疼痛診斷學基礎

2013-4-52023/7/11疼痛的診斷學基礎第三章齊齊哈爾醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科陳廣柱2013-4-5學習診療學基礎的重要性學習診斷學基礎的扎實程度決定了一個臨床醫(yī)學生以后成為臨床醫(yī)生的水平高低。疼痛科大夫是全科醫(yī)生的?？漆t(yī)生，所以更要學好診斷學2第三章2013-4-52023/7/1第三章3疼痛病史采集2013-4-52023/7/14病史采集重要性是醫(yī)生通過對病人或有關人員的系統(tǒng)詢問而取得臨床資料的一種重要手段，是臨床診斷的首要過程。一個系統(tǒng)完整的病史可對臨床診斷提供十分重要的診斷依據(jù)。第三章2013-4-5病史采集一般資料發(fā)病的原因或誘因病程、既往史疼痛的特征個人史和家族史5第三章2013-4-5

除一般情況外主要有以下幾個方面

1P（Place）疼痛的部位（哪里痛？疼痛的深度）

2A(Aggravatingfactors)疼痛的誘發(fā)因素（疼痛與什么有關）

3I(Intensity&Nature&Durationofpain)

疼痛的性質（什么樣的痛？疼痛的程度、性質、持續(xù)時間）

4N(NeutralisingorRelievingFactors)

疼痛的緩解因素。（做什么會減輕）

5疼痛的發(fā)作時間特點（什么時間痛）

6疼痛的伴隨癥狀（除了疼痛還有其它什么不好？）6第三章2013-4-52023/7/1第三章7疼痛患者的體格檢查2013-4-5體格檢查除一般檢查外，重點是運動系統(tǒng)和神經系統(tǒng)的檢查。

1、一般檢查包括意識狀態(tài)、表情、發(fā)育、營養(yǎng)、體位、姿勢、步姿、皮膚粘膜、淋巴結、血壓、運動功能等。8第三章2013-4-5

2、周圍神經檢查要結合運動系統(tǒng)檢查，主要關注脊神經運動及感覺功能，淺反射、和病理反射情況，注意肌力和肌張力情況。9第三章20泛13榴-4稱-53、運值動系照統(tǒng)檢西查許多雨疼痛辜性疾廢病與枕脊椎蘿、關呀節(jié)、癢肌肉剖、肌拉腱、糞韌帶腥等病講變有包關，弦所以匆運動曾系統(tǒng)撐的檢邀查十艇分重各要。診要做采到全懶面的包望、瞎觸、瘦動和秧量，行并要乓兩側賤對比綢，由忙局部遣到全翁身。首先后要注允意一池般情土況，統(tǒng)如各猴大小傍關節(jié)銜是否孕對稱肆，活欲動狀釣況，迅可通漆過行裳走、休自主掉運動壟和定購位檢宅查來足明確懼。10第三佳章20健13聞-4協(xié)-5一、乘頭面坑部檢貿查頭面我部檢撇查包需括頭筍顱、噸面頰搏、五并官、申腦神泛經等允檢查腸，應漁特別貨注意斯尋找度壓痛磁點、另扳機負點及秒眼底銀的檢翼查。11第三寄章20嘩13謹-4跪-5三叉久神經在對趁應的咱分支衛(wèi)支配硬區(qū)應律注意上其痛剖、觸享、淺費深感籮覺、裳溫度澆等和揮變化憐，同施時要膠檢查芝咀嚼僑肌的燭功能樂。12第三缸章20艷13率-4條-5面神端經以運移動損臘傷為蝴主，楊觀察閉眼裂靜、鼻尖唇溝欺、口吩角、棒額紋型是否唐對稱宴，面討神經部癱瘓擱時可由見面歡部感擱覺遲奏鈍。13第三薦章20抓13會-4惜-5二、木頸項憂部檢抹查⒈一般節(jié)檢查⒉頸椎抄正常計活動陶范圍14第三械章20熟13炸-4逃-5頸椎航：生理暢曲度行，頸吩后肌淋群張污力，桿有無陽壓痛臉點，楊頸椎疑活動耀度，轎正常找為前領屈35砍~4藏5度，墻后伸35傍~5側0度，脈左右談側屈驅各45度，客左右啄旋轉按各60熱~8影0度。15第三朝章20爽13井-4使-5⒊頸項添部檢應查特蔽殊試舍驗①椎間態(tài)孔擠家壓試脆驗②臂叢截神經根牽拉徑試驗③壓頂駛試驗④引頸冶試驗16第三哀章20穿13則-4莊-5壓頸騾試驗頸間企盤突轎出擠橋壓脊矛神經茄根神經侄根性榨頸椎躬病17第三疲章20娛13祖-4薄-5牽拉絹試驗頸椎鳳病18第三損章20贏13鑄-4案-5引頸臘試驗頸椎奪病19第三倚章20懶13病-4醬-5三、肩及穗上肢節(jié)檢查外形丙是否值對稱炕，有耗無腫課脹下樸陷等竊，肌井肉彈橡性如站何，妖有無雙壓痛土點，炎什么駁部位棟?；钚蛣佣任鋈绾?20第三掉章20母13須-4爆-5正常山活動吧度21第三移章20益13青-4捧-5正常拖活動祥度22第三跟章20滋13岸-4們-5肘關盒節(jié)外形命是否刪對稱遼，肌累肉彈盡性如摘何，逃有無崗肌肉嫂萎縮境或關痕節(jié)畸勝形及制腫脹昂。肌侍肉及沸腱點合有無結壓痛曉?；顑?yōu)動度蛾正常埋為：稱伸18認0，屈13黨5~企15貫0，后賄伸0~狀10度，疊前臂個前后調旋約折為80羨~9捏0度。腕關洪節(jié)觀察唐手的羞自然灣位和季功能歉位是躍否正瞇常。取手指陷關節(jié)宰活動呆是否休正常所，關凝節(jié)有獅無腫浙脹及甘壓痛嬸?；蠲貏佣雀纾硶?5干~8夫0，掌婆屈50碧~8國0，橈去側偏25赴~3翁0，尺過側偏30罩~4網0。23第三假章20吩13鄙-4丈-5杜加浩征試然驗陰勵性肩周鉗炎或雞肩關畫節(jié)脫墻位24第三延章20呈13禾-4員-5屈肌招緊張肚試驗肱骨近內上躬髁炎25第三叮章20比13撥-4口-5拇指燙屈收膜試驗橈骨肢莖突特腱鞘委炎26第三傍章20隔13愛-4怖-5四、頌胸、敗背、揚腹部纏檢查除內就科檢飲查外灶，應刪特別盾注意己胸廓近外型遍、呼畫吸動皂度、憲胸部霞皮膚涂和胸套椎曲聯(lián)度。觸診川主要先檢查郊疼痛序敏感叼點、甚結節(jié)摔、條蠢索等勝。27第三疏章20資13格-4企-5五、匙腰、噴骶、皇臀部雖檢查病人輸取站偉立位主要姨觀察約脊柱剃外形為有無黎側凸費，生損理前查凸是螺否正迎常存戒在，啞兩側五骶棘騙肌、促臀肌禽是否葉對稱誼，骨常盆是則否傾鞏斜；壺用三池指觸傷診法停檢查怨棘突錄及兩您側骶曉棘肌妖；檢傘查并世記錄晝腰椎惰活動龜范圍陡，正吉常前愉屈90度，戶后伸35度，極側屈攀、側帖旋均污為30度。28第三北章20販13沾-4租-5腰椎魯活動穩(wěn)度范究圍正村常29第三爽章20贈13媽-4收-5梨狀疏肌緊珍張試便驗30第三擇章20勿13昌-4詳-5股神靠經緊泊張試暗驗股神水經L2探-4受壓31第三老章20斯13閥-4怨-5直腿沈抬高愛加強祝試驗腰間獻盤突閘出32第三旅章20轉13庸-4死-5仰臥良挺腹筑試驗椎間倘盤突慶出癥33第三林章20揀13定-4朽-5骨盆老分離紗試驗骨盆皇骨折膛或骶古髂關惑節(jié)疾趕病34第三邁章20炭13故-4誓-5骨盆狀壓迫霧試驗35第三搞章20付13母-4柏-5⒈一般杜檢查髖關承節(jié)運包動范與圍：前屈13陳0°-1演40°,度后振伸10°-15°,內收20°-30°,外展30°-45°,旋內40°-50°,旋外30°-40°膝關概節(jié)運腳動范路圍:屈曲12薦0°-多15奧0°伸直0°或5°-腸10°,小腿小內旋10°,小腿剃外旋20°六、致髖及對下肢俱檢查36第三扁章20亦13顏-4傅-54字試使驗髖關技節(jié)、愁骶髂孟關節(jié)槐、恥朽骨炎37第三眉章20特13相-4保-5超過50線ml為陽陡性38第三墊章20撕13勾-4鄰-5半月嶼板彈處響試叉驗39第三苗章20天13膛-4趕-5副韌航帶緊佛張試子驗40第三欠章20埋13逆-4政-541第三乳章20蛛13鏡-4司-5踝關嚷節(jié)檢洲查注意奴患者賽的步東態(tài)，鮮有無廳跛行桶。使晉足縱著軸與喝小腿注成90度，煌檢查疼踝關旬節(jié)的煤活動久度，廁足背先伸20緒~3喊0，踝槽跖屈40碌~5鴿0，足沖內翻30，足券外翻30連~3踐5，跖籠趾關摟節(jié)背守伸45，跖飛趾關宗節(jié)跖戰(zhàn)屈30穴~4積0。42第三商章20購13完-4寇-5生理雪反射領與病蓬理征Ａ煮上肢生理涌反射或：肱親二／件三頭且肌反茅射病理頓征：版Ｈof校fm效an澡n征Ｂ懲下肢生理俯反射慌：膝廚腱反凳射＼榆跟腱薪反射病理惜征：憐Ｂab弄in鼻sk正i、Op水pe四nh塵ei知m征踝陣寬攣、臭髕陣校攣等43第三茶章20身13扒-4委-544第三嚇章20款13挖-4慌-5霍夫貫曼征45第三秋章20避13直-4肯-5膝腱已反射46第三廳章20直13浪-4硬-547第三雁章20抗13凍-4潮-548第三刷章20災13孤-4著-520砌23鉆/6校/2誼5第三抖章49疼痛屯的影狂像學荒診斷20總13識-4禿-5影像掩學檢孕查與良診斷Ｘ線痕檢查脊柱額平片變檢查ＣＴ袍檢查ＭＲ延Ｉ檢宏查ＥＣ銅Ｔ檢座查超聲姐檢查50第三演章20呢13渴-4躺-5一、陣Ｘ線鋸檢查x線攝度片的昏空間對分辨屬率很藍高，憑但密鎖度分斜辨率奸不足腿，因統(tǒng)此適半用于踏骨和嚷含氣撒組織敘的顯諒像。瓣某些斗疾病瀉依據(jù)X線表玩現(xiàn)可紋直接敲做出位診斷瘦如骨訓骼畸泰形、管脫位賄，另雜有些憲疾病局的x線表再現(xiàn)卻亦無特取征，群所以耍必須瞎結合切臨床叛綜合淋分析填。51第三用章20押13魄-4抄-5頸椎鼓正位期片52第三蒸章20奧13伴-4焦-5頸椎后側位曾片53第三拔章二、CT檢查20臨13執(zhí)-4浮-5第三窩章54CT浙(c鞏om寬pu吊te交rr撫iz斑ed挖to拋mo絨gy斥ap揉hy數(shù))如同刊將一減蘋果稈切成皺具有您一定妥厚度呼的薄翻片，姻每個哲薄片用各自禿獨立運成像覽。CT對骨懼質的犬分辨還率較黎好，瓦無上魚下結溫構的變重疊繼（頸諒椎除撈外）溜和干母擾，蔥密度鍬的測芒量準顏確而慈恒定惜，對冶軟組胳織的鈔分辨混率較碎差，利需要摘進行環(huán)增強隊掃描利。CT具有膊高密解度分嫩辨高誕的特兔點，糞適應增于腦徑、肝瞇、胰紗、腎惕、腹續(xù)腔包亮塊及啄頸、齊胸腰罰椎管著的占之位病度變的界診斷盼。CT對腰伍椎間忍盤突揉出癥億的診譜斷是秧一特竊異性念和敏偵感性裂較高巴的檢單查。20宜13仗-4音-5腰椎溜間盤滑突癥CT影像55第三吊章20犬13遇-4烘-5三、緞核磁拼共振拴成像MR括I對軟弦組織狹的分肆辨率旱較好瓦，故洽多用擋于神墾經系蕉統(tǒng)和臂血管站系病羞變的械診斷美。在睜疼痛掏臨床揭中廣冒泛應伐用于端椎管耐疾病正、骨暈胳肌戚肉疾狹病的菠診斷些。而CT對骨聯(lián)胳的兩分辨披率較榴好，追對軟插組織融疾病系可通泥過增臘強來獎提高裝分辨水率。嘩低派CT受呼交吸、顏心搏稻的影留響大難，但悠多派CT解決混這個憐不足56第三桶章20刺13殼-4說-5MR城I的優(yōu)吸點1、高威對比主度2、無東骨偽糞影干雀擾3、任太意方愉位斷騎層4、損駱傷小57第三呆章20蒼13內-4贊-5磁共座振的饒禁忌詞癥凡體洲內有憐金屬川內置懂者均頭不能摸行MR厲I檢查泰，監(jiān)匙護儀糞、呼狗吸機礦、手基機等賤電子甜設備靜也不共能進旁入磁罪共振骨室，守當然朋銀行呢卡也喂要小姓心進醬入。58第三蔬章20級13植-4蹈-5腰椎駛間盤球突出MR門I影像59第三熄章20弊13接-4斥-5椎管曲占位MR序I影像60第三斜章20猴13抓-4珠-5EC零T檢查隨著并醫(yī)用推放射眨性核盞素和蝕核醫(yī)放學儀臟器的部迅速寄發(fā)展敬，人壞體大啞部分邪器官濕均可孩以使妹用放往射性戰(zhàn)核素弓進行兇體外董顯影仔檢測搜。EC瓜G不僅菜可顯報示臟斗器或練病變嬸組織部的形崇態(tài)結制構，望而且霞還提責供臟開器病謀變的佩功能袋和代蛋謝信劇息。61第三平章20還13爽-4瞇-5EC覺T檢查（一敘）、點股骨夠頭缺礦血性吸壞死猛的EC難T表現(xiàn)吧：早記期呈爺?shù)痛鷫χx反群應，久放射撞性核榴素稀盛疏，嬌塌陷遼前期攏及塌饑陷期崖呈高匙代謝鋒反應遠，放詢射性君核素填濃聚堪。62第三敗章20天13濤-4塵-5EC友T檢查（二預）、純對轉咳移性想骨腫捆瘤的甚診斷負價值1、對牽轉移攏性骨夏腫瘤跪有很珠高的翠靈敏弱度，諸能較百早的撒發(fā)現(xiàn)鞏骨轉獲移灶2、很吹少遺必漏骨雨轉移知灶，猴因為吧一次懲全身矮成像促可發(fā)加現(xiàn)不袍同部障位的宰多個俱病灶謹。63第三聚章20單13利-4疫-5EC度T檢查（3）、引對疾么病的謎診斷情、惡刻性腫糞瘤的例臨床禽分期碰有一亡定價酷值（4）、謠對惡升性腫射瘤的賣預后掃診斷籍和術局后隨潤訪是匹不可器缺少益的64第三郊章20泰13佩-4泡-5五、健超聲附檢查與CT、MR幕I和EC爪G相比經，超黎聲檢攝查具肚有無汁創(chuàng)、夸簡便費、迅貢速、閣價廉腫和短她期內框科重除復檢圓查等嘩優(yōu)點他。超聲畝的種怕類：A型、B型、M型、D型。65第三價章20胞13令-4喪-5六、酸醫(yī)用箱紅外川熱像撈圖66第三梢章20冰13著-4歉-567第三熟章20西13浪-4尸-568第三悔章20腸13傻-4裂-520佳23纏/6質/2架5第三廳章69疼痛待的實金驗室可檢查20姿13戰(zhàn)-4賄-5一、俱血液箏檢查1、參屈考值（1）紅是細胞商計數(shù)饅與血鈔紅蛋哲白的春測定橋正常遞值成年私男性4.腐0-頸5.槽5×汗1012/L（RG輩B）成年有女性3.屠5-伍5.椅0×究1012/L（RG奔B）新顏生塵兒6.下0-傲7.猛0砌×1糞012/L（RG遮B）70第三影章20處13猶-4壁-5成年肉男性12樸0-抬16背0曠g/器L（HB）成年嚇女性11掙0-稻15港0變g/扶L（HB）新生本兒17萌0-戶20基0煩×1音012/L（HB）（2）、蠟白細襪胞計柄數(shù)成人4-鳳10攏×漂109/L兒童5-失12盤×油109/L新生參兒15找-2歇0肉109/L71第三疲章20我13腦-4主-5臨床灣意義虜：紅計細胞薄總數(shù)憑及血令紅蛋鍬白減腎少除廉妊娠督中、構后期順的孕擾婦血抵液稀員釋、危老年訊人造醫(yī)血功閘能低躬下等銹生理瞇性原金因外叢。72第三都章20留13肅-4妹-5在疼蒙痛臨監(jiān)床最怠多見堡于類格風濕鈔關節(jié)寨炎，耽強直繭性脊蔽柱炎輝的病鵲人;白細被胞總溜數(shù)和占中性哭粒細寒胞也嫩可不箏升高疲。白恩細胞權總數(shù)賴減少奮常見站于病外毒感攏染，慕抗腫連瘤治組療后潑以及珍某些茄藥物修長期中應用五者。73第三業(yè)章20緊13忠-4鵲-5二、待紅細降胞沉淺降率RE飼S檢查1、參脖考值擋魏噴氏（we裁st舉er條gr禍en）男性0-蝴15梢mm增/h女性0-著20餅mm鉆/h臨床諸意義姐：風詢濕、巡壽結核障、惡臺性腫狠瘤、蒸貧血總等74第三鍋章20球13嚇-4撫-5三、臥抗鏈天球菌鹿素O實驗拳（AS款O）正常筍值<4古00碰U臨床桂意義頓：有退助于鎖活動本性風無濕病模的診巨斷，狐多發(fā)講性骨看腫瘤洞、腎絹炎等廊亦可植增多報。75第三伸章20谷13帆-4溫-5四、蛾類風脫濕因呢子（RF）檢貨查1、正撞常遷陰性2、臨蜂床意傅義：彼未經城治療振的類水風濕醋性關捷節(jié)炎嘩病人屬其陽舞性率夠為80擱%左右冊；其勉他風格濕性遼疾病膽、結曲核病;1綁%-醫(yī)4%正常冠人也晚可出寫現(xiàn)陽迫性。76第三叛章20楚13回-4玩-5五、窮血尿剝酸（UA）檢下查1、正超常值里（許磷鎢單酸鹽吉法）男性26祝8-假48勒8μm羞ol/L女性17倒8-繪38攜7μm艇ol/L77第三猾章20出13斤-4忠-5血尿逆酸（UA）檢腥查臨床慕意義族：1、痛是風病量人血討尿酸棄增高2、核勝酸代盒謝增長強的掉疾病3、腎耳功能題減退煉的病賊人4、氯程仿中炕毒，秋四氯職化碳議中毒桑及鉛短中毒詳、子局癇等78第三召章20延13傅-4句-5六、C-反應棍蛋白草（CR束P）檢頑查1、正役常值棚定州性試旋驗陰史性;定量天試驗伍膠乳鬧法<1聲0μg/m級l2、臨城床意居義捏常見與于組壞織炎六癥、學壞死內等情廉況79第三銳章七、握神經陜傳導吼速度碧（NC撫S）肌電倘圖（EM偷G）檢付查八、壩體感靠誘發(fā)曲電位控（SE拌P）20懲13纏-4膚-5第三蛙章8020班13屠-4捕-520懶23糖/6場/2暢5第三妄章81疼痛鉤的測物量與全評估20混13刺-4但-520命23田/6匆/2殊5第三春章82疼痛策的主錘觀性“只有患者知道促疼痛塑的強掩度和偽頻率—疼痛今是患托者的臥所言?！?0硬13魔-4驚-5一、猶視覺臺模擬拼量表VA濫S蛙(0冶~1桃0分)83第三突章20伏13闖-4帥-520豎23匠/6庫/2終5第三鑄章84二、港數(shù)字膏分級枝法(nu忘me驗ri章c暈ra柔t(yī)i辱ng倍s貧ca巧le穩(wěn)s,貍NR沃S）用0-媽10的數(shù)踢字代筐表不抖同程包度的劑疼痛狐，0為無蒼痛，10為最保劇烈工疼痛及，讓浴患者剖自己樹圈出傲一個貍最能豪代表舉其疼沸痛程嗚度的算數(shù)