縣域冠狀動脈粥樣硬化性心臟病分級診療技術(shù)方案學(xué)習(xí)課件

縣域冠狀動脈粥樣硬化性心臟病分級診療技術(shù)方案前

言

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心?。┦侵赣捎诠跔顒用}粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病。冠心病早已成為發(fā)達國家人們健康的主要殺手，隨著全球化進程的加速，心腦血管病已經(jīng)在發(fā)展中國家開始蔓延。充分認(rèn)識冠心病以及該病帶來的巨大疾病負(fù)擔(dān)，對進一步研究防治策略意義重大。本方案的制定有助于提高縣域冠心病診療水平，為患者提供一體化、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。目

錄

一、縣域不同醫(yī)療機構(gòu)功能定位

二、分級診療服務(wù)路徑

三、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

四、患者篩查、診斷與評估

四、患者篩查、診斷與評估

六、患者管理010302040506CONTENTS01一、縣域不同醫(yī)療機構(gòu)功能定位一、縣域不同醫(yī)療機構(gòu)功能定位（一）村衛(wèi)生室。

村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)冠心病的早期篩查和臨床初步診斷，向上轉(zhuǎn)診可疑冠心病以及病情不穩(wěn)定的既往已確診的冠心病患者；接收上級醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的穩(wěn)定冠心病患者，按照上級醫(yī)院已制定的診療方案進行規(guī)范診治，監(jiān)督患者治療依從性。有條件的村衛(wèi)生室開展中醫(yī)藥健康教育和中醫(yī)藥早期干預(yù)工作。一、縣域不同醫(yī)療機構(gòu)功能定位（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)識別、診斷和初步處理高危冠心病患者并向上轉(zhuǎn)診；按照上級醫(yī)院已制定的疾病診療方案進行規(guī)范診治；有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可實施患者年度常規(guī)體檢，開展健康教育，做好信息報告工作。向下轉(zhuǎn)診治療方案明確的穩(wěn)定冠心病患者。負(fù)責(zé)中醫(yī)診斷治療、隨訪評估和村級醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥健康教育培訓(xùn)。一、縣域不同醫(yī)療機構(gòu)功能定位（三）縣級醫(yī)院。

縣級醫(yī)院負(fù)責(zé)冠心病的臨床診斷、高?；颊叩木戎危凑赵\療指南與規(guī)范，制定個體化、規(guī)范化的治療方案，有中醫(yī)藥服務(wù)能力的醫(yī)院應(yīng)結(jié)合患者實際情況制定規(guī)范化的中西醫(yī)治療方案；實施患者年度專科體檢，并發(fā)癥篩查；指導(dǎo)、實施雙向轉(zhuǎn)診；定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)?？h級醫(yī)院根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度以及醫(yī)院的實際診療能力，及時與上級醫(yī)院進行對接或轉(zhuǎn)診。已加入縣域醫(yī)療共同體（以下簡稱“縣域醫(yī)共體”）的社會辦醫(yī)療機構(gòu)可在牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌下參照本技術(shù)方案執(zhí)行。02二、分級診療服務(wù)路徑二、分級診療服務(wù)路徑圖1縣域冠心病分級診療臨床路徑注：①-?的具體內(nèi)容對應(yīng)文中相應(yīng)編號的內(nèi)容03三、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)三、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)。1.初次篩查疑診冠心病患者。2.需要調(diào)整治療方案或定期專科隨訪。三、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)至縣級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1.首次發(fā)生心絞痛。2.急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）：不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）。3.無典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動態(tài)異常改變。4.首次就診發(fā)現(xiàn)的陳舊性心肌梗死。5.新近發(fā)生或惡化的心力衰竭。6.需要調(diào)整治療方案或定期?？齐S訪。7.確診或進一步評估：平板運動試驗、放射性核素成像、超聲心動圖、冠狀動脈CT血管成像、冠狀動脈造影等。8.有中醫(yī)藥治療需求而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能提供相應(yīng)服務(wù)者，或者中醫(yī)藥治療效果不佳者。三、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（三）縣級醫(yī)院上轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1.不具備冠心病急危重癥的診斷和救治能力。2.不具備冠心病合并癥的評估和相應(yīng)治療能力。3.醫(yī)師判斷需要轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的其他情況。（四）縣級醫(yī)院下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)。1.明確冠心病診斷，并制定了長期治療方案。2.病情得到穩(wěn)定控制，已度過急性期，評估了療效，制定了長期治療方案。3.診斷明確，中醫(yī)藥治療方案確定，病情穩(wěn)定的患者。三、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（五）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下轉(zhuǎn)至村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)。1.明確冠心病診斷，并制定了長期治療方案。2.冠心病急性加重，經(jīng)過治療后病情穩(wěn)定。特別說明：（1）如患者并不符合以上相應(yīng)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，但患者及家屬仍要求轉(zhuǎn)診（上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)），可在充分進行醫(yī)患溝通后，遵同家屬意見給予相應(yīng)的上下轉(zhuǎn)診。（2）相應(yīng)屬地各級醫(yī)院之間應(yīng)尋求形成一體化共同管理，完善接診流程，盡量減少不必要的中間環(huán)節(jié)。（3）對于高度疑診ACS的患者，村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可綜合自身接診能力及與縣級醫(yī)院的實際地域距離，盡可能縮短轉(zhuǎn)診時間，給予必要的抗栓或溶栓治療，避免錯過最佳治療時機。04四、患者篩查、診斷與評估四、患者篩查、診斷與評估（一）篩查。（①）

對于冠心病高危人群（男性年齡>55歲、女性年齡>65歲、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、腹型肥胖、早發(fā)心血管病家族史）宜盡早開始冠心病篩查，重點關(guān)注病史中有無胸痛以及胸痛的特點。注意心電圖的動態(tài)ST-T改變以及新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯等心律失常。四、患者篩查、診斷與評估（二）診斷與評估。（②③④）1.病史采集。（②）

（1）病史：發(fā)病年齡，主訴癥狀與伴隨癥狀，藥物使用情況及治療反應(yīng)。重點詢問有無活動時胸痛、胸悶或胸部不適；有無靜息發(fā)作胸痛、胸悶或胸部不適；發(fā)作時間是否較前延長（是否≥20min）；發(fā)作時是否伴有大汗、惡心等情況；近期活動耐量是否下降，發(fā)作頻率是否增加；是否有心肌梗死病史、支架置入史、冠狀動脈旁路移植術(shù)病史。

（2）既往史：了解有無心力衰竭、高血壓、糖尿病、腦血管病、外周血管病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合征、腎病、甲狀腺疾病等病史。

（3）個人史：生活方式（飲食、酒、煙等），體力活動，女性患者是否絕經(jīng)，已婚女性注意詢問避孕藥使用情況。

（4）家族史：詢問早發(fā)冠心病、猝死、高血壓、糖尿病、腦卒中及其發(fā)病年齡等家族史。

（5）社會心理因素：了解家庭、工作、個人心理、文化程度等社會心理因素。

四、患者篩查、診斷與評估2.體格檢查。（②）（1）一般情況：神志狀況、面容，測量身高、體重、腰圍等。

（2）生命體征：血壓、心率、心律、心臟雜音等。3.實驗室檢查。（②③④）。

（1）根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機構(gòu)實際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查項目。

（2）心電圖：主要評價ST段抬高或者下移。

（3）實驗室檢查：心肌酶，肌鈣蛋白等。（4）超聲多普勒心動圖：了解心臟大小、結(jié)構(gòu)與功能。（5）運動平板或者運動核素檢查。

（6）冠狀動脈CT血管成像（CTA）。

（7）冠狀動脈造影。

四、患者篩查、診斷與評估4.冠心病的分類。（②③）冠心病根據(jù)臨床特點可分為穩(wěn)定性冠心病和ACS兩大類。（1）穩(wěn)定性冠心病：包括慢性穩(wěn)定型勞力型心絞痛、缺血性心肌病和ACS之后穩(wěn)定的病程階段。（2）ACS：包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死。5.心絞痛和心肌梗死的診斷。（②③）（1）心絞痛的診斷：根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。四、患者篩查、診斷與評估1）發(fā)作時心電圖檢查可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置，發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。2）心電圖無改變的患者可考慮做心電圖負(fù)荷試驗。發(fā)作不典型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發(fā)作時心電圖的改變；如仍不能確診，可多次復(fù)查心電圖或心電圖負(fù)荷試驗，或做24h的動態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測，如心電圖出現(xiàn)陽性變化或負(fù)荷試驗誘致心絞痛發(fā)作時亦可確診。3）診斷有困難者可考慮行選擇性冠狀動脈造影。但心絞痛并不全由冠心病所致，需除外其他原因引起的心絞痛如非粥樣硬化性冠狀動脈病及非冠狀動脈心臟病后，冠心病、心絞痛診斷才能成立。四、患者篩查、診斷與評估（2）急性心肌梗死的診斷：根據(jù)“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”存在下列任何一項時可以診斷心肌梗死：心肌損傷標(biāo)志物[最好是心肌肌鈣蛋白（cardiactroponin，cTn）]增高≥正常上限2倍或增高后降低，并有以下至少一項心肌缺血的證據(jù)：1）心肌缺血臨床癥狀。2）心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST-T改變或左束支阻滯。3）心電圖出現(xiàn)病理性Q波。4）影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常。5）突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，冠狀動脈造影或尸體解剖顯示新鮮血栓的證據(jù)。四、患者篩查、診斷與評估6.冠心病的評估。（④⑨⑩）（1）穩(wěn)定性冠心病的評估。1）臨床評估：典型心絞痛是主要的預(yù)后因子，與冠狀動脈病變程度相關(guān)；有外周血管疾病、心力衰竭者預(yù)后不良，易增加心血管事件的危險性；心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、左心室肥厚、二-三度房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動、分支阻滯者，發(fā)生心血管事件的危險性也高。2）負(fù)荷試驗：運動早期出現(xiàn)陽性（ST段壓低>1mm）預(yù)示高危，運動試驗?zāi)軋猿诌M行預(yù)示低危；超聲負(fù)荷試驗有很好的陰性預(yù)測價值，而靜息時室壁運動異常、運動引發(fā)更嚴(yán)重的異常提示高危；核素檢查運動時心肌灌注正常預(yù)后良好，心臟性猝死、心肌梗死發(fā)生率與正常人群相似，相反，運動灌注異常預(yù)示高危，應(yīng)該進一步做冠狀動脈造影及血運重建治療。四、患者篩查、診斷與評估3）左心室功能：是長期生存率的預(yù)測因子，左心室射血分?jǐn)?shù)（leftventricularejectionfraction，LVEF）<35％的患者死亡率>3％。4）冠狀動脈造影：是重要預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)，最簡單、最廣泛應(yīng)用的分類方法為單支、雙支、三支病變或左主干病變，CASS注冊登記資料顯示正常冠狀動脈12年的存活率91％，單支病變74％、雙支病變59％、三支病變50％、左主干病變預(yù)后不良。（2）ACS的危險分層。1）STEMI的危險分層：危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評估。高齡、女性、Killip分級Ⅱ-Ⅳ級、既往心肌梗死史、心房顫動（房顫）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓<100mmHg、心率>100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險增加的獨立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險增大。冠狀動脈造影可為STEMI風(fēng)險分層提供重要信息。四、患者篩查、診斷與評估2）NSTEMI的危險分層：建議結(jié)合患者病史、癥狀、生命體征和體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖和實驗室檢查，給出初始診斷和最初的缺血性及出血性風(fēng)險分層。a）臨床表現(xiàn)：高齡、糖尿病、腎功能不全、靜息性胸痛、胸痛癥狀頻繁發(fā)作，就診時心動過速、低血壓、心力衰竭和新出現(xiàn)的二尖瓣反流，提示預(yù)后不良，需盡快診斷和處理。b）心電圖表現(xiàn)：ST段下移的導(dǎo)聯(lián)數(shù)和幅度與心肌缺血范圍相關(guān)，缺血范圍越大其風(fēng)險越高。ST段壓低伴短暫抬高，則風(fēng)險更高。c）生化指標(biāo)：cTn升高及其幅度有助于評估短期和長期預(yù)后，就診時cTn水平越高，則死亡風(fēng)險越大。對心肌梗死患者，可在第3天或第4天再檢測一次cTn，評估梗死面積和心肌壞死的動態(tài)變化。在cTn正常范圍的非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（non-ST-segmentelevationacutecoronarysyndrome，NSTE-ACS）患者中，高敏C反應(yīng)蛋白升高（>10mg/L）可預(yù)測其6個月至4年死亡風(fēng)險。四、患者篩查、診斷與評估7.冠心病的中醫(yī)診斷與評估。（③）遵循“四診合參”原則，重點進行病史、中醫(yī)癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集，綜合評估患者病情。參照中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療指南進行中醫(yī)診斷和辨證。05五、患者治療五、患者治療（一）穩(wěn)定性冠心病的治療。（⑤⑥⑦⑧?）（詳見中國穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南）1.治療目標(biāo)。穩(wěn)定性冠心病患者接受藥物治療有兩個目的，即緩解癥狀及預(yù)防心血管事件。2.健康生活方式及危險因素控制。（1）戒煙限酒。（2）低脂低鹽飲食，減少膳食脂肪，營養(yǎng)均衡。

（3）適當(dāng)體育鍛煉。

（4）控制體重。

（5）保持心理平衡。五、患者治療3.藥物治療。（1）緩解癥狀、改善缺血的藥物：目前緩解癥狀及改善缺血的藥物主要包括三類：β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣通道阻滯劑（calciumchannelblocker，CCB）。緩解癥狀與改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中β受體阻滯劑同時兼有兩方面的作用。1）β受體阻滯劑：只要無禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為患者的初始治療藥物。目前更傾向于選擇性β1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。應(yīng)用β受體阻滯劑治療期間心率宜控制在55～60次/min。2）硝酸酯類：舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛急性發(fā)作時緩解癥狀用藥，也可在運動前數(shù)分鐘預(yù)防使用。心絞痛發(fā)作時，可舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，每5min含服一次直至癥狀緩解，15min內(nèi)含服最大劑量不超過1.2mg。長效硝酸酯類不適用于心絞痛急性發(fā)作，而適用于慢性長期治療。每天用藥時應(yīng)注意給予足夠的無藥間期（8～10h），以減少耐藥性的發(fā)生。五、患者治療3）CCB：CCB分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。二氫吡啶類藥物對血管的選擇性更佳（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）。長效硝苯地平具有很強的動脈舒張作用，不良反應(yīng)小，適合聯(lián)合β受體阻滯劑用于伴有高血壓的心絞痛患者。氨氯地平具有半衰期長的優(yōu)勢，可作為1日一次使用的抗心絞痛和降壓藥物。非二氫吡啶類藥物可降低心率（包括維拉帕米、地爾硫?）。地爾硫?治療勞力型心絞痛較維拉帕米不良反應(yīng)小。心力衰竭患者應(yīng)避免使用CCB，因其可使心功能惡化，增加死亡風(fēng)險，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類。當(dāng)心力衰竭患者伴有嚴(yán)重的心絞痛，其他藥物不能控制而需應(yīng)用CCB時，可選擇安全性較好的氨氯地平或非洛地平。若β受體阻滯劑禁忌或不能耐受時，可選CCB類藥物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平，必要時可選用地爾硫?，或選擇長效硝酸酯類藥物。若β受體阻滯劑達到最大耐受劑量效果仍不理想時，可選用CCB類藥物與長效硝酸酯類藥物類藥物聯(lián)合使用。五、患者治療4）其他藥物：曲美他嗪：可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。尼可地爾：當(dāng)使用β受體阻滯劑禁忌、效果不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)時，可使用尼可地爾緩解癥狀。伊伐布雷定：在慢性穩(wěn)定型心絞痛患者中，如不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑效果不佳時，竇性心律且心率>60次/min的患者可選用此藥物。（2）改善預(yù)后的藥物：主要包括抗血小板藥物、調(diào)脂藥物、β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinIIreceptorblockers，ARB）。1）抗血小板藥物：無ACS及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention，PCI）病史者，推薦阿司匹林長期服用（75～100mg、1次/d）?；颊呓邮躊CI治療后，建議給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療（dualantiplatelettherapy，DAPT，即阿司匹林基礎(chǔ)上合用P2Y12受體拮抗劑）12個月。五、患者治療2）調(diào)脂藥物：如無禁忌，需依其血脂基線水平首選起始劑量中等強度的他汀類調(diào)脂藥物，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，推薦以低密度脂蛋白膽固醇(lowdensitylipoproteincholestero，LDL-C)為首要干預(yù)靶點，目標(biāo)值LDL-C<1.8mmol/L。若LDL-C水平不達標(biāo)，可與其他調(diào)脂藥物（如依折麥布10mg、1次/d）聯(lián)合應(yīng)用。如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個月后難以降至基本目標(biāo)值，可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)。若LDL-C基線值已在目標(biāo)值以內(nèi)，可將其LDL-C從基線值降低30%。3）β受體阻滯劑：同前。4）ACEI或ARB：對于合并高血壓、LVEF≤40%、糖尿病或慢性腎臟病的高危患者，只要無禁忌證，均可考慮使用ACEI或ARB。五、患者治療4.血運重建。對強化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，如預(yù)判選擇PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronaryarterybypassgrafting，CABG）治療的潛在獲益大于風(fēng)險，可根據(jù)病變特點選擇相應(yīng)的治療策略。建議對上述患者，根據(jù)SYNTAX評分和SYNTAXⅡ評分評估其中、遠(yuǎn)期風(fēng)險，選擇合適的血運重建策略。對有典型心絞痛癥狀或無創(chuàng)性檢查有心肌缺血證據(jù)的患者，建議以冠狀動脈造影顯示的心外膜下冠狀動脈病變的直徑狹窄程度及或血流儲備分?jǐn)?shù)（fractionalflowreserve，F(xiàn)FR）作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。五、患者治療5.ACS的治療。（?）（1）不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTE—ACS）的治療（詳見非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南）。1）一般治療：對于合并動脈血氧飽和度<90％、呼吸窘迫或其他低氧血癥高危特征的患者，應(yīng)給予輔助氧療。對沒有禁忌證且給予最大耐受劑量抗心肌缺血藥之后仍然有持續(xù)缺血性胸痛的患者，可靜脈注射硫酸嗎啡。2）抗缺血治療：藥物治療方案同穩(wěn)定性冠心病。3）抗血小板治療：a）阿司匹林：阿司匹林是抗血小板治療的基石，如無禁忌證．無論采用何種治療策略，所有患者均應(yīng)口服阿司匹林首劑負(fù)荷量150～300mg（未服用過阿司匹林的患者）并以75～100mg/d的劑量長期服用。五、患者治療b）P2Y12受體抑制劑：除非有極高出血風(fēng)險等禁忌證，在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用1種P2Y12受體抑制劑，并維持至少12個月。選擇包括替格瑞洛（180mg負(fù)荷劑量，90mg、2次/d維持）或氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600mg，75mg/d維持）。4.抗凝治療：a）普通肝素：應(yīng)根據(jù)活化凝血時間（activatedclottingtime，ACT）調(diào)整PCI術(shù)中靜脈推注普通肝素的劑量，或根據(jù)體重調(diào)整。b）低分子肝素：低分子肝素比普通肝素的劑量效應(yīng)相關(guān)性更好，且肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的發(fā)生率更低。NSTE—ACS患者中常用的為依諾肝素，對已接受依諾肝素治療的NSTE—ACS患者，如果最后一次皮下注射距離PCI的時間<8h，則不需要追加依諾肝素。反之，則需追加依諾肝素（0.3mg/kg）靜脈注射。不建議PCI時換用其他類型抗凝藥物。五、患者治療c）磺達肝癸鈉：非口服的選擇性Xa因子抑制劑磺達肝癸鈉是一種人工合成的戊多糖，可與抗凝血酶高親和力并可逆地非共價鍵結(jié)合，進而抑制抗凝血酶的生成。估算的腎小球濾過率（eGFR）<20ml/（min·1.73m2）時，禁用磺達肝癸鈉。d）比伐蘆定：比伐蘆定能夠與凝血酶直接結(jié)合，抑制凝血酶介導(dǎo)的纖維蛋白原向纖維蛋白的轉(zhuǎn)化。比伐蘆定可滅活和纖維蛋白結(jié)合的凝血酶以及游離的凝血酶。不與血漿蛋白結(jié)合，其抗凝效果的可預(yù)測性比普通肝素更好。5）他汀類藥物治療：如無禁忌證，應(yīng)盡早啟動強化他汀治療，并長期維持。已接受中等劑量他汀治療但低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）仍≥1.8mmol/L的患者，可增加他汀劑量或聯(lián)合依折麥布進一步降低LDL。五、患者治療6）早期侵入性治療：具有下列高危因素者，宜行早期侵入性治療⑨⑩a）盡管已采取強化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血。b）cTnT或cTnI明顯升高。c）新出現(xiàn)的ST段下移。d）復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有與缺血有關(guān)的心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增加或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全。e）血液動力學(xué)不穩(wěn)定。五、患者治療6.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的再灌注治療（詳見急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南）急性STEMI的最佳治療策略是盡早、充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)血管，即再灌注治療。因此診斷急性STEMI時，無需等待心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果。再灌注治療包括靜脈溶栓、急診PCI、CABG三種方法，由于中國縣級醫(yī)院急診PCI的醫(yī)療隊伍和醫(yī)療條件還不夠健全，不具備CABG條件，縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極開展靜脈溶栓治療，溶栓后3～24h轉(zhuǎn)運行冠狀動脈造影或轉(zhuǎn)運PCI，部分具備條件的縣級醫(yī)院可以開展急診PCI（見圖2）。五、患者治療

根據(jù)具體病情，參照《中成藥治療冠心病臨床應(yīng)用指南（2020年）》、《冠狀動脈血運重建術(shù)后心絞痛中西醫(yī)結(jié)合診療指南》（2020年）、《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》（2019年）、《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》（2018年）、《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療圍手術(shù)期心肌損傷中醫(yī)診療專家共識》（2017）以及國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的卒心痛、胸痹心痛病中醫(yī)診療方案，根據(jù)患者辨證分型合理選擇中藥和中醫(yī)非藥物療法。（二）中醫(yī)藥治療。（⑤⑥⑧?）06六、患者管理六、患者管理1.冠心病患者需要多學(xué)科合作的全程管理，涉及初步識別、門診、住院、介入治療、外科手術(shù)、隨訪、康復(fù)等多個環(huán)節(jié)，包括急診救治、規(guī)范化治療、長期隨訪、生活方式干預(yù)、健康教育、患者自我管理等全程規(guī)范化管理。（1）成立管理團隊：有條件的醫(yī)院可設(shè)立由心內(nèi)科、心外科、內(nèi)分泌科、急診科、康復(fù)科、影像科、護士、藥師等組成的管理團隊。有中醫(yī)藥服務(wù)能力的醫(yī)院，應(yīng)將中醫(yī)醫(yī)師納入管理團隊。（2）逐步建立隨訪制度，由村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立患者健康檔案和專病檔案，及時做好電子信息登記和報告工作，并與居民健康檔案相銜接，確保健康檔案隨患者轉(zhuǎn)移。有條件的醫(yī)院可設(shè)立冠心病專病門診。（一）醫(yī)療機構(gòu)管理。（?）（3）根據(jù)患者病情制定出院計劃和隨訪方案，根據(jù)實際情況可采取門診隨訪、社區(qū)隨訪、電話隨訪等方式。（4）提高患者的依從性和自我管理能力。（5）對于有并發(fā)癥并導(dǎo)致功能減弱或障礙者，有條件的醫(yī)院可給予康復(fù)管理，包括制定康復(fù)方案，康復(fù)教育及針對性康復(fù)訓(xùn)練。2.充分發(fā)揮信息化支撐作用。加強信息化建設(shè)，推進互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)在縣域分級診療中的應(yīng)用，逐步統(tǒng)籌縣域電子健康檔案和電子病歷設(shè)計規(guī)范，推動實現(xiàn)縣域醫(yī)共體內(nèi)轉(zhuǎn)診患者信息的互聯(lián)互通、檢查資料共享和結(jié)果互認(rèn)。六、患者管理1.鼓勵成立自我管理小組等互助組織，通過多種手段與其他患者交流經(jīng)驗。了解冠心病的基礎(chǔ)知識，癥狀自我評估，加深對冠心病的認(rèn)識。參加健康教育，提高防治知識知曉率。提高醫(yī)療依從性，遵醫(yī)囑執(zhí)行檢查和治療，定期隨訪，執(zhí)行干預(yù)行為，并提高醫(yī)囑執(zhí)行率、干預(yù)行為知曉率。2.保持健康的生活方式：（1）戒煙限酒。（2）控制體重。（3）穩(wěn)定性冠心病患者建議每日運動30min，每周運動不少于5天。（二）患者自我管理。（4）通過生活方式改變及使用降壓藥物，將血壓控制在140/90mmHg以下，對于糖尿病及慢性腎臟病患者，應(yīng)控制在130/80mmHg以下。（5）應(yīng)接受積極的降低LDL-C的治療。（6）合并糖尿病的患者應(yīng)糾正生活習(xí)慣及使用降糖藥物治療，使糖化血紅蛋白（HbA1c）在正常范圍（≤6.5％），對年齡較大、糖尿病病程較長、存在低血糖高危因素患者，HbA1c目標(biāo)應(yīng)控制在<7.5%或<8.0%；對慢性疾病終末期患者，如NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級、終末期腎臟病、惡性腫瘤伴有轉(zhuǎn)移、中重度認(rèn)知功能障礙等，HbA1c控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至<8.5%，每三個月應(yīng)對合并存在的其他危險因素進行積極干預(yù)。六、患者管理1.運動調(diào)養(yǎng)：指導(dǎo)患者合理開展太極拳、八段錦、五禽戲等中醫(yī)傳統(tǒng)運動，合理控制運動量、運動時間和運動頻率。2.情志調(diào)理：指導(dǎo)患者合理應(yīng)用情志相勝、移情養(yǎng)性、順情療法、語言疏導(dǎo)、行為暗示等方式，調(diào)暢情志，愉悅心情。3.飲食管理：根據(jù)中醫(yī)辨證和食物性味歸經(jīng)給予膳食指導(dǎo)，防止饑飽失常，口味勿偏嗜，遠(yuǎn)離肥甘厚味辛辣之品。4.生活起居：注意防風(fēng)避寒，隨時添減衣物，注意勞逸適度，戒煙限酒，控制體重，保證睡眠。（三）中醫(yī)健康管理。（?）附冠心病防治知識心肌梗死釋義心肌梗死是冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、心源性休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。兩者比較心絞痛心肌梗死定義心肌急劇性、暫時性缺血缺氧心肌急劇性、持久性缺血缺氧先兆無有誘因勞累，飽餐，寒冷，吸煙，情緒激動，心動過速，休克不明顯疼痛胸骨體中、上段之后，發(fā)作性胸痛，放射至左肩，壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感性質(zhì)、部位相似，但疼痛更劇烈持續(xù)時間3-5分鐘數(shù)小時或數(shù)天緩解方式休息或含服硝酸甘油可緩解休息或含服硝酸甘油不緩解臨床檢查冠脈造影確診特征性心電圖改變肌鈣蛋白升高癥狀發(fā)作性胸痛疼痛，全身癥狀，胃腸道癥狀，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭病因與發(fā)病機制本病的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致），造成一支或多支血管官腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。心肌梗死的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，使血管腔完全閉塞，少數(shù)情況是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可以使冠狀動脈完全閉塞。誘因休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常。工作過累、重體力勞動等精神緊張、情緒激動時飽餐、大量飲酒、進食大量脂肪物質(zhì)寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗塞治療要點一般治療：休息、吸氧、監(jiān)測生命體征、阿司匹林解除疼痛：哌替啶或嗎啡皮下注射，必要時可重復(fù)；疼痛較輕者，可用可待因；再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。再灌注心肌：積極的治療措施是起病3-6小時（最多12小時）內(nèi)使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，對梗死后心肌重塑有利，改善預(yù)后。

（1）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）（2）溶栓療法（適應(yīng)癥和禁忌癥）（3）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)臨床表現(xiàn)心律失常以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。臨床表現(xiàn)先兆多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動時心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但程度更劇烈，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感，持續(xù)時間可達數(shù)小時或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油多不緩解。少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。臨床表現(xiàn)全身癥狀心力衰竭胃腸道癥狀低血壓和休克體征發(fā)熱，心動過速，血沉增快惡心，嘔吐，上腹脹痛皮膚濕冷，脈細(xì)而快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降特征性心電圖（a）

壞死區(qū)出現(xiàn)寬而深的Q波（病理性Q波）（b）損傷區(qū)ST段

弓背向上型抬高（c）缺血區(qū)T波倒置心梗的定位導(dǎo)聯(lián)V1~V3導(dǎo)聯(lián)前間壁V3~V5導(dǎo)聯(lián)局限前壁V1~V5導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)