水腫的診斷鑒別診斷

關(guān)于水腫的診斷鑒別診斷第1頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/22主要內(nèi)容水腫的定義、分類水腫的發(fā)生機(jī)制水腫的診斷病史要點(diǎn)體檢重點(diǎn)重要輔助檢查水腫的鑒別診斷重點(diǎn)要求：水腫的診斷與鑒別診斷第2頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/23

水腫的定義人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。不包括內(nèi)臟器官局部的水腫：腦水腫、肺水腫水腫既是癥狀又是體征。積液：體腔內(nèi)過多液體積聚。胸腔、腹腔、心包積液

第3頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/24

水腫的分類部位全身性、局部性病因

心源性、腎源性、肝源性、營養(yǎng)不良性、內(nèi)分泌代謝性、炎性、血管神經(jīng)性水腫等。特點(diǎn)凹陷性、非凹陷性第4頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/25水腫的分類（1）顯性水腫或凹陷性水腫

當(dāng)出現(xiàn)明顯皮下水腫時(shí)，皮膚表現(xiàn)出蒼白、飽滿感、皺紋變淺，皮膚溫度較低，組織彈性下降，指壓時(shí)出現(xiàn)凹陷性壓痕。（2）隱性水腫

細(xì)胞間液組織液增加，但可流動(dòng)水不多，指壓時(shí)沒有凹陷性水腫的體征，但體重增加不超過正常時(shí)的10%。第5頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/26

組織間液量的恒定，有賴于血管內(nèi)外以及體內(nèi)外液體交換兩方面正常的平衡調(diào)節(jié)。這兩方面調(diào)節(jié)之一發(fā)生異常，即可引起水腫。

水腫的發(fā)生機(jī)制

血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)局部水腫機(jī)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)(鈉、水潴留)全身性水腫血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)

第6頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/27有效濾過壓=（毛細(xì)血管血壓+組織液膠體滲透壓）-（組織液靜水壓+血漿膠體滲透壓）第7頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/28水腫的發(fā)生機(jī)制血管內(nèi)外液體交換的失平衡毛細(xì)血管流體靜壓升高：右心衰竭血漿膠體滲透壓降低：低白蛋白血癥微血管通透性增加:急性腎炎淋巴回流受阻：絲蟲病體內(nèi)外液體交換的失平衡

鈉水潴留:腎小球?yàn)V過率下降腎小管重吸收增多激素的作用

心房利鈉肽ANP（心鈉素、利鈉素）腦利鈉肽BNP腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)RAS抗利尿激素ADH第8頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/29

產(chǎn)生水腫的因素

1、鈉水潴留：腎小球?yàn)V過率(GFR)↓

腎小管重吸收↑

2、毛細(xì)血管濾過壓↑：心力衰竭、靜脈管腔變窄、靜脈受壓—右心衰竭

3、毛細(xì)血管通透性↑：燒傷、炎癥—急性腎炎

4、血漿膠體滲透壓↓：蛋白攝入減少、蛋白合成減少、蛋白丟失增多、蛋白分解代謝增強(qiáng)、血液稀釋—低蛋白血癥

5、淋巴回流受阻：淋巴管受壓、阻塞、破壞等—絲蟲病

第9頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/210水腫的臨床表現(xiàn)

癥狀：體重增加，面部腫脹，虛胖，腹圍增大，鞋子變緊，下肢水腫體檢：皮膚腫脹，變薄，發(fā)亮，彈性差，皺紋變淺，指壓時(shí)呈凹陷，稱為凹陷性水腫影響水腫分布的因素重力作用，組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，局部血流動(dòng)力學(xué)水腫分布規(guī)律站立者或坐位：足部、踝部水腫長期臥床者：骶尾部第10頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/211

水腫的診斷-問診要點(diǎn)1、原因和誘因2、開始部位3、時(shí)間及發(fā)展快慢4、分布與性質(zhì)5、伴隨癥狀第11頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/212水腫的診斷

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病史要點(diǎn)時(shí)間、急緩開始部位、蔓延情況是否對(duì)稱、凹陷性與體位、活動(dòng)的關(guān)系；尿量伴隨癥狀：心悸、氣促、咳嗽、咯痰、咯血、腹脹、腹圍增大、腹痛、食欲及體重發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹與藥物、月經(jīng)、妊娠的關(guān)系既往史：慢性咳嗽、哮喘；肝炎；甲狀腺疾??；糖尿病；高血壓??；長期大量飲酒第12頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/213發(fā)展快慢緩慢——心源性、肝源性較快——腎源性突然發(fā)生——血管神經(jīng)性水腫第13頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/214開始部位心源性：下垂部位腎源性：眼瞼、顏面水腫肝源性：腹水，頭面、上肢常無營養(yǎng)不良：足部開始，漸蔓全身粘液水腫：顏面及下肢明顯經(jīng)前期緊張綜合征：眼瞼、踝、手部輕度水腫特發(fā)性水腫：下垂部位，晨間晚間體重差別大第14頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/215分布與性質(zhì)全身性:心源性、腎源性、肝源性、營養(yǎng)不良性、特發(fā)性等局部性:炎癥、絲蟲病橡皮腫、血管神經(jīng)性等第15頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/216伴隨癥狀伴呼吸困難、發(fā)紺——心臟病黃疸、蜘蛛痣——肝源性伴失眠、煩躁、思想不集中——經(jīng)前期緊張綜合征。重度蛋白尿——腎源性消瘦、體重減輕----營養(yǎng)不良第16頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/217水腫的診斷

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體檢重點(diǎn)水腫的特點(diǎn)

部位、程度、是否凹陷性

檢查方法：

大拇指，指腹而非指尖，下壓骨性表面的皮膚，數(shù)秒，移開手指，觀察是否形成凹陷。脛骨前緣，骶骨表面。第17頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/218水腫的臨床檢查分度輕度

眼瞼、眶下、脛骨前、踝部皮下組織指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快

中度

全身組織均見明顯水腫指壓后凹陷明顯，平復(fù)緩慢

重度

全身組織嚴(yán)重水腫，皮膚緊張發(fā)亮，或有液體滲出，漿膜腔可見積液第18頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/219水腫的診斷

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體檢重點(diǎn)一般項(xiàng)目

生命體征、面容、體位、毛發(fā)的多少及分布皮膚：顏色及濕度、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣及肝掌頭頸部檢查

眼球突出、鞏膜黃染、紫紺、口唇肥厚增大頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、甲狀腺腫大胸部檢查

呼吸頻率、語音震顫、肺部叩診及聽診、心界大小、心臟聽診腹部檢查

腹部外形：膨隆、舟狀腹壁靜脈曲張、脾腫大、移動(dòng)性濁音、肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性第19頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/220水腫的診斷

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重要輔助檢查血常規(guī)

血紅蛋白降低、全血細(xì)胞減少、白細(xì)胞減少尿常規(guī)蛋白尿肝功能

低白蛋白、高球蛋白、膽紅素升高、酶學(xué)異常腎功能血尿素氮、肌酐一過性/持續(xù)升高血脂甲狀腺功能影像學(xué)胸部X線、X線鋇餐、下肢及腹部超聲、超聲心動(dòng)圖其他自身抗體、選擇性腔靜脈造影、腎上腺皮質(zhì)/性腺第20頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/221第21頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/222第22頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/223水腫的鑒別診斷全身性水腫

心源性腎源性肝源性營養(yǎng)不良性內(nèi)分泌代謝性妊娠性風(fēng)濕性藥物性血清病蛋白丟失性胃腸病特發(fā)性功能性

局部性水腫

局部炎癥

肢體靜脈血栓形成血栓性靜脈炎下肢靜脈曲張慢性上腔靜脈阻塞綜合征淋巴回流受阻血管神經(jīng)性水腫神經(jīng)營養(yǎng)障礙流行性腮腺炎并發(fā)胸骨前水腫

第23頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/224（一）、心源性水腫(右心衰)特點(diǎn)先出現(xiàn)在身體下垂部位

對(duì)稱、凹陷

伴隨癥狀

右心衰竭（頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓↑胸、腹水）第24頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/225發(fā)病機(jī)制心力衰竭動(dòng)脈系統(tǒng)靜脈系統(tǒng)有效循環(huán)血量↓腎血流量↓醛固酮↑ADH↑鈉水重吸收↑鈉水潴留淤血、缺氧、,壓力↑毛細(xì)血管壓↑通透性↑淋巴回流障礙蛋白合成↓蛋白吸收↓組織液生成增加肝腸腎小球?yàn)V過率↓鈉水排出↓血漿膠壓↓水腫第25頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/226（二）、腎源性水腫腎性水腫是腎臟疾病的常見癥狀，輕者有眼瞼和面部浮腫，重者出現(xiàn)全身性水腫，并伴有胸水，腹水第26頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/227顏面眼瞼浮腫第27頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/228腎炎性水腫形成原因主要有兩種由腎小球?yàn)V過率明顯下降而引起的炎性水腫和由腎臟疾病導(dǎo)致的低蛋白血癥引起的腎病性水腫第28頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/229腎病性水腫形成機(jī)制腎病性水腫產(chǎn)生機(jī)制：腎病理狀態(tài)下，內(nèi)皮細(xì)胞表面唾液酸蛋白等帶負(fù)電的糖蛋白被破壞，內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)帶負(fù)電的蛋白質(zhì)的排斥作用下降，大量蛋白質(zhì)從腎小球?yàn)V過，引起血漿膠體滲透壓下降，造成組織間液積累，從而形成水腫第29頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/230第30頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/231

腎源性水腫

vs心源性水腫鑒別要點(diǎn)

腎源性水腫

心源性水腫開始部位

組織疏松部位眼瞼、顏面下垂部位下肢/骶尾部發(fā)展快慢

迅速開始即可有全身水腫

較緩慢水腫性質(zhì)

軟，易移動(dòng)

較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性較小常見疾病腎炎、腎病綜合征右心衰伴隨病征高血壓蛋白尿、血尿、管型尿腎功損害

心臟增大、心臟雜音、肝腫大、頸靜脈怒張、肝頸征陽性呼吸困難、肺部羅音第31頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/232第32頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/233（三）、肝源性水腫肝性水腫（hepaticedema）：肝原發(fā)疾病引起的體液異常積聚。造成肝水腫的疾?。焊斡不?、肝壞死、肝癌、急性肝炎、病毒性肝炎等第33頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/234肝硬化肝結(jié)構(gòu)改變肝功能不全肝靜脈回流受阻肝血竇受壓肝淋巴生成↑腹水門脈高壓腸系膜毛細(xì)血管血壓↑腸淋巴生成↑蛋白合成↓滅活能力↓血漿白蛋白↓醛固酮↑ADH↑血漿膠滲壓↓鈉水潴留血容量↓醛固酮↑ADH↑容量調(diào)節(jié)反應(yīng)肝性水腫發(fā)病機(jī)制示意圖第34頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/235

肝源性水腫臨床表現(xiàn)：腹水為主要癥狀表現(xiàn)，此外還可發(fā)生胸部水腫，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致下肢和皮下水腫。常伴有黃疸、肝腫大、脾腫大、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、肝掌、肝區(qū)隱痛、乏力、面色灰暗黝黑、食欲減退、進(jìn)食后飽脹、惡心、嘔吐，門脈高壓癥的癥狀。第35頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/236【腹水】第36頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/237第37頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/238

肝源性水腫

vs營養(yǎng)不良性水腫鑒別要點(diǎn)

肝源性水腫

營養(yǎng)不良性水腫開始部位

足部

足部發(fā)展快慢

較緩慢

較緩慢水腫特點(diǎn)

腹水顏面、四肢常無

常見疾病肝硬化慢性消耗性疾病伴隨病征肝功能減退門靜脈高壓消瘦、體重減輕血清蛋白、血膽固醇降低維生素B1缺乏第38頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/239

㈣肺水腫分類間質(zhì)性肺水腫肺泡性肺水腫過多的液體在肺組織間隙與肺泡內(nèi)積聚的現(xiàn)象第39頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/2401.肺毛細(xì)血管血壓增高

左心衰嚴(yán)重休克

肺靜脈明顯收縮

白細(xì)胞粘附嵌塞于微小靜脈

縱隔腫瘤肺血容量急劇增加

輸液量大、速度過快

發(fā)生機(jī)制第40頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/2412.肺毛細(xì)血管通透性增加

炎癥、吸入有毒氣體、氧中毒3.血漿膠體滲透壓下降

輕中度下降不易發(fā)生肺水腫4.肺淋巴回流障礙

肺間質(zhì)纖維化、癌細(xì)胞肺淋巴道轉(zhuǎn)移

第41頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/242（五）內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫鑒別要點(diǎn)

水腫特點(diǎn)

伴隨病征

常見疾病粘液性水腫

非凹陷性顏面、雙下肢甲減/甲亢表現(xiàn)甲減/甲亢

腺垂體功能減退癥

粘液性水腫性腺、腎上腺視力/視野缺損尿崩癥

垂體瘤席漢綜合征庫欣綜合征

凹陷性水腫

向心性肥胖高血壓、高血糖皮質(zhì)醇增多

原醛

凹陷性水腫高血壓、低鉀、周期性麻痹經(jīng)前期緊張綜合征眼瞼、踝、手乳房脹痛、下腹沉重、神經(jīng)癥狀第42頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/243第43頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/244第44頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/245（六）炎癥性水腫

“炎癥”定義：具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)為炎癥。血管反應(yīng)是炎癥過程的中心環(huán)節(jié)，表現(xiàn)為紅腫、熱、痛和功能障礙。炎癥，可以是感染引起的感染性炎癥，也可以是由于感染引起的非感染性炎癥。通常情況下，炎癥是有益的，是人體的自動(dòng)的防御反應(yīng)，但是有的時(shí)候，炎癥也是有害的，例如對(duì)人體自身組織的攻擊、發(fā)生在透明組織的炎癥等等。第45頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/246風(fēng)濕性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡

顏面、雙下肢水腫面部蝶形紅色皮疹，多系統(tǒng)損害，自身抗體陽性（ANA、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體）系統(tǒng)性硬化病

非凹陷性水腫，雙側(cè)手指及面部開始，雷諾現(xiàn)象皮膚增厚變硬，蠟樣光澤；無癥狀性心包積液自身抗體陽性（Sel-70抗體）皮肌炎

輕度水腫，眶周水腫性紫紅色斑（以上瞼為中心）第46頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/247第47頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/248藥物所致水腫

用藥后發(fā)生，停藥后消失糖皮質(zhì)激素、雌激素、胰島素、鈣拮抗劑、甘草制劑血清病

注射動(dòng)物血清（馬）眼瞼、顏面、手足伴全身癥狀：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等蛋白丟失性胃腸病

一大組慢性胃腸病大量血漿蛋白滲入胃腸道——

低蛋白血癥、水腫無蛋白質(zhì)攝入不足，無肝腎疾病放射性核素標(biāo)記的蛋白靜脈注射第48頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/249（七）局部性水腫局部炎癥

局部紅、熱及觸痛肢體靜脈血栓形成/血栓性靜脈炎

鑒別：有無局部炎癥下肢靜脈曲張

小腿，靜脈高度擴(kuò)張、迂曲、隆起站立時(shí)更明顯足部、踝部水腫晚期局部皮膚萎縮、色素沉著、慢性潰瘍第49頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/250第50頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/251局部性水腫慢性上腔靜脈阻塞綜合征原因：血栓、癌栓、腫瘤壓迫表現(xiàn)：上肢、面部水腫及青紫，胸壁靜脈曲張，上肢靜脈壓升高，呼吸困難、咳嗽、端坐呼吸上腔靜脈造影慢性下腔靜脈阻塞綜合征原因：血栓、癌栓、腫瘤壓迫表現(xiàn)：腹脹、腹壁靜脈曲張、下肢與陰囊水腫、肝脾腫大鑒別-肝硬化：

腹壁靜脈曲張血流方向均向上下肢靜脈曲張伴精索靜脈曲張下肢水腫不對(duì)稱下腔靜脈造影㈥第51頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/252局部性水腫淋巴回流受阻

絲蟲?。合鹌つ[，下肢、陰囊、陰唇、上肢乳糜尿/乳糜血尿流行病學(xué)資料、血中微絲蚴、皮膚活檢

非特異性淋巴管炎：少見

淋巴結(jié)切除術(shù)后流行性腮腺炎并發(fā)胸骨前水腫

少見重癥患者，第5-6天出現(xiàn)，數(shù)天后消退凹陷性，范圍不等，皮膚大致正常胸骨上區(qū)淋巴回流受阻第52頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/253局部性水腫

局部淋巴回流受阻引起水腫（絲蟲病）第53頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/254組織液除了大部分從毛細(xì)血管靜脈端回流外，少部分還從淋巴管回流入血第54頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/255淋巴回流受阻引起水腫絲蟲病第55頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/256作用機(jī)制當(dāng)淋巴管阻塞淋巴回流受阻組織液中的蛋白質(zhì)分子不能被帶回血液中組織液膠體滲透壓升高部分組織液不能經(jīng)淋巴管回流入血組織液潴留引起水腫，稱為淋巴水腫。第56頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/257常見的淋巴回流受阻原因一:惡性腫瘤細(xì)胞侵入壓迫并堵塞淋巴管二：廣泛摘除淋巴結(jié)三：絲蟲病成蟲堵塞淋巴管

第57頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/258惡性腫瘤

細(xì)胞侵入并堵塞淋巴管腫瘤細(xì)胞大規(guī)模惡性增殖分裂，左圖可見組織腫大，導(dǎo)致物理性壓迫堵塞淋巴管第58頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/259

導(dǎo)致淋巴管道被嚴(yán)重破臨床進(jìn)行廣泛摘除淋巴結(jié)

壞第59頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/260

皮膚腫瘤

如下圖，可見皮膚下腫瘤細(xì)胞增殖造成隆起的包塊第60頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/261

乳房淋巴結(jié)清掃

常見于防止乳房癌細(xì)胞擴(kuò)散第61頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/262絲蟲病

絲蟲病主要淋巴管道被成蟲阻塞，引起下肢和陰囊的慢性水腫等

第62頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/263第63頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/264第64頁，講稿共71頁，2023年5月2日，星期三2023/7/265局部性水腫血管神經(jīng)性水腫

變態(tài)反應(yīng)性疾病突發(fā)、硬而富有彈性、皮膚蒼白或蠟樣光澤，中間微凹，邊緣無明顯界限

普通型：顏面、口唇、舌、聲門

神經(jīng)精神型：突發(fā)性頭痛、頭暈、嗜睡、暫時(shí)性眼肌癱瘓、視力障礙神經(jīng)營養(yǎng)障礙所致的局限性水腫

偏癱患肢原因：神經(jīng)營養(yǎng)障礙