病態(tài)竇房結綜合征

關于病態(tài)竇房結綜合征第1頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

概念簡稱病竇綜合征(sicksinussyndrome,SSS),是竇房結（SAN）及其周圍組織的器質性改變，導致起搏和(或)傳出功能障礙，引起各種緩慢心律失常，并伴有腦、心、腎等臟器供血不足的一組綜合征第2頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三內容

（1）SAN解剖生理特點（2）SSS的主要病因（3）SSS臨床特點（4）SSS類型（5）SSS的心電圖表現(xiàn)（6）SSS的診斷（7）SSS的治療原則第3頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三（1）SAN解剖生理特點竇房結結間束房室束左、右束支蒲氏纖維房室結解剖位置：位于右房的上腔V入口處界嵴的上端正常傳導途徑：第4頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三（1）SAN解剖生理特點

P細胞T細胞名稱起搏細胞移行細胞位置SAN中央邊緣纖維較少較多功能發(fā)放沖動傳遞沖動病變自律性降低、喪失傳出阻滯ECG竇緩、竇靜止竇房阻滯細胞組成和特點第5頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三（1）SAN解剖生理特點血液供應SAN動脈60%起源于RCA，40%起源于LCX;下壁MI伴急性竇緩，提示RCA阻塞，SAN動脈是右冠的第1分支，表明梗塞位置高，面積大;前側壁MI伴急性竇緩，表明LCX近端有阻塞.第6頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三（1）SAN解剖生理特點神經(jīng)支配主要由右側交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)SAN內的兒茶酚胺含量很高，刺激交感神經(jīng)，心率加快，刺激迷走神經(jīng)，心率減慢第7頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三（2）SSS的主要病因1、竇房結動脈供血減少；

2、竇房結周圍神經(jīng)或心房肌的病變；

3、迷走神經(jīng)張力過高；

4、某些抗心律失常藥抑制竇房結功能；5、淀粉變性、甲減、纖維化與脂肪浸潤、硬化與退行性損傷竇房結；第8頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三（3）SSS臨床特點病程長，發(fā)展緩慢，一般在10年以上;早期SAN受損少，無癥狀/或癥狀輕/間歇出現(xiàn)癥狀;隨著SAN細胞不斷↓，纖維組織不斷↑，出現(xiàn)竇緩、SAB、竇靜止老年人SAN膠原彈力纖維隨年齡而增多，Thery報告：年齡<60歲組，纖維組織<40%

年齡>60歲組，纖維組織>60%Rubenstein提出，有臨床癥狀的SSS平均年齡在65歲

第9頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三（3）SSS臨床特點癥狀腦：頭暈、反應遲鈍、瞬間記憶障礙黑蒙、眩暈（6-11%）暈厥（40-60%）阿斯綜合征心：心悸、心絞痛、心力衰竭腎：尿少,嚴重可出現(xiàn)氮質血癥胃腸道：食欲不振、胃腸道不適骨骼?。?/p>

肌肉酸痛無力第10頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三（4）SSS分型單純SAN病變（A型）

（1）嚴重而持久的竇性心動過緩，HR50bpm；

（2）較長的竇性靜止，長間歇一般>1.5s；（3）頻發(fā)的竇房阻滯。

第11頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三（4）SSS分型慢-快綜合征（B型）（1）在上述各種過緩型心律失常的基礎上，出現(xiàn)下列心律失常之一：

陣發(fā)性房顫

陣發(fā)性房撲

陣發(fā)性室上性心動過速（2）快速型心律失常：當陣發(fā)性心動過速發(fā)作終止時，在恢復竇性心律之前，出現(xiàn)長間歇；（3）慢性房顫之前，有明確竇性心動過緩史。第12頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三（4）SSS分型雙結病變或全傳導系統(tǒng)病變型（C型）（1）交界逸搏間期>2.0s；（2）交界心律<35bpm；（3）交界心律伴AVB；（4）出現(xiàn)室性逸搏心律。第13頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三（5）SSS的心電圖表現(xiàn)1、持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（<50次/分）2、竇性停搏和竇房阻滯3、竇房阻滯與房室傳導阻滯并存4、慢-快綜合征第14頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三竇性心動過緩

顯著竇性心動過緩，心率23次/分診斷要點：HR多數(shù)<50bpm，尤其<40bpm，心律為竇性;

竇性心動過緩為SSS最早、最常見表現(xiàn),占SSS的60-80%,往往伴有黑蒙、暈厥;第15頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三竇性停搏長間歇達2.6s，長P-P不是基本P-P的倍數(shù)診斷要點：（1）符合竇性心律條件（2）在規(guī)則的P-P間期中突然出現(xiàn)較長的P-P間期，長間歇>2s（3）長P-P間期與基本的竇性P-P間期之間無倍數(shù)關系第16頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三房室交界區(qū)性逸搏心律QRS波頻率54次/分，P波緊鄰QRS波群后，而且倒置，RP＇時限小于120ms；第17頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三竇緩、竇停搏、交界逸搏心律女性，60歲圖1、2、3是連續(xù)記錄竇性心動過緩后出現(xiàn)長間歇,長P-P不是基本P-P的倍數(shù)，為全心停搏,后段出現(xiàn)交界性逸搏心律，心率34bpm。提示雙結病變。第18頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三心臟傳導阻滯第19頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三竇房傳導阻滯(SAB)頻發(fā)SAB約占SSS的20%,以Ⅱ°-Ⅱ型多見，Ⅱ°-Ⅰ型少見,往往伴有交界逸搏，逸搏心律，逸搏-奪獲心律心電圖：二度Ⅱ型表現(xiàn)時長PP間期為基本PP間期的整數(shù)倍;第20頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三竇房傳導阻滯(SAB)PP間隔不等，P1-P6間期逐漸縮短，分別為1680、1280、1040、1020、1000ms，P6-P7突然延長為1480ms，又逐漸縮短，符合Ⅱ度I型特點心電圖：二度Ⅰ型表現(xiàn)為PP間期進行性縮短直至出現(xiàn)一次長PP間期，長PP間期短于基本PP間期兩倍;第21頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三慢-快綜合征（BTS）病變部位不僅發(fā)生于竇房結，心房或結周區(qū)也受累(主要為纖維化或變性)。其發(fā)生是由于竇房結功能減退，而竇房結以外的心房組織甚至心室組織由于疾病引起電生理特性改變，興奮性相對增高。第22頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三慢-快綜合征（BTS）以竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯等緩慢心律失常為基礎；伴有以陣發(fā)性房顫為最常見的房性快速心律失常，在快速心律失常終止時，可伴有緩慢心律失常(如竇緩或竇停)的發(fā)生。注意與快慢綜合征鑒別。第23頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三慢-快綜合征心房纖顫被長間歇所中段,后又出現(xiàn)快速心房纖顫第24頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三慢-快綜合征房顫自動終止后停搏4.88sec,恢復竇緩第25頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三慢-快綜合征第26頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三慢-快綜合征快——慢慢——快第27頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三（6）SSS的診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖、藥物試驗和電生理檢查的異常發(fā)現(xiàn)而定在診斷時特別強調臨床癥狀與心電圖異常的相關性第28頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

（6）SSS的診斷-ECG診斷

1竇性心動過緩≤40次／分，持續(xù)≥1min；2二度Ⅱ型竇房阻滯；3竇性停搏>3.0s；4竇性心動過緩伴短暫心房顫動、心房撲動、室上

性心動過速，發(fā)作終止時竇性搏動恢復時間>2s。其中符合1-3中任何一項，診斷為A型；符合1-3中任何一項+第4項，診斷為B型；符合1-4中任何一項并伴房室或房內或束支阻滯，診斷為c型。第29頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三具有以下心電圖表現(xiàn)之一者為可疑:(1)竇性心動過緩≤50次／分，但未達上述標準;(2)竇性心動過緩≤60次／分，在運動、發(fā)熱、劇痛時心率明顯少于正常反應;(3)間歇或持續(xù)出現(xiàn)二度I型竇房阻滯、交界性逸搏心律;(4)顯著竇性心律不齊PP間期差多次超過2s。

（6）SSS的診斷-ECG診斷

第30頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三（6）SSS的診斷對于可疑病例，需行以下檢查，結果陽性可確診：動態(tài)心電圖阿托品試驗電生理檢查(竇房結恢復時間測定)第31頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三（6）SSS的診斷-動態(tài)心電圖(DCG)陽性標準：24h總心搏<8萬次，平均<50次／分；心率變化小，夜間最低<35次／分，最高<90次／分，持續(xù)時間>1min；頻發(fā)竇停，頻發(fā)二度以上房室阻滯；過緩的交界性逸搏心律，室性逸搏心律。如24h總心搏<8萬次，但活動后>90次／分，考慮與迷走神經(jīng)張力有關。診斷SSS時，其24h總心搏、平均心率標準不適宜慢快綜合征患者。第32頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三（6）SSS的診斷-阿托品試驗原理：阿托品能解除迷走神經(jīng)對竇房結的抑制，從而加快心率。正常的竇房結心率加快。若竇房結功能異常，則無此反應；陽性標準：全部觀察時間內心率<90次／分；

出現(xiàn)竇停或竇房阻滯；

出現(xiàn)交界性逸搏心律，或原為交界性心律持續(xù)存在；

出現(xiàn)室上性快速心律失常(如房顫等)。第33頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三（6）SSS的診斷-電生理檢查原理：以明顯高于自身竇性節(jié)律的頻率快速起搏心房，超速抑制竇房結，當快速起搏突然停止時，正常的竇房結能較快的從抑制中溫醒過來，恢復正常起搏。若竇房結功能異常，則需較長