多發(fā)傷救治課件

多發(fā)傷概念多發(fā)傷是指由一種致傷因素所造成的人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷稱為多發(fā)傷。嚴(yán)重多發(fā)傷的特點(diǎn)是傷情變化快，各部分損傷互相影響。有報(bào)道，受傷2個(gè)、3個(gè)、4個(gè)、5個(gè)部位的死亡率為49%、60%、68%和71%，因此在急診科進(jìn)行搶救工作是拯救嚴(yán)重多發(fā)傷患者生命的關(guān)鍵所在。

2概念多處傷同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷稱為多處傷。如火器傷引起的肝破裂，脾破裂或小腸多處破裂與穿孔。復(fù)合傷兩種以上的致傷因素，同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。聯(lián)合傷創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。3病因多發(fā)傷常由各種機(jī)械性的鈍力和利器所傷，如交通事故、高處墜落、刀刺傷、爆炸傷等。目前交通事故已成為平時(shí)多發(fā)傷的主要原因，已被公認(rèn)為當(dāng)今世界最大的公害之一。4診斷標(biāo)準(zhǔn)顱腦傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折面部傷開放性骨折伴大出血頸部傷頸部外傷伴大血管損傷、血腫、頸椎損傷胸部傷多發(fā)性肋骨骨折、肺及氣管挫裂傷、心臟及大血管損傷、縱膈氣腫、心包堵塞、血?dú)庑亍㈦躔蕖⑦B枷胸等腹部傷腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂，如肝破裂、脾破裂、腎破裂等骨盆傷由于骨折可能導(dǎo)致大出血危機(jī)生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等軟組織傷廣泛軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合癥凡具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多發(fā)傷5臨床表現(xiàn)致傷因素常由交通事故（道路、鐵路、航空、航海）、墜落傷、塌方、爆炸等6●據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全世界每年因車禍死亡者約為126萬人，受傷者1500萬人，即每2秒鐘有一人受傷，每50秒鐘有一人致死。●我國每年因車禍死亡6萬～8萬人。2002年，我國道路交通傷害死亡11萬人，居世界之首?！窠煌ㄊ鹿适侨祟愃劳龅牡谖宕笠?，僅次于心臟病、癌癥、突發(fā)?。ㄗ渲校┖头窝??！窠煌ㄊ鹿收几鞣N死亡總數(shù)的比重最大，約為50%?！竦缆方煌ㄊ鹿时群娇战煌ㄊ鹿实葒?yán)重得多。從交通事故總死亡人數(shù)來看，道路交通事故占93%

，鐵路占2%

，航空占2%，水運(yùn)占3%

?！癜慈f車死亡人數(shù)計(jì)算，1994年我國為24.26人，日本為1.6人，韓國為13.6人，法國為3.6人，意大利為1.8人。我國萬車死亡率是一些國家的幾倍甚至十幾倍。我國車禍年死亡人數(shù)居高不下7臨床表現(xiàn)致傷因素死亡率高常由交通事故（道路、鐵路、航空、航海）、墜落傷、塌方、爆炸等胸、頭和腹84.4%胸、頭、腹、四肢87%顱腦外傷合伴休克90%83個(gè)死亡高峰第一死亡高峰

出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時(shí)死亡，約占50%。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動(dòng)脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。93個(gè)死亡高峰第二死亡高峰

出現(xiàn)在傷后6-8h之內(nèi)，約占30%，這一時(shí)間稱為搶救的“黃金時(shí)間”，死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時(shí)，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡。這類別人是搶救的主要對(duì)象。103個(gè)死亡高峰第三死亡高峰

出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，約占傷亡人數(shù)的20%，死亡原因?yàn)閲?yán)重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時(shí)，都必須注意預(yù)防第三個(gè)死亡高峰。如院前急救時(shí)及早的將病人從重物埋壓下解救出來；院內(nèi)搶救時(shí)，早期有多次的抗休克，都可以預(yù)防和減輕腎功能衰竭。11臨床表現(xiàn)致命因素死亡率高休克發(fā)生率高常由交通事故（道路、鐵路、航空、航海）、墜落傷、塌方、爆炸等胸、頭和腹84.4%胸、頭、腹、四肢87%顱腦外傷合伴休克90%發(fā)生率為50%，多為創(chuàng)傷性、失血性休克休克后8h救治死亡率＞75%12休克是創(chuàng)傷致死的主要原因嚴(yán)重胸外傷伴氣胸者休克發(fā)生率70%腹外傷伴肝脾破裂………………80%嚴(yán)重骨盆骨折……35%嚴(yán)重四肢骨折……25%多發(fā)傷…………50%～70%13休克的臨床表現(xiàn)低血容量休克:失血、血漿外滲心源性休克:張力氣胸、心包壓塞、心肌挫傷、心梗、冠心A氣栓正常血液占體重比率:男7.6女7.2（7%）輕度休克:失血為血容量10-20%中度休克:失血為血容量20-40%，尿量下降，小于1ml/kg.h●重度休克:失血為血容量＞40%，煩躁，昏迷●收縮壓橈A—80mmHg腹A—70mmHg頸A—60mmHg14休克的臨床表現(xiàn)●休克指數(shù)：脈率次/分/收縮壓mmHg=0.54※休克指數(shù)＜1……血容量損失＜1/4※休克指數(shù)≈1……血容量損失1/4～1/3※休克指數(shù)＞1……血容量損失＞1/3●血壓脈率差[收縮壓（mmHg）——脈率（次/分）]≈40～50※低于正常值—有發(fā)生休克的傾向

※0～休克臨界點(diǎn)

※負(fù)值愈大，休克愈重15臨床表現(xiàn)致命因素死亡率高休克發(fā)生率高容易漏診常由交通事故（道路、鐵路、航空、航海）、墜落傷、塌方、爆炸等胸、頭和腹84.4%胸、頭、腹、四肢87%顱腦外傷合伴休克90%發(fā)生率為50%，多為創(chuàng)傷性、失血性休克休克后8h救治死亡率＞75%部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷16漏診的原因損傷部位多明顯、隱蔽同在開放、閉合并存?zhèn)麊T不能如實(shí)訴述傷情檢查者思維定勢(shì)，檢查不細(xì)17多發(fā)傷早期診斷早期診斷

多發(fā)傷可能發(fā)生于身體任何部位，外傷與隱蔽傷同時(shí)存在，容易漏診。多多發(fā)傷的診斷必須做到簡捷、全面，在最短的時(shí)間內(nèi)明確是否存在致命性損傷，是救治成功的關(guān)鍵。因此必須做到：1.迅速判斷傷員有無威脅生命的征象。醫(yī)務(wù)人員首先應(yīng)對(duì)傷員進(jìn)行全面的粗略檢查，注意傷員的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏及出血情況，以及有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。根據(jù)這些這些，可以立即發(fā)現(xiàn)危及生命的受傷部位，采取有效緊急搶救措施。2.迅速進(jìn)行全面檢查。（1）病史采集：可通過多種途徑獲得，應(yīng)盡可能詳細(xì)準(zhǔn)確。（2）體格檢查：主要是明確有無致命傷，特別是隱蔽的致命傷，為防止漏診，應(yīng)按“CRASHPLAN”順序進(jìn)行。其意義是：C=cardiac(心臟），R=respiration（呼吸），A=abdomen(腹部），S=spine18多發(fā)傷早期診斷（脊柱），H=head(頭部），P=pelvis（骨盆），L=limb（四肢），A=arteries（動(dòng)脈），N=nerves（神經(jīng)）。這樣可以在數(shù)分鐘內(nèi)對(duì)各系統(tǒng)作一初步檢查，按傷情輕重緩急安排搶救先后順序。（3）化驗(yàn)及特殊檢查：首先采用簡單可靠的檢查，如立即查血常規(guī)、血型和交叉配血，進(jìn)行胸腔穿刺、腹腔穿刺，再根據(jù)需要查電解質(zhì)、肝腎功、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z查。如果傷員全身情況允許，可以搬動(dòng)，則進(jìn)行超聲檢查、CT檢查及MRI檢查等；如果病情危重，血壓、呼吸不穩(wěn)，不宜搬動(dòng)，應(yīng)做床旁拍片、床旁B超檢查。3.多發(fā)傷傷情再審定。多發(fā)傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷，一些隱蔽損傷早期體征不明顯。因此，初期檢查的結(jié)論是不全面的，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察和再審定。重點(diǎn)應(yīng)注意：（1）腹膜后臟器損傷；（2）隱性大出血；（3）繼發(fā)顱、胸、腹內(nèi)出血。4.多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度評(píng)估。由于多發(fā)傷包含從多處輕微傷到嚴(yán)重的多器官、多系統(tǒng)這一大損傷范圍，因此有必要將其程度量化，以區(qū)分多發(fā)傷病人的傷情嚴(yán)19多發(fā)傷早期診斷重程度，作為判斷其預(yù)后和制定搶救方案的一個(gè)極為重要的依據(jù)。

目前較常用的評(píng)分方法是簡明創(chuàng)傷分度法（AIS)和創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分法（ISS)，AIS-ISS自1974使用后，經(jīng)多次修訂更加完善，其最新版本為 AIS-98版。AIS將全身分為9個(gè)部分：頭、面、頸、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、體表，將損傷的嚴(yán)重程度分為0-9度。ISS將每一部位的傷情依嚴(yán)重度分為六級(jí)：（1）輕度創(chuàng)傷；（2）中度創(chuàng)傷；（3）重度創(chuàng)傷；（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷；（5）危重創(chuàng)傷；（6）極重創(chuàng)傷。

計(jì)算ISS分值時(shí)，從9個(gè)部位中選出個(gè)損傷最嚴(yán)重的部位，將其3個(gè)AIS值的平方數(shù)的和即為ISS分值。ISS＜16為輕傷，ISS16-25為重傷，ISS＞25嚴(yán)重傷。ISS值小于10很少死亡，ISS值大于50者死亡率明顯增加。20多發(fā)傷早期診斷文獻(xiàn)資料表明：對(duì)單一部位創(chuàng)傷者可用AIS說明其嚴(yán)重程度，而對(duì)多發(fā)傷者必須使用ISS評(píng)分；AIS-ISS評(píng)分確能反映傷員傷情，是一個(gè)較好的院內(nèi)評(píng)分方案，目前已廣泛應(yīng)用于臨床和研究工作。21現(xiàn)場搶救現(xiàn)場搶救

平時(shí)多發(fā)傷長因交通事故或爆炸引起，傷員常成批出現(xiàn)?，F(xiàn)場搶救方式主要有：（1）盡快離開現(xiàn)場，盡快護(hù)送；（2）在現(xiàn)場緊急救治和簡易分類，然后再護(hù)送；（3）在現(xiàn)場做簡單處理，確保呼吸道通暢，控制進(jìn)行性大出血，然后再轉(zhuǎn)運(yùn)。第一種情況適合于現(xiàn)場附近有醫(yī)院或稍晚救治不致危及患者生命時(shí)；第二種方式適用于患者數(shù)量不太多（小于60名），現(xiàn)場有足量的醫(yī)療救助人員或現(xiàn)場離醫(yī)療單位較遠(yuǎn)時(shí)；第

三種方式適合于目前國內(nèi)情況。

22急救措施根據(jù)搶救原則先搶救生命后治療，可按以下步驟進(jìn)行第一步驟把握生命體征：檢查心率、呼吸、血壓、意識(shí)、瞳孔。心跳呼吸停止者立即心肺復(fù)蘇。23急救措施根據(jù)搶救原則先搶救生命后治療，可按以下步驟進(jìn)行第二步驟

VIPC順序：1、V（ventilation)--保持呼吸道通暢

維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時(shí)占有最優(yōu)先的地位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應(yīng)清除口腔異物，置側(cè)臥位，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸；面、頸外傷，早期做器官切開術(shù)；胸部外傷致血?dú)庑亍埩π詺庑?，?yīng)做胸腔穿刺及閉式引流術(shù)，必要時(shí)做器官插管或器官切開。2.I(infusion)—輸液、輸血擴(kuò)充血容量多發(fā)傷休克主要由失血所致，有明顯休克時(shí)，失血24急救措施量一般在1000-2000ml以上。因此，快速建立兩條以上靜脈通路，恢復(fù)血容量的重要性僅此于糾正缺氧。3.P（pulsation）--心功能監(jiān)測(cè)

伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心肌損傷、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在搶救中監(jiān)測(cè)心臟搏動(dòng)和心電圖變化，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。針對(duì)病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥物。對(duì)于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。4.C（controlbleeding)--控制出血

出血可是明顯的或隱蔽的。

控制明顯出血最有效的急救方法是壓迫出血點(diǎn)止血和抬高傷肢，或用敷料加壓包扎。

隱蔽性出血診斷較難。因此，在大量快速輸血、輸液25急救措施條件下，如出現(xiàn)不能解釋的低血壓，應(yīng)高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。簡易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B超檢查。目前診斷后可采用緊急手術(shù)止血、血管栓塞療法止血。26急救措施根據(jù)搶救原則先搶救生命后治療，可按以下步驟進(jìn)行第三步驟

手術(shù)治療1、顱腦傷為主的多發(fā)傷：顱腦傷重于合并傷時(shí)，應(yīng)先做顱腦手術(shù)減壓，再處理合并傷；合并傷重于顱腦傷時(shí)，應(yīng)先做合并傷手術(shù)救命，再處理腦外傷；二者都重時(shí)可分組同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。2.胸部外傷為主的多發(fā)傷：胸外傷若有開放性傷口、心臟外傷心包填塞、持續(xù)性胸腔大出血、膈肌破裂時(shí)，應(yīng)優(yōu)先手術(shù)；胸腹聯(lián)合傷時(shí)，應(yīng)先氣管插管或開胸解除呼吸循環(huán)障礙，再施行剖腹探查術(shù)。3.腹部外傷為主的多發(fā)傷：腹外傷若有肝、脾破裂27急救措施及大血管損傷，應(yīng)優(yōu)先手術(shù)探查，一般空腔臟器損傷，可放在后面處理；腹、背或臀部同時(shí)受傷，如有嚴(yán)重活動(dòng)性出血，應(yīng)先做背部或臀部清創(chuàng)止血術(shù)，再施行腹部手術(shù)，如果腹部傷危及生命，則應(yīng)先做腹部手術(shù)，待全身情況穩(wěn)定后再為背、臀部外傷做手術(shù)處理。4.頭、胸、腹部外傷伴有四肢嚴(yán)重外傷：應(yīng)分組進(jìn)行手術(shù)，原則上優(yōu)先處理腦、胸、腹危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷，然后由第二手術(shù)組進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、血管修復(fù)術(shù)及肌腱、神經(jīng)修復(fù)術(shù)等四肢傷的手術(shù)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，越是嚴(yán)重多發(fā)傷，越應(yīng)盡早施行骨折復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后易于變換體位，便于護(hù)理；易于保持正常呼吸功能和肢體早期活動(dòng)，可明顯降低ARDS和脂肪栓塞綜合征的發(fā)生率。28急救措施手術(shù)后的監(jiān)測(cè)與處理

嚴(yán)重多發(fā)傷經(jīng)手術(shù)后，治療并沒有結(jié)束。術(shù)后還必須進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和積極支持各臟器的功能，否則可使傷情惡化、死亡。因此術(shù)后應(yīng)送入ICU病房，進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)和分析治療。防止嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，尤其是感染和MODS29多發(fā)傷救治進(jìn)展多發(fā)傷救治進(jìn)展

1.急救模式

分診分科收治：院前、急診科、專科

創(chuàng)傷病房集中收治：急診科----創(chuàng)傷病房--

整體化、系統(tǒng)化、專業(yè)化救治：院前救治----院內(nèi)救治----手術(shù)----重癥監(jiān)護(hù)及康復(fù)治療連接一體，由專業(yè)化急診創(chuàng)傷救治隊(duì)伍進(jìn)行救治。2.液體復(fù)蘇

（1）輸液量

大量輸液----死亡率較高（33.2%）

限制輸液----死亡率較低（23.6）ARDS\腎衰等并發(fā)癥少

30多發(fā)傷救治進(jìn)展

（2）輸液種類

晶體液----有利于復(fù)蘇

代血漿----對(duì)凝血功能和腎功能有一定損害，白蛋白可能增加病死率

全血或血漿----可降低病死率3.損傷控制方法(damagecontrol,DC)

嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷除創(chuàng)傷打擊（第一次打擊）外，還因創(chuàng)傷引發(fā)的病理生理改變?cè)斐闪艘幌盗袚p害（第二次打擊）。如果按常規(guī)處理，將導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝性酸中毒、凝血障礙和低溫癥，使病情逐漸惡化最終導(dǎo)致死亡。尤其生理狀態(tài)極不穩(wěn)定的多發(fā)傷大出血者極易出現(xiàn)這種結(jié)局。因此，1983年，Stone等提出了損傷控制概念。Rotondo等于90年代根據(jù)腹部穿透傷的救治經(jīng)驗(yàn)，明確提出了救治嚴(yán)重創(chuàng)31多發(fā)傷救治進(jìn)展傷和多發(fā)傷損傷控制方法。

基本目標(biāo)：快速停止體腔內(nèi)出血，階段性生理復(fù)蘇，以逆轉(zhuǎn)傷者死亡。DC適應(yīng)癥：目前還沒有一個(gè)嚴(yán)格的適應(yīng)癥，1998年Moore等提出的DC適應(yīng)癥為：（1）凝血障礙不能止住出血；（2）手術(shù)操作不能達(dá)到的靜脈損傷；（3）對(duì)復(fù)蘇反應(yīng)不佳的長時(shí)間手術(shù)患者；（4）有必須處理的腹部以外危機(jī)生命的損傷；（5）腹腔內(nèi)容物需再檢查者；（6）因器官水腫不能關(guān)閉腹部筋膜者；（7）其他：ISS大于35分、低血壓、低溫癥、凝血障礙、酸中毒。具體步驟：分三個(gè)階段：初始簡化手術(shù)，控制出血和污染；入ICU進(jìn)行復(fù)蘇；再進(jìn)手術(shù)室對(duì)所有損傷實(shí)施確定性手術(shù)。

第一階段，初始簡化手術(shù)32多發(fā)傷救治進(jìn)展----簡捷復(fù)蘇后進(jìn)行止血和控制污染手術(shù)。

（1）止血：直接壓迫、填塞止血；血管結(jié)扎、修補(bǔ)、分流及栓塞。

（2）控制污染：防止腸內(nèi)容物、膽汁或尿液污染。

（3）暫時(shí)關(guān)閉胸、腹腔：可用巾鉗鉗夾、皮膚單層連續(xù)縫合；修復(fù)材料填補(bǔ)缺損。

第二階段，