胸痛的診斷及處理

胸痛的診斷及處理胸痛是心內(nèi)科臨床工作中最常遇到的問題，占門診量的第一位，其病因復(fù)雜多樣且危險性存在較大差別胸痛的診斷首先要快速識別高危患者急性冠脈綜合征(主動脈夾層肺栓塞力性氣胸等，并迅速采取有效的治療措施，降低患者病死率和致殘率；其次是排除低?；颊呷绻趋兰∪庠葱孕赝垂芾?精神性疾病等，避免給患者增加心理負(fù)擔(dān)，影響生活質(zhì)量，節(jié)省人力、的并作出及正確的處理是我們心內(nèi)醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。能得到正確的診斷和處理。1病因膈素的作用下，引起胸痛，主要病因大體上以下幾個方面：1.1胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病(1)心源性胸痛：最常見缺血性心病引起的ACS胸痛的大部分其次是急性包炎)非心源性胸痛胸腔內(nèi)胸①主可以表現(xiàn)為劇烈的胸痛近年來隨著高血壓病的發(fā)病率增加而逐漸增多的肺炎和嚴(yán)重的肺動脈高壓等③皮肺癌可引起胸痛食管疾病椐報道反流性食管炎，在西方國家十分常見是非心源性胸痛的常見原因約占非心源性胸痛的44％；其次食管賁門失弛緩癥、食管下段黏膜撕裂可引起類似心絞痛的胸痛胸。1.2胸壁組織病胸壁的皮膚、肌肉、肋肋軟骨，以及分布在胸壁的肋間神經(jīng)出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時，都可以引起胸痛。由胸壁組織病的胸痛有一個共同的特點局部常有明顯的壓痛對于胸壁局部痛的胸痛患者應(yīng)先考慮胸壁組的疾病。1.3膈下臟器的病變的病變可以表現(xiàn)為胸腹痛，罕見情況下只表現(xiàn)為胸痛，容易造成誤診。1.4功能性胸痛在年輕人和更年期女性者出現(xiàn)的胸痛中功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤Ｒ姷挠行呐K神經(jīng)官能癥過度通氣綜合征等。2臨床表現(xiàn)2.1發(fā)病年齡青痛多考慮結(jié)核性胸膜炎發(fā)性氣胸、心肌炎心肌病風(fēng)濕性心瓣膜病40上則注意心絞痛肌梗死和支氣管肺癌。2.2部位胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位且局部有壓痛，疹所致的胸痛可見成簇的水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇烈皰疹不超表中線肋軟骨炎常在第一二肋軟骨處見單個或多個隆起局部壓痛心絞痛或心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍牙與變所致胸痛多在胸骨后；肝膽疾病及膈下膿腫引起的胸痛多在右下胸，放。2.3性質(zhì)胸痛的多種多樣，程度可呈劇輕微或隱痛。如帶狀皰疹呈刀割樣或燒灼樣劇痛食管炎為燒灼痛肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性或刺痛心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感心肌梗死時胸膜炎常呈隱痛鈍痛和刺痛主動脈夾層為突然發(fā)生的胸背部撕裂樣劇痛或錐痛；肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難、咯血與發(fā)紺。2.4持續(xù)時間心絞痛發(fā)作時間短暫，持續(xù)1～15min不等，而心肌梗死疼痛持續(xù)數(shù)小時滑肌痙攣或血管缺血所疼痛為陣發(fā)而炎癥、腫瘤或所致的疼痛多呈性。2.5影響疼痛的因素主要為胸痛發(fā)生的誘因加重與緩解的因素，于3～5min內(nèi)很快緩解，而心肌梗死所致的胸痛則用上述方法無效。食管疾病多在進(jìn)食時發(fā)作或加重抗酸劑和促動力藥物可減輕或消。胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽吸而加劇。2.6伴隨狀胸痛伴有咳嗽和(或)常見于氣管支氣管和肺部疾?。话橛锌┭娪诜喂Ｋ?、支氣管肺癌；伴有面色蒼白、竇瘤破裂和大塊肺梗死伴吞咽困難多提示食管疾病如返流性食管炎等伴有呼吸困難提示病變累及范圍大如自發(fā)性氣胸大葉性肺炎、肺栓塞等；當(dāng)胸痛的患者出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁、唉聲嘆氣癥狀時，應(yīng)想到心臟神經(jīng)官能癥等功能性胸痛的可能。3必要的體格檢查和輔助檢查動脈夾層時應(yīng)測四肢血壓注意頸部有無血管異常搏動主動脈弓部的夾層可以在胸骨上窩出現(xiàn)異常頸靜脈充盈或怒見于心包壓塞肺栓塞等引起的急性右心氣管無偏移是項有用體征。部包膽對懷疑肺栓塞的患者要檢查下肢有無腫脹是否有下肢深靜脈血栓形成的依據(jù)。蛋白是確診心肌梗死的重要手段，D-二聚體對急性肺栓塞的診斷有較好的支持價值，動脈血氣分析和胸部x線檢查有助于判斷有無氣胸，腹部B可以幫助判斷肝臟膽和膈下病主動脈螺旋CT對主夾層有很高的檢，冠狀動脈造診斷病的金標(biāo)準(zhǔn)。4處理原則胸痛患者的處理應(yīng)注意兩個原則首先要快速排除最危險緊急的疾病，如急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，判斷病情的嚴(yán)重性立即進(jìn)行針對病因的治療其次對不能明確診斷的患者應(yīng)留院觀察病情演變獲取詳細(xì)的病史和體征進(jìn)行有針對性的輔助檢查提高胸痛的早期識別危險層和緊治技術(shù)能力，使患者早期診治，早期獲益。具體處理方法如下(1先判斷病情的嚴(yán)重程度生命體征不穩(wěn)定者立即開始治療(