第二章 健康資料與護理診斷

第二章健康資料與護理診斷護理教研室周偉第一節(jié)健康資料的類型與來源

健康資料不僅包括患者的身體健康狀況，而且還包括心理、社會健康狀況；也包括患者的主觀資料和客觀資料。

一、健康資料的類型資料按來源和時間不同分別分為主觀資料、客觀資料和現時資料、既往資料。以前者分類使用最多㈠主觀資料：是被評估者身心兩方面的主觀感覺或自身體驗。如：心慌、頭痛，甚至聲稱“我要完了！”等。此資料是形成護理診斷的重要線索和依據，具有主觀性的特點。必須通過交談而獲得。㈡客觀資料：如：血壓、體溫、脈搏、肝脾腫大、心臟雜音等。此資料也是形成護理診斷的重要依據，是客觀存在的事實，具有客觀性的特點，必須通過體檢而獲得?！鞍Y狀”是病人自己向醫(yī)生陳述（或是別人代述）的痛苦表現，如頭疼、腹痛、鼻塞、惡心、嘔吐等；“體征”是醫(yī)生給病人檢查時發(fā)現的具有診斷意義的征候，例如：右下腹麥氏點反跳痛是診斷闌尾炎的陽性體征；角弓反張、頸項強直是診斷破傷風的陽性體征；㈢目前資料：是被評估者目前健康狀況，如疾病的演變過程、現在的體溫、脈搏、血壓、呼吸等。㈣既往資料：是被評估者本次就診之前的健康狀況資料，包括既往健康史、治療史、過敏史等。如“1周前我曾感冒，體溫持續(xù)超過39℃2天，咳嗽、咳黃痰，經服用退燒片、靜滴青霉素而痊愈等”。二、健康資料的來源：病人、知情者、目擊者、其他醫(yī)務人員、既往健康記錄、實驗室及其他評估結果六個方面。㈠主要你來源（直嶼接來跌源）告：主揚要是患者。直役接資押料是長作出領護理女診斷絮和制牙定護喪理計吳劃的昌主要緩依據抱。知情涉人其他用醫(yī)務勁人員既往泄健康健記錄實驗弓室報貴告間接來源（二睡）次要煤來源第二照節(jié)當健康悉資料們的內容一、健康杠史健康友史是飛指被問評估植者過玻去即扶現在宣的健健康狀捷況。積是提使出護叼理診信斷、幫制定除護理鹿計劃叨、進益行有奪效的臘護理娛評價唱的重敗要依笨據，戀包括悅：㈠一般士資料贈：姓名商、性芹別、階年齡歸、民位族、輛職業(yè)攻、婚業(yè)姻、狡文化拖程度者、宗悼教信槍仰、勉入院凝日期米、入裳院診究斷……㈡主礙訴偵：其伐特點洪：①簡叢明扼般要，港一般<2領1個字攝。②癥槍狀應魚按先鈔后順幕序排陰列。③不子能用境醫(yī)生序的診醫(yī)斷用猶語。㈢現病盞史：貿包括世：1、病次史過貢程：⑴起若病時騰間：⑵病棗因與洽誘因紫：⑶發(fā)風病緩毅急：2、有存鑒別景意義訪的陰解性癥漆狀：陰性傷癥狀霧群，是咽指正傲常的庸心理旺功能窗減退扔或缺況失，擾多為父精神賣分裂高癥及潤其相牽關障乒礙的車慢性煩癥狀攀。（一聯(lián)）思晌維貧話乏（二沖）情芝感平郵淡或牧淡漠（三比）意剪志活辟動缺汽乏（四匆）社終交不捧良、旱注意共缺損受，內像向性題思維作等（五降）陰壞性癥痕狀群魚的患虹者有元時存遺在認膠知功茫能障曬礙、盈對抗瞎精神缸病藥橋物治兩療反肅應不貧良，啟有時拋存在搜不自枯主動切作。3、患度病后享一般弊情況弄的改婦變：4、伴團隨癥窮狀：5、診而治經礎過：6、病狡后一五般情菜況：㈣既丸往史翅：包肆括既清往的洗健康鄭狀況越和曾漆患的摸疾病練，特顆別是糖與現繡病有黎密切劫關系卡的疾歸病，題如各過種傳援染病滔、外快傷史訂、手噸術史地、預悼防接歲種史敘、過疲敏史盡、冶習游史病等。（五想）用鬧藥史激素抗結出核藥過敏療效副作俊用（六陡）成貸長發(fā)跟展史生長適發(fā)育羽史月經食史初潮棍年齡=婚姻莖史生育棒史個人暫史（七擱）家自族健折康史（八匙）系倉統(tǒng)回惕顧身體尸、心撞理、蹦社會昌系統(tǒng)姨回顧身體代方面心理霜方面社會屈方面二、淡戈登類（Go拜rd爺on）功駕能形連態(tài)系暫統(tǒng)回艇顧1、健柏康感限知—健康押管理蜘型態(tài)臣：2、營葵養(yǎng)—代謝詞型態(tài)聚：3、排瞎泄型憂態(tài)：4、活貓動—運動殘型態(tài)廉：5、睡辰眠—休息未型態(tài)衛(wèi)：6、認欄知—感知押型態(tài)覺：7、自婦我感晨知—自我矩概念度型態(tài)儉：8、角呀色—關系忌型態(tài)與：9、性—生殖君型態(tài)叮：10、應晴對—應激養(yǎng)耐受挽型態(tài)尤：11、價俱值—信念暮型態(tài)芳：二、書身體幅評估佛結果一般需狀態(tài)頭、來頸部刮評估胸部村評估腹部旨評估肛門古、直處腸和倚生殖滅器評責估脊柱部與四堤肢評專估神經縫系統(tǒng)圈評估三、祥其他羽評估阿結果外院奮檢查其他饞檢查未作弓門診掙檢查(記錄游“缺收如”)思考處題1、健糧康是碌評估沃有哪關些內喬容。2、解燭釋主稠訴，搬如何焰收集拼現病狡史？3、選封擇題桂：選餡擇一希個最默佳答漏案⑴屬旅于既撕往史工內容根的是蒼（皆）A、目參前健埋康狀盞況B、社壞會經矛歷C、煙望酒嗜虜好D、疫油區(qū)接鮮觸史E、曾角患疾輕病的竟時間漁及診者治情鍬況⑵下列帶不屬嘩于健紫康史短的是擇（晉）A、主寄訴B、日也常生兵活形醋態(tài)C、既拿往史D、心摔理社劉會資辰料E、身后體評小估第三蹈節(jié)惱護理腔診斷炸（1