間盤或骨贅對脊髓、神經(jīng)根及椎動脈的刺激；頸椎術(shù)后制動是為了使手術(shù)部位獲得外在穩(wěn)定，有利于手術(shù)創(chuàng)傷的早日康復(fù)。制動方法包括頸托、圍領(lǐng)和支架三類。4、物理因子治療通過改善局部血液循環(huán)，解除肌肉痙攣，從而達(dá)到緩解癥狀的目的。常用方法有超短波、離子導(dǎo)入療法、光療、中低頻電療、超聲波等。5、針灸及推拿適當(dāng)?shù)耐颇冒茨獬∪獐d攣、緩解癥狀具有一定效果，但對頸椎進(jìn)行大力的推拿和旋轉(zhuǎn)，是很危險的一種操作，可有病情加重甚至發(fā)生截癱的危險，應(yīng)予避免。6、藥物治療非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，肌肉松弛劑，神經(jīng)營養(yǎng)藥，血管擴(kuò)張藥，抗眩暈藥，具有活血化淤、散風(fēng)祛濕、舒筋止痛作用的中藥等。7、運動療法適用于各型頸椎病癥狀緩解期及術(shù)后恢復(fù)期的患者。運動療法可增強(qiáng)頸肩背肌的肌力，使頸椎穩(wěn)定、減少對神經(jīng)的刺激，改善頸椎間各關(guān)節(jié)功能，增加頸椎活動范圍，減輕肌肉痙攣，糾正不良姿勢。長期堅持運動療法可促進(jìn)機(jī)體的適應(yīng)代償過程，從而達(dá)到鞏固療效，減少復(fù)發(fā)的目的。常用的方法有徒手操、棍操、啞鈴操等。有條件時也可用器械訓(xùn)練。【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1．治愈：原有各型癥狀消失，頸及肢體功能恢復(fù)正常，能參加正常勞動和工作。2．好轉(zhuǎn)：原有各型癥狀減輕，頸、肩、背疼痛減輕，頸肢體功能改善。3．未愈：癥狀無改善。

三、急性腰部損傷急性腰損傷好發(fā)于下腰部，可涉及肌肉、韌帶、筋膜、椎間小關(guān)節(jié)、腰骶關(guān)節(jié)或骶髂關(guān)節(jié)，它可單獨損傷，亦可合并存在，青壯年多見?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．有腰扭傷史，多見于青壯年。2．腰部一側(cè)或兩側(cè)劇烈疼痛，活動受限，不能翻身，坐立和行走，常保持一定強(qiáng)迫性姿勢，以減少疼痛。3．腰肌和臀肌痙攣，或可觸及條索狀硬塊，損傷部位有明顯壓痛點，脊柱生理弧度改變。4．可照腰椎正側(cè)位X線片檢查，排除骨質(zhì)損傷及病變?！救朐褐刚鳌?．腰部一側(cè)或兩側(cè)劇烈疼痛，活動受限，不能翻身，坐立和行走，常保持一定強(qiáng)迫性姿勢，以減少疼痛。2．腰肌和臀肌痙攣，或可觸及條索狀硬塊，損傷部位有明顯壓痛點，脊柱生理弧度改變。3．可照腰椎正側(cè)位X線片檢查，排除骨質(zhì)損傷及病變。【檢查項目】1．?？茩z查：X線檢查2．康復(fù)評定：VAS評定，腰部活動度評定。3．常規(guī)檢查：血常規(guī)；ABO血型鑒定；尿液分析；大便常規(guī)；肝功能常規(guī)；腎功能常規(guī)；血電解質(zhì)常規(guī)；凝血常規(guī)；心電圖；胸片；輸血前五項檢查；血糖；腹部超聲檢查【治療原則】１．手法治療根據(jù)損傷部位不同，分別用下列手法，以達(dá)到行氣活血、消腫止痛、舒筋活絡(luò)之作用。1.1揉按手法。1.2推理腰肌法。1.3捏拿腰肌法。1.4扳腿按腰法。1.5牽引法。2．臥硬板床休息2周左右。3．藥物治療：可選用一些非甾體類抗炎藥及肌松藥物對癥治療?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：腰部疼痛消失，脊柱活動正常。2．好轉(zhuǎn)：腰部疼痛減輕，脊柱活動基本正常。3．未愈：癥狀無改善。

四、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎【診斷標(biāo)準(zhǔn)】①晨僵至少1小時，持續(xù)至少6周。②3個或3個以上關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)至少6周。③腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)至少6周。④對稱性關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)至少6周。⑤手X線的改變。⑥皮下結(jié)節(jié)。⑦類風(fēng)濕因子陽性，滴定度>1：32。以上7條中具備4條或4條以上即可確診類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎?！娟P(guān)節(jié)功能分級標(biāo)準(zhǔn)】I級：日?；顒硬皇芟?。Ⅱ級：有中等強(qiáng)度的關(guān)節(jié)活動受限，但能滿足日?；顒有枰?。Ⅲ級：關(guān)節(jié)有明顯的活動受限，患者不能從事大多數(shù)職業(yè)或不能很好地照料自己。Ⅳ級：喪失活動能力或被迫臥床或只能坐在輪椅上?！綳線分期】I期：正?；蜿P(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松。Ⅱ期：關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松，偶有關(guān)節(jié)軟骨下囊樣破壞或骨侵蝕改變。Ⅲ期：明顯的關(guān)節(jié)軟骨下囊性破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)半脫位畸形。Ⅳ期：除Ⅱ、Ⅲ期改變外，并有纖維性或骨性強(qiáng)直。【檢查項目】1、一般體檢項目檢查。2、血、尿、糞常規(guī)檢查。3、心、肝、腎功能檢查。4、觀察可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，包括癥狀、體征、實驗室檢查等方面的不良反應(yīng)，分析不良反應(yīng)原因、作出判斷和處理并記錄?！救朐簶?biāo)準(zhǔn)】1、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)屈伸不利、晨僵及相關(guān)的表現(xiàn)。2、主要相關(guān)體征：關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)功能障礙。3、理化檢查：關(guān)節(jié)X線檢查異常?！局委熢瓌t】本病治療甚難，當(dāng)以扶正祛邪為總原則，并力求扶正不留邪，祛邪不傷正。1、一般治療1.1本病是全身性慢性反復(fù)發(fā)作性疾患，致殘性高，后期嚴(yán)重?fù)p害關(guān)節(jié)功能，目前絕大多數(shù)患者尚不能徹底根治，早期系統(tǒng)治療十分重要，及早積極進(jìn)行健康教育及鼓勵患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心至關(guān)重要；1.2注意保暖，減少反復(fù)發(fā)作的誘因；1.3需加強(qiáng)營養(yǎng)，忌食寒咸食物；1.4急性發(fā)作期宜臥床休息，緩減期可酌情增加運動并配合適當(dāng)鍛煉。2、治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎85%以上呈多周期反復(fù)發(fā)作，隨著病程的延長，病情多呈逐步加重趨勢，最終累及全身多關(guān)節(jié)而致殘率極高。西醫(yī)治療該病有著一定優(yōu)勢，尤其是早期慢作用藥物的應(yīng)用可極大減緩關(guān)節(jié)的損害。對于晚期關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受損者，可行關(guān)節(jié)置換術(shù)等以改善生存質(zhì)量。2.1健康教育患者的教育包括對疾病自然過程的探討，疾病對生活方式、工作和閑睱活動的可能影響，指導(dǎo)患者避免對關(guān)節(jié)負(fù)重的影響，正確進(jìn)行日常生活活動。2.2休息和運動急性期局部休息，以有利于緩解疼痛、降低炎癥反應(yīng)。慢性期適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動，可以改善局部血液循環(huán)，降低炎癥反應(yīng)，同樣緩解癥狀。2.3熱療包括熱水浴、熱敷，有利于關(guān)節(jié)炎患者緩解疼痛。另外，超短波、微波等有熱效應(yīng)的治療均可以使用。但是，需要注意熱療的時間不能過長，以防出現(xiàn)關(guān)節(jié)水腫加重和關(guān)節(jié)積液。2.4冷療冷療可降低皮膚和肌肉溫度，抑制水腫，緩解疼痛，減輕肌痙攣。主要在關(guān)節(jié)活動后或進(jìn)行肌力訓(xùn)練后使用。2.5肌力訓(xùn)練加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的訓(xùn)練有利于關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，從而減輕癥狀。肌力訓(xùn)練以主動運動為主，最好進(jìn)行等長訓(xùn)練，等張和等速訓(xùn)練可能會加重關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)從而加重癥狀。2.6按摩及理療緩解疼痛和肌痙攣，改善血液循環(huán)。2.7藥物治療中藥散風(fēng)祛濕、活血化淤、舒筋活絡(luò)，盡量減少非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥口服，改善癥狀。2.8矯形器和生活輔助具夾板和矯形器常用于不負(fù)重關(guān)節(jié)和不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，以減少關(guān)節(jié)活動或保持關(guān)節(jié)于最佳功能位，也可用于動力性夾板來增進(jìn)關(guān)節(jié)活動。拐杖或手杖用于負(fù)重關(guān)節(jié)的保護(hù)，既可保持平衡，又可減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷?！警熜卸ā?、顯效主要癥狀、體征整體改善率≥75％。血沉及C反應(yīng)蛋白正常或明顯改善或接近正常。2、進(jìn)步主要癥狀、體征整體改善率≥50％。血沉及C反應(yīng)蛋白有改善。3、有效主要癥狀、體征整體改善率≥30％。血沉及C反應(yīng)蛋白有改善或無改善。4、無效主要癥狀、體征整體改善率<30％。血沉及C反應(yīng)蛋白無改善。

五、腰椎管狹窄癥腰椎管因骨性或纖維性增生、移位導(dǎo)致一個或多個平面管腔狹窄，壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而引起臨床癥狀者，稱為腰椎椎管狹窄癥，又稱腰椎椎管狹窄綜合征。它是由先天性或后天性等各種原因使椎管前后、左右內(nèi)徑縮小或斷面形狀異常，致使腰椎椎管狹窄。這種狹窄可能是骨的變化，如腰椎骨質(zhì)增生、小關(guān)節(jié)突肥大等；也可能是軟組織的變化，如椎間盤后突、黃韌帶肥厚等。腰椎椎管狹窄癥按狹窄發(fā)生的部位分為中央椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根管狹窄及混合型狹窄。本病發(fā)病緩慢，病程較長，病性為進(jìn)行性加重，有或無外傷史。先天腰椎管狹窄癥多發(fā)生在青年人，后天型多見于中年以上的病人。主要臨床癥狀是間歇性跛行，慢性反復(fù)腰痛，一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛，或雙下肢交替性放射痛，行走或腰過伸時疼痛加重，休息或腰前屈時減輕或消失。腰椎管狹窄癥相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“腰腿痛”、“痹癥”的范疇?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】(一)診斷依據(jù)1．癥狀(1)腰痛、腿痛或腰腿痛同時出現(xiàn)。其特點：1)腰痛主要在下腰部及骶部，局部多呈現(xiàn)酸脹疼痛，沒有固定的壓痛點。2)腿痛主要因腰骶神經(jīng)根受壓所致，常累及兩側(cè)，亦可單側(cè)或左右交替出現(xiàn)。3)腰腿部疼痛多因腰后伸、站立或行走而加重，臥床休息減輕或消失。病情嚴(yán)重患者不能平臥，側(cè)臥疼痛可緩解。4)患者因疼痛常強(qiáng)迫于前屈位姿勢。5)腰腿部疼痛多出現(xiàn)于或加重于站立過久或走路過久時，若躺下或蹲時以及騎自行車時疼痛多能緩解或自行消失。(2)如側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根管狹窄者下肢根性疼痛明顯，其特點同周圍型椎間盤突出癥。(3)如中央型椎管狹窄并且病情嚴(yán)重者可引起尿急或排尿困難，雙下肢不全癱，馬鞍區(qū)麻木，肢體感覺減退，同時男性病人可出現(xiàn)性功能障礙，女性可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)。(4)間歇性跛行為本病的重要特征。其特點：1)當(dāng)患者臥床休息時可無任何癥狀，在站立或行走時，可出現(xiàn)腰腿痛，患側(cè)或雙下肢麻木無力。若繼續(xù)行走，可有下肢發(fā)軟或邁步不穩(wěn)。當(dāng)停止行走或蹲下休息時，疼痛亦隨之減輕或緩解。若再行走時癥狀又重新出現(xiàn)。2)隨著病情加重，間歇性跛行同時加重，能繼續(xù)行走的距離不斷縮短，最后不敢起身。2．體征(1)在未造成持續(xù)性壓迫前多數(shù)無明顯的體征，脊柱無畸型，腰部無壓痛及活動受限，直腿抬高試驗陰性，下肢肌力、感覺、反射大多正常。但做直立后伸試驗較久時可出現(xiàn)下肢麻木、酸痛感。癥狀和體征不一致是本癥的特點之一。(2)發(fā)生持續(xù)壓迫后，可出現(xiàn)受壓的馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根支配區(qū)的肌力及感覺減退、腱反射減弱或消失，腰后伸受限。脊柱的生理前突減弱或側(cè)彎，但多較輕。(3)中央型椎管狹窄嚴(yán)重的患者有馬鞍區(qū)感覺減退，排便及排尿功能障礙，下肢感覺及肌力減退的范圍也較大。(4)側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根管狹窄者一般只壓迫單一神經(jīng)根，故其體征較為局限，同時有明顯的腰肌緊張及相應(yīng)的腰旁(相當(dāng)于關(guān)節(jié)突部位)壓痛，其下肢肌力、感覺、反射改變及直腿抬高試驗等同周圍型椎間盤突出癥，但更為嚴(yán)重。(5)步態(tài)：久行后跛行。病情嚴(yán)重患者一起步即跛行。3．輔助檢查(1)X線平片檢查可進(jìn)行椎管橫徑(雙側(cè)椎弓根內(nèi)緣之間的距離)與矢狀徑(椎體后緣至椎板與棘突交界處的距離)的測量，一般認(rèn)為橫徑小于18mm、矢狀徑小于13mm，可提示有椎管狹窄。每個人椎管大小也不盡相同，故此測定方法欠精確，故僅以X線平片判斷有無椎管狹窄是不夠的，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)全面加以考慮，X線平片中還可以看到有無脊柱側(cè)彎，生理曲度有無改變，椎間隙有無變窄，椎體后緣有無骨質(zhì)增生，后縱韌帶有無鈣化，小關(guān)節(jié)突有無肥大，有無假性滑脫，這些對診斷腰管狹窄癥有一定的參考價值。(2)椎管造影常用的造影劑是歐乃派克，用量為10tTlg。在中央椎管狹窄時主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔部分或完全性梗阻，完全梗阻時出現(xiàn)造影劑完全中斷，部分梗阻時表現(xiàn)為不同程度的單個或多個平面充盈缺損，單節(jié)段呈蜂腰狀，多節(jié)段呈藕節(jié)狀。在側(cè)位片上充盈缺損位于后方多為椎板增厚及黃韌帶肥厚，位于前方者可能為椎體后緣骨質(zhì)增生，如充盈缺損在椎間盤平面則多為椎間盤突出或膨出，若屬于椎管狹窄所致的缺損主要位于后方而不是前方的椎間盤處，在熒光屏上觀察，可見到當(dāng)患者彎腰時梗阻明顯好轉(zhuǎn)，后伸時梗阻明顯加重，對側(cè)隱窩狹窄及神經(jīng)根管狹窄用椎管造影往往難以發(fā)現(xiàn)，CT可明確診斷。

(3)CT檢查采用CT檢查可準(zhǔn)確地測定椎管的形態(tài)和管徑，對診斷腰椎管狹窄癥有重要價值，它可清楚地顯示椎管的前后徑和橫徑的大小、側(cè)隱窩及神經(jīng)根的情況，可見椎體后緣骨贅、關(guān)節(jié)突骨贅、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)聚、椎間盤后突及黃韌帶肥厚等。(4)MRI檢查MRI檢查圖像清晰，可進(jìn)行三維成像，立體感強(qiáng)，能確定狹窄的部位，可顯示對脊髓的壓迫程度，了解脊髓有無萎縮變化，如顯示神經(jīng)根周圍脂肪消失，提示神經(jīng)根己受壓。【入院標(biāo)準(zhǔn)】1．癥狀腰痛、腿痛或腰腿痛同時出現(xiàn)，間歇性跛行為本病的重要特征。2．體征(1)在未造成持續(xù)性壓迫前多數(shù)無明顯的體征，脊柱無畸型，腰部無壓痛及活動受限，直腿抬高試驗陰性，下肢肌力、感覺、反射大多正常。但做直立后伸試驗較久時可出現(xiàn)下肢麻木、酸痛感。癥狀和體征不一致是本癥的特點之一。(2)發(fā)生持續(xù)壓迫后，可出現(xiàn)受壓的馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根支配區(qū)的肌力及感覺減退、腱反射減弱或消失，腰后伸受限。脊柱的生理前突減弱或側(cè)彎，但多較輕。(3)中央型椎管狹窄嚴(yán)重的患者有馬鞍區(qū)感覺減退，排便及排尿功能障礙，下肢感覺及肌力減退的范圍也較大。(4)側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根管狹窄者一般只壓迫單一神經(jīng)根，故其體征較為局限，同時有明顯的腰肌緊張及相應(yīng)的腰旁(相當(dāng)于關(guān)節(jié)突部位)壓痛，其下肢肌力、感覺、反射改變及直腿抬高試驗等同周圍型椎間盤突出癥，但更為嚴(yán)重。(5)步態(tài)：久行后跛行。病情嚴(yán)重患者一起步即跛行。3．輔助檢查(1)X線平片檢查可進(jìn)行椎管橫徑(雙側(cè)椎弓根內(nèi)緣之間的距離)與矢狀徑(椎體后緣至椎板與棘突交界處的距離)的測量，X線平片中還可以看到有無脊柱側(cè)彎，生理曲度有無改變，椎間隙有無變窄，椎體后緣有無骨質(zhì)增生，后縱韌帶有無鈣化，小關(guān)節(jié)突有無肥大，有無假性滑脫，這些對診斷腰管狹窄癥有一定的參考價值。(2)CT檢查采用CT檢查可準(zhǔn)確地測定椎管的形態(tài)和管徑，對診斷腰椎管狹窄癥有重要價值，它可清楚地顯示椎管的前后徑和橫徑的大小、側(cè)隱窩及神經(jīng)根的情況，可見椎體后緣骨贅、關(guān)節(jié)突骨贅、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)聚、椎間盤后突及黃韌帶肥厚等。(3)MRI檢查MRI檢查圖像清晰，可進(jìn)行三維成像，立體感強(qiáng)，能確定狹窄的部位，可顯示對脊髓的壓迫程度，了解脊髓有無萎縮變化，如顯示神經(jīng)根周圍脂肪消失，提示神經(jīng)根己受壓?！局委熢瓌t】1．一般治療(1)糾正不良體位及姿勢，不宜過多活動。(2)戒煙灑，忌服辛辣寒涼之品。(3)注意保護(hù)腰部，避免外傷。(4)加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)腰背肌力，維持脊柱平衡。(5)保持大便通暢，避免便秘。(6)腰部帶圍腰或支持帶。(7)排尿困難時可留置尿管，并用1／5000呋喃西林液250mL沖洗膀胱，每日1次2．治療(1)理療常用的方法有電療法、超聲波療法、光療法、激光療法、頻譜治療儀、磁療法、蠟療法、中藥離子導(dǎo)人法等。適用于各型患者。(2)針灸取腎俞、志室、氣海、命門、腰陽關(guān)等。每日或隔日1次，10次為1個療程。適用于各型患者。(3)中藥外敷可以麝香壯骨膏藥、天和骨通或南星止痛膏等外敷，適用于各型患者。(4)腰椎牽引法適用于椎間隙及神經(jīng)根管狹窄而無中央椎管狹窄者，若牽引后有個別患者癥狀反而加重者，則不宜繼續(xù)牽引。常用牽引法：①電動骨盆牽引。②持續(xù)牽引法：病人臥硬板床，床尾抬高15。套上骨盆牽引帶，負(fù)重15kg，腰下可墊一薄枕，持續(xù)牽引時間越長越好，最好能24小時持續(xù)牽引，牽引時間3周左右。③自身體重垂直牽引利用自體體重牽引，如吊單杠、門框等。(5)封閉療法可進(jìn)行硬膜外封閉，能消除神經(jīng)根的腫脹，松解粘連，緩解癥狀，由麻醉師操作，藥物可選用醋酸可的松龍25mg加l％利多卡因5mL，每周1次，共注射2~3次。適用于病情嚴(yán)重的患者。(6)固定與休息急性期應(yīng)適當(dāng)臥床休息，一般2—3周。如果癥狀嚴(yán)重者，可考慮護(hù)腰圍固定，減少腰骶過伸，也可減輕疼痛。(7)藥物：可使用非甾體消炎止痛藥，如扶他林、消炎痛、芬必得等。神經(jīng)營養(yǎng)藥可口服維生素B1、肌苷、神經(jīng)妥樂平、彌可寶，或注射胞二磷膽堿等。當(dāng)患者疼痛劇烈時，可靜滴甘露醇及地塞米松或β-七葉皂甙鈉以利水消腫消炎止痛?！警熜?biāo)準(zhǔn)】顯效：腰痛、腿痛或腰腿痛癥狀消失，活動正常，生活恢復(fù)自理；好轉(zhuǎn)：腰痛、腿痛或腰腿痛癥狀基本消失，活動正常，生活能自理；差：腰痛、腿痛或腰腿痛癥狀未見好轉(zhuǎn)，活動困難。

六、腦卒中腦血管意外(cerebrovascularaccident，CVA)又稱腦卒中（stroke），是指腦動脈系統(tǒng)病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱（hemiplegia）為主的肢體功能損害。偏癱是腦卒中后最常見的運動功能障礙，是由病側(cè)錐體束及錐體外系損害引起的對側(cè)上下肢體癱瘓，病變部位損害的嚴(yán)重程度決定偏癱的嚴(yán)重程度。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1.癥狀（1）、運動障礙最常見的是病變半球?qū)?cè)肢體的中樞性偏癱，主要特點為：（1）粗大異常的運動模式①聯(lián)合反應(yīng)是指偏癱時，即使受累側(cè)完全不能產(chǎn)生隨意收縮，但當(dāng)非受累側(cè)肌肉用力收縮時，其興奮可波及受累側(cè)而引起受累側(cè)肌肉的收縮。這種反應(yīng)是與隨意運動不同的異常反射活動，表現(xiàn)為肌肉活動失去意識控制，并伴隨著痙攣出現(xiàn)。痙攣程度越高，聯(lián)合反應(yīng)就越強(qiáng)。在偏癱的早期明顯，但在恢復(fù)中的后期逐漸減弱。②共同運動是指偏癱患者期望完成某項活動時所引發(fā)的一種組合活動。但它們是定型的，無論從事哪種活動，參與活動的肌肉及肌肉反應(yīng)的強(qiáng)度都是相同的，沒有選擇性運動。也就是說是由意志誘發(fā)而又不隨意志改變的一種固定的運動模式，即屈肌共同運動和伸肌共同運動模式。（2）反射調(diào)節(jié)異常當(dāng)腦部損傷后，高級與低級中樞之間的相互調(diào)節(jié)，制約功能受到破壞，損傷平面以下反射活動失去了控制，原始反射被釋放，姿勢反射、脊髓反射亢進(jìn)及病理反射陽性；使得身體姿勢的隨意調(diào)節(jié)能力喪失。而損傷平面以上的反射受到破壞，大腦皮質(zhì)及小腦的平衡反射、調(diào)整反射能力減弱或消失，造成身體姿勢協(xié)調(diào)、控制、平衡功能異常，影響了正常功能活動的進(jìn)行。（3）肌張力異常肌張力異常在腦血管意外的不同時期表現(xiàn)不同，隨著病情的自然恢復(fù)，肌張力也在發(fā)生變化，可以表現(xiàn)為：①肌張力低下逐漸恢復(fù)正常；②肌張力低下發(fā)展為肌張力增加，以后逐漸恢復(fù)正常；③肌張力低下發(fā)展為肌張力增加，持續(xù)處于肌痙攣狀態(tài)；④持續(xù)處于低肌張力狀態(tài)。患者的肌痙攣使肢體各肌群之間失去了相互協(xié)調(diào)控制，尤其手的精細(xì)、協(xié)調(diào)、分離運動被痙攣模式所取代。（4）平衡功能異常腦卒中患者的腦功能損害，加上各種反射活動異常、本體感覺障礙、視野缺損及肢體間協(xié)調(diào)控制能力的異常，平衡功能受到影響，表現(xiàn)出坐、立位不穩(wěn)，步行困難，影響了許多日常功能活動的進(jìn)行，致使一些患者長期臥床，妨礙進(jìn)一步康復(fù)。（2）、感知覺障礙包括偏身感覺障礙、一側(cè)偏盲和感知覺障礙；實體感缺失；失認(rèn)癥（agnosia）；失用癥（apraxia），等。（3）、認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)在記憶、注意、定向、思維、解決問題等能力方面。（4）、言語障礙包括失語癥和構(gòu)音障礙。失語癥常見有運動性失語、感覺性失語、命名性失語、傳導(dǎo)性失語、皮質(zhì)性失語等；構(gòu)音障礙表現(xiàn)為發(fā)音異常和構(gòu)音不清楚，早期常伴有吞咽功能障礙。（5）、吞咽障礙（6）、心理情緒障礙主要為抑郁癥或焦慮癥。（7）、日常生活活動能力障礙表現(xiàn)在穿衣、梳洗、進(jìn)食、洗澡及大小便處理等方面的能力減退。（8）、腦神經(jīng)麻痹包括①面神經(jīng)麻痹：眶以下的面肌癱瘓，常伴有偏癱及舌肌癱瘓。②假性延髓（球）麻痹：為雙側(cè)運動皮質(zhì)及其發(fā)出的皮質(zhì)腦干束受損引起，屬于上運動神經(jīng)元病變。2．輔查：頭顱MRI或CT示：大腦存在明顯的出血或梗塞灶。3．既往：高血壓、糖尿病、高血脂、高同型半光氨酸病史?！救朐簶?biāo)準(zhǔn)】1.存在嚴(yán)重的運動、感覺、認(rèn)知或言語吞咽障礙。2.輔查：頭顱MRI或CT示：大腦存在明顯的出血或梗塞灶。3.既往：高血壓、糖尿病、高血脂、高同型半光氨酸病史。【檢查項目】1.常規(guī)檢查：血常規(guī)；ABO血型鑒定；尿液分析；大便常規(guī)；肝功能常規(guī)；腎功能常規(guī)；血電解質(zhì)常規(guī)；凝血常規(guī)；心電圖；胸片；輸血前五項檢查；血糖；腹部超聲檢查。2.影像學(xué)檢查：頭顱MRI或CT檢查。3.康復(fù)評定軀體功能評定（1）運動功能包括以下幾個方面，根據(jù)患者身體情況選擇。①肌張力及痙攣：用改良Ashworth痙攣量表評定。②肌力：用徒手肌力檢查法；有條件也可以在等速練習(xí)器（如Cybex或Biodex）上檢測。③平衡：用平衡量表（如Berg平衡量表，Tinnetti能力量表）評定，有條件可以用平衡測試儀檢測。④步行能力：主要通過臨床觀察患者在步態(tài)周期中不同時相的表現(xiàn)，也可以用“站起-走”計時測試，6min或10min步行測試評定；有條件可以用步態(tài)分析系統(tǒng)測試。⑤整體運動功能：如Brunnstrom肢體功能恢復(fù)分期，F(xiàn)ugl-Meyer運動功能評定。Brunnstrom運動功能恢復(fù)6級分期分期運動特點上肢手下肢1無隨意運動無任何運動無任何運動無任何運動2引出聯(lián)合反應(yīng)、共同運動僅出現(xiàn)協(xié)同運動模式僅有極細(xì)微的屈曲僅有極少的隨意運動3隨意出現(xiàn)的共同運動可隨意發(fā)起協(xié)同運動可有鉤狀抓握，但不能伸指在坐和站立位上，有髖、膝、踝的協(xié)同性屈曲4共同運動模式打破，開始出現(xiàn)分離運動出現(xiàn)脫離協(xié)同運動的活動：肩0度，肘屈90度的條件下，前臂可旋前、旋后；肘伸直情況下，肩可前屈90度；手臂可觸及腰骶部能側(cè)捏和松開拇指，手指有半隨意的小范圍伸展在坐位上，可屈膝90度以上，足可向后滑動。足跟不離地的情況下踝可背屈5肌張力逐漸恢復(fù)，有分離精細(xì)運動出現(xiàn)相對獨立于協(xié)同運動的活動：肩前屈30-90度時，前臂可旋前旋后；肘伸直時肩可外展90度；肘伸直，前臂中立位，上肢可舉過頭可做球狀和圓柱狀抓握，手指同時伸展，但不能單獨伸展健腿站，病腿可先屈膝，后伸髖；伸膝下，踝可背屈6運動接近正常水平運動協(xié)調(diào)近于正常，手指指鼻無明顯辨距不良，但速度比健側(cè)慢（≦5秒）所有抓握均能完成，但速度和準(zhǔn)確性比健側(cè)差在站立位可使髖外展到抬起該側(cè)骨盆所能達(dá)到的范圍；坐位下伸直膝可內(nèi)外旋下肢，合并足內(nèi)外翻Fugl-Meyer軀體功能量表是以異常運動模式為基礎(chǔ)，對偏癱肢體的運動功能、平衡能力、感覺功能和關(guān)節(jié)活動范圍及其痛覺所進(jìn)行的綜合性定量評測，積分越高，表明運動模式越接近正常，功能恢復(fù)越好。（2）感知功能常規(guī)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查中基本包括感知功能評定。（3）運動功能恢復(fù)預(yù)后判斷一般認(rèn)為本病運動恢復(fù)可在發(fā)病后數(shù)日開始，1～3個月內(nèi)可達(dá)最大程度恢復(fù)。因此發(fā)病后3個月內(nèi)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練效果最好。也有人認(rèn)為，上、下肢同時開始康復(fù)治療。6個月內(nèi)90%患者恢復(fù)，恢復(fù)的順序一般為下肢→上肢，肩→手→拇指。①手功能恢復(fù)的預(yù)測發(fā)病當(dāng)天或發(fā)病后1個月之內(nèi)，手指能完成較高屈伸運動，幾乎可以全部恢復(fù)或大部恢復(fù)為實用手；發(fā)病后1-3個月內(nèi)能完成，小部分恢復(fù)為實用手，多數(shù)為失用手；發(fā)病后3個月仍不能完成，全部為失用手。②步行功能恢復(fù)的預(yù)測發(fā)病1月內(nèi)仰臥位非受累側(cè)下肢伸直抬離床面，以后90%恢復(fù)步行（獨立步行45%-55%，輔助步行35%-45%），10%左右不能步行下肢動作。高級腦功能評定（1）言語功能評定失語癥可用漢語失語癥檢查法、波士頓失語癥檢查法或西方失語癥檢查法評定。構(gòu)音障礙采用弗朗蔡構(gòu)音器官功能性檢查法評定。（2）認(rèn)知功能常用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE），也可選用韋氏智力量表（WAIS）和韋氏記憶量表（WMS）。（3）心理精神評定多用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）或癥狀自評量表（SCL-90）。日常生活活動能力評定多用巴氏指數(shù)（BarthelIndex）評定，有條件也可以采用功能獨立性測量（FunctionalIndependentMeasurement,FIM）。生存質(zhì)量評定采用SF-36（中國版），一般急性期不作生存質(zhì)量評定，多在出院前或隨訪中進(jìn)行。

神經(jīng)電生理檢查皮層運動誘發(fā)電位多采用經(jīng)顱電磁刺激測定運動誘發(fā)電位(motorevokedpotentials)了解錐體束的中樞運動傳導(dǎo)時間，作為12月運動功能恢復(fù)的預(yù)測。中樞運動傳導(dǎo)時間正常，功能恢復(fù)好；測不到傳導(dǎo)時間和皮層刺激閾高，運動功能恢復(fù)差。感誘發(fā)電位(somatosensoryevokedpotentials，SEP)?！究祻?fù)治療】1、目的和原則（1）治療目的①改善功能：最大限度地恢復(fù)或改善患者的運動、認(rèn)知、言語功能。②提高生活自理能力：盡可能恢復(fù)或改善患者的日常生活活動能力，提高患者的生活自理能力。③提高患者的生存質(zhì)量：促進(jìn)患者在精神、心理和社會上的再適應(yīng)，重返社會，達(dá)到最終提高患者的生存質(zhì)量。（2）治療原則①早期開始：對生命體征穩(wěn)定、癥狀無進(jìn)展的患者，發(fā)病48小時后即可開始治療；對昏迷患者或住在重癥監(jiān)護(hù)病房的患者，只要沒有發(fā)熱、癱瘓沒有進(jìn)展、血壓穩(wěn)定，也可以開始肢體的被動活動或通過物理因子干預(yù)。②綜合治療：除了藥物治療之外，主要采取物理治療（包括運動療法）、作業(yè)治療、言語訓(xùn)練、心理咨詢、康復(fù)護(hù)理、康復(fù)生物工程，以及中醫(yī)治療（包括針灸、中藥）。③循序漸進(jìn)：治療項目由少到多，治療時間逐漸增加，治療強(qiáng)度逐漸加大；治療中外界給予患者的幫助逐漸減少，患者的主動參與逐漸增多。④持之以恒：從發(fā)病開始，康復(fù)即介入，直至患者的功能完全恢復(fù)。2、基本方法（1）神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)：Bobath技術(shù)、Rood技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)及本體促進(jìn)技術(shù)（即PNF技術(shù)）。（2）肌牽張技術(shù)

（3）改善肌力的訓(xùn)練（4）改善關(guān)節(jié)活動范圍的訓(xùn)練（5）平衡訓(xùn)練（6）步行訓(xùn)練（7）醫(yī)療體操（8）理療：生物反饋治療、功能性電刺激、直流電離子導(dǎo)入、血管內(nèi)氦－氖激光照射、超聲治療、水療、經(jīng)顱電刺激腦循環(huán)治療等。（9）作業(yè)治療（10）矯形器和輔助具（11）認(rèn)知訓(xùn)練。（12）言語治療：失語癥和構(gòu)音障礙的治療。（13）心理治療：（14）中國傳統(tǒng)的康復(fù)治療目前應(yīng)用于腦卒中康復(fù)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療有按摩、刺、中藥等手段。（15）其它如高壓氧療、體外反博、量子血液治療等均可用于腦卒中患者的康復(fù)治療。

七、脊髓損傷脊髓損傷(spinalcordinjury)是由于外傷、疾病和先天性因素，導(dǎo)致神經(jīng)損傷平面以下的感覺和運動功能部分或全部障礙，使患者喪失部分或全部活動能力、生活自理能力和工作能力的神經(jīng)損傷，是康復(fù)治療的主要對象之一?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1、癥狀主要為肌肉運動控制障礙和行動困難、大小便控制障礙、感覺障礙。部分患者有異常疼痛和幻覺痛。高位損傷患者可伴呼吸困難。有并發(fā)癥的患者，如骨折、脫位、壓瘡等可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。2、體征主要表現(xiàn)為肌力減弱或消失、肌肉張力異常（低張力、高張力、痙攣）、腱反射異常（無反射、弱反射、反射亢進(jìn)）、出現(xiàn)病理反射（Hoffman征和Babinski征）、皮膚感覺異常（無感覺、感覺減退、感覺過敏）、皮膚破損或壓瘡等。高位脊髓損傷可導(dǎo)致呼吸運動障礙和自主神經(jīng)過反射現(xiàn)象。3、臨床綜合征橫貫性損傷表現(xiàn)為損傷平面以下感覺和運動功能障礙。但一些不完全性損傷具有特殊的表現(xiàn)，包括：（1）中央束綜合征(centralcordsyndrome)：常見于頸脊髓血管損傷。上肢神經(jīng)受累和功能障礙重于下肢?；颊哂锌赡芸梢圆叫校现糠只蛲耆楸?。（2）半切綜合征(Brown-sequardsyndrome)：常見于刀傷或槍傷。損傷同側(cè)肢體本體感覺和運動喪失，對側(cè)溫痛覺喪失。（3）前束綜合征(anteriorcordsyndrome)：脊髓前部損傷，損傷平面以下運動和溫痛覺喪失，而本體感覺存在。（4）后束綜合征：脊髓后部損傷，損傷平面以下本體感覺喪失，而運動和溫痛覺存在。（5）脊髓圓錐綜合征(conusmedullarissyndrome)：主要為脊髓骶段圓錐損傷，可引起膀胱、腸道和下肢反射消失。偶爾可以保留骶段反射。（6）馬尾綜合征(caudaequinasymdrome)：椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)根損傷，可引起膀胱、腸道及下肢反射消失，表現(xiàn)為外周神經(jīng)損傷的特征（遲緩型癱瘓）。（7）脊髓震蕩(spinalconcusion)：指暫時性和可逆性脊髓或馬尾神經(jīng)生理功能喪失，可見于只有單純性壓縮性骨折，甚至放射線檢查陰性的患者。脊髓并沒有機(jī)械性壓迫，也沒有解剖上的損害?；颊呖捎蟹瓷淇哼M(jìn)但沒有肌肉痙攣。4．輔查：X線片、CT或MRI可見明顯的脊椎骨折。【入院標(biāo)準(zhǔn)】1.癥狀及體征：（1）運動功能障礙：痙攣和麻痹；（2）感覺障礙：感覺喪失、減退、過敏（感覺異常和疼痛）；（3）膀胱控制障礙；（4）直腸控制障礙；（5）自主神經(jīng)過反射；（6）性和生殖功能障礙；（7）體溫調(diào)節(jié)障礙。2.輔查：X線片、CT或MRI可見明顯的脊椎骨折。【檢查項目】1.常規(guī)檢查：血常規(guī)；ABO血型鑒定；尿液分析；大便常規(guī)；肝功能常規(guī)；腎功能常規(guī)；血電解質(zhì)常規(guī)；凝血常規(guī)；心電圖；胸片；輸血前五項檢查；血糖；腹部超聲檢查。2.影像學(xué)檢查：X線片、CT或MRI可見明顯的脊椎骨折。3.康復(fù)評定A完全性損害骶段感覺和運動功能均喪失B不完全性損害神經(jīng)平面以下包括骶段(S4-5)有感覺功能，但無運動功能C不完全性損害神經(jīng)平面以下有運動功能，大部分關(guān)鍵肌肌力<3級D不完全性損害神經(jīng)平面以下有運動功能，大部分關(guān)鍵肌肌力≧3級E正常感覺和運動功能正常，但肌張力增高脊髓功能損害分級（ASIA標(biāo)準(zhǔn)）

神經(jīng)損傷平面1、感覺平面關(guān)鍵點指標(biāo)志感覺平面的皮膚標(biāo)志性部位。感覺檢查包括身體兩側(cè)28對皮區(qū)關(guān)鍵點。每個關(guān)鍵點要檢查針刺覺和輕觸覺，并按三個等級分別評定打分。0＝缺失；1＝障礙(部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏)；2＝正常；NT＝無法檢查。正常者兩側(cè)針刺覺和輕觸覺的感覺總積分各為112分。感覺關(guān)鍵點平面部位平面部位C2枕骨粗隆T8第八肋間(T6與T10中點)C3鎖骨上窩T9第九肋間(T8與T10中點)C4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部T10第十肋間(臍水平)C5肘前窩的外側(cè)面T11第十一肋間(T10與T12中點)C6拇指近節(jié)背側(cè)皮膚T12腹股溝韌帶中點C7中指近節(jié)背側(cè)皮膚L1T12與L2之間上1/2處C8小指近節(jié)背側(cè)皮膚L2大腿前中部T1肘前窩的內(nèi)側(cè)面L3股骨內(nèi)髁T2腋窩頂部L4內(nèi)踝T3第三肋間L5足背第三跖趾關(guān)節(jié)T4第四肋間(乳線)S1外踝T5第五肋間(T4與T6中點)S2腘窩中點T6第六肋間(劍突水平)S3坐骨結(jié)節(jié)T7第七肋間(T6與T8中點)S4.5肛門周圍2、運動平面：關(guān)鍵肌指確定運動平面的標(biāo)志性肌肉。由于一根神經(jīng)支配多根肌肉和一塊肌肉受多根神經(jīng)支配的特性，因此根據(jù)神經(jīng)節(jié)段與肌肉的關(guān)系，將肌力3級的關(guān)鍵肌為運動神經(jīng)平面，但該平面以上的關(guān)鍵肌的肌力必須≧4級。運動積分是將肌力（0～5級）作為分值，把各關(guān)鍵肌的分值相加。正常者兩側(cè)運動平面總積分為100分。運動關(guān)鍵肌平面關(guān)鍵肌平面關(guān)鍵肌C5屈肘肌(肱二頭肌，肱肌)L2屈髖肌(髂腰肌)C6伸腕肌(橈側(cè)伸腕長肌和短肌)L3伸膝肌(股四頭肌)C7伸肘肌(肱三頭肌)L4踝背伸肌(脛前肌)C8中指屈指肌(指深屈肌)L5伸趾肌(趾長伸肌)T1小指展肌S1踝跖屈肌(腓腸肌、比目魚肌)預(yù)后評定1、損傷程度與預(yù)后損傷程度越重，預(yù)后越差。完全性脊髓損傷患者約1%可以在損傷平面之下恢復(fù)功能肌力。而皮膚感覺保留的不完全性損傷患者，皮膚感覺保留區(qū)的肌力有50%的可能性恢復(fù)功能肌力。2、損傷平面與預(yù)后損傷平面越高，預(yù)后越差。脊髓損傷平面與功能預(yù)后的關(guān)系損傷平面最低位有功能肌群活動能力生活能力C1—4頸肌必須依賴膈肌維持呼吸，可用聲控方式操縱某些活動完全依賴C4膈肌、斜方肌需使用電動高靠背輪椅，有時需要輔助呼吸高度依賴C5三角肌、肱二頭肌可用手在平坦路面上驅(qū)動電動高靠背輪椅，需要上肢輔助具及特殊推輪大部依賴C6胸大肌、橈側(cè)腕伸肌可用手驅(qū)動輪椅，獨立穿上衣，可基本獨立完成轉(zhuǎn)移，可自己獨立開改裝汽車中度依賴C7—8肱三頭肌、橈側(cè)腕屈肌、指深屈肌、手肌輪椅實用，獨立完成床-輪椅、廁所、浴室間轉(zhuǎn)移大部自理T1—6上部肋間肌、上部背肌群輪椅獨立可連腰帶的支具扶拐短距離步行大部自理T12腹肌、胸肌、背肌用長腿支具扶拐步行，長距離步行需輪椅基本自理L4股四頭肌帶短腿支具扶杖步行基本自理生活獨立性評定國際上多數(shù)采用美國的生活獨立性評定(functionalindependencemeasure,FIM)。我國多使用Barthel指數(shù)。參見相關(guān)章節(jié)。痙攣評定改良Ashworth方法。尿動力學(xué)評定尿動力學(xué)是依據(jù)流體力學(xué)和電生理學(xué)的基本原理和方法，檢測尿路各部壓力、流率及生物電活動，從而了解尿路排尿功能及機(jī)制，以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學(xué)變化。檢查的主要內(nèi)容有：1．尿流率單位時間內(nèi)排出的尿量。主要反映排尿過程中逼尿肌與尿道括約肌相互作用的結(jié)果。2．膀胱壓力容積測定包括膀胱內(nèi)壓、直腸內(nèi)壓（腹壓）及逼尿肌壓（膀胱壓－直腸壓）。正常壓力容積測定為：①無殘余尿；②膀胱充盈期內(nèi)壓維持在0.49~1.47kPa，順應(yīng)性良好；③沒有無抑制性收縮；④膀胱沖過程中，最初出現(xiàn)排尿感覺時的容量為100~200ml；⑤膀胱總?cè)萘?00~500ml；⑥排尿及中止排尿受意識控制。3．尿道壓力分布測定主要參數(shù)包括最大尿道閉合壓4.90~12.75kPa（女性5.88~6.87kPa）；功能性尿道長度男性為5.4±0.8cm，女性為3.7±0.5cm。4．括約肌肌電圖用表面電極置入肛門，測定肛門括約肌肌電活動，或用針式電極經(jīng)會陰部直接插入尿道外括約肌，記錄肌電活動，從而了解在逼尿肌收縮時尿道外括約肌的協(xié)調(diào)性活動?！究祻?fù)治療】

1、早期康復(fù)脊髓損傷后一旦生命體征穩(wěn)定后就可以開始康復(fù)介入。1、康復(fù)護(hù)理（1）床和床墊：脊椎穩(wěn)定者可使用減壓床或氣墊床。（2）翻身：開始時應(yīng)該每2小時翻身一次，防止皮膚壓瘡。然后