登革熱診療要點

關(guān)于登革熱診療要點第1頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三一、概述二、病原學三、流行病學四、發(fā)病機制與病理解剖五、臨床表現(xiàn)六、診斷與鑒別診斷七、治療第2頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三一概述

登革熱是由登革病毒引起的，由伊蚊傳播的急性傳染病。臨床以高熱，肌肉骨關(guān)節(jié)痛，極度乏力，皮疹，出血傾向，淋巴結(jié)腫大及白細胞減少為特征。登革(dengue):西班牙語,意指裝腔作勢。描寫本病急性期由于關(guān)節(jié)疼痛,其步態(tài)好像裝腔作勢的樣子。1869年由英國倫敦皇家內(nèi)科學會命名為登革熱。第3頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三一概述2014年以來，我省中山、廣州、佛山等多地先后發(fā)生登革熱疫情。截至9月24日凌晨，全省報告病例8273例，重癥病例98例，死亡3例。今年的登革熱疫情是往年同期水平的10倍，被登革熱疫情困擾的廣東面臨20年來最嚴重局面。第4頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三二病原學病原體：登革披蓋病毒，為Ｂ組蟲媒病毒，披蓋病毒科，黃病毒屬；呈啞鈴形、桿狀或球形，直徑為40～50nm。病毒基因組為單鏈正股RNA，長約11kb，只含有一個長的開放讀碼框架，編碼病毒3個結(jié)構(gòu)蛋白（包括衣殼蛋白C、膜蛋白M和包膜蛋白E）和7個非結(jié)構(gòu)蛋白(NS1～5)。分DEN-1,DEN-2DEN-3DEN-4四個血清型，4種血清型均可感染人；與其他B組蟲媒病毒如乙型腦炎病毒可交叉免疫反應(yīng)。第5頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三二病原學登革病毒對寒冷的低抗力強，在人血清貯存于普通冰箱（4℃左右）可保持傳染性數(shù)周，-70℃可存活8年之久；但不耐熱，50℃、30min或100℃、2min皆能使之滅活；不耐酸、不耐醚；PH7-9時病毒最穩(wěn)定；用紫外線、超聲波、高錳酸鉀、乙醚、0.05%福爾馬林、乳酸、龍膽紫等可以滅活。第6頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三三流行病學傳染源患者和隱性感染者為主要傳染源；未發(fā)現(xiàn)病毒攜帶者；患者在發(fā)病前6～8小時至病程第6天，具有明顯的病毒血癥，可使叮咬的伊蚊受染；在流行期間，輕型患者數(shù)量為典型患者的10倍，隱性感染者為人群的1/3，隱性感染者多,可能是重要的傳染源。第7頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三三流行病學傳播媒介我國登革熱主要傳播媒介是白紋伊蚊和埃及伊蚊。廣東、廣西多為白紋伊蚊。雷州半島、廣西沿海、海南、東南亞多為埃及伊蚊。氣溫16℃以下，蚊體內(nèi)病毒復制較慢或不復制，感染力下降或喪失。第8頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三第9頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三第10頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三積水是禍源！第11頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三第12頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三傳播機制第13頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三三流行病學易感性與免疫力:新流行區(qū):人群普遍易感,各年齡段均可感染，以青壯年為主；老疫區(qū)或地方性流行區(qū):以兒童為多；無性別差異及種族差異；感染后對同型病毒有免疫力，并可維持多年，若再次感染異型或多個不同血清型病毒，則可致嚴重的臨床表現(xiàn)；人與人之間不會直接傳染，與患者日常接觸不會被傳染。第14頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三三流行病學重癥登革熱高危人群：二次感染患者；伴有基礎(chǔ)疾病者：慢阻肺、糖尿病、高血壓等；嬰幼兒、老人及孕婦；嚴重營養(yǎng)不良者。第15頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三三流行病學流行特征地理：我國海南、廣東和廣西、福建、臺灣等。季節(jié)：夏秋雨季，廣東省流行季節(jié)為5-11月，高峰期為6-10月其他：多首發(fā)于市鎮(zhèn)，后向農(nóng)村蔓延。地方性流行區(qū)有隔年發(fā)病率升高的趨勢。第16頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三三流行病學流行學的其他特征1、突然性：不少國家在本病消慝十余年之后突然發(fā)生流行，我國40年代在東南沿海曾有散發(fā)流行，至1978年在廣東佛山突然流行。2007年在湛江市雷州烏石鎮(zhèn)突然流行。2、傳播迅速，發(fā)病率高，病死率低。3、疫情常由一地向四周蔓延。如1980年3月海南省開始流行，很快席卷全島，波及廣東內(nèi)陸幾十個省、市。4、病死率0.016%～0.13%。5、本病可通過現(xiàn)代化交通工具遠距離傳播，故多發(fā)生在交通沿線及對外開放的城鎮(zhèn)。

第17頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三四、發(fā)病機制與病理解剖帶登革病毒伊蚊

↓叮咬人

↓

(增殖)單核-吞噬細胞系統(tǒng)

↓(入血,第一次病毒血癥)單核-吞噬細胞系統(tǒng)、淋巴組織

↓(增殖、入血、第二次病毒血癥)毛細血管內(nèi)皮損害

↓

皮疹第18頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三四、發(fā)病機制與病理解剖Ab可促進病毒在單核-吞噬細胞系統(tǒng)內(nèi)復制。Ab+V(免疫復合物)激活補體系統(tǒng)血管通透性骨髓PLT出血WBC病理：肝、腎、心、腦退行性，漿膜、胃腸粘膜、肌肉、皮膚、CNS不同程度出血。

第19頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三四、發(fā)病機制與病理解剖抗體依賴增強作用（ADE)：即病毒與非中和類IgG抗體形成的復合物借助于單核－巨噬細胞表面的Ｆc受體，增強了病毒與細胞的損傷作用，遠大于單純的病毒作用。這種抗體來源于以前其他血清型DEN病毒感染后產(chǎn)生，及母體抗體經(jīng)胎盤被動免疫的結(jié)果。第20頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三第21頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三第22頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三五、臨床表現(xiàn)潛伏期：3-15天，通常5-8天。分型：WHO（1986年）：1、隱性感染

2、登革熱：典型登革熱、輕型登革熱、重型登革熱：

3、登革出血熱：(無休克)登革出血熱和登革克綜合征

2014年指南：1、登革病毒感染：無癥狀隱性感染、非重癥感染及重癥感染

2、登革熱：普通登革熱和重癥登革熱

第23頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三五、臨床表現(xiàn)2014年指南：登革熱病程分為三期，即急性發(fā)熱期、極期和恢復期。

第24頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三五、臨床表現(xiàn)（一）急性發(fā)熱期患者通常急性起病，首發(fā)癥狀為發(fā)熱，可伴畏寒，24h內(nèi)體溫可達40℃。部分病例發(fā)熱3-5天后體溫降至正常，1-3日后再度上升，稱為雙峰熱型。發(fā)熱時可伴頭痛，眼球后（眼眶）痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，即“三痛征”；明顯乏力，并可出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。第25頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三登革熱病例體溫曲線第26頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三五、臨床表現(xiàn)（一）急性發(fā)熱期急性發(fā)熱期一般持續(xù)2～7天。于病程第3～6天在顏面四肢出現(xiàn)充血性皮疹或點狀出血疹。典型皮疹為見于四肢的針尖樣出血點及“皮島”樣表現(xiàn)等。可出現(xiàn)不同程度的出血現(xiàn)象，如皮下出血、注射部位瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗陽性等。

第27頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三五、臨床表現(xiàn)（二）極期極期通常出現(xiàn)在疾病的第3～8天。出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等提示極期的開始。患者常表現(xiàn)為WBC、PLT迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差別很大，如球結(jié)膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等。HCT升高的幅度反映血漿滲漏的嚴重程度。部分患者高熱持續(xù)，或退熱后病情加重，嚴重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損害等。

第28頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三五、臨床表現(xiàn)（二）極期：血漿滲漏造成血容量嚴重缺乏，患者可發(fā)生休克?？刹l(fā)代謝性酸中毒、MODS和DIC。少數(shù)患者出現(xiàn)嚴重出血如皮下血腫、消化道大出血、陰道大出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等；患者還可出現(xiàn)腦炎或腦病表現(xiàn)，ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性腎功能衰竭等。第29頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三五、臨床表現(xiàn)（三）恢復期：極期后的2～3天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進入恢復期。部分患者可見針尖樣出血點，下肢多見，可有皮膚瘙癢。白細胞計數(shù)開始上升，血小板計數(shù)逐漸恢復。多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱，少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱，個別患者僅有發(fā)熱期和恢復期。第30頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三第31頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三第32頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三第33頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三第34頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三第35頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三第36頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三五、臨床表現(xiàn)從廣州市往年已經(jīng)發(fā)生的病例統(tǒng)計。發(fā)燒癥狀：100%；皮疹：85.1%；頭痛癥狀：79.3%；肌肉疼痛：40.2%；骨痛：32.2%?！叭?lián)征”：發(fā)熱、皮疹、疼痛大部分的登革熱病情癥狀類似感冒。第37頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三五、臨床表現(xiàn)重癥登革熱的預警指征（一）高危人群：1.二次感染患者；2.伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、COPD、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者；3.老人或嬰幼兒；4.肥胖或嚴重營養(yǎng)不良者；5.孕婦。第38頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三五、臨床表現(xiàn)重癥登革熱的預警指征（二）臨床指征1.退熱后病情惡化；

2.腹部劇痛；

3.持續(xù)嘔吐；

4.血漿滲漏表現(xiàn)；

5.嗜睡，煩躁；

6.明顯出血傾向；

7.肝腫大>2cm；

8.少尿。第39頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三五、臨床表現(xiàn)（三）實驗室指征：1.血小板快速下降；

2.HCT升高。第40頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

五、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥：

DIC

中毒性肝炎、心肌炎輸液過量、電解質(zhì)及酸堿失衡二重感染精神神經(jīng)異常腎損害、尿毒癥格林－巴利綜合癥第41頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三六、診斷與鑒別診斷

登革熱診斷依據(jù)流行病學資料：流行區(qū)夏秋雨季大量高熱病例時應(yīng)想到本病例。臨床特征：急性起病，高熱、骨關(guān)節(jié)及肌肉疼痛、皮疹、出血傾向、淋巴結(jié)腫大。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC下降，第4～5d降至低點，退熱后1周恢復正常，PLT下降至10×109/L以下；腦型，CSF為無菌性改變。血清學檢查：IgM可早期診斷,IgG雙份血清滴度升高4倍以上可確診。病原學檢查第42頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三六、診斷與鑒別診斷影像學檢查：CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分患者有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。B超可見肝脾腫大，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁一過性增厚，并出現(xiàn)心包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn)。CT和核磁共振可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。第43頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三附1登革熱血清學檢測方法

ELISA法檢測DFIgM抗體

血凝抑制(HI)試驗檢測DF血凝抑制抗體

補體結(jié)合

(CF)試驗

用免疫熒光法

(FA/IFA)檢測雙份血清IgG抗體免疫斑點(dengueblot)試驗檢測

DV-IgG抗體中和試驗(NT)第44頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三附2登革熱病原學檢測

單克隆抗體免疫熒光法(mbAb-IFA)檢測DV抗原

C6/36(白紋伊蚊純系細胞株)白紋伊蚊細胞分離DV乳小白鼠分離DVRT-PCR技術(shù)檢測DF病毒基因及基因分型

第45頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三六、診斷與鑒別診斷1.疑似病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學史（發(fā)病前15天內(nèi)到過登革熱流行區(qū)，或居住地有登革熱病例發(fā)生），或有白細胞和血小板減少者。第46頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三六、診斷與鑒別診斷2.臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學史，并有白細胞、血小板同時減少，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽性。第47頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三六、診斷與鑒別診斷3.確診病例：疑似或臨床診斷病例，急性期血清檢測出NS1抗原或病毒核酸，或分離出登革病毒或恢復期血清特異性IgG抗體陽轉(zhuǎn)或滴度呈4倍以上升高。第48頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三六、診斷與鑒別診斷重癥登革熱的診斷：

有下列情況之一者：1.嚴重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等；2.休克；3.重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷（ALT和/或AST>1000IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦病（腦炎、腦膜腦炎）等。第49頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三六、診斷與鑒別診斷鑒別診斷發(fā)熱伴出血：如基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別；發(fā)熱伴皮疹：如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別；有腦病表現(xiàn)：需與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別；白細胞及血小板減低明顯者，需與血液系統(tǒng)疾病鑒別。第50頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三七、治療（一）、一般治療及隔離急性期臥床休息監(jiān)測神志、生命體征、尿量，血小板，HCT等。

給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；在有防蚊設(shè)備的病室中隔離至完全退熱為止（一般起病后7天）。第51頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三七、治療（二）、對癥治療高熱時用物理降溫對于毒血癥嚴重的患者可短期使用小劑量糖皮質(zhì)激素,如強的松5mg每日3次。第52頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三七、治療（三）、抗病毒治療：在起病3－5天內(nèi)（病毒血癥期），可適當應(yīng)用病毒唑等抗病毒藥物。如病毒唑0.5-1.0加5%GS500ml靜脈滴注，每天一次。第53頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三七、治療（四）重癥登革熱的治療1、除一般治療中提及的監(jiān)測指標外，動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡、血氣分析、凝血功能及心、肝、腎等器官功能。對出現(xiàn)嚴重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。第54頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三七、治療（四）重癥登革熱的治療2、補液原則：重癥登革熱補液原則是維持良好的組織器官灌注?？山o予平衡鹽等晶體液，滲出嚴重者應(yīng)及時補充白蛋白等膠體液。根據(jù)患者HCT