急性上消化道出血急診診治流程專家共識

急性上消化道出血急診診治(zhěnzhì)流程專家共識第一頁，共二十八頁。精選ppt是指屈氏韌帶以上的消化道（食管，胃，十二指腸，胰腺，膽道）的急性出血(chūxiě)，是臨床常見急癥。定義(dìngyì)第二頁，共二十八頁。精選ppt病因(bìngyīn)分類非靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)出血靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)出血第三頁，共二十八頁。精選ppt常見病因（前三位）十二指腸(shíèrzhǐcháng)潰瘍，胃潰瘍食管(shíguǎn)靜脈曲張第四頁，共二十八頁。精選ppt急診醫(yī)師應(yīng)正確、迅速、合理的診治(zhěnzhì)急性上消化道出血。大多數(shù)急性上消化道出血的病人首診于急診科，病人常以頭暈，乏力(fálì)，暈厥等不典型癥狀就診。中國醫(yī)師協(xié)會急診分會，推薦(tuījiàn)使用“急性上消化道出血急診診治流程”對患者進(jìn)行評估、治療和管理。第五頁，共二十八頁。精選ppt急性上消化道出血(chūxiě)（或疑似）

急性上消化道出血(chūxiě)急診診治流程以典型癥狀就診的患者，容易診斷（嘔血、黑便或血便。伴有周圍循環(huán)功能衰竭）以不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥）就診的患者，急診醫(yī)師應(yīng)保持高度警惕，積極明確(míngquè)或排除上消化道出血的診治。緊急評估第六頁，共二十八頁。精選ppt緊急(jǐnjí)評估(1)患者意識(yìshí)喪失、呼吸停止和大動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及立即開始心肺復(fù)蘇。意識判斷A氣道B呼吸C循環(huán)第七頁，共二十八頁。精選ppt對未出現(xiàn)呼吸心跳停止(tíngzhǐ)的病人，首先進(jìn)行意識狀態(tài)的判斷。Glassgow評分≤8分，表示病人昏迷，應(yīng)對呼吸道采取保護(hù)措施。緊急(jǐnjí)評估(2)意識狀態(tài)評分表（Glassgow評分）眼睛運(yùn)動(dòng)語言肢體運(yùn)動(dòng)按要求活動(dòng)肢體準(zhǔn)確對答疼痛能定位躲避自主睜眼文不對題疼痛躲避運(yùn)動(dòng)呼喚時(shí)可睜眼能說斷續(xù)語言疼痛刺激肢體屈曲疼痛時(shí)可睜眼能發(fā)音不成詞疼痛刺激肢體強(qiáng)直不睜眼無語言無運(yùn)動(dòng)⒈⒉⒊⒋⒌⒍第八頁，共二十八頁。精選ppt緊急(jǐnjí)評估(3)氣道是否通暢，是否喪失了氣道保護(hù)(bǎohù)能力。呼吸頻率、節(jié)律如何、有無呼吸窘迫(jiǒngpò)及氧合不良。

測量脈搏、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，估計(jì)失血量，判斷患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定。第九頁，共二十八頁。精選ppt緊急(jǐnjí)處置（1）常規(guī)(chángguī)處理吸氧、心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)(chíxù)監(jiān)測對嚴(yán)重出血的病人，開放兩條及以上的通暢靜脈液路，配血，液體復(fù)蘇。意識障礙、排尿困難及所有休克患者留置尿管，記錄尿量患者絕對臥床，意識障礙者將頭偏向一側(cè)，避免誤吸意識清楚，能夠配合的患者可留置胃管并沖洗肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時(shí)慎重，避免加重出血第十頁，共二十八頁。精選ppt緊急(jǐnjí)處置（2）液體(yètǐ)復(fù)蘇常用復(fù)蘇液體(yètǐ)：生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品。輸血：病情危重時(shí)輸液和輸血應(yīng)當(dāng)相繼或同時(shí)進(jìn)行。限制性液體復(fù)蘇及液體控制：1門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血患者避免避免過度輸血或輸液，以免導(dǎo)致繼續(xù)或再出血；2避免僅用生理鹽水?dāng)U容，以免加重或加速腹水或其他血管外液的蓄積；3高齡，伴心肺腎疾病的患者防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。血容量充足的判定及輸血的目的：1.收縮壓90—120mmHg;2.脈搏＜100次／分；3.尿量＞40ml／h;4.血鈉＜140mmol／L；5.神志清楚或好轉(zhuǎn)；6.無明顯脫水貌血管活性藥物的使用：積極補(bǔ)液的前提下患者的血壓仍不能提升到正常水平，為了保證重要臟器的血液灌注，可以適當(dāng)選用血管活性藥物（多巴胺）第十一頁，共二十八頁。精選ppt緊急(jǐnjí)處置（3）初始(chūshǐ)藥物治療藥物(yàowù)治療是急性上消化出血的首選治療手段病情危重，特別是初次發(fā)病既往病史不詳者靜脈應(yīng)用生長抑素+質(zhì)子泵抑制劑上消化道大出血及高度懷疑靜脈曲張出血血管加壓素+抗生素明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案第十二頁，共二十八頁。精選ppt緊急(jǐnjí)處置（4）初始藥物(yàowù)治療常用(chánɡyònɡ)藥物生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及類似物抗菌藥物止血藥物第十三頁，共二十八頁。精選ppt緊急(jǐnjí)處置（5）生長抑素作用機(jī)制：由十四個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力、抑制胃酸和胃蛋白酶(wèidànbáiméi)分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌臨床應(yīng)用：肝硬化食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一；也被用于急性(jíxìng)非靜脈曲張出血的治療第十四頁，共二十八頁。精選ppt緊急(jǐnjí)處置（6）生長抑素的特點(diǎn)(tèdiǎn)可以迅速(xùnsù)有效的控制急性上消化道出血預(yù)防早期再出血的發(fā)生有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率可以顯著降低消化潰瘍出血患者的手術(shù)率對高?；颊撸x用高劑量生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)，出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量第十五頁，共二十八頁。精選ppt緊急(jǐnjí)處置（7）生長抑素的用法(yònɡfǎ)用法：首劑量0.25㎎快速靜脈滴注(jìnɡm(xù)àidīzhù)或緩慢推注后，持續(xù)進(jìn)行0.25㎎／h靜脈滴注(jìnɡm(xù)àidīzhù)或泵入，療程5天。兩次輸液給藥間隔大于3—5分鐘的情況下應(yīng)重新靜脈推注0.25㎎以確保給藥的連續(xù)性，當(dāng)出血停止后（一般12—24小時(shí)內(nèi)）繼續(xù)用藥48—72小時(shí)，以防再出血。靜脈泵的使用：生長抑素3㎎+生理鹽水50ml或5％葡萄糖50ml以4.1ml／h持續(xù)泵入高危患者：高劑量0.5mg／h持續(xù)滴注或泵入，改善患者內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)，出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)量，難以控制的急性上消化道出血可根據(jù)病情多次重復(fù)0.25mg沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達(dá)三次。第十六頁，共二十八頁。精選ppt緊急(jǐnjí)處置（8）抑酸藥物(yàowù)：質(zhì)子泵抑制劑，奧美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等H2受體拮抗劑：法莫替丁、雷尼替丁等作用機(jī)制：提高胃內(nèi)PH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成(xíngchéng)，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可以治療消化潰瘍。使用方法：埃索美拉唑被推薦為急性上消化道大出血緊急處理藥物之一。埃索美拉唑80mg靜脈推注后，以8mg／h持續(xù)靜脈泵入，或奧美拉唑80mg靜脈推注后，以8mg／h輸注持續(xù)72小時(shí)或泮托拉唑40mg／次1—2次／天靜脈滴注；法莫替丁20mg+生理鹽水20ml靜脈推注，2次／天或雷尼替丁50mg／次稀釋后緩慢推注（超過10分鐘）每6—8小時(shí)給藥一次。血管加壓素及其類似物：垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素等用法：垂體后葉素或血管加壓素0.2—0.4U／min持續(xù)靜脈泵入,最高可加至0.8u／min（使用不應(yīng)超過24小時(shí)），治療過程中可根據(jù)患者心血管疾病情況以及對藥物的反應(yīng)聯(lián)合靜脈輸注硝酸酯類藥物，并保證收縮壓大于第十七頁，共二十八頁。精選ppt90mmHg.特利加壓素：起始劑量2mg／4h,出血停止后可改為1mg／次，2次／天,一般維持(wéichí)5天，以預(yù)防早期在出血?？咕幬铮焊斡不毙造o脈曲張破裂出血者，活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥有助于止血，并可以減少(jiǎnshǎo)早期在出血及感染，提高存活率?？墒褂绵Z酮類，耐藥著可使用頭孢類。止血藥物：不推薦作為一線藥物使用，沒有凝血功能障礙者，應(yīng)避免濫用；有凝血功能障礙著可靜脈注射維生素k1，為防止繼發(fā)性纖溶可使用止血芳酸；插胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰凍(bīngdòng)去甲腎上腺素溶液（去甲腎上腺素8mg加冰生理鹽水100—200ml）第十八頁，共二十八頁。精選ppt二次評估(pínɡɡū)在解除危機(jī)生命的情況、液體復(fù)蘇和初始經(jīng)驗(yàn)治療開始后;或初次評估判斷病情較輕，生命體征穩(wěn)定的病人，開始進(jìn)行(jìnxíng)二次評估------全面評估。病史：詳細(xì)(xiángxì)詢問病史有助于對出血病因的初步判斷。全面查體：重點(diǎn)注意血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、腹部、慢性肝臟疾病或門脈高壓體征、直腸指診。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查:血細(xì)胞分析、肝功腎功和電解質(zhì)、凝血功能、血型、常規(guī)心電圖、胸片、腹部彩超第十九頁，共二十八頁。精選ppt病情嚴(yán)重程度與失血量呈正相關(guān)。如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)(zhǐshù)是判斷失血量的重要指標(biāo)之一病情嚴(yán)重程度(chéngdù)的評估上消化道出血(chūxiě)病情嚴(yán)重程度分級無變化＜700.5分級失血量ml血壓mmhg 心率（次／min）血紅蛋白（g／L）癥狀休克指數(shù)輕度中度重度＜500500--1000＞1500基本正常下降收縮壓＜80正常＞100＞12070--100頭暈暈厥、口渴、少尿肢冷、少尿、意識模糊1.0＞1.5第二十頁，共二十八頁。精選ppt是否存在(cúnzài)活動(dòng)性出血的評估1嘔血(ǒuxuè)或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍。2經(jīng)快速輸血輸液，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或是暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)(bōdòng)，稍穩(wěn)定又在下降3紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定、Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)址紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高4補(bǔ)液及尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高5胃管抽出物有較多新鮮血第二十一頁，共二十八頁。精選ppt出血預(yù)后(yùhòu)的評估Rockall評分：臨床上多采用Rockall評分系統(tǒng)進(jìn)行急性(jíxìng)上消化道出血患者再出血和死亡危險(xiǎn)的評估。Blatchford評分：適合在急診治療(zhìliáo)中早期應(yīng)用。評分≥6為中高危，＜6分為低危Child-Pugh分級：是評價(jià)肝硬化門靜脈高壓癥患者肝儲備功能的最常用手段，有重要的預(yù)測預(yù)后價(jià)值。第二十二頁，共二十八頁。精選ppt急性上消化道出血患者(huànzhě)的Blatchford評分項(xiàng)目(xiàngmù)檢測(jiǎncè)結(jié)果評分收縮壓mmhg100--10990--99＜90123血尿素氮mmol／L6.5-7.98.0-9.910.0-24.9≥252346血紅蛋白g／L男性120-129100-119＜100女性100-119＜10013616其他表現(xiàn)脈搏≥100次／min黑便暈厥肝臟疾病心力衰竭11222第二十三頁，共二十八頁。精選pptRockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評分(píngfēn)系統(tǒng)變量(biànliàng)評分(píngfēn)年齡（歲）0＜60160-792≥803----休克狀態(tài)無休克心動(dòng)過速低血壓------伴發(fā)疾病無---心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)疾病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無變化Mallory--Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑-----上消化道血液潴留，粘附血凝塊，血管顯露或噴血第二十四頁，共二十八頁。精選ppt肝硬化肝功能損害嚴(yán)重(yánzhòng)程度的Child-Pugh分級項(xiàng)目(xiàngmù)分?jǐn)?shù)(fēnshù)123肝性腦?。墸o1—2級3—4級腹水無輕—中度，對利尿藥有反應(yīng)張力性腹水，對利尿藥反應(yīng)差膽紅素（mmol／L）＜3434----51＞51白蛋白g／l＞3528--35＜28凝血酶原時(shí)間延長(s)＜44--6＞6國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＜1.71.7—2.3＞2.3第二十五頁，共二十八頁。精選ppt其他(qítā)治療三腔兩囊管壓迫止血:對于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂大出血(chūxiě)的患者出血(chūxiě)較兇猛，可以先氣囊壓迫為內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血獲得時(shí)機(jī)。急診內(nèi)鏡檢查與治療：對于十二指腸(shíèrzhǐcháng)潰瘍或胃潰瘍出血的患者，可以在進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的同時(shí)進(jìn)行治療并取活檢做病理。肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，了解曲張程度并進(jìn)