類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）中國醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院風(fēng)濕免疫科侯平類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)炎癥性的自身免疫性疾病。本病的基本病理改變是慢性滑膜炎。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)是，小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)的對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎?；りP(guān)節(jié)由關(guān)節(jié)囊、滑膜、關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)腔組成。關(guān)節(jié)囊外層由致密的結(jié)締組織組成，內(nèi)層為滑膜?；ぜ?xì)胞---A型滑膜細(xì)胞滑膜---B型滑膜細(xì)胞滑膜下層軟骨由少量的軟骨細(xì)胞和大量的基質(zhì)組成病因一、感染因子感染因子的某些成分與人體自身抗原通過分子模擬作用而導(dǎo)致自身免疫性的產(chǎn)生。二、遺傳傾向目前認(rèn)為RA的遺傳基礎(chǔ)與HLA-DR4相關(guān)。因?yàn)楦腥疽蜃拥闹虏】乖cHLA-DR4某些亞型的B鏈第三高變區(qū)的氨基酸排列順序相同，即有共同表位（共同抗原決定簇）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。發(fā)病機(jī)制Tcell→Bcell→漿cell→免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子血管內(nèi)皮cell→前列腺素→滑膜炎癥IL-1A、B型滑膜cell→膠原酶→軟骨破壞壞骨cell→骨吸收→骨質(zhì)疏松→骨破壞肝臟→合成急性期蛋白→CRP增高病理12RA的基本病理改變是慢性滑膜炎一、滑膜炎1.滑膜細(xì)胞層增生2.滑膜下層炎癥細(xì)胞浸潤3.微血管增生4.滑膜增厚形成絨毛狀突起類風(fēng)濕結(jié)節(jié)二、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)鏡下分為三層：1.中心壞死區(qū)—纖維素樣壞死組織2.細(xì)胞層—上皮樣細(xì)胞在中心壞死區(qū)外側(cè)，呈環(huán)形狀排列3.包膜—由結(jié)締組織構(gòu)成，包繞細(xì)胞層，形成結(jié)節(jié)。三、血管炎：累及中小動(dòng)（靜）脈臨床表現(xiàn)患病率為0.32~0.36%女性多發(fā)，女男之比為3：1高發(fā)年齡為30~50歲起病緩慢而隱襲前軀癥狀有低熱、乏力、體重減輕關(guān)節(jié)表現(xiàn) 一.關(guān)節(jié)表現(xiàn)（一）晨僵：病變的關(guān)節(jié)在清晨時(shí)出現(xiàn)的僵硬感1.見與95%的RA患者2.晨僵持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，常大于60分鐘3.晨僵持續(xù)的時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥程度正相關(guān)4.晨僵是本病活動(dòng)期指標(biāo)之一關(guān)節(jié)足痛與霜壓痛（二歡）.關(guān)節(jié)其痛與歷壓痛受累揚(yáng)關(guān)節(jié)祖及其租周圍售組織電的炎艱癥和倘關(guān)節(jié)滾錯(cuò)位螺引起竹疼痛瓦。1.部位—常見期部位舉為腕喇，掌嗎指險(xiǎn)、近端指構(gòu)間關(guān)勝節(jié).其次博為為招膝、恢踝悉、脅肘等關(guān)靜節(jié)2.性質(zhì)—鈍痛次，持趣續(xù)性針。3.遠(yuǎn)端予指間餐關(guān)節(jié)夜很少瘡受累4.疼痛桑的關(guān)夏節(jié)常恰伴有路壓痛關(guān)節(jié)水腫（三倆）關(guān)包節(jié)腫由關(guān)翅節(jié)腔炊積液競(jìng)或關(guān)崇節(jié)周捏圍組紫織炎員癥及鄰增厚道的滑摔膜所迫致1.近端貴指間叨關(guān)節(jié)請(qǐng)梭形州腫脹2.尺骨福莖突娃腫脹3.腕關(guān)排節(jié)腫朗脹，滋可以員是最筑早出疼現(xiàn)的體征4.腫脹焦的關(guān)迷節(jié)多時(shí)呈對(duì)帆稱性關(guān)節(jié)裂畸形（四愉）關(guān)比節(jié)畸摘形由關(guān)脆節(jié)的頸半脫所位及查關(guān)節(jié)姜周圍攏的肌恥腱、丹韌帶兇受損距所致1.尺側(cè)幼偏斜2.天鵝便頸樣湖畸形3.屈曲蠅畸形續(xù)（紐睜扣樣養(yǎng)畸形忙）4.拇指樣（拇野趾）笨“翹析指（弊趾）搜畸形纏”特殊庫關(guān)節(jié)概受累吧的表終現(xiàn)（五憑）屠特殊儉關(guān)節(jié)俯受累鋤的表歐現(xiàn)1.顳頜炸關(guān)節(jié)2.肩、待髖關(guān)吹節(jié)（六秀）關(guān)詞節(jié)功顫能障丑礙關(guān)節(jié)答腫痛掛及結(jié)或構(gòu)破宮壞均立可導(dǎo)這致關(guān)鈴節(jié)功畢能障窗礙類風(fēng)同濕關(guān)草節(jié)炎探的特嘆點(diǎn)：臘主要播累及獎(jiǎng)小關(guān)劫節(jié)尤窄其是妨手關(guān)雷節(jié)的喬對(duì)稱女性多朋關(guān)節(jié)歌炎。關(guān)節(jié)聚外表遼現(xiàn)二、墳關(guān)節(jié)蹦外表漸現(xiàn)（一鄉(xiāng)豐）類蠟風(fēng)濕蘇結(jié)節(jié)1.最常葬見易勸受摩獵擦的羊部分煎，如怕肘鷹嘴突巾附近2.直徑落大小功不等.數(shù)毫搜米到蘭數(shù)厘3.質(zhì)地如較硬.無壓開痛4.類風(fēng)眨濕結(jié)道節(jié)的滾存在.提示渾本病左的活貪動(dòng)。類風(fēng)衛(wèi)濕血框管炎（二按）類矛風(fēng)濕慮血管胳炎主要死累及麥中小使動(dòng)（初靜）旱脈。沙管壁佩有淋庫巴細(xì)另胞浸要潤纖氣維素驚沉著絞，內(nèi)亭膜增估生而刮導(dǎo)致紀(jì)血管丹腔狹探窄堵哲塞1.雷諾炎現(xiàn)象2.甲床界下點(diǎn)喊狀出擱血3.指端寬皮疹4.鞏膜屈炎5.下肢奔潰病肺受阻累（三孩）肺畜受累1.肺間侍質(zhì)纖郵維化逮，最界常見2.胸膜著炎3.肺漸幟進(jìn)性遵壞死望性結(jié)塞節(jié)4.類風(fēng)坐濕塵慶肺（Ca售pl潮ansy冒nd烏ro俊me），患有RA的煤罵礦工漿人出炸現(xiàn)的重肺部兔陰影。湖也可藥見于猾紡織璃女工咐等易戴出現(xiàn)塵肺敏等行艦業(yè)的山工人況。神經(jīng)創(chuàng)系統(tǒng)（四浸）神飾經(jīng)系品統(tǒng)腕管壺綜合傻征：者腕關(guān)脾節(jié)受灑累時(shí)挖，腕旁橫韌悼帶腫稅脹壓括迫了呼正中顫神經(jīng)芝，出千現(xiàn)手炸橈側(cè)犧的三犬個(gè)半歸手指貼的麻娛木和維疼痛奸。輕芽叩腕辨正中拴部位榨時(shí)，兔引起渴上述白癥狀思，稱帽為Ti獻(xiàn)ne熟l（丁尼盞爾）扁征。血液逆系統(tǒng)（五藥）血?dú)ひ合的亟y(tǒng)Fe義lf體y（費(fèi)爾紗蒂）呼綜合醉征：隨約1%的RA患者孝，出蟲現(xiàn)脾梳大（鋸有時(shí)董呈巨可脾）弟和中仿性粒獅細(xì)胞半減少莫時(shí)稱Fe鋪lf掩y綜合沫征，看可伴伸有血輸小板穴減少燭。（六廊）干勿燥綜倡合征RA患者蠅約30粱~4段0%出現(xiàn)寒干燥贊綜合切征，讓為繼康發(fā)性摔干燥手綜合猜征，沿是外損分泌虹腺（譽(yù)淚腺美，腮慨腺，雨舌下零腺、角頜下帝腺）宏炎癥表。表遺現(xiàn)有呈口干壇，眼屑干，眉可有屆腮腺施腫大赴。經(jīng)眼鑰科及鍵口腔題科相爹關(guān)檢趕查，午確診暈為干優(yōu)燥性棄角結(jié)字膜炎登和口研干燥容征。最后秩經(jīng)唇孤粘膜友活檢告、唾綿液腺EC類T及抗SS必A和抗SS納B抗體齡等檢秘查，蔥診斷他為干除燥綜皇合征膏。其他酒臟器探受累（七撥）其捉他臟禮器受送累如心彼臟血分管炎緊可引姨起冠權(quán)心病沫，腎熔臟受抓累少屠見。此若出盯現(xiàn)蛋攜白尿較、管畏型尿云及腎狡功損拒害時(shí)前，首嫂先要典考慮糊抗風(fēng)霞濕藥好物所脈致。實(shí)驗(yàn)仙室檢秋查和降其他宣檢查一、安血?；谝?guī)1.可有惱輕中祖度貧幸血2.活動(dòng)句期患虛者血仆小板神可增貍高3.合并Fe禮lt底y綜合派征時(shí)勇白細(xì)撓胞特冤別是幅中性粒細(xì)御胞減攤少二、替血沉殼常增傅快，綁是本被病活賣動(dòng)性銷指標(biāo)沃之一三、C反應(yīng)驗(yàn)蛋白算增高車，是希本病迅活動(dòng)攻性指杜標(biāo)之一四、患類風(fēng)直濕因總子（RF）1.命名由抗人磚或動(dòng)庭物免停疫球村蛋白Ig悼G分子Fc片段男的特土異抗門原決砍定簇建的抗此體2.生產(chǎn)綿部位.由外負(fù)周血找和滑染膜液勁中的B淋巴細(xì)胞朵產(chǎn)生3.生化漢學(xué)特目點(diǎn)爸分朽子量10悔0萬隔，沉莊降系壯數(shù)為19比S.4.檢測(cè)灘方法—乳膠珠凝集廢試驗(yàn)5.正常守值：Ig伐M-體RF仔≤1：16若≥1：32，為顛陽性RF陽性搖的臨怒床意走義1.同7對(duì)0%的RA患者2.其他距風(fēng)濕蠢疾病通如SL岡E.染SS等3.某些儲(chǔ)感染.如肺肥結(jié)核.亞急堆性細(xì)很菌性痰心內(nèi)膜炎4.肝臟自病，蝕如慢宅性肝眾炎，婦肝硬扒化等5.血液福病，屢如多符發(fā)性準(zhǔn)骨髓恐瘤等6.約5%的正傷常人遵也可妻能出押現(xiàn)低傾滴度抹的RF。免疫頑復(fù)合腥物和德補(bǔ)體五、巨免疫店復(fù)合躁物和狀補(bǔ)體1.依7捎0%的RA患者北中可室檢測(cè)賓出免貪疫復(fù)合物2.活動(dòng)兄期或銀急性宇期時(shí)怨血清猶補(bǔ)體勝升高3.在合聲并Fe桶l(fā)f糊y綜合慈征或嗓血管付炎時(shí)妥補(bǔ)體可稈降低關(guān)節(jié)午滑液六、昏關(guān)節(jié)尼滑液RA時(shí)關(guān)緒節(jié)滑格液量堤可增從多，愛其中陳白細(xì)廢胞數(shù)蟲量明餐顯增純多，錄達(dá)20毅00逃~7誘50解00竄×憐109%.以中欄性細(xì)唱胞為責(zé)主七、鉛類風(fēng)貼濕結(jié)軟節(jié)活護(hù)檢無典飽型的岔病理猴改變稅有助孤與RA的診下斷關(guān)節(jié)X線檢忍查七.關(guān)節(jié)X線檢接查對(duì)RA的診赴斷，防分期徑等均場(chǎng)有重現(xiàn)要意花義。常拍欲攝手曉及腕慈關(guān)節(jié)X線片墓，X線分賞期：Ⅰ期奴關(guān)節(jié)灑端骨表質(zhì)疏紋松Ⅱ期攜關(guān)節(jié)簽間隙明變窄Ⅲ期閑關(guān)節(jié)嘉面出概現(xiàn)蟲樂蝕樣槍破壞求性改榨變Ⅳ期黨晚期發(fā)出思現(xiàn)關(guān)探節(jié)半偏脫位選和強(qiáng)既直診斷美國酸風(fēng)濕磁病學(xué)筒院19餓87年診種斷標(biāo)金準(zhǔn)（7項(xiàng)中郵符合4項(xiàng)）1.晨僵過持續(xù)灣至少1小時(shí)期，病媽程至肥少6周2.有3個(gè)或3個(gè)以默上的能關(guān)節(jié)傘腫，電至少6周3.腕，郊掌指遺，近哭指關(guān)事節(jié)腫宵，至翻少6周4.對(duì)稱粱性關(guān)扣節(jié)腫票，至比少6周5.有皮益下結(jié)侍節(jié)6.手X線改柔變，尖至少沫有骨友質(zhì)疏她松和慎關(guān)節(jié)間儉隙狹莊窄7.類風(fēng)堆濕因蠢子陽芽性鑒別壓診斷1.強(qiáng)直兼性脊弱柱炎2.牛皮尤癬性蝕關(guān)節(jié)府炎3.骨性踏關(guān)節(jié)忽炎4.系統(tǒng)腳性紅加斑狼終瘡5.風(fēng)濕嘆性關(guān)現(xiàn)節(jié)炎治療治療獲本病召的目賣的1.減輕師患者僻癥狀海，如滑關(guān)節(jié)去腫痛韻，晨廁僵等2.控制翅疾病狡進(jìn)展姜，防關(guān)止或府減少墨關(guān)節(jié)喪骨質(zhì)的破攏壞3.促進(jìn)幣關(guān)節(jié)遣修復(fù)故強(qiáng)唐調(diào)早違期診敲斷，泊早期蹲治療一般灰治療則，如痛急性封期臥落床休也息，勝減少誦病變暴關(guān)節(jié)活學(xué)動(dòng)等藥物先治療二、紫藥物孤治療（一談）非膨甾體歉類抗寄炎藥違（NS策AI圓D）1.作用誕機(jī)理本：抑市制環(huán)睜氧化尊酶，猜則花遞生四序烯酸不能傭轉(zhuǎn)變妥為前控列腺獅素，輛炎癥椒介質(zhì)葉減少2.給藥令方法輝，雙捏氯酚厘酸鈉篇（扶揭他林伶）25粥mg樓,日三漆次3.副作硬用①.胃腸坦道反例應(yīng)②.腎毒勸性③.血液配系統(tǒng)擋損害慢性嫂作用紋抗風(fēng)感濕藥二.慢作還用抗毯風(fēng)濕迫藥與非風(fēng)甾體思類抗據(jù)炎藥蹲相比藏，此弟類藥奇物起筐效時(shí)敘間較羅長(zhǎng)，妹故名有。此牢類藥低可能尿控制懂病情菜進(jìn)展?jié)M，又交稱為炒改變洽病情樓藥（DMA醒RD）其中惹部分去屬于榴免疫飼抑制胞劑。津常用翻藥如貸下：1.甲氨承喋呤⑴.作用皆機(jī)理按，抑績(jī)制二忌氫葉史酸還龍?jiān)笎?，干龜擾了核曉苷酸窗生成唱，阻嶄斷了DN甘A和RN黎A的合成，類尚能呈抑制I渴L-甲1和I爹L-臥6等細(xì)輕胞因愿子的釋放⑵.給藥俯方法駕，7.旨5~何15周mg每周孤一次宇頓服⑶.副作料用①.肝臟驗(yàn)損害②.胃腸復(fù)道反捐映③.骨髓避抑制旱用藥且期間疲每1~寫2周檢責(zé)測(cè)一拋次血常創(chuàng)規(guī)和辱肝功2.柳氮依磺吡夢(mèng)啶⑴.作用惰機(jī)理囑：口旨服后坡分解島為5-氨基脾水楊恰酸和勝磺胺吡省啶。腰前者風(fēng)具有隸非甾茂體類務(wù)抗炎藥作茫用。均此外增還可探使循播環(huán)中挖活化的淋林巴細(xì)振胞減慘少，犯抑制招了免惱疫反應(yīng)。⑵.給藥燒方法1.利0g，日2次口隱服⑶.副作痕用：①.胃腸伐道反合應(yīng)②.肝臟盜損害.③.血細(xì)倍胞減故少磺吸胺類蜘藥物過敏羅患者跨禁用3.抗瘧痛藥⑴.作用啊機(jī)理備：忌抑制嚷抗原顆遞呈疲細(xì)胞室的遞呈功竹能并侮抑制I莫L-玩1釋放⑵.給藥揀方法恨羥氯嗎喹，0.塔2g，1~隊(duì)2次/日口腹服⑶.副作則用澆最嚴(yán)訓(xùn)重的唱副作襪用是師視網(wǎng)盈膜損害故商用藥薦期間偶每半芝年檢災(zāi)查一寺次眼總底4.金制眉劑⑴.作用節(jié)機(jī)理員抑膝制單膊核細(xì)厘胞分嫩泌I狠L-難1.⑵.給藥扇方法金諾窄芬（悉瑞得喝）3m洗g日2次口筍服⑶.副作后用①.胃腸膏道反亂應(yīng)②.血液乳系統(tǒng)勞損傷③.腎毒趨性因金塞制劑齡起效之慢（3~淹9月）濟(jì)故臨角床上拆已較正少應(yīng)隙用