醫(yī)學院外科學II段復習總結

#顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)1、 頭痛：這是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀之一。2、 嘔吐3、 視神經(jīng)乳頭水腫：這是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。4、 意識障礙及生命體征變化5、 其他癥狀和體征#顱內(nèi)壓增高的診斷手段1、 電子計算機X線斷層掃描2、 磁共振成像3、 腦血管造影4、 頭顱X線攝片5、 腰椎穿刺#顱內(nèi)壓增高的治療原則1、 一般處理2、 病因治療：顱內(nèi)占位性病變，首先應考慮作病變切除術。3、 降低顱內(nèi)壓治療4、 激素應用5、 冬眠低溫療法或亞低溫療法6、 腦脊液體外引流7、 巴比妥治療8、 輔助過度換氣9、 抗生素治療10、 癥狀治療#腦疝：當顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于臨近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結構受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱之。#小腦幕切跡疝：為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推至幕下形成，顳葉占位最容易產(chǎn)生。#中間清醒期：當原發(fā)性腦損傷很輕，最初的昏迷時間很短，而血腫的形成又不是太迅速時，則在最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識清楚的時間，大多為數(shù)小時或稍長，超過24小時者甚少。#蛛網(wǎng)膜下腔出血：是各種原因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。#膀胱刺激征：尿頻、尿急、尿痛常同時存在，三者合稱之。#尿潴留：指膀胱內(nèi)充滿尿液而不能排出，常常由排尿困難發(fā)展到一定程度引起。急性尿潴留見于膀胱出口以下尿路嚴重梗阻，使尿液滯留于膀胱內(nèi)。慢性尿潴留見于膀胱頸部以下尿路不完全性梗阻或神經(jīng)源性膀胱。MC前列腺病變最好的客觀證據(jù)為肛門指檢。#腎挫傷：損傷僅局限于部分腎實質(zhì)，形成腎瘀斑和（或）包膜下血腫，腎包膜及腎盂粘膜完。損傷涉及腎集合系統(tǒng)可有少量血尿。一般癥狀輕微，可以自愈。大多數(shù)病人屬此類損傷。MC腎全層裂傷腎損傷癥狀明顯。MC多數(shù)腎挫裂傷可用保守治療，絕對臥床休息2周，病情穩(wěn)定，血尿消失后才可以允許病人離床活動。密切觀察腹部腫塊范圍有無增大，尿液顏色深淺的變化，補充血容量，應用廣譜抗生素及止血藥物。MC手術治療適應癥：血尿逐漸加重、腰腹部腫塊明顯增大、有腹腔臟器損傷可能。MC腎下極嚴重裂傷時可行部分腎切除術。只有在腎嚴重碎裂而對側身良好時，才施行腎切除。MC婦科手術易傷及輸尿管MC膀胱挫傷僅傷及膀胱粘膜或肌層MC膀胱破裂分為腹膜外型和腹膜內(nèi)型#導尿試驗：膀胱損傷時，導尿管可順利插入膀胱，僅流出少量血液或無尿流出。經(jīng)導尿管注入滅菌生理鹽水200ml，片刻后吸出。液體外漏時吸出量會減少，腹腔液體回流時吸出量會增多。若液體進出量差異很大，提示膀胱破裂。MC膀胱造影為膀胱損傷最好的診斷方法。MC尿道損傷最常見的癥狀是尿道出血。#尿道損傷后血腫、尿外滲涉及的解剖層次及其附著。1、 尿道陰莖部損傷時如陰莖筋膜完整，血液及尿液滲出局限于陰莖筋膜內(nèi)，表現(xiàn)為陰莖腫脹。2、 MC如陰莖筋膜亦破裂，尿外滲范圍擴大，與尿道球部損傷相同（首先達會陰部皮下）。3、 尿道球部損傷時，血液及尿液滲入會陰淺筋膜包繞的會陰淺袋，使會陰、陰囊、陰莖腫脹，有時向上擴展至腹壁。4、 后尿道斷裂后，尿液沿前列腺尖處外滲到恥骨后隙和膀胱周圍。MC騎跨傷最常見尿道外口滴血。MC尿道挫傷及輕度裂傷僅需用抗生素預防感染，尿道裂傷需留置導尿管2-3w，尿道斷裂于6h內(nèi)行尿道修補術最好。MC發(fā)生尿外滲時在尿外滲區(qū)作多個皮膚切口引流，并作恥骨上膀胱造痿，3個月后再修補尿道。MC尿道損傷病人拔除導尿管后，需定期作尿道擴張術。MC后尿道損傷于骨盆骨折時多見，尿液外滲到恥骨后隙和膀胱周圍，臨表為休克、下腹部痛、壓痛，尿生殖膈撕裂時，會陰、陰囊補出現(xiàn)血腫及尿外滲。直腸指檢前列腺尖端可浮動。MC后尿道損傷時最優(yōu)先處理須抗休克，尿潴留者可行恥骨上膀胱穿刺或膀胱造痿，復位采用后尿道前列腺牽引復位術。#腎積膿：腎實質(zhì)感染所致廣泛的化膿性病變，或尿路梗阻后腎盂腎盞積水、感染而形成一個積聚膿液的囊腔稱之。MC慢性前列腺炎前列腺液檢查見WBC>10個/HP，卵磷脂小體減少。MC尿道梗阻以狹窄最常見。MC泌尿系統(tǒng)梗阻后最易發(fā)生腎積水。#腎積水：尿液從腎盂排出受阻，蓄積后腎內(nèi)壓力增高，腎盂腎盞擴張，腎實質(zhì)萎縮，功能減退，稱之。#BPH的臨床表現(xiàn)。1、 MCBPH多在50歲以后出現(xiàn)癥狀。癥狀與前列腺體積大小不成比例，而決定于引起梗阻的程度、病變發(fā)展速度以及是否合并感染等，癥狀可時輕時重。2、 尿頻是BPH病人最常見的早期癥狀，夜間更為明顯。尿頻的原因，早期是因增生的前列腺充血刺激引起。隨著病情發(fā)展，梗阻加重，殘余尿量增多，膀胱有效容量減少。此外，梗阻誘發(fā)逼尿肌功能改變，膀胱順應性降低或逼尿肌不穩(wěn)定，尿頻更為明顯，同時伴有尿急。3、 排尿困難是BPH最重要的癥狀，病情發(fā)展緩慢。典型表現(xiàn)是排尿遲緩、斷續(xù)、尿流細而無力、射程短、終末滴瀝、排尿時間延長。如梗阻嚴重，殘余尿量較多時，常需要用力增加腹壓幫助排尿，排尿終末常有尿不盡感。4、 當梗阻加重達一定程度時，過多的殘余尿可使膀胱逼尿肌功能受損，收縮力減弱，逐漸發(fā)生尿潴留并出現(xiàn)尿失禁。膀胱過度充盈致使少量尿液從尿道口溢出，稱為充盈性尿失禁。前列腺增生的任何階段中，可因氣候變化、勞累、飲酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水腫導致急性尿潴留，病人不能排尿，膀胱脹滿，下腹疼痛難忍，常需去醫(yī)院急診處理。5、 BPH合并感染或結石時，可出現(xiàn)明顯尿頻、尿急、尿痛癥狀，并可出現(xiàn)血尿。增生腺體表面粘膜較大的血管破裂時，亦可發(fā)生不同程度的無痛性肉眼血尿，應與泌尿系統(tǒng)腫瘤引起的血尿鑒別。6、 梗阻引起嚴重腎積水、腎功能損害時，可出現(xiàn)慢性腎功能不全，如食欲不振、惡心、嘔吐、貧血、乏力等癥狀。7、 長期排尿困難導致腹壓增高，還可以引起腹股溝疝、內(nèi)痔與脫肛等。MC直腸指檢可觸到增大的前列腺，表面光滑，質(zhì)韌，中央溝變淺或消失。MC前列腺增生易發(fā)生膀胱憩室。#BPH的鑒別診斷1、 膀胱頸痙攣：多為慢性炎癥所致，發(fā)病年齡較輕，多在40-50歲出現(xiàn)排尿不暢癥狀，但前列腺體積不增大，膀胱鏡檢查可以確診。2、 前列腺癌：前列腺有結節(jié)，質(zhì)地堅硬或血清PSA升高，鑒別需行MRI和系統(tǒng)前列腺穿刺活組織檢查。3、 尿道狹窄：多有尿道損傷及感染病史，行尿道膀胱造影與尿道鏡檢查，不難確診。4、 神經(jīng)源性膀胱功能障礙：臨床表現(xiàn)與前列腺增生相似，有排尿困難、殘余尿量較多、腎積水和腎功能不全，前列腺不增大，為動力性梗阻。病人常有中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征，如有皿下肢感覺和運動障礙，會陰皮膚感覺及MC肛門括約肌張力減退或消失。靜脈尿路造影常顯示上尿路有擴張積水，膀胱常呈“圣誕樹”形。尿流動力學檢查可以明確診斷。#BPH的治療BPH未引起梗阻者一般無需處理。梗阻較輕或不能耐受手術者可采用藥物治療或姑息性手術。膀胱殘余尿量超過50ml或MC既往出現(xiàn)過急性尿潴留，全身癥狀能夠耐受手術者，應爭取早日手術治療。1、 等待觀察：BPH病人若長期癥狀很輕，不影像生活與睡眠，一般無須治療可等待觀察。但需密切隨訪，如癥狀加重，應選擇其他方法治療。2、 藥物治療：治療前列腺增生的藥物很多，常用的藥物有a受體阻滯劑、5a還原酶抑制劑和植物類藥等。其中a1受體對排尿影響較大，a1受體主要分布在前列腺基質(zhì)平滑肌中，阻滯a1受體能有效降低膀胱頸及前列腺的平滑肌張力，減少尿道阻力，改善排尿功能。常用特拉唑嗪、哌唑嗪、阿夫唑嗪、多沙唑嗪及坦索羅辛等，對癥狀較輕、前列腺增生體積較小的病人有良好的療效。常見的副作用多較輕微，主要有頭暈、鼻塞、直立性低血壓等。5a還原酶抑制劑是激素類藥物，在前列腺內(nèi)阻止睪酮轉變?yōu)殡p氫睪酮，故可使前列腺縮小。一般在服藥3個月之后見效，停藥后癥狀易復發(fā)，需長期服藥。過去常用的雌激素因對心血管系統(tǒng)副作用大，不宜常規(guī)應用。3、 手術治療：前列腺增生梗阻嚴重、MC殘余尿量較多、癥狀明顯而藥物治療效果不好，身體狀況能耐手術者，應考慮手術治療。如有尿路感染、殘余尿量較多或有腎積水、腎功能不全時，宜先留置導尿管或膀胱造痿引流尿液，并抗感染治療，待上述情況明顯改善或恢復后再擇期手術。4、 其它療法：1）激光治療；2）經(jīng)尿道球囊高壓擴張術；3）前列腺尿道網(wǎng)狀支架；4）經(jīng)尿道熱療；5）體外高強度聚焦超聲。MCBPH急性尿潴留最常用處置為導尿。#引起急性尿潴留的病因一、 機械性梗阻：1、 前列腺增生、腫瘤。2、 膀胱頸痙攣、腫瘤。3、 尿道畸形、損傷、狹窄、腫瘤、異物、結石。4、 盆腔腫瘤、妊娠子宮、處女膜閉鎖陰道積血。二、 動力性梗阻：1、 中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變。2、 副交感神經(jīng)分支損傷。3、 痔瘡、肛痿手術、腰麻。4、 各種松弛平滑肌的藥物如阿托品、普魯本辛。#急性尿潴留的治療原則原則是解除病因，恢復排尿。如病因不明或梗阻一時難以解除，應先引流膀胱尿液解除病痛，然后作進一步檢查明確病因并進行治療。1、 恥骨上膀胱區(qū)熱敷或針刺。2、 若經(jīng)恥骨上膀胱區(qū)熱敷或針刺等治療仍不能排尿，急診處理可行導尿術，是解除急性尿潴留最簡便常用的方法。尿潴留短時間不能恢復者，最好放置導尿管持續(xù)導尿，1周左右拔除。3、 急性尿潴留病人在不能插入導尿管時，可采用粗針頭恥骨上膀胱穿刺的方法吸出尿液，可暫時緩解病人的痛苦。或用膀胱穿刺造痿針局麻下行恥骨上膀胱穿刺造痿，可持續(xù)導尿。4、 若無膀胱穿刺針器械，可手術行恥骨上膀胱造痿術。如梗阻病因不能解除，可以永久引流尿液。5、 急性尿潴留放置導尿管或膀胱穿刺造痿引流尿液時，應間歇緩慢地放出尿液，避免快速排空膀胱，內(nèi)壓驟然降低而引起膀胱內(nèi)大量出血。鯉石癥：又被稱為尿路結石，是腎結石、輸尿管結石、膀胱結石和尿道結石的總稱，，是很常見的泌尿外科疾病之一。#右側輸尿管結石梗阻致腎積水的病例分析鑒別診斷：1、 急性闌尾炎；2、 異位妊娠；3、 卵巢囊腫蒂扭轉；4、 急性膽囊炎；5、 膽石癥；6、 腎盂腎炎。診療計劃：一、 明確診斷1、 完善病史、體檢。2、 實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、尿妊娠試驗、血肌酐、尿素氮等。當臨床懷疑病人尿路結石與代謝狀態(tài)有關時，應測定血、尿的鈣、磷、尿酸、草酸等，必要時作鈣負荷試驗。3、 影像學檢查：B超、X線檢查、放射性核素腎顯像、內(nèi)鏡檢查。二、 治療1、 病因治療：治療甲旁亢、尿路梗阻。2、 藥物治療：1） 尿酸結石：堿化尿液、別嘌吟醇；2） 胱氨酸結石：堿化尿液、卡托普利；3） 感染性結石：酸化尿液、控制感染；4） 中醫(yī)中藥：金錢草、車前子、針灸。3、 處理腎絞痛：抗膽堿藥、阿片制劑、CCB、NSAID、黃體酮。4、 取石或碎石：1） 體外沖擊波碎石；2） 經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術；3） 輸尿管鏡取石或碎石術；4） 腹腔鏡輸尿管取石；5） 開放手術治療。#雙側上尿路結石的手術治療原則1、 雙側輸尿管結石時，一般先處理梗阻嚴重側。條件允許時，可同時行雙側輸尿管取石。2、 一側腎結石，另一側輸尿管結石時，先處理輸尿管結石。3、 雙側腎結石時，應在盡可能保留腎的前提下，一般先處理容易取出且安全的一側。若腎功能極差，梗阻嚴重，全身情況不良，宜先行經(jīng)皮腎造痿。待病人情況改善后再處理結石。4、 孤立腎上尿路結石或雙側上尿路結石引起急性完全性梗阻無尿時，一旦診斷明確，只要病人全身情況許可，應及時施行手術。5、 若病情嚴重不能耐受手術，亦應試行輸尿管插管，通過結石后留置導管引流；不能通過結石時，則改行經(jīng)皮腎造痿。所有這些措施目的是引流尿液，改善腎功能。待病情好轉后再選擇適當?shù)闹委煼椒āC腎癌易血行轉移，高發(fā)年齡為50-70歲老年人。臨表為間歇無痛性肉眼血尿，伴腰部鈍痛或隱痛，腰部易觸及質(zhì)硬腫塊，同側陰囊內(nèi)可發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張，X線檢查可見腎盞腎盂出現(xiàn)不規(guī)則變形、狹窄、拉長，腎動脈造影檢查有助于鑒別腎癌和孤立性腎囊腫。MC根治性腎切除術是腎癌最主要的治療方法，首先結扎腎蒂血管可減少出血和癌細胞的擴散。切除范圍包括患腎、腎周脂肪及腎周筋膜。腎癌對放射治療及化學治療不敏感。MC腎母細胞瘤是小兒泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，腹部腫塊是最常見也是最重要的癥狀，多數(shù)是在給小兒洗澡時被發(fā)現(xiàn)，腫塊常呈中等硬度。MC腎盂腫瘤應行腎切除及全長輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁切除。MC膀胱腫瘤絕大多數(shù)為移行細胞乳頭狀癌，擴散主要向膀胱壁內(nèi)浸潤。#膀胱三角：在膀胱底部，左右輸尿管及尿道內(nèi)口三者連線之間的三角形區(qū)域稱之。為腫瘤及膀胱結核的好發(fā)部位。#膀胱腫瘤的臨床表現(xiàn)1、 好發(fā)于老年男性；2、 最常見的早期癥狀常表現(xiàn)為間歇性無痛性肉眼血尿，特點為全程血尿終末加重；3、 尿頻、尿急、尿痛多為膀胱腫瘤的晚期表現(xiàn)，常因腫瘤壞死、潰瘍或并發(fā)感染所致；4、 三角區(qū)及膀胱頸部腫瘤可梗阻膀胱出口，造成排尿困難、尿潴留；5、 腹塊：浸潤癌晚期，在下腹部恥骨上區(qū)可觸及腫塊，堅硬，排尿后不消退；6、 浸潤性疼痛：廣泛浸潤盆腔或轉移時，出現(xiàn)腰骶部疼痛；7、 阻塞輸尿管可致腎積水、慢性腎功能不全；8、 惡液質(zhì)。#膀胱腫瘤的診斷1、 尿檢查：脫落細胞學檢查、膀胱腫瘤抗原、腫瘤標志物等。2、 影像學檢查：B超、IVU、CT、MRI。3、 膀胱鏡檢查：直接觀察、病理活檢。4、 膀胱雙合診。#膀胱腫瘤的治療1、 Tis分化良好，長期無發(fā)展者可膀胱留藥+隨診。分化不良者，癌旁Tis或已有浸潤者應行膀胱全切。2、 Ta、T1期以經(jīng)尿道切除為主，亦可用腔內(nèi)激光或光動力學治療+膀胱留藥。3、 T2分化良好局限者可經(jīng)尿道切除或膀胱部分切除，T3分化好、單個、局限者亦可。4、 T3浸潤性癌術前配合放射治療，術后化療。5、 T4無法切除者姑息放療、化療可延長生存期。MC前列腺癌確診依靠會陰前列腺穿刺活組織檢查。MC前列腺癌患者酸性磷酸酶升高。MC前列腺癌姑息治療通常首選是睪丸切除/雌激素治療。MC陰莖癌絕大多數(shù)發(fā)生于有包莖或包皮過長的病人。MC包皮環(huán)切術最重要的意義為防止陰莖癌。MC陰莖癌絕大多數(shù)是鱗狀細胞癌，除晚期病人外，陰莖癌很少浸潤，可轉移至腹股溝、股部及骼部淋巴結等處。MC陰莖癌以手術為主，瘤體較大（＞1cm）一般需行陰莖部分切除術，有淋巴結轉移者應在原發(fā)病灶切除術后2-6w，感染控制后行雙側腹股溝淋巴結清除術。MC菜花狀超過全長1/2者應全切。MC精索靜脈曲張多見于青壯年。#鞘膜積液：鞘膜囊內(nèi)積聚的液體增多而形成囊腫者稱之，有睪丸鞘膜積液、精索鞘膜積液等。MC疲勞性骨折多無移位但愈合慢，以第二、三跖骨多見。#開放性骨折：骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。骨折處的創(chuàng)口可由刀傷、槍傷由外向內(nèi)形成，亦可由骨折端刺破皮膚或粘膜從內(nèi)向外所致。如恥骨骨折伴膀胱或尿道破裂。MC根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分類可分為完全和不完全骨折。MC裂縫骨折不發(fā)生畸形。MC嵌插骨折對位對線良好但肢體縮短，多見于干骺端骨折。MC壓縮性骨折多見于松質(zhì)骨，常無骨擦音，不出現(xiàn)反?；顒?，不適用手術復位。MC斜行骨折最不穩(wěn)定。#骨折的特有體征1、 畸形：骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為縮短、成角或旋轉畸形。2、 異?；顒樱赫Ｇ闆r下肢體不能活動的部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動。3、 骨擦音或骨擦感：骨折后，兩骨折端相互摩擦時，可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。具有以上三個骨折特有體征之一者，即可診斷為骨折。MC骨折的X線檢查一般應拍攝包括鄰近一個關節(jié)在內(nèi)的正、側位片。#骨折的并發(fā)癥一、 早期并發(fā)癥1、 休克2、 脂肪栓塞綜合癥3、 重要內(nèi)臟器官損傷4、 重要周圍組織損傷#5、骨筋膜室綜合征：即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥候群。最多見于前臂掌側和小腿，常有創(chuàng)傷骨折的血腫和組織水腫使其室內(nèi)內(nèi)容物體積增加或外包扎過緊、局部壓迫使骨筋膜室容積減小而導致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致。二、 晚期并發(fā)癥1、 墜積性肺炎2、 褥瘡3、 下肢DVT4、 感染5、 損傷性骨化6、 創(chuàng)傷性關節(jié)炎7、 關節(jié)僵硬8、 急性骨萎縮9、 缺血性骨壞死10、 缺血性肌攣縮MC股骨頸骨折最易發(fā)生缺血性骨壞死。#骨折的愈合過程一、 血腫炎癥機化期：骨折導致骨髓腔、骨膜下和周圍組織血管破裂出血，在骨折斷端及其周圍形成血腫。傷后6-8小時，由于內(nèi)、外凝血系統(tǒng)的激活，骨折斷端的血腫凝結成血塊。而且嚴重的損傷和血管斷裂使骨折端缺血，可知其部分軟組織和骨組織壞死，在骨折處引起無菌性炎癥反應。缺血和壞死的細胞所釋放的產(chǎn)物，引起局部毛細血管增生擴張、血漿滲出、血腫和炎性細胞浸潤。中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞和巨噬細胞侵入血腫的骨壞死區(qū)，逐漸清除血凝塊、壞死軟組織和死骨，而使血腫機化形成肉芽組織。這一過程約在骨折后2周完成。二、 原始骨痂形成期：骨內(nèi)、外膜增生，新生血管長入，成骨細胞大量增生，合成并分泌骨基質(zhì)，使骨折端附近內(nèi)、外形成的骨樣組織逐漸骨化，形成新骨，即膜內(nèi)成骨。由骨內(nèi)、外膜緊貼骨皮質(zhì)內(nèi)、外形成的新骨，分別稱為內(nèi)骨痂和外骨痂。填充于骨折斷端間和髓腔內(nèi)的纖維組織逐漸轉化為軟骨組織，并隨著成骨細胞侵入軟骨基質(zhì)，軟骨細胞發(fā)生變性而凋亡，軟骨基質(zhì)經(jīng)鈣化而成骨，即軟骨內(nèi)成骨，形成環(huán)狀骨痂和髓腔內(nèi)骨痂，即為連接骨痂。連接骨痂與內(nèi)、外骨痂相連，形成橋梁骨痂，標志著原始骨痂形成。這些骨痂不斷鈣化加強，當其達到足以抵抗肌收縮及剪力和旋轉力時，則骨折達到臨床愈合，一般約需4-8周。此時X線片上可見骨折處有梭形骨痂陰影，但骨折線仍隱約可見。三、 骨板形成塑型期：原始骨痂中新生骨小梁逐漸增粗，排列逐漸規(guī)則和致密。骨折端的壞死骨經(jīng)破骨和成骨細胞的侵入，完成死骨清除和新骨形成的爬行替代過程。原始骨痂被板層骨所替代，使骨折部位形成堅強的骨性連接，這一過程約需8-12周。隨著肢體活動和負重，根據(jù)Wolff定律，骨的機械強度取決于骨的結構，成熟骨板經(jīng)成骨細胞和破骨細胞相互作用，在應力軸線上成骨細胞相對活躍，有更多的新骨使之形成堅強的板層骨；而在應力軸線以外破骨細胞相對活躍，使多余的骨痂逐漸被吸收而清除。髓腔重新溝通，骨折處恢復正常骨結構，在組織學和放射學上不留痕跡。#影響骨折愈合的因素一、 全身因素1、 年齡2、 健康狀況二、 局部因素1、 骨折的類型和數(shù)量2、 骨折部位的血液供應3、 軟組織損傷程度4、 軟組織嵌入5、 感染三、 治療方法的影響1、 反復多次的手法復位2、 不適當?shù)那虚_復位3、 過多地摘除碎骨片4、 持續(xù)骨牽引牽引力過大5、 骨折固定不牢固6、 過早和不恰當?shù)墓δ苠憻扢C軟組織嵌入是骨折不連接最可能的原因。MC骨折急救最為簡單而有效的方法是搶救生命、保護患肢、迅速轉運。#骨折的治療原則1、 復位：是將移位的骨折段恢復正常或近乎正常的解剖關系，重建骨的支架作用。它是治療骨折的首要步驟，也是骨折固定和康復治療的基礎。早期正確的復位，是骨折愈合過程順利進行的必要條件。2、 固定：即將骨折維持在復位后的位置，使其在良好對位情況下達到牢固愈合，使骨折愈合的關鍵。3、 康復治療：是在不影響固定的情況下，盡快地恢復患肢肌、肌腱、韌帶、關節(jié)囊等軟組織的舒縮活動。早期合理的功能鍛煉，可促進患肢血液循環(huán)，消除腫脹；減少肌萎縮、保持肌肉力量；防止骨質(zhì)疏松、關節(jié)僵硬和促進骨折愈合，是恢復患肢功能的重要保證。#功能復位：經(jīng)復位后，兩骨折段雖未恢復至正常的解剖關系，但在骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者稱之。MC橈尺骨單純性骨折最適于手法復位。MC閉合性股骨干單純骨折適用于持續(xù)牽引。#開放性骨折的處理處理原則是及時正確的處理創(chuàng)口，盡可能地防止感染，力爭將開放性骨折轉化為閉合性骨折。一、 術前檢查與準備1、 完善病史。2、 檢查生命體征、評估病情嚴重程度。3、 確定是否有神經(jīng)、肌腱和血管損傷。4、 觀察傷口，估計損傷的深度，軟組織損傷情況和污染程度。5、 拍攝患肢正、側位X線片，了解骨折類型和移位。二、 清創(chuàng)的時間MC防止感染的首要措施是徹底清創(chuàng)。原則上清創(chuàng)越早，感染機會越少，治療效果越好。MC應爭取在傷后6-8小時內(nèi)清創(chuàng)。三、 清創(chuàng)的要點1、 清創(chuàng)2、 組織修復3、閉合創(chuàng)口MC骨折不愈合一般需行植骨、內(nèi)固定。#關節(jié)脫位：指組成關節(jié)的各骨關節(jié)面間失去正常的對應關系，特有體征為畸形、彈性固定、關節(jié)空虛。#肩關節(jié)脫位的特殊體征1、 因患處疼痛、腫脹，患者不敢活動肩關節(jié)，以健手托住患側前臂，頭部傾斜，步入急診室。2、 有方肩畸形，肱骨頭脫于喙突下，肩部失去圓渾的輪廓而出現(xiàn)方肩畸形。用手捫摸肩部，原肩胛盂處有空虛感。#3、Dugas征：在正常情況下將手搭到對側肩部，其肘部可以貼近胸壁，稱為Dugas征陰性。有脫位時，將患側肘部緊貼胸壁時，手掌搭不到健側肩部；或手掌搭在健側肩部時，肘部無法貼近胸壁，稱為Dugas征陽性。Dugas征還可用來判斷肩脫位復位是否成功。#5P征：_Painlessness無痛，Pulselessness脈搏消失，Pallor皮膚蒼白，Paresthesia感覺異常，Paralysis肌肉麻痹。#Colles骨折：即伸直型橈尺遠端骨折，多為腕關節(jié)處位于背伸位、手掌著地、前臂旋前時受傷導致?？沙霈F(xiàn)典型畸形姿勢，即側面看呈“銀叉”畸形，正面看呈“槍刺樣”畸形。X線拍片可見骨折遠端向橈、背側移位，近端向掌側移位。#Smith骨折：即屈曲型橈尺遠端骨折，常由于跌倒時，腕關節(jié)屈曲、手背著地受傷引起。X線拍片可發(fā)現(xiàn)典型移位，近折端向背側移位，遠折端向掌側、橈側移位。MC測量下肢長度常用的骨性標志有骼前上棘、收肌結節(jié)、脛骨內(nèi)踝。MC股骨頸骨折多數(shù)發(fā)生在中、老年人，股骨頭下骨折發(fā)生股骨頭缺血壞死的機會很大。MC若患肢外旋畸形達到90度，應懷疑有轉子間骨折。MC正常情況下，大轉子在Nelaton線上。MC正常時雙側大轉子在骼前上嵴連線的延長線相交于臍上正中。MC正常情況下膝伸直時骼前上嵴與第一趾蹼間連線通過髕骨中心。MC脛骨平臺骨折屬關節(jié)內(nèi)骨折，復位不良時易發(fā)生損傷性膝關節(jié)炎。MC小腿下段傷口大出血上止血帶的正確部位為大腿上段。MC踝關節(jié)內(nèi)翻暴力致外側韌帶損傷。#Chance骨折：是脊柱過伸時產(chǎn)生的損傷，致前縱韌帶斷裂，椎體橫形裂開，棘突相互擠壓而斷裂，可以發(fā)生上一節(jié)椎體向后移位，屬不穩(wěn)定性骨折，臨床上較為少見。#骨盆骨折的臨床表現(xiàn)1、 常有強大暴力外傷史，主要是車禍、高空墜落和工業(yè)意外。2、 癥狀：常為嚴重多發(fā)傷，低血壓和休克常見。3、 體征：骨盆分離與擠壓試驗陽性，肢體長度不對稱，會陰部瘀斑。4、 X線檢查：可顯示骨折類型及骨折塊移位的情況。#骨盆骨折的并發(fā)癥1、 腹膜后血腫2、 腹腔內(nèi)臟損傷3、 膀胱或后尿道損傷4、 直腸損傷5、 神經(jīng)損傷MC導尿管難以插入膀胱內(nèi)提示有后尿道斷裂。MC狹窄性腱鞘炎最常用局部注射1%普魯卡因加醋酸氫化考地松。#肩周炎：俗稱凝肩，是肩周肌、肌腱、滑囊及關節(jié)囊的慢性損傷性炎癥。MC肩周炎大多發(fā)生在40歲以上，肩部某一處痛，活動受限，欲增大活動范圍，則有劇烈銳痛發(fā)生，肩部無確切腫塊，X線平片可見肩峰下滑囊鈣化征。#腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)腰椎間盤突出癥常見于20-50歲患者，首次發(fā)病常是半彎腰持重過程中。一、 癥狀1、 腰痛2、 坐骨神經(jīng)痛或股神經(jīng)痛3、 馬尾神經(jīng)受壓二、 體征1、 腰椎側突2、 腰部活動受限3、 壓痛及骶棘肌痙攣4、 直腿抬高試驗及加強試驗陽性5、 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：感覺異常、肌力下降、反射異常。MC典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側直到足部的放射痛。#腰椎間盤突出癥的治療一、 非手術治療：1、 絕對臥床休息2、 持續(xù)牽引3、 理療和推拿、按摩4、 皮質(zhì)激素硬膜外注射5、 髓核化學溶解法二、 經(jīng)皮髓核切吸術三、 手術治療#腰椎間盤突出癥的手術指征1、 有明顯神經(jīng)根壓迫，產(chǎn)生神經(jīng)功能缺損癥狀者。2、 癥狀嚴重，經(jīng)嚴格非手術治療不能緩解，持續(xù)達3個月以上者。3、 多次反復發(fā)作。4、 中央型突出或椎間盤脫出產(chǎn)生馬尾神經(jīng)受壓者。MC化膿性骨髓炎涉及骨膜，骨密質(zhì)，骨松質(zhì)與骨髓組織，長骨干骺端好發(fā)，骨質(zhì)破壞、壞死、反應性骨質(zhì)增生同時存在。#化膿性骨髓炎的臨床表現(xiàn)1、 兒童多見，以脛骨上段和股骨下段最多見。2、 起病急驟。有寒戰(zhàn)，繼而高熱至39度以上，有明顯的毒血癥癥狀。3、 早期只有患區(qū)劇痛，肢體半屈曲狀，周圍肌痙攣，因疼痛抗拒作主動與被動運動。局部皮溫增高，有局限性壓痛，腫脹并不明顯。4、 數(shù)日后局部出現(xiàn)水腫，壓痛更為明顯，說明該處已形成骨膜下膿腫。5、 膿腫穿破后成為軟組織深部膿腫，此時疼痛反可減輕，但局部紅、腫、熱、壓痛都更為明顯。6、 如果病灶鄰近關節(jié)，可有反應性關節(jié)積液。7、 膿液沿著髓腔播散，則疼痛與腫脹范圍更為嚴重，整個骨干都存在著骨破壞后，有發(fā)生病理性骨折的可能。8、 急性骨髓炎的自然病程可以維持3-4