循環(huán)系統(tǒng)疾病的護(hù)理-循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)（兒科護(hù)理課件）

第九章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)☆掌握先天性心臟病、病毒性心肌炎及充血性心力衰竭患兒的身體狀況、護(hù)理診斷及護(hù)理措施☆熟悉上述疾病的病因、治療原則及先天性心臟病的分類

☆了解兒童循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)以及上述疾病的輔助檢查☆學(xué)會(huì)應(yīng)用護(hù)理程序?qū)和h(huán)系統(tǒng)常見疾病患兒實(shí)施整體護(hù)理心臟的胚胎發(fā)育第一節(jié)兒童循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

心臟于胚胎第2周開始形成，約于第4周起有循環(huán)作用，至第8周形成四腔心。妊娠第2～8周是心臟胚胎發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，也是預(yù)防先天性心血管畸形的重要時(shí)期。

胎兒血液循環(huán)和出生后的改變☆正常胎兒血液循環(huán)

胎兒血液循環(huán)示意圖胎兒血液循環(huán)和出生后的改變☆胎兒血液循環(huán)的特點(diǎn)（1）胎兒的營養(yǎng)物質(zhì)、代謝產(chǎn)物和氣體交換是通過胎盤和臍血管與母體之間以彌散方式來完成的。（2）只有體循環(huán)，而無有效的肺循環(huán)。（3）除臍靜脈是動(dòng)脈血以外，其它部位都是混合血。肝臟血液含氧量最高，腦、心臟及上肢次之，下半身含氧量最低。（4）存在靜脈導(dǎo)管、卵圓孔和動(dòng)脈導(dǎo)管等特殊通路。

☆出生后血液循環(huán)的改變

（1）臍血管改變臍帶結(jié)扎6～8周完全閉鎖，形成韌帶。（2）卵圓孔關(guān)閉出生后形成功能性關(guān)閉，生后5～7個(gè)月形成解剖性閉合。（3）動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉生后15小時(shí)形成動(dòng)脈導(dǎo)管功能性關(guān)閉。約80％嬰兒生后3～4個(gè)月、95％嬰兒于生后1年內(nèi)形成解剖性關(guān)閉。各年齡兒童心臟、心率及血壓的特點(diǎn)☆心臟

小于2歲心臟呈橫位，心尖搏動(dòng)位于左第4肋間鎖骨中線外側(cè)3～7歲心尖搏動(dòng)位于左第5肋間鎖骨中線處7歲以后心尖位置移到左鎖骨中線內(nèi)0.5cm～1cm處☆心率

年齡心率（次/分）新生兒120～140＜1歲110～1302～3歲100～1204～7歲80～1008～14歲70～90☆血壓

新生兒收縮壓平均60～70mmHg1歲收縮壓70～80mmHg2歲以后收縮壓＝（年齡×2＋80）mmHg測(cè)量兒童血壓袖帶寬度的選擇為上臂長度1/2～2/3概念第二節(jié)先天性心臟病

先天性心臟病簡稱先心病，是胎兒時(shí)期心臟及大血管發(fā)育異常而致的先天畸形，是兒童最常見的心臟病。

病因

☆遺傳因素

多數(shù)為多基因遺傳缺陷，也可為單基因遺傳缺陷或染色體畸變。☆環(huán)境因素

主要是母體感染和疾病，特別是孕早期。分類左向右分流型房間隔缺損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉右向左分流型法洛四聯(lián)癥大血管錯(cuò)位無分流型肺動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈縮窄右位心等潛伏青紫型青紫型無青紫型身體狀況

☆室間隔缺損

?右心室、左心房和左心室因容量負(fù)荷過重而增大。?肺動(dòng)脈長期接受大量分流血液，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，當(dāng)右心室收縮壓超過左心室時(shí)，血液自右向左分流，出現(xiàn)持續(xù)青紫，為艾森門格綜合征。室間隔缺損血流示意圖

☆室間隔缺損

體循環(huán)缺血生長發(fā)育遲緩肺循環(huán)充血易患呼吸道感染潛在青紫體征胸骨左緣3～4肋間可聞及Ⅲ～Ⅳ級(jí)粗糙的全收縮期雜音，可觸及震顫；肺動(dòng)脈區(qū)第二心音亢進(jìn)。并發(fā)癥支氣管肺炎、心衰及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

☆房間隔缺損?右心房和右心室容量負(fù)荷過重引起增大?肺循環(huán)血量增多?體循環(huán)血量減少

☆房間隔缺損體循環(huán)缺血肺循環(huán)充血潛在青紫體征胸骨左緣第2～3肋間聞及Ⅱ～Ⅲ級(jí)收縮期噴射性雜音；肺動(dòng)脈區(qū)第二音亢進(jìn)和固定分裂并發(fā)癥支氣管肺炎、心衰及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎身體狀況

☆動(dòng)脈導(dǎo)管未閉出生后動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)開放，肺循環(huán)血量增多，回流到左心房、左心室的血量增多，使左心房、左心室擴(kuò)大，室壁肥厚。身體狀況

☆動(dòng)脈導(dǎo)管未閉體循環(huán)缺血肺循環(huán)充血潛在青紫

☆動(dòng)脈導(dǎo)管未閉體征胸骨左緣第2肋間可聞及連續(xù)性“機(jī)器”樣雜音，占據(jù)整個(gè)收縮期和舒張期。周圍血管征差異性青紫

并發(fā)癥支氣管肺炎、心衰及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎身體狀況

☆法洛四聯(lián)癥

4種畸形肺動(dòng)脈狹窄

室間隔缺損主動(dòng)脈騎跨右心室肥厚

法洛四聯(lián)癥血流示意圖身體狀況

☆法洛四聯(lián)癥癥狀青紫

蹲踞體征杵狀指（趾）胸骨左緣第2～4肋間可聞及Ⅱ～Ⅲ級(jí)粗糙噴射性收縮期雜音

并發(fā)癥腦栓塞腦膿腫感染性心內(nèi)膜炎

法洛四聯(lián)癥患兒杵狀指輔助檢查

☆實(shí)驗(yàn)室檢查法四患兒血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，血紅蛋白增高，紅細(xì)胞比容增高。

☆X線檢查常見X線表現(xiàn)見表室間隔缺損房間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉法洛四聯(lián)癥房室增大左、右室增大右房、右室大左室大右室大左心房也大心影呈梨型左房可大心影呈靴型肺動(dòng)脈段凸出凸出凸出凹陷肺野充血充血充血清晰肺門“舞蹈”*有有有無

輔助檢查

☆超聲心動(dòng)圖是一種無創(chuàng)檢查技術(shù)，能顯示心臟清晰的解剖結(jié)構(gòu)，明確缺損部位和缺損的大小，顯示血液分流的位置和方向，且能估測(cè)分流量的大小。

☆其他心導(dǎo)管檢查、心血管造影、磁共振成像等有助于確定畸形的部位、性質(zhì)及進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)檢查，尤其用于術(shù)前檢查及復(fù)雜畸形的確診。

治療原則及主要措施☆內(nèi)科治療對(duì)癥治療、控制感染、防治心衰等?！顚?dǎo)管介入治療為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒的首選治療方法；部分房間隔缺損、室間隔缺損患兒也可采用?！钔饪剖中g(shù)治療通常于3～5歲進(jìn)行。

常見護(hù)理診斷/問題☆活動(dòng)無耐力與體循環(huán)血容量減少及血氧飽和度下降有關(guān)。☆營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與喂養(yǎng)困難及體循環(huán)血量減少、組織缺氧有關(guān)。☆有感染的危險(xiǎn)與肺循環(huán)血量增多及心內(nèi)膜易受損傷有關(guān)。☆潛在并發(fā)癥：心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎、腦栓塞。☆焦慮與疾病的威脅和對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂有關(guān)。護(hù)理措施☆建立合理的生活制度

☆合理喂養(yǎng)☆預(yù)防感染☆密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥☆心理護(hù)理☆健康指導(dǎo)法洛四聯(lián)癥患兒膝胸位概念第三節(jié)病毒性心肌炎

指病毒侵犯心臟所引起的以心肌炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，部分病例伴有心包炎和心內(nèi)膜炎。其病理特征為心肌細(xì)胞的壞死或變性。病因

常見病毒有柯薩奇病毒（B組和A組）、?？刹《尽⒓顾杌屹|(zhì)炎病毒、腺病毒、傳染性肝炎病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、單純皰疹病毒以及流行性腮腺炎病毒等。

身體狀況

☆癥狀起病隱匿

重癥可發(fā)生心衰、心律失常、心源性休克部分病例呈慢性進(jìn)程，可演變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病

☆體征心臟擴(kuò)大，伴心動(dòng)過速、心律失常、心音低鈍及奔馬律

反復(fù)心衰者心臟明顯擴(kuò)大；心源性休克者脈搏細(xì)弱、血壓下降

輔助檢查☆心肌損害的血生化指標(biāo)CPK、CK-MB、LDH均升高；cTnT升高，具有較高特異性☆心電圖ST段改變和T波低平，及不同程度的心律失常☆病原學(xué)檢查早期從咽拭子、血液、糞便中分離出病毒，但需結(jié)合血清抗體測(cè)定才更有意義☆心肌活體組織檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

治療原則及主要措施☆休息急性期需臥床休息，至體溫正常后3～4周☆改善心肌營養(yǎng)應(yīng)用1,6-二磷酸果糖、大劑量維生素C、泛醌（CoQ10）、維生素E、復(fù)合維生素B等☆其它治療早期抗病毒治療發(fā)生心源性休克、嚴(yán)重心律失常、心衰時(shí)可使用激素常見護(hù)理診斷/問題☆活動(dòng)無耐力與心肌受損、收縮無力，組織供氧不足有關(guān)?！顫撛诓l(fā)癥：心律失常、心衰、心源性休克?！钪R(shí)缺乏：家長及患兒缺乏本病的治療、護(hù)理等相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施☆休息以減輕心臟負(fù)荷

急性期需臥床休息，至體溫正常后3～4周。恢復(fù)期繼續(xù)限制活動(dòng)量，一般總休息時(shí)間不少于6個(gè)月。

☆密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥

☆用藥護(hù)理☆健康指導(dǎo)

強(qiáng)調(diào)休息的重要性概念第四節(jié)充血性心力衰竭充血性心力衰竭簡稱心衰，指心肌收縮或舒張功能下降，即心排血量絕對(duì)或相對(duì)不足，不能滿足全身組織代謝需要的病理狀態(tài)。

☆心血管因素

以先心病引起者最多見

☆非心血管因素

常見于支氣管肺炎、急性腎炎所致的嚴(yán)重循環(huán)充血等

病因身體狀況

☆年長兒心衰心排血量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血

☆嬰幼兒心衰呼吸淺快，喂養(yǎng)困難，煩躁多汗，體重增長緩慢，肝臟進(jìn)行性增大，顏面、眼瞼水腫，鼻唇及口周青紫。

身體狀況

☆臨床診斷依據(jù)

前4項(xiàng)為主要臨床診斷依據(jù)安靜時(shí)心率增快，嬰兒＞180次/分，幼兒＞160次/分，不能用發(fā)熱和缺氧解釋者。

心音低鈍或出現(xiàn)奔馬律。呼吸困難，發(fā)紺突然加重，安靜時(shí)呼吸＞60次/分。

肝臟腫大，超過肋緣下3.0cm以上，或肝臟在短期內(nèi)較前增大，不能以橫隔下移等原因解釋者。

突然煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，而不能用原有疾病解釋者。少尿或下肢水腫，除外其他原因造成者。輔助檢查

☆胸部X線檢查

心影呈普遍性擴(kuò)大，搏動(dòng)減弱，肺紋理增多，肺門或肺門附近陰影增加，肺部淤血?！钚碾妶D檢查

有助于病因診斷及指導(dǎo)洋地黃類藥物的應(yīng)用。治療原則及主要措施☆一般治療

保證休息和睡眠、限制鈉水，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、吸氧?！钛蟮攸S類藥物的應(yīng)用

常用制劑為地高辛，病情較重或不能口服者，可選用西地蘭或地高辛靜注。

☆利尿劑

當(dāng)使用洋地黃類藥物而心衰仍未完全控制或伴有顯著水腫者，可加用利尿劑?！钛軘U(kuò)張劑常用藥物有卡托普利、硝普鈉及酚妥拉明等常見護(hù)理診斷/問題☆心排血量減少

與心肌收縮力降低有關(guān)。

☆體液過多

與心功能下降、循環(huán)淤血有關(guān)。

☆潛在并發(fā)癥：藥物的毒