抗生素的合理應(yīng)用及新生兒

關(guān)于抗生素的合理應(yīng)用及新生兒第1頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗細(xì)菌藥物的分類及作用特點(diǎn)

（一）按生物活性分類1、抗革蘭氏陽(yáng)性球菌抗生素2、抗革蘭氏陰性桿菌抗生素3、廣譜抗生素4、抗結(jié)核分支桿菌抗生素5、抗厭氧菌抗生素5、β—內(nèi)酰胺酶抑制劑等第2頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗細(xì)菌藥物的分類及作用特點(diǎn)（二）按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類1、β—內(nèi)酰胺類抗生素：青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、單環(huán)內(nèi)酰胺類和非典型β內(nèi)酰胺類抗生素等。

2、氨基糖苷類3、喹諾酮類4、大環(huán)內(nèi)酯類5、肽類抗生素。6、四環(huán)素類／林可霉素類7、磺胺類/硝基呋喃類8、抗結(jié)核分支桿菌類第3頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三青霉素類的特點(diǎn)1、繁殖期殺菌劑2、作用機(jī)制：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，人的細(xì)胞無細(xì)胞壁，對(duì)人類的毒副反應(yīng)小。3、易引起變態(tài)反應(yīng)，甚至可發(fā)生致死性的過敏性休克。4、易被β內(nèi)酰胺酶所水解、滅活。第4頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三青霉素類的合理應(yīng)用1、對(duì)靜止期細(xì)菌幾無抑制作用，一般不宜與抑菌劑合用2、用藥前應(yīng)常規(guī)做皮試

3、濃度依賴性殺菌劑，其殺菌作用與組織中藥物濃度有關(guān)，必要時(shí)可適當(dāng)?shù)卦黾佑盟巹┝亢停蚪o藥次數(shù)第5頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三頭孢菌素類的特點(diǎn)及合理應(yīng)用

1、頭孢菌素類為殺菌劑2、抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成

3、按其發(fā)明年代的先后和抗菌性能的不同而分為一、二、三、四代4、頭孢菌素對(duì)β—內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性比青霉素類高，抗菌譜比青霉素類廣，作用也比青霉素類強(qiáng)

第6頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三第一代頭孢菌素的特點(diǎn)1、對(duì)G+

菌抗菌作用優(yōu)于第二代與第三代頭孢菌素。2、抗陰性桿菌作用較弱。3、對(duì)綠膿桿菌與厭氧菌無效。4、某些一代品種有不同程度的腎毒性。第7頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三第二代頭孢菌素的特點(diǎn)1、第二代頭孢菌素的抗菌譜較第一代有所擴(kuò)大,抗陰性桿菌活性加強(qiáng)2、對(duì)G+

菌稍遜于第一代頭孢菌素，而比三代頭孢菌素強(qiáng)3、對(duì)厭氧菌有一定作用5、對(duì)綠膿桿菌無效6、腎毒性比一代頭孢菌素低第8頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三三代頭孢菌素特點(diǎn)1、廣譜抗菌譜，有強(qiáng)大抗陰性桿菌作用，明顯超過一代與二代頭菌素2、對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌作用不如一代和某些二代頭孢菌素4、對(duì)綠膿桿菌與厭氧菌有不同程度抗菌作用5、體內(nèi)分布較廣，組織通透性較好第9頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三第四代頭孢菌素

1、抗菌譜比第三代頭孢菌素更廣，對(duì)G+

菌的殺菌活性明顯地強(qiáng)于第三代頭孢菌素2、對(duì)β內(nèi)酰胺酶比第三代頭孢菌素更穩(wěn)定3、對(duì)厭氧菌和耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）的作用仍不理想第10頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三一～四代頭孢抗菌活性比較頭孢分類抗菌活性

對(duì)G＋菌對(duì)G－菌第一代＋＋＋＋＋第二代＋＋＋＋＋第三代＋＋＋＋第四代＋＋＋＋＋＋

第11頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三一～四代頭孢酶穩(wěn)定性的比較

頭孢分類對(duì)β—內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性金葡菌G－桿菌第一代＋＋＋＋第二代＋＋＋＋第三代＋＋＋＋第四代＋＋＋＋＋第12頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三頭孢菌素類的不良反應(yīng)

1、變態(tài)反應(yīng)2、胃腸道反應(yīng)，二重感染，VitB族和K族缺乏3、肝毒性：使ALT、ALP、BIL升高，較輕，停藥后多數(shù)可恢復(fù)正常4、腎毒性：偶見蛋白尿和BUN、Cr升高；5、凝血功能障礙6、造血系統(tǒng)毒性7、“醉酒樣”反應(yīng)第13頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三頭孢菌素類藥物的注意事項(xiàng)

1、防止過敏反應(yīng)：與青霉素類藥物有交叉過敏現(xiàn)象（10％左右），對(duì)頭菌素過敏者中90％對(duì)青霉素過敏；對(duì)青霉素過敏者中5％－10％對(duì)頭孢菌素過敏。因此，用藥前應(yīng)作皮試，對(duì)青霉素過敏者應(yīng)慎用2、可能引起二重感染，用藥期間出現(xiàn)腹瀉，考慮偽膜性腸炎之可能，須及時(shí)停藥，并給予相應(yīng)的治療。3、注射溶液要現(xiàn)配現(xiàn)用，不能與NaHCO3等堿性液體混裝在一個(gè)容器內(nèi)

第14頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三單環(huán)類β內(nèi)酰胺抗生素。

氨曲南（君刻單）抗菌譜狹窄，僅對(duì)大多數(shù)需氧革蘭陰性菌有很強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)于病原菌未明的嚴(yán)重感染，不能排除革蘭陽(yáng)性菌或厭氧菌混合感染時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用，不宜單獨(dú)用作肺炎的經(jīng)驗(yàn)療法不良反應(yīng)少而輕微，無出血反應(yīng)、無神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，也無腎臟毒性，本品與青霉素和頭孢菌素類藥物無交叉過敏反應(yīng)，二重感染發(fā)生率明顯地低于第二～四代頭孢菌素

第15頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三

碳青霉烯類

亞胺培南／西司他丁鈉(伊米配能/西司他丁鈉，泰能）抗菌譜極廣，抗菌活性極強(qiáng)，對(duì)絕大多數(shù)酶都穩(wěn)定主要適用于醫(yī)院內(nèi)獲得性重度耐藥菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌與厭氧菌混合感染者與青霉素和頭孢菌素之間有一定的交叉過敏反應(yīng)，對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物過敏者慎用老年人、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腎功能不全或伴有其他可誘發(fā)癲癇因素的患者慎用.腎功能減退，應(yīng)調(diào)整劑量第16頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三

β內(nèi)酰胺酶抑制劑

許多致病菌對(duì)青霉素類或頭孢菌素類耐藥，主要是細(xì)菌產(chǎn)生的?-內(nèi)酰胺酶使上述抗生素水解失活。目前已有克拉維酸、舒巴坦等酶抑制劑與氨芐西林、阿莫西林、頭孢哌酮、替卡西林等制成合劑，可保護(hù)?-內(nèi)酰胺類抗生素免受酶的攻擊而使原來的耐藥菌轉(zhuǎn)呈敏感β內(nèi)酰胺酶抑制劑，治療各種由產(chǎn)酶細(xì)菌引起的感染。第17頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三喹諾酮類藥物1、化學(xué)合成抗菌藥

2、抑制細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶，使DNA不能控制mRNA和蛋白質(zhì)的合成。屬于殺菌劑。

3、分三代

第一代：抗菌譜窄，口服吸收差，副作用多

第二代：抗菌譜擴(kuò)大，對(duì)革蘭陰性桿菌有效，用于腸道和泌尿道感染的治療。

第三代：抗菌譜廣，體內(nèi)分布廣泛，組織濃度高；消除半減期長(zhǎng)；每日僅需給藥1～2次，使用方便，尤其對(duì)革蘭陰性桿菌抗菌活性強(qiáng)，對(duì)結(jié)核桿菌具有一定抗菌作用，可作為二線抗結(jié)核藥物。

第18頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三喹諾酮類藥物不宜用于孕婦、哺乳期婦女、兒童（18歲以下）不宜應(yīng)用于既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其是有癲癇史的患者避免與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥(法華令)等藥物同時(shí)應(yīng)用

不宜與阿的平和H2受體阻滯劑合用不宜與制酸劑同時(shí)應(yīng)用，不宜與含鎂和鋁鹽的抗酸劑和非皮質(zhì)激素類抗炎劑合用第19頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三喹諾酮類的不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)中樞神經(jīng)反應(yīng)：頭痛、興奮、抽搐、誘發(fā)癲癇變態(tài)反應(yīng)光敏反應(yīng)：用藥期間應(yīng)避免皮膚直接暴露在陽(yáng)光下照射。影響軟骨發(fā)育一過性WBC減少，ALT、BUN、Cr升高等。第20頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1、作用機(jī)理：作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50S亞單位，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成2、快效抑菌劑，抗菌譜窄，但比青霉素略廣，主要為G+

菌，對(duì)G-菌作用較差，易形成耐藥性3、治療支原體和衣原體感染，是治療軍團(tuán)菌感染的首選藥物4、不良反應(yīng)：(1)肝毒性主要表現(xiàn)為膽汁淤積、肝酶升高等，一般停藥后可恢復(fù)。(2)局部刺激不宜肌內(nèi)注射，靜脈滴注可引起靜脈炎，故滴注液宜稀(<0．1％)，滴入速度不宜過快。(3)胃腸道反應(yīng)（4）可抑制茶堿的代謝。聯(lián)合應(yīng)用，可致茶堿中毒，甚至死亡第21頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三

氨基糖苷類抗生素抗菌機(jī)理：主要為通過阻止mRNA與核糖體的結(jié)合，阻斷敏感菌蛋白質(zhì)的合成抗菌譜主要G-菌，對(duì)多數(shù)需氧G-桿菌和少數(shù)耐藥的金葡菌有較強(qiáng)的抗菌活性，部分品種對(duì)結(jié)核分枝桿菌及其它枝桿菌屬也有較好的抗菌活性

劑量依賴型抗感染藥物，殺菌作用與藥物的峰濃度有關(guān)，具有首次接觸效應(yīng)和抗生素的后效應(yīng)，可每日給藥1次

第22頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三氨基糖苷類抗生素變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率較低：用藥前不必常規(guī)作皮試（鏈霉素除外）與β內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合應(yīng)用常常獲得協(xié)同作用：青霉素和頭孢菌素類作用于細(xì)菌細(xì)胞壁，使氨基糖苷類易于進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)，與核糖體結(jié)合而發(fā)揮其抗菌作用耳、腎毒性較大，對(duì)神經(jīng)肌肉有阻滯作用，能通過血腦屏障，易透過胎盤，不宜用于老年人、嬰幼兒和孕婦第23頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三氨基糖苷類抗生素與強(qiáng)利尿藥(如呋塞米等)聯(lián)用可加強(qiáng)耳毒性。與其他有耳毒性的藥物(如紅霉素等)聯(lián)合應(yīng)用，耳中毒的可能加強(qiáng)。與頭孢菌素類第1-2代聯(lián)合應(yīng)用，可致腎毒性加強(qiáng)。右旋糖酐可加強(qiáng)本類藥物的腎毒性。本類藥物與堿性藥(如碳酸氫鈉、氨茶堿等)聯(lián)合應(yīng)用，抗菌效能可增強(qiáng)，但同時(shí)毒性也相應(yīng)增強(qiáng)，必須慎重。耐藥菌株已有明顯增多。第24頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三肽類抗生素的特點(diǎn)及合理應(yīng)用

糖肽類抗生素被認(rèn)為是治療MRSA感染的唯一有肯定療效的抗感染藥物萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、多屬于多肽類抗生素屬于殺菌劑，抗菌譜窄、抗菌作用強(qiáng)，臨床療效確切，但腎毒性明顯。因此臨床上一般不作為首選藥物，只有當(dāng)敏感菌引起嚴(yán)重感染，特別是對(duì)其他藥物耐藥時(shí)才考慮應(yīng)用第25頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三

肝功能不全抗菌素的應(yīng)用

許多抗生素主要在肝臟內(nèi)進(jìn)行代謝，肝病時(shí)藥物的體內(nèi)代謝過程受到影響，而抗生素本身可引起各種肝損害第26頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三肝功能不全抗菌素的應(yīng)用根據(jù)藥物代謝途徑將抗感染藥物分為3類：1、主要由肝臟清除的抗感染藥物：如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑、米康唑等。這類肝功能減退時(shí)藥物清除或代謝產(chǎn)物形成減少，導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)宜避免應(yīng)用。第27頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三肝功能不全抗菌素的應(yīng)用2、經(jīng)肝、腎兩種途徑清除的抗感染藥物：如脲基青霉素類中的美洛西林、阿洛西林和派拉西林及頭孢霉素中的頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢噻肟。這類肝、腎功能均受損時(shí)，血藥濃度明顯升高，嚴(yán)重肝病時(shí)應(yīng)減量應(yīng)用3、經(jīng)腎排泄的抗感染藥物：如氨基糖苷類、大部分青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬(wàn)古霉素、多粘菌素等。這類肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量第28頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三腎功不全時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用

首次給藥劑量可按常規(guī)，不必調(diào)整經(jīng)腎臟排泄的藥物，首劑以后的給藥方法有3種：①給予常規(guī)維持劑量，延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間；②減少給藥劑量，間隔時(shí)間如常；③上述①與②方法結(jié)合起來根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。3個(gè)變量為年齡、體重和性別。計(jì)算公式為Cookcroft-Gault公式男性：體重（Kg）×（140-歲數(shù)）

72×血清肌酐（mg/dl）

女性：上述×0.85第29頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三腎功不全時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用腎功能不全者宜選用主要經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄、或雖經(jīng)腎排泄卻無明顯腎毒性的抗菌藥劑量基本不變：紅霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、林可霉素、頭孢三嗪、頭孢哌酮、氯霉素、利福平、異煙肼、乙胺丁醇、環(huán)丙沙星、甲硝唑、兩性霉素B、酮康唑第30頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三腎功不全時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用劑量需適當(dāng)調(diào)整青霉素、阿洛西林、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢噻肟、頭孢孟多、頭孢西丁、拉氧頭孢、氨曲南、亞胺培南、復(fù)方新諾明、氧氟沙星、依諾沙星第31頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三腎功不全時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用劑量必需減少或不宜使用氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、多粘菌霉素、氟胞嘧啶、四環(huán)素類、呋喃妥因第32頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三兒童用藥

抗菌藥物大致分為4大類：

I類：繁殖期或速效殺菌劑，如β-內(nèi)酰胺類。Ⅱ類：靜止期或慢效殺菌劑，如氨基糖苷類Ⅲ類：速效抑菌劑，如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素等Ⅳ類：慢效抑菌劑，如磺胺類。

第33頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三小兒的病理生理特點(diǎn)肝藥酶系統(tǒng)不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少胞外溶液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多第34頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三小兒抗菌治療劑量宜低，按體表面積或體重折算避免應(yīng)用毒性明顯的藥物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、 喹諾酮避免肌注第35頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三細(xì)菌感染趨勢(shì)與抗生素應(yīng)用

病原體種屬增加新病原體：衣原體、軍團(tuán)菌、卡氏肺孢子蟲等條件致病菌，特別是非發(fā)酵菌群，已成為下呼吸道的重要病原菌，如銅綠假單孢菌(假單孢菌屬)、不動(dòng)桿菌(不動(dòng)桿菌屬)、糞產(chǎn)堿桿菌(產(chǎn)堿桿菌屬)、嗜麥芽窄食單孢菌(黃單孢菌屬)；腦膜敗血黃色桿菌(黃色桿菌屬)第36頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三細(xì)菌感染趨勢(shì)與抗生素應(yīng)用病原體分布的變遷隨著時(shí)間的推移，重要致病菌亦在變化，如60年代以G＋球菌為主，70年代以腸桿菌科為主，80年代條件致病菌上升為主要致病菌，進(jìn)入90年代G＋菌又重新成為主要致病菌，其次還有支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、球孢子菌也占致病菌的一定地位。第37頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三細(xì)菌感染趨勢(shì)與抗生素應(yīng)用耐藥菌株不斷出現(xiàn)

耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)耐甲氧西林金葡菌(MRSA，ORSA)耐萬(wàn)古霉素金葡菌（VRSA）耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)第38頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三細(xì)菌感染趨勢(shì)與抗生素應(yīng)用細(xì)菌生物被膜(BF)給治療帶來的困難

BF是細(xì)菌為適應(yīng)自然環(huán)境而形成的，是一種生存策略和保護(hù)機(jī)理。它導(dǎo)致難治性感染的機(jī)理為：①抗菌藥物滲透障礙、被吸附、或被膜中細(xì)菌分裂遲緩、對(duì)藥物不敏感。②逃避機(jī)體的免疫作用，激活中性粒細(xì)胞能力下降，阻礙吞噬作用。③易反復(fù)發(fā)作，成為再發(fā)根源第39頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三細(xì)菌感染趨勢(shì)與抗生素應(yīng)用超廣譜?內(nèi)酰胺酶(ESBLs)

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ESBLs指質(zhì)粒介導(dǎo)的能水解甲氧亞氨基?內(nèi)酰胺類—噻肟、他啶、氨曲南的?內(nèi)酰胺酶，但能被克拉維酸抑制，目前它呈全球性擴(kuò)散，而且蔓延很快，迅速遍及全球，其危害性很大，因?yàn)椋孩俪Ｊ窃簝?nèi)感染暴發(fā)的原因；②在菌株間或菌屬間傳遞，攜帶ESBLs基因的耐藥質(zhì)?？砷L(zhǎng)時(shí)間存在，可再次暴發(fā)感染。第40頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三細(xì)菌感染趨勢(shì)與抗生素應(yīng)用細(xì)菌L型

L型是因細(xì)菌變異而產(chǎn)生的細(xì)胞壁缺陷型。往往常規(guī)培養(yǎng)不能生長(zhǎng)而造成漏診。不僅在人體內(nèi)恢復(fù)為具有致病力的母菌，其本身目前也認(rèn)為具有一定的致病性。細(xì)胞L型對(duì)抗生素的敏感性與母菌不同，且可逃脫機(jī)體免疫力的攻擊。缺壁菌的細(xì)胞膜可增厚，是一種值得注意的耐藥類型，成為難治與慢性化的原因。第41頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗生素臨床應(yīng)用的基本原則

正確選藥盡早確立病原學(xué)診斷(主要為細(xì)菌學(xué))，測(cè)定細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)．是正確選用抗菌藥物的先決條件。應(yīng)熟悉抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、臨床藥理、適應(yīng)證及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，結(jié)合患者具體情況合理用藥，尤其應(yīng)注意對(duì)新生兒、老年人、孕婦、肝腎功能障礙、免疫功能缺陷、院內(nèi)外感染、原發(fā)基礎(chǔ)疾病等患者的用藥。第42頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗生素臨床應(yīng)用的基本原則

經(jīng)驗(yàn)性治療在病原菌分離出來之前，或藥敏試驗(yàn)獲結(jié)果前，先根據(jù)臨床診斷考慮最可能的病原菌，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。下列情況必須盡快治療：①感染直接威脅生命時(shí)；②如果治療獲得培養(yǎng)結(jié)果后再進(jìn)行治療，那么本來威脅不大的感染加??；③致病菌可預(yù)測(cè)到，即使治療失敗，所引起的危險(xiǎn)性不大。第43頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗生素臨床應(yīng)用的基本原則

特定性治療當(dāng)感染類型已確定，病原菌獲得陽(yáng)性結(jié)果，藥物試驗(yàn)已獲結(jié)果，即可選擇抗菌藥物進(jìn)行特定性治療。盡量應(yīng)用窄譜抗生素，但如果病情嚴(yán)重，或混合感染，則應(yīng)采用聯(lián)合抗菌治療若按標(biāo)準(zhǔn)治療方案失敗時(shí)，則須進(jìn)一步研究病因，對(duì)不常見的病原學(xué)需尋找不同的特殊治療第44頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三

案例1：2006年3月，北京一知名醫(yī)院收治了一名普通的咳嗽患者，盡管醫(yī)生給他用了多種類型的抗生素，仍然沒能挽回他年輕的生命。細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，病人體內(nèi)感染的病菌對(duì)各種抗生素均耐藥。醫(yī)生分析，這是由于長(zhǎng)期不合理使用抗生素造成的后果——因?yàn)樗幸粋€(gè)特別的生活習(xí)慣。第45頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三患者每天在單位食堂吃飯，顧慮單位食堂不干凈，可能會(huì)有一些細(xì)菌在里面，所以每次吃完飯都要吃兩?？股?，天天吃，日積月累，最后就出了問題。思考：1、誰(shuí)應(yīng)當(dāng)為他的死亡負(fù)責(zé)？2、為什么沒有人指導(dǎo)他合理使用抗生素？3、他服用的抗生素是從哪里獲得的？第46頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三案例2：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接待一患咽炎患者，患者僅有咽痛，不發(fā)燒，肺部也無陽(yáng)性體征。既往有慢性咽炎史。醫(yī)生開出頭孢曲松2克，2/日靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)使用7天。問題：本例在使用抗生素方面有什么問題嗎？第47頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三一位女性患者因頸椎病來社區(qū)站就診，醫(yī)生給予頭孢拉啶3克，2/日靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)使用10天。醫(yī)生告知疼痛就是發(fā)炎，給予頭孢拉啶的目的是為了消炎。問題：這樣使用頭孢拉啶是否正確？第48頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三國(guó)內(nèi)外抗生素使用現(xiàn)狀WHO推薦：抗生素醫(yī)院使用率為30％美英等發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院：使用率22％—25％中國(guó)衛(wèi)生部要求抗生素使用在50％以內(nèi)近五年我國(guó)醫(yī)院中抗生素使用率均保持在67％—82％之間，抗生素類藥物的費(fèi)用占全部藥費(fèi)的40％左右在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，約50％以上并未起到作用第49頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三我國(guó)抗生素使用現(xiàn)狀醫(yī)生處方中抗生素所占比例：城區(qū)感冒患者——占70%

農(nóng)村感冒患者——占85-92%抗生素抑菌與殺菌聯(lián)合使用城區(qū)感冒患者使用2種抗生素占51%

聯(lián)合使用中不正確占22%

農(nóng)村感冒患者使用

2種抗生素占42%

聯(lián)合使用中不正確的占72-84%第50頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三30戶普通家庭自行使用抗生素情況70%（21戶）家中一直/曾經(jīng)常備抗生素九成（29戶）知道抗生素，但將近一半家庭（14戶）并不真正了解抗生素的用途，其中部分家庭（12戶）甚至認(rèn)為“抗生素是萬(wàn)能藥，可治百??；越新越貴效果越好”近一半家庭（13戶）有直接從藥店購(gòu)買抗生素并根據(jù)說明書吃抗生素的習(xí)慣九成家庭（29戶）不知道抗生素服用的療程，而是根據(jù)癥狀決定停藥第51頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗生素不合理使用細(xì)菌耐藥性數(shù)據(jù)表明：上世紀(jì)五六十年代青霉素一次劑量是2萬(wàn)～4萬(wàn)單位，現(xiàn)在需用幾十萬(wàn)、幾百萬(wàn)單位葡萄球菌、腸道革蘭氏陽(yáng)性桿菌、結(jié)核桿菌、痢疾桿菌之所以長(zhǎng)久地肆虐人類，就是耐藥性不斷增強(qiáng)的結(jié)果環(huán)丙沙星20年前開始在臨床上應(yīng)用，當(dāng)時(shí)副作用小、療效好，現(xiàn)在幾乎對(duì)60％以上的病人失去作用第52頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗菌素的特點(diǎn)是危害的滯后性。醫(yī)生開大處方，濫用抗菌素，并不會(huì)立即給病人造成身體上的損害遭遇病痛時(shí)，第一個(gè)念頭是趕緊治病。在治病的眼前利益與防止抗菌素濫用的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益之間，人們往往顧前不顧后，寧愿接受抗菌素濫用的“大處方”第53頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗生素使用中的誤區(qū)誤區(qū)1：抗生素=消炎藥（細(xì)菌/病毒/無菌性炎癥）誤區(qū)2：抗生素可預(yù)防感染誤區(qū)3：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素誤區(qū)4：新的抗生素比老的好，貴的抗生素比便宜的好第54頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三誤區(qū)5：使用抗生素種類越多，越能有效控制感染抗生素聯(lián)合用藥：1、增強(qiáng)作用2、相加作用3、無關(guān)作用4、拮抗作用第55頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三兩種殺菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，產(chǎn)生增強(qiáng)/協(xié)同作用機(jī)會(huì)較多如青霉素+慶大霉素，為增強(qiáng)作用（青霉素抑制敏感細(xì)菌繁殖期細(xì)胞壁合成，慶大霉素抑制敏感細(xì)菌靜止期蛋白質(zhì)合成，二藥通過不同途徑作用于細(xì)菌、加速細(xì)菌死亡）兩種快速性抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生相加作用如紅霉素+氯霉素，紅霉素+四環(huán)素，或四環(huán)素+氯霉素等，為相加作用（均通過抑制敏感細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成起作用，作用途徑相同）第56頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，多為無關(guān)作用或拮抗作用如青霉素+紅霉素/四環(huán)素/氯霉素等，為拮抗作用（青霉素是快速性殺菌性抗生素，對(duì)處于繁殖期的細(xì)菌作用較強(qiáng)，而紅霉素、四環(huán)素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感細(xì)菌的繁殖，聯(lián)用則無形中削弱了青霉素的殺菌能力，青霉素也無形中削減了紅霉素/四環(huán)素/氯霉素的抑菌能力）第57頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三聯(lián)合使用抗生素?fù)?jù)臨床藥學(xué)工作者統(tǒng)計(jì)：約60%～70%的情況表現(xiàn)為無關(guān)作用或相加作用約20%～25%的情況表現(xiàn)為增強(qiáng)作用約10%～15%的情況表現(xiàn)為相互拮抗作用第58頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三不提倡聯(lián)合使用抗生素：聯(lián)合用藥可增加不合理用藥因素，反而降低療效，且易產(chǎn)生毒副作用/耐藥性。合并用藥種類越多，引起的毒副作用、不良反應(yīng)發(fā)生率就越高為此，凡使用一種抗生素能夠達(dá)到治療目的時(shí)，盡量不使用第二種和第三種。只有對(duì)那些感染特別嚴(yán)重、估計(jì)有兩種以上細(xì)菌合并感染、或估計(jì)使用一種抗生素難以控制感染時(shí)，才考慮聯(lián)合使用相應(yīng)的抗生素第59頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三適合抗菌藥物聯(lián)合使用的疾病1、一種抗菌藥不能控制的嚴(yán)重感染（敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）2、混合感染3、難治性感染4、二重感染5、需要長(zhǎng)期使用抗菌藥物而又要防止耐藥菌株發(fā)生的疾病聯(lián)合用藥應(yīng)適當(dāng)減少各種藥物的劑量第60頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三誤區(qū)6：感冒就用抗生素病毒或細(xì)菌都可以引起感冒?？股刂粚?duì)細(xì)菌性感冒有用很多感冒都屬于病毒性感冒。嚴(yán)格說來，對(duì)病毒性感冒沒有什么有效藥物，只是對(duì)癥治療，而不需要使用抗生素（浪費(fèi)/濫用）第61頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三誤區(qū)7：發(fā)燒就用抗生素抗生素僅適用于由細(xì)菌等部分微生物引起的炎癥發(fā)熱，對(duì)病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者給予抗生素有害無益。咽喉炎、上呼吸道感染者多為病毒引起，抗生素?zé)o效細(xì)菌感染引起的發(fā)熱也有多種類型，不能盲目使用頭孢菌素等抗生素。如結(jié)核引起的發(fā)熱，盲目使用抗生素會(huì)貽誤病情第62頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三誤區(qū)8：頻繁更換抗生素（使用時(shí)間不當(dāng)）正常周期？頻繁更換藥物，會(huì)造成用藥混亂，從而傷害身體。況且，頻繁換藥很容易使細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)多種藥物的耐藥性第63頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三兒童濫用抗生素有四害兒童是濫用抗生素的最大受害者——1、最直接影響：導(dǎo)致兒童體內(nèi)細(xì)菌耐藥率增高2、最嚴(yán)重影響：由于體內(nèi)各種器官發(fā)育不成熟，抗生素本身的毒副作用/殺滅人體正常菌群的危害性，很容易殘害或者潛在地殘害兒童的身體器官（如許多抗生素都是通過肝臟代謝的，濫用抗生素就容易造成肝臟功能損害）3、最惡劣影響：造成兒童體內(nèi)正常菌群破壞，降低兒童機(jī)體抵抗力，進(jìn)而引起二重感染4、濫用抗生素增加了藥物引起人體過敏的機(jī)會(huì)第64頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三在抗生素使用中需要記住的“三不政策”：1、不自行購(gòu)買?？股厥翘幏剿?、不主動(dòng)要求?？股厥怯脕韺?duì)付細(xì)菌的，所以要在確定細(xì)菌感染時(shí)才有療效。有90％的感冒都不是細(xì)菌感染，抗生素并不能加速?gòu)?fù)原，不必主動(dòng)向醫(yī)師要求開抗生素3、不隨便停藥?？股刂委熡幸欢ǒ煶蹋坏┬枰褂每股貋碇委?，就要按時(shí)服藥，直到藥物吃完為止，以維持藥物在身體里的足夠濃度，以免制造出抗藥性細(xì)菌而讓它伺機(jī)而起第65頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三合理用藥應(yīng)分四個(gè)層次盡量不要使用藥物，對(duì)于感冒這些常見病，只要及時(shí)調(diào)理，不吃藥也是可以康復(fù)的治療時(shí)最好使用常見的普通藥，許多非常便宜的藥品療效非常理想，比如一兩分錢一片的復(fù)方降壓片治療高血壓效果就不錯(cuò)不能盲目地使用新藥、貴藥按周期服用藥物第66頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三任何一種藥物都是雙刃劍，沒有哪一種抗生素是絕對(duì)安全而沒有副作用的，適當(dāng)和適量的使用抗生素，它能夠保衛(wèi)我們的健康和生命；而濫用抗生素，我們就會(huì)走向歧途：它不僅會(huì)促使細(xì)菌產(chǎn)生道高一尺魔高一丈的反撲，而且還會(huì)破壞生態(tài)平衡。我們有太多的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，所以我們必須要做出明智的選擇，那就是，讓我們與細(xì)菌和平相處，正確科學(xué)地使用抗生素第67頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三新生兒相關(guān)事項(xiàng)第68頁(yè)，講稿共76頁(yè)，2023年5月2日，星期三暖箱溫度和濕度

根據(jù)患兒體溫相應(yīng)調(diào)節(jié)暖箱溫度

適宜的環(huán)境濕度為50%-60%。第69頁(yè)，講稿