顯微外科手術(shù)切除小腦實(shí)質(zhì)性血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤16例報(bào)告

顯微外科手術(shù)切除小腦實(shí)質(zhì)性血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤16例報(bào)告【摘要】目的探討小腦實(shí)質(zhì)性血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤的顯微手術(shù)治療。方法對(duì)16例經(jīng)顯微外科手術(shù)并經(jīng)病理組織檢查證實(shí)的小腦實(shí)質(zhì)性血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果腫瘤全切11例，次全切5例，手術(shù)死亡2例。隨訪14例，其中痊愈10例，好轉(zhuǎn)3例，腫瘤復(fù)發(fā)1例。結(jié)論小腦實(shí)質(zhì)性血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤全切難度大，但術(shù)中正確的處理原則和熟練的手術(shù)技巧，可提高手術(shù)療效。

【關(guān)鍵詞】小腦腫瘤；顯微外科手術(shù)

血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤起源于中胚層細(xì)胞的胚胎殘余組織，屬于顱內(nèi)良性腫瘤，多為囊性伴有瘤結(jié)節(jié)，實(shí)質(zhì)性者少見(jiàn)。我科自1996年12月～2005年12月收治并經(jīng)顯微手術(shù)和病理組織檢查證實(shí)的16例小腦實(shí)質(zhì)性血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

一般資料本組16例中，男9例，女7例，年齡16～62歲，平均42歲，病程1～42個(gè)月，平均個(gè)月。

臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：?jiǎn)渭冾^痛8例，頭痛、嘔吐4例，視乳頭水腫6例。小腦機(jī)能障礙：小腦共濟(jì)失調(diào)10例，眼球震顫8例，行走不穩(wěn)10例。顱神經(jīng)損害：視力下降9例，面部麻木5例，眼球外展受限3例，耳鳴、聽(tīng)力下降2例，后顱神經(jīng)損害2例，合并紅細(xì)胞增多癥9例。

影像學(xué)檢查全部病例術(shù)前均行頭顱ＣＴ掃描，腫瘤位于單側(cè)小腦半球7例，其中3例突入橋小腦角，雙側(cè)小腦半球3例，小腦蚓部6例。ＣＴ掃描為后顱窩類圓形邊界不清的低密度或混雜密度占位病灶，增強(qiáng)后病灶明顯強(qiáng)化，邊緣清楚銳利，周圍無(wú)或只有輕度腦水腫，直徑～，平均cm，7例伴有不同程度梗阻性腦積水。10例行MRI檢查，呈T1低信號(hào)或等信號(hào)，邊界不清楚，T2高信號(hào)占位影，在病灶內(nèi)或其周圍可見(jiàn)許多迂曲血管流空影，增強(qiáng)效應(yīng)明顯。2例行ＤＳＡ造影顯示腫瘤由小腦后下動(dòng)脈供應(yīng)，引流靜脈位于腫瘤表面。

治療方法全部病例均施行顯微外科手術(shù)，7例合并腦積水患者術(shù)中行側(cè)腦室外引流，術(shù)后3天拔除引流管。手術(shù)根據(jù)腫瘤所在部位，全麻后采用顱后窩正中直切口或一側(cè)直切口，切開(kāi)腦皮層，先在瘤體外緣腦組織水腫層分離，找到腫瘤的供血?jiǎng)用}后電凝剪斷，最后電凝切斷引流靜脈，將腫瘤完整切除或部分切除。其中5例在腫瘤切除時(shí)行術(shù)中控制性降壓處理。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤均呈實(shí)質(zhì)性，有完整包膜，類圓形，血供豐富，色鮮紅或暗紅，質(zhì)地韌，腫瘤包膜張力高，邊界清，有數(shù)條增粗的供血?jiǎng)用}，表面有淺的蔓狀引流血管。術(shù)后病理均報(bào)告為血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤。次全切患者術(shù)后放射治療。

2結(jié)果

腫瘤全切11例，次全切5例，2例全切患者術(shù)后死亡，死于繼發(fā)性腦干損傷，病死率為%。隨訪6個(gè)月～9年，10例痊愈，恢復(fù)正常工作和學(xué)習(xí)，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，好轉(zhuǎn)3例，生活基本自理，原位腫瘤復(fù)發(fā)1例，家屬放棄治療。

3討論

實(shí)質(zhì)性血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤血供豐富，常常與腦干或顱神經(jīng)關(guān)系密切，手術(shù)切除的難度大，在顯微外科普及以前，直接手術(shù)死亡高達(dá)50%［1］。隨著診斷技術(shù)和顯微外科技術(shù)不斷提高，成功切除本腫瘤的報(bào)道漸增多，直接手術(shù)的死亡率明顯下降，但仍達(dá)18%～36%［2］。本組16例死亡2例，病死率為%，死亡原因系腫瘤與腦干粘連，術(shù)中出血造成腦干繼發(fā)性損害。結(jié)合文獻(xiàn)和作者的經(jīng)驗(yàn)，作者認(rèn)為以下幾點(diǎn)有助于提高手術(shù)療效。

良好的術(shù)野顯露如影像學(xué)資料示明顯血管腫瘤血運(yùn)豐富，不必強(qiáng)求小骨窗，皮膚切口、骨窗或骨瓣均應(yīng)較這一區(qū)域同體積的其它腫瘤略大，硬腦膜切口應(yīng)超出腫瘤邊緣2ｃｍ左右，充分利用腦池—枕大池、橋小腦角池等引流腦脊液以增加腫瘤顯露，有利于在直視下分離及切除腫瘤。

掌握正確的手術(shù)原則顯露腫瘤后應(yīng)沿瘤周在顯微鏡下仔細(xì)分離，遵循腦ＡＶＭ手術(shù)原則，即先處理供血?jiǎng)用}，后處理回流靜脈。腫瘤的供血常來(lái)自深面和兩側(cè)，粗大的回流靜脈又常位于瘤表面，不要試圖用雙極電凝燒灼腫瘤表面的血管以使瘤體縮小，那樣可能造成難以控制的出血，給手術(shù)造成極大困難。應(yīng)先注意辨別供瘤動(dòng)脈和過(guò)路動(dòng)脈，后者有可能供應(yīng)周圍重要結(jié)構(gòu)，盡量保護(hù)，不能輕易切斷。確定供瘤動(dòng)脈后，應(yīng)盡量靠近腫瘤用雙極電凝鑷充分電凝，必要時(shí)上銀夾，確保止血效果。待腫瘤回流靜脈血由鮮紅色轉(zhuǎn)暗紅色，瘤體張力小，體積縮小后，再切斷回流靜脈，將腫瘤整塊切除。術(shù)中對(duì)一時(shí)難以鑒別的血管，可用暫時(shí)血管阻斷夾阻斷，一旦發(fā)現(xiàn)瘤體膨脹，立即松夾，如果瘤體出血或供瘤動(dòng)脈破裂出血，可用雙極電凝，多能止住出血，若回流靜脈破裂出血，最好使用止血紗布或明膠海綿加棉片壓迫止血，多能奏效。術(shù)中忌做腫瘤穿刺及活檢，更不能分塊切除腫瘤，任何誤入腫瘤內(nèi)操作，均可造成嚴(yán)重而難以控制的大出血，使術(shù)野被血液遮掩而誤傷周圍結(jié)構(gòu)［3］。

盡量保護(hù)周圍鄰近重要結(jié)構(gòu)毗鄰腦干的腫瘤與正常腦干組織之間有一層薄的變性或水腫的腦組織，術(shù)中在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、血壓等重要生命體征的同時(shí)，從突出腦干外或距離腦干表面最表淺處的瘤體入手，在此層中用低功率雙極電凝燒灼瘤體，使瘤體縮小并與正常腦干的間隙增寬，術(shù)野擴(kuò)大。同時(shí)用生理鹽水不斷沖洗術(shù)腔，減輕熱效應(yīng)對(duì)腦干組織尤其是延髓呼吸中樞及小腦后下動(dòng)脈的損傷［3］。

術(shù)中控制性低血壓對(duì)腫瘤較大或鄰近腦干者行控制性降壓處理能減少術(shù)中出血，提高手術(shù)的安全性，一般可將血壓降至。本組5例腫瘤直徑ｃｍ者行術(shù)中控制性降壓處理，手術(shù)出血明顯減少，術(shù)后患者恢復(fù)滿意。

術(shù)前栓塞對(duì)深部靠近腦干血供豐富的腫瘤行術(shù)前栓塞可以減少腫瘤血供，提高手術(shù)的安全度［4］。文獻(xiàn)報(bào)道［5］如果DSA發(fā)現(xiàn)腫瘤供血?jiǎng)用}粗大，數(shù)量多，可在開(kāi)顱手術(shù)前行瘤體供血?jiǎng)用}栓塞治療，可減少術(shù)中出血，保持手術(shù)野干凈，有助于腫瘤的全切。因此術(shù)前栓塞供血?jiǎng)用}在實(shí)質(zhì)性血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤手術(shù)切除中起重要的作用。

【參考文獻(xiàn)】

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［3］WangZC，ZhangJT，LiuAL，etmanagementofmedullaryhemangioblastoma：reportof47cases［J］.SurgNeurol，2001，56：218-227.

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［5］