心臟驟停后綜合征

心臟驟停后綜合征及其治療

Post-cardiacarrestsyndrome

AConsensusStatement2008

FromtheInternationalLiaisonCommitteeonResuscitation心臟學會復蘇學會

心血管急癥治療委員會

心外科和麻醉學會

心肺圍手術和危重癥治療學會

AmericanAustralian

NewZealandEuropean

Canada

AsiaSouthernAfrica心臟驟停后綜合征取代

復蘇后綜合征緣于：1、復蘇多用于指各類休克治療2、復蘇后綜合征

字面意義——復蘇“行為”停止后之病理生理過程

事實——復雜的繼ROSC后復蘇期病生理過程剛開始

（VladimirNegovsky描述）共識作者們：心臟驟停后綜合征似較恰當

CA經CPR后結局

DEATH70%

Death15%CA

Admission20%

ROSC30%

Discharge5%

Death10%

(259cases)OPTIMAL7%POSTRESUSCITATIONSYNDROME18%ROSC25%NO-ROSC75%ALIVE3%DEAD15%CACA/CPR結局：3585例Cardiacarrest(CA)30%ROSC70%DEATH20%ADMISSION10%DEATH5%DISCHARGE15%DEATH迄今ROSC后院內死亡率無改善2006.年美國

NationalRegistryofCardiopulmonaryResuscitation(NRCPR)：成人19819例，兒童524例

ROSC后

院內死亡率

67%和

55%

2008年英國：24132例

ROSC后

院內死亡率71%.ROSC后死亡分析腦因性：２８％－３６％腦外因素：６４％－７２％心因性：４４％－５３％其它：１９％－２０％

心臟驟停后綜合征

Post-cardiacarrestsyndrome

1972年FoladimierNegovsky首先提出：

Postresuscitationdisease

認為屬于疾病分類學的獨立實體

之后歐美學者提出

PostresuscitationPostresuscitationSyndrome而今InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation提出以Post-cardiacarrestsyndrome代之心臟孔驟停堤后綜提合征指：RO蔬SC后組滴織灌削注衰六竭和幣臟器購功能鍬衰竭CA持續(xù)演時間病情征因CP籌R時間而不躲同原發(fā)址病表現(xiàn)葉譜廣：從突立即羨清醒憂到深鎮(zhèn)昏迷板且無邀呼吸屬MO明DS特例預后：80砌%以上腹均有倍時間運不等榜的昏亞迷完全招神經津功能堡恢復名罕見PC洲AS伙——四個裹病理粗生理啟過程虛之綜效合1、CA后腦恰損傷2、CA后心袍功能筍不全3、全鋤身缺自血再驕灌注即反應4、持懷續(xù)的亡誘發(fā)甘病Ni娃go止vs嘆ky對PR墳S的描某述6-精9小時迅：腦醒功能轟抑制血流蘋動力癥學損此害血液室流變且學損賀害代謝痰紊亂24小時暴：飛循環(huán)氣功能頁趨于緣瑞正常腦功砍能損伐害如踐故微循念環(huán)損爬害嚴情重代謝戲紊亂50能%病人協(xié)死亡嘴（再CA，出拾血，重腦水蒸腫、踢肺水芬腫）1-屢3天：牛腸通含透性巨增強肺、根肝、撕腎、膚胰功痛能受節(jié)損3天后早：鼻感染險（后蚊期死室亡原因）腦損壺害——I/委R結果灌注童衰竭普遍只無血興流——CA后立灘即發(fā)槍生短暫最反應腥性充洲血——15點-3尺0秒(缺血胃后血里管麻局痹)持續(xù)抱低灌光注——全腦蜜血流鴉減50沸%（RO岸SC后PG野I產出汽抑制漲，LT及PG破s縮血氣管產借物呈優(yōu)睬勢24演Hr顯著送）氧攝趕取正庭常或性超正底常腦靜不脈PO2＜20篇mm寇Hg結果：1、腦摘血流哥、氧絮攝取始趨于僻正?；?、二巴者均碼低于漏正常劃或繼鞠發(fā)性嘆腦出粱血而返致氧矩攝取網(wǎng)劇降——臨床插腦死服亡腦損遙害的榴細胞睬和分停子基認礎神經奔細胞債內Ca++超載神經槳細胞趴膜脂債質過型氧化蛋白注合成湊抑制細胞廉凋亡興奮暴性神普經介蘇質過蛋度釋菊放神經擦細胞蠅內Ca++超載供氧做中斷-A渣TP、CP耗竭Ca++泵Na+泵Na+噸Ca++↑(內Na+增加趨之故)SR攝Ca++——受體創(chuàng)激活沒之鈣旁離子灣通道慚開放喪（N甲基-D釣-天門抓冬氨蘿酸）（細胞大內Ca++超載虛激活N甲基-D天門夕冬氨互酸受或體）細胞猾內鈣伐超載激活磷脂扣酶——胞膜材磷脂賣降解—游離襪脂肪純酸——膜損懲傷磷脂鑼酶A2活性—花生業(yè)四烯贊酸瀑劉布反懷應PGSTX廟A2LTS自由席基細胞侄內鈣猾超載激活蛋白涂酶脂酶核酸稀酶促使興奮耗型神忙經遞攻質釋子放（燃谷氨嫂酸屆天門啟冬胺粉酸）涌入拉線粒賄體——沉積銷其內——AT井P產生蔬抑制——細胞僻死亡細胞換內鈣歉超載促進并細胞籃凋亡1、蛋霧白酶遣、脂昌酶、眼核酸衣酶被偷激活激活艦白介懸素轉接化酶IC虹E或P35逐0（對細性胞凋副亡有簽關鍵鮮作用撐的基別因和析基因咽產物獻）滅活炎正常橋時抑摟制這痰一過忠程的炭基因備產物2、鈣辜離子港激活NO合酶宵而產姿生NONO與過徒氧化床酶結啊合而黃產生濁自由夫基ON必OO－ON網(wǎng)OO－和·OH引起拐（1）DN迷A損傷（2）導致釋細胞漢凋亡神經壺細胞倉膜脂知質過叛氧化缺血-再灌蝴注產遙生自汁由基——超氧酬負離徑子O2－羥自聯(lián)由基·OH過氧跡亞硝蔥基ON汗OO－脂自撇由基FL玩R產生崇機制填：白細接胞內康還原閉型輔扎酶Ⅱ氧化胖酶反敵應激鋒活脂環(huán)朗氧酶匯催化挨花生糞四烯鋤酸代袍謝（WB孤C內還毯原型緊氧化語）電子唯傳遞客鏈內搜外的腎蒽醌房誠介導子的反荒應黃嘌守啉氧嘆化酶(D夫X-些OX綁)轉化自由擱基損生傷膜脂麻質過口氧化細胞嫌膜券細盆胞間將質損仍傷(離子果依賴宵性脂索質過吊氧化貨反應黑）蛋白葉和酶筋破壞豎（細胞遷支架漲損害）核酸還破壞染色總體畸雷變血管縫內皮止損傷——No畜r岡ef炊lo檢wPM瞇N激活PM董N激活激活盒磷脂禽酶A2粘附躁分子熊表達酶性罰顆粒嫂釋放（明鵝膠、攝膠元統(tǒng)、彈識力硬貍蛋白希酶水領解）自由嫁基產艷生增妥加凝血攝連鎖桐反應蘇激活蛋白浴質合餡成抑購制缺血昂期：AT稍P、GT突P不足再灌點注期配：真核毯啟動失因子勁磷酸努化新核持糖體偏轉錄除復合河物形拴成異松常蛋白慌質合禁成抑攤制神經悠功能軋難恢碧復谷！興奮得性神畝經介掩質（谷搜氨酸鎖）過度感釋放¤花生溫四烯沉酸及蜜脂質蓋過氧沒化產駕物抑制縫谷氨漁酸再振攝取¤細胞金內Ca++超載促進煉谷氨像酸釋搏放導致擴對神車經元拆受體牽反復載刺激凱而損意傷神濤經元PC鋤AS的腦斥損害帶表現(xiàn)表現(xiàn)服譜寬立即讓清醒嗚深昏饞迷且穩(wěn)無呼例吸部分偶病人煩有抽辮搐80泥%以上猶有時珍間不累等昏訴迷腦功艦能預兇后實績驗室砍評估（1）EE仆G：昏迷習早期趙檢測棋皮質咸體感殃誘發(fā)氏電位—18個臨兼床研哥究證撥明缺失鎖者則掠難以譜從缺驕氧性居昏迷改中恢緩復，陪特異校性達10疫0%（2）神經粥膠質釀蛋白S1天00：鈣結揮合蛋弟白神經村及心略肌細宣胞等倒均可棄釋出調節(jié)鞏神經慨變異誼、檢衍生際、凋乞亡低值定示預刑后良澡好評估室預后央的臨床口方法（1）24婆Hr后瞳擔孔對列光反肆射未科恢復（2）72胖Hr后運姻動反理射未坑恢復(疼痛下刺激遷無反傲應)二者刊均示秘預后銹不良——死亡殿或植暢物人冊狀態(tài)（2鋪00替0例）評估雄預后勵的其私它指日標全身灶肌陣寸攣—腦水狼腫、刊腦梗割死或休皮質爽易感淹區(qū)缺換血示預后慈不良EE痛G：G-δ活動失，無α活動δ低電機壓突出弟，無擾反應α活動毯（α昏迷沙）平坦將，等梳電位齒線均示預后被不良PC隔AS一般拆治療參照診感染鈴性休管克之業(yè)目標拿治療CV希P8系t氧o顛12洽m睬m兼HgMA宴P夕of猛6雷5胸to密9破0逆mm湖H麥gSc菊vO2>7姓0%逆,HC噸T>3直0%或Hb浴>8謹g智/d殲L乳酸2生mm探ol主/L尿量0.錢5日mL·kg–1·h–1,氧供顆指數(shù)>6殲00嘉m鄭L雜·菠mi堵n–1·放m–2.（ox搜yg購en拔d鋼el餃iv著er孤yin艷de匪x）PC莊AS共識寒推薦目標盟治療——證據(jù)鏟欠充富分MA斗Pof飄6膚5遍to細1誰00態(tài)m鞏m捕HgCV鉤P8跟t暑o蘿12mm盞H火gSc宰vO2>7元0%尿量>1索m趣L曾·疑kg–1·搖h–1乳酸宏正常Hb有待算確定氧和20蚊08猛PC食AS共識避免傍不必姨要的稍高血鑼氧濃錘度避免喪高通杯氣氧飽滋和度斬達94甚%勤to皂9辰6%育.20竭05心肺儉復蘇沈指南通氣歌治療善：5個人秀類研恩究（LO喬E2傲,3蝴,5推,7）大量休動物彩實驗湯證明爆：低Pc螺o2加重家腦缺極血性保損害建議鴉：由腦望損傷抽后患屬者治伐療后拔果推臨論——常規(guī)辭通氣夢，正化常Pc吊o2為適峰宜避免哲高通擊氣造抽成低Pc壩o2（Le噸ve面ls較o霉f岔ev透id渾en姿ce列LO忙E）治療潛性低程溫32猾°C鋼t斥o能34聲°C系12糾t脫o鈔24郵h衰rs目前都多數(shù)鑰專家村推薦24咳h蠶ou寒rs有可繞能盡踩快開頭始快速數(shù)靜脈瞧輸注冷0.獸9%勇s勸al悼in桃eorRi蘭ng枝er銅’s波l交ac測ta輪te文3普0因mL炒/k撇g.預防睛和治躁療顫磚抖：脫鎮(zhèn)靜籌劑緩慢叔復溫境：0.咐25陵°C陜t才o雀0.懶5°擇C援pe劉r曲ho授ur涂)體外析復溫治療閘性低剛溫20錦05拐CP罰R指南1、2組臨子床實史驗證泛明：低體口溫改并善了疲某些說患者控的臨閉床后嘗果，遍高體鼓溫有藝害可貴致缺超血性惱腦損從傷惡故化（LO含E1、2）VF患者RO醒SC后數(shù)促分鐘諒至數(shù)折小時賊予以滑低溫打治療校，33艦℃紫o廳r久32律℃-刷34既℃24犁hr2、實驗錄：體溫翅超過37出℃越多不利斗神經晝后果掛越嚴顛重（LO溪E4）3、兩撤個實偽驗（LO價E1，2,）證矛明：院外VF糟-C船A復蘇晉后仍服昏迷蘆者數(shù)許分至財數(shù)小警時低體紅溫飾和體蠟溫持老續(xù)檢鮮測改善馬了患拌者臨券床后楊果4、一項質研究匪證實（LO牲E2）：PE屬A個or量A拋sy躬st鐵ol捆e患者法復蘇嘴后昏吉迷經汗降溫隸治療改善蹈了代謝蔬終點——乳酸耕和氧棄攝取20宅05笑CP云R指南1、（1）院外VF所致CA應予32洗~3動4辱℃某1皺2~覆24聞h（2）院內CA及院億外任找何殲其它府心律偷所致CA同樣考慮32笑~家34無℃柄12詢~2胸4h2、對復驗蘇后蕉血液粱動力跑學正盡常，自但低逢體溫騙者不必鍬行升縫溫治植療鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜寒劑使壁用：換機械廁通氣治療坊性低暗溫維持扎低溫復溫神經所肌肉謀阻斷蟻劑有瞞助于直實現(xiàn)健低溫持續(xù)澡靜脈尺輸注鉛應予挨以EG酷G監(jiān)測充分蹈鎮(zhèn)靜糠防止匪低溫白顫抖——特別直重要鎮(zhèn)靜寶量表奇監(jiān)測羊甚有匙幫助癲癇六和肌揮陣攣大的處烘理1、癲然癇和移肌陣軋攣在RO屋SC后常賺見2、共候識（LO健E4、5、8）癲癇芝和肌擱陣攣——再次VF等呼吸錦驟停3、除宮外顱魯內出久血、辭電解閥質紊搞亂后貴立即改善呢通氣部、鎮(zhèn)抵靜劑（肌勺松劑不治療知）（時薪間?）4、影漿響對般預后槐判斷,上述不藥物殘均最低剖有效世劑量癲癇巴和陣果攣治欲療藥苯二擔氮卓箭類be鵲nz抹od追ia邁ze橫pi障ne搏s苯妥賠因ph劇en挑yt世oi稍nso數(shù)di惰um梅v龜al鐘pr罩oa教te普羅夜撥非Pr目op郵of巧ol巴比茅妥ba炊rb蔬it賴ur帥at歡e.均可詳應用裝但均引詠起低曾血壓氯硝撐唑Cl賣on拼az嗚ep大am肌陣飄攣首死選首次爹發(fā)作團即可傷使用需除仔外顱陶內出武血及稍電解輝質失笨衡控制內血糖目標嬌：4.淚4味to屈6上.1日m協(xié)mo給l/霞L藥or前8瓜0販to心1立10mg銳/D艇lSI服CU證據(jù)乏多；院內升死亡惑率降壩低保護環(huán)神經非功能必須漿監(jiān)測孝血糖拿：開始睡胰島具素治易療時降溫霸中復溫軌中20慌05聾CP賀R指南1、RO瓦SC后高血愉糖和苦不良策神經歷后果密切洞相關（LO根E4鴉,薄5演,7）2、低沃體溫胖多導戚致高圣血糖（LO丘E雅2）3、建嘩議：檢測交血糖，避免依治療態(tài)高血僑糖時漸發(fā)生點低血賺糖以胰孫島素支控制荷高血員糖但取避免馬低血糊糖目標沙血糖12杯0-醒15望0m頑g/決dl(待肯話定)腦損珍害治慈療穩(wěn)定室血流炸動力節(jié)學：糾正介低血它壓，蜘避免尿高血本壓改善狼氧合羅：輔助恥通氣避免奴過度糧氧合接近惑正常崗水平針對碎“高舊顱壓陳”治墾療無活必要蟻：不必嫩使用蘇高通售氣和芳滲透享性利正尿劑弄（恢復鐘灌注哨期顱衡內壓助未升聞高）穩(wěn)定程內環(huán)崇境：糾仗正電麗解質軋紊亂宅，避策免高郊血糖改善食其它府臟器架功能全身座抽搐中或癲涌癇確保江氣道捆通暢保，防蛾止窒桂息藥物降控制冷：安定——一線游抗癲貫癇藥靜注15秒后爭血清驅濃度可明顯斷升高搬，可惜抑制甲異常共放電8分鐘快達峰癥值治療釀半衰學期15分劑量0.襲25尼mg概/K朽g速度﹤5m噸g/溉mi凈n大侖害丁——僅可叛溶于NS，不壺能伍網(wǎng)用其鋼他藥慎物負荷悟量18態(tài)mg奸/K恩g，速度裕﹤50心mg宇/m受in，約20眾-3去0分推芽注完廉畢腦復悟蘇現(xiàn)等狀1、“請亞低挪溫”侵在人抄類證給明有滅效但對廁腸和先心肌冬再灌疼注有隊不良糞作用2、鈣煤通道固阻斷預劑，伯大劑佩量腎貴上腺飾素，“硫賁僻妥昏剖迷”無效3、蛋悼白水爛解拮殲抗劑蝕，離弟子鰲薯合劑社，抑減制脂疲質過浮氧化想藥神經校節(jié)苷房誠脂，黎生鄙長因齊子（彈力坐纖維噴生長寸因子餡、胰典島素扶樣生挖長因子、神經摩生長光因子）等亮主要籍在動講物實狡驗和趙小樣罷本人等群中應用涉，證巡壽明有丸效，麻尚待狹深入4、正環(huán)在試拴用:阿片附拮抗析劑、挽自由葉基清量除劑姻、蛋例白激縫酶抑燃制劑谷氨轎酸釋柄放抑執(zhí)制劑稼、天瞎門冬井氨酸纖受體居拮抗現(xiàn)劑膜穩(wěn)繭定劑殲、丈細胞匆間粘綢附分際子-1拮抗峰劑、牧生長因子燈等，紙單用耍無肯只定結揀果結合刑使用葬可能激有前敞途迄今遙無實暢質性改進展根本眉治療陶是早頃復蘇最短平時間物內恢脂復心乳搏腎上扁腺皮鳳質功膛能不鉛全RO挖SC后經鉛常發(fā)葵生PC掌AS中使錢用尚魚未獲捐證明不推皺薦常鳥規(guī)使摩用皮臭質激堂素腎功嚇能不抗全1、PC下AS患者開始盈腎替移代治辮療指泡征與糖一般名危重維病人畜相同2、在溪低溫攀治療團中個別哨病人算發(fā)生樓一過危性腎途功能輔衰竭28天內萌恢復酸中舒毒問瘋題院內撤目擊CA：并無朝代酸來院鉗已CA者：呼酸說、代孫酸并徑存立足燙于改蹲善通氣戶和組秋織灌今注初期倒不必肝使用笨碳酸竭氫鈉：細胞銳內酸掘中毒反常輩性CS畏F酸中這毒呼吸知性酸繳中毒鋪（CO2產出>通氣饑排出億）升高自組織擺滲透超壓HC孫O3-使用媽指征：嚴重儉低HC豆O3-≤4昨mm惕ol插/l嚴重儲酸血賭癥PH﹤7.1強0嚴重戀高氯撈性酸洽中毒保證謝氧合糾正重低氧棵血癥：不奧論任雜何原而因均近應糾沿正根據(jù)乖病情乒選擇劃輔助范呼吸鏟方式密切揚觀察仗血氣但狀況：務帽必使Pa愉O2>6碑0m店mH尼g糾正談高Pa貍CO2：改加善通學氣和幟循環(huán)錄功能——確保頭氣管堡插管似位置緞正確避免旅低Pa壓CO2心功尸能變距化RO諸SC后整皺體心洞肌頓饒抑致心肌累收縮古功能雙下降:LV導SP章↓dp牧/d織t慚↓(最大伍壓力送上升嫩率)SV割↓EF愈↓HR?！募珥槕嵭韵戮菇担篖V聲ED禽P/在LV注ED即V壓力-容積播斜率灣上升影響朗因素薯：CA時間恢復趁至CA前水源平需數(shù)小勻時至癥數(shù)周心肌肥順應調性下熟降舒張賀期壓換力/容積資斜度吊上升PVacb心臟靈收縮即功能哭不全陵處理藥物壓治療：β受體希激動玩劑：多巴早酚丁旁胺5-避15μg·Kg-1·mi吐n-1.腎上怪腺素磷酸脫二酯梳酶抑模制劑：米箱力農缺等但正窯性肌鑼力藥增加怒氧耗不利正于心寨肌功沫能恢若復更不賺利于阻腦復米蘇慎重權衡沈利弊機械掩輔助：IA具BP，VA存D，部瘦分心貨肺旁見路術左室孝舒張撤功能部不全舍處理超聲憶檢查帖證實漠：LV機ED歷V↓擴容庫提高敞前負矩荷使左稠室充旋盈壓爹超過撕正常借以輪維持CO心律偵紊亂男處理RO澡SC后早逐期可輩有竇性室性（早舍搏為駕主）室上粉性除非朝導致強血流尖動力狹學不鬧穩(wěn)定多數(shù)蝴不必念處理重點上在改凡善全延身狀誘況呼吸洗功能郊維持呼吸河功能暮障礙：早征期I/蝦R致中樞塵性呼丸吸衰振竭復蘇馬操作損傷呼吸握器官