27例婦產(chǎn)科出血性疾病的介入治療效果分析

27例婦產(chǎn)科出血性疾病的介入治療效果分析

【摘要】［背景］探討介入治療在婦產(chǎn)科出血性疾病治療中的意義.［病例報(bào)告］應(yīng)用Seldinger’s技術(shù)對(duì)27例因各種病因發(fā)生的婦產(chǎn)科大出血患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),其中26例在栓塞術(shù)后陰道流血量顯著減少，1例于栓塞術(shù)后12h時(shí)再次發(fā)生出血，行第2次栓塞術(shù);所有病例陰道血性分泌物均于栓塞后10d之內(nèi)消失.栓塞術(shù)后病人僅表現(xiàn)出輕微的疼痛和不同程度的發(fā)熱癥狀，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生.［討論］子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)具有止血迅速及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是婦產(chǎn)科出血性疾病可靠的治療方法.

【關(guān)鍵詞】栓塞,治療性;子宮出血；治療結(jié)果

ABSTRACT:BACKGROUNDTostudythesignificanceofinterventionaltreatmenteffectsforthegynecologichemorrhageREPORTSUterinearterialembolizationwereperformedwithSeldingerinterventionalradiologyin27casesofgynecologichemorrhagecausedbydifferentkindsofreasons.Hemorrhagefromvaginain26of27casesreducedsignificantlyafteroperation,1casefailedafter12hourswhereatacceptedsecondreembolization,bloodlikingdischargefromvaginadisappearedabout10days．Thepatientsrepresentedonlyslightabdomina1painandfeverofdifferentlevel,andnocasewasshowedseverearteria1embolizationisasafeandreliablemethodtocontrolgynecologichemorrhagewiththecharacteristicsoffasthemostasisand1esscomplications.

Keywords:embolization,therapeutic;uterinehemorrhage;treatmentoutcome

目前，隨著放射介入技術(shù)的迅速發(fā)展，血管介入技術(shù)在婦產(chǎn)科疾病治療中得以廣泛應(yīng)用.自1973年首例應(yīng)用介入技術(shù)治療盆腔外傷出血被報(bào)道以來(lái)，動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞術(shù)已逐漸替代外科手術(shù)治療婦產(chǎn)科出血性疾病.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院自2003年1月至2007年12月間應(yīng)用經(jīng)股動(dòng)脈選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)給27例婦產(chǎn)科出血性疾病患者進(jìn)行治療，取得了滿(mǎn)意的療效.

1資料和方法

一般資料2003年1月至2007年12月間，延邊大學(xué)附屬醫(yī)院共收治經(jīng)各種保守治療無(wú)效的婦產(chǎn)科出血性疾病患者27例，年齡為25～55歲，平均為42歲.27例患者中宮頸癌出血者為8例，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮出血為10例，子宮肌瘤繼發(fā)出血致中、重度貧血者為6例，胎盤(pán)植入為3例.

方法給急性出血患者行抗休克治療的同時(shí)，采用Seldinger’s技術(shù)在局部麻醉下行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管置入血管鞘，選用5FCobra導(dǎo)管將其插入至左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，同步攝取盆腔血管數(shù)字減影血管造影影像，明確出血部位及血管分布，在同軸導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選擇性進(jìn)入左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干或子宮動(dòng)脈，灌注抗癌藥物(惡性腫瘤患者)后，用明膠海綿顆粒行栓塞，造影證實(shí)后，采用成襻技術(shù)給對(duì)側(cè)血管進(jìn)行插管及栓塞，穿刺部位加壓包扎，平臥24h，術(shù)后給予抗感染、補(bǔ)液及鎮(zhèn)痛等治療.

2結(jié)果

造影表現(xiàn)和栓塞情況

宮頸癌出血出血多為腫瘤侵犯血管破潰所致，出血?jiǎng)用}源自髂內(nèi)動(dòng)脈前干分支，包括子宮動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈及膀胱上動(dòng)脈等，造影顯示子宮動(dòng)脈增粗,分支紊亂,扭曲形成病理性血管團(tuán)，實(shí)質(zhì)期呈現(xiàn)腫瘤染色，可清楚地顯示腫瘤大小及范圍.2例患者腫瘤侵犯周?chē)M織，相應(yīng)部位出現(xiàn)造影劑染色并表現(xiàn)出毛刺現(xiàn)象.栓塞后可見(jiàn)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈前干遠(yuǎn)端閉鎖.

子宮肌瘤子宮動(dòng)脈從雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干分出，造影檢查顯示子宮動(dòng)脈呈螺旋狀扭曲，肌瘤越大，動(dòng)脈越粗.所有患者的子宮肌瘤均由雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血，其中2例患者以一側(cè)子宮動(dòng)脈供血為主.盆腔血管數(shù)字減影血管造影檢查顯示，子宮動(dòng)脈主干增粗彎曲，肌瘤周?chē)纬裳芫W(wǎng)，實(shí)質(zhì)期可見(jiàn)同側(cè)大部分瘤體球形染色，輪廓清楚，排空延遲.栓塞后可見(jiàn)子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞，瘤體染色消失.

胎盤(pán)部分植入性產(chǎn)后出血在對(duì)胎盤(pán)植入患者行栓塞時(shí)，盆腔血管數(shù)字減影血管造影檢查發(fā)現(xiàn)子宮明顯增大，宮腔內(nèi)胎盤(pán)附著處可見(jiàn)局灶性造影劑濃染、外溢及形狀不規(guī)則等現(xiàn)象.

產(chǎn)后出血盆腔血管數(shù)字減影血管造影檢查可見(jiàn)彌漫性或局灶性造影劑外溢，雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支增粗，扭曲，向外、上走行.給行栓塞術(shù)后所有患者出血癥狀消失.

療效觀(guān)察本組27例患者中26例行一次性栓塞術(shù)后止血成功，1例于栓塞術(shù)后12h時(shí)再次發(fā)生出血，行2次栓塞術(shù)后止血.所有患者血壓在術(shù)中即表現(xiàn)出不同程度的回升，陰道活動(dòng)性流血于5～10min內(nèi)停止，術(shù)后第1～7日陰道有少許血性惡露.胎盤(pán)部分植入患者術(shù)后第7～9d陰道排出不同量的組織物.繼發(fā)失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血者均得到糾正，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥.6例宮頸癌患者栓塞術(shù)后擇期行全子宮切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫瘤縮小，易剖離切除，且出血量較少.

副作用27例中24例術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)不同程度的下腹部及臀部疼痛癥狀，給予鎮(zhèn)痛藥物，3～11d后緩解；11例患者出現(xiàn)℃以下的發(fā)熱，持續(xù)4～9d消失；6例患者出現(xiàn)下肢乏力及麻木，2周內(nèi)緩解.

3討論

保守治療無(wú)效的婦產(chǎn)科大出血往往難以控制，常導(dǎo)致患者死亡,傳統(tǒng)的治療方法是髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或全子宮及次全子宮切除術(shù).因此類(lèi)患者多為生育期婦女，且子宮不但為生育器官，同時(shí)亦具有重要的內(nèi)分泌功能，故子宮切除給患者的身心造成一定的創(chuàng)傷.另外，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎技術(shù)難度高，有效率僅為42％［1］，且病人在休克狀態(tài)下常難以耐受手術(shù).介入治療在放射線(xiàn)引導(dǎo)下，將介入導(dǎo)管插入至出血?jiǎng)用}進(jìn)行造影或栓塞，術(shù)中可清楚地看到出血部位及范圍，實(shí)施針對(duì)性治療.隨著栓塞技術(shù)和栓塞材料的不斷進(jìn)步，超選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)以其手術(shù)時(shí)間短，療效確切，創(chuàng)傷小，技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單及可保留子宮等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療各種原因所致的生殖道及盆腔大出血的主要方法.在孕產(chǎn)婦死亡原因中產(chǎn)后出血占50％～55％，而在產(chǎn)后出血的發(fā)生原因中宮縮乏力及胎盤(pán)原因一直居前兩位，占60％～70％［2］.因產(chǎn)后2h內(nèi)的出血量占產(chǎn)后出血量的90％，故對(duì)妊娠相關(guān)出血的治療需要爭(zhēng)分奪秒，在產(chǎn)后大出血的介入治療中建議盡可能地選擇子宮動(dòng)脈作為靶血管，以確切止血，減少并發(fā)癥.但由于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)屬超選擇性插管，技術(shù)要求高，故在技術(shù)操作不熟練的情況下，切忌盲目追求超選擇性插管浪費(fèi)時(shí)間，以喪失最佳搶救時(shí)機(jī).本組1例剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血患者在術(shù)后12h時(shí)再次發(fā)生出血，行第2次介入治療，術(shù)中造影檢查發(fā)現(xiàn)第1次介入治療中完全閉塞的一側(cè)子宮動(dòng)脈又重新開(kāi)通，考慮可能為第1次栓塞術(shù)時(shí)導(dǎo)絲前端刮傷血管壁發(fā)生血管痙攣，造成一過(guò)性血管閉塞假像所致.腫瘤性大出血靶血管應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位及侵犯器官的不同而選擇相應(yīng)的血管，不應(yīng)只追求超選擇子宮動(dòng)脈.栓塞前進(jìn)行化學(xué)治療藥物動(dòng)脈灌注，可消除化學(xué)治療藥物的首過(guò)效應(yīng)［3］，且可延長(zhǎng)作用時(shí)間，起到先期化學(xué)治療的作用，提高生存率.栓塞劑的種類(lèi)較多，可根據(jù)栓塞復(fù)通時(shí)間分為短效、中效和長(zhǎng)效栓塞劑.新鮮明膠海綿顆粒為可溶性、一過(guò)性栓塞物質(zhì)，栓塞后2,3周即可被吸收，血管復(fù)通，屬于中效栓塞劑；聚乙烯醇微粒和海藻酸鈉微球(KMG)則屬于長(zhǎng)效栓塞劑.本組病例多為生育期婦女，故選用中效明膠海綿作為首選栓塞劑.栓塞部位選擇子宮動(dòng)脈末梢血管，保留其主干，出血停止后2,3周血管再通，恢復(fù)正常的子宮血液供應(yīng).對(duì)于惡性腫瘤患者，使用中效栓塞劑可保留下次動(dòng)脈灌注化學(xué)治療藥物的通路，使得后續(xù)治療得以繼續(xù).動(dòng)脈栓塞最常見(jiàn)的副作用是栓塞后疼痛、發(fā)熱及栓塞器官壞死.本組患者術(shù)后疼痛基本可耐受，術(shù)后病人體溫均在℃以下，未見(jiàn)繼發(fā)肺栓塞病例.因介入治療是在X線(xiàn)引導(dǎo)下進(jìn)行，且栓塞后對(duì)血液供應(yīng)有一定的影響，故栓塞后靶器官的組織病理變化及卵巢功能是否改變是目前介入醫(yī)學(xué)研究的焦點(diǎn)問(wèn)題.子宮體的血管有豐富的交通支，當(dāng)雙側(cè)子宮動(dòng)脈被栓塞后，子宮仍可通過(guò)其他交通支獲得血液供應(yīng).卵巢具有子宮動(dòng)脈卵巢支和卵巢動(dòng)脈的雙重血液供應(yīng)，故栓塞子宮動(dòng)脈后，一般不影響卵巢血液供應(yīng).通過(guò)對(duì)宮頸癌術(shù)后病理檢查標(biāo)本的觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，栓塞后子宮及卵巢未見(jiàn)明顯的組織壞死.因此認(rèn)為，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是相對(duì)安全的.因?yàn)榻槿胫委熓窃诜派渚€(xiàn)引導(dǎo)下進(jìn)行的，如果輻射劑量過(guò)大，可對(duì)卵巢功能造成一定的影響，從而影響女性的內(nèi)分泌系統(tǒng).據(jù)報(bào)道［4］，目前婦產(chǎn)科疾病介入治療中卵巢、皮膚及其他器官所受輻射劑量均在正?？赡褪芊秶鷥?nèi)，不會(huì)引起明顯的損傷.但為減輕輻射所引起的女性?xún)?nèi)分泌系統(tǒng)的改變，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，加強(qiáng)手術(shù)技巧訓(xùn)練.總之，認(rèn)為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的適應(yīng)癥較廣泛，適用于難治性婦產(chǎn)科出血患者，是見(jiàn)效快，止血效果好，方法簡(jiǎn)單，副作用小，可保留大部分育齡期婦女生育功能的治療方法，值得推廣應(yīng)用.

【參考文獻(xiàn)】

［1］HanschE，ChitkaraU，McAlpineJ，etal..Pelvicarterialembolizationforcortodlofobstet