登革熱診療要點

關(guān)于登革熱診療要點第1頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三一、概述二、病原學(xué)三、流行病學(xué)四、發(fā)病機制與病理解剖五、臨床表現(xiàn)六、診斷與鑒別診斷七、治療第2頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三一概述

登革熱是由登革病毒引起的，由伊蚊傳播的急性傳染病。臨床以高熱，肌肉骨關(guān)節(jié)痛，極度乏力，皮疹，出血傾向，淋巴結(jié)腫大及白細(xì)胞減少為特征。登革(dengue):西班牙語,意指裝腔作勢。描寫本病急性期由于關(guān)節(jié)疼痛,其步態(tài)好像裝腔作勢的樣子。1869年由英國倫敦皇家內(nèi)科學(xué)會命名為登革熱。第3頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三一概述2014年以來，我省中山、廣州、佛山等多地先后發(fā)生登革熱疫情。截至9月24日凌晨，全省報告病例8273例，重癥病例98例，死亡3例。今年的登革熱疫情是往年同期水平的10倍，被登革熱疫情困擾的廣東面臨20年來最嚴(yán)重局面。第4頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三二病原學(xué)病原體：登革披蓋病毒，為Ｂ組蟲媒病毒，披蓋病毒科，黃病毒屬；呈啞鈴形、桿狀或球形，直徑為40～50nm。病毒基因組為單鏈正股RNA，長約11kb，只含有一個長的開放讀碼框架，編碼病毒3個結(jié)構(gòu)蛋白（包括衣殼蛋白C、膜蛋白M和包膜蛋白E）和7個非結(jié)構(gòu)蛋白(NS1～5)。分DEN-1,DEN-2DEN-3DEN-4四個血清型，4種血清型均可感染人；與其他B組蟲媒病毒如乙型腦炎病毒可交叉免疫反應(yīng)。第5頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三二病原學(xué)登革病毒對寒冷的低抗力強，在人血清貯存于普通冰箱（4℃左右）可保持傳染性數(shù)周，-70℃可存活8年之久；但不耐熱，50℃、30min或100℃、2min皆能使之滅活；不耐酸、不耐醚；PH7-9時病毒最穩(wěn)定；用紫外線、超聲波、高錳酸鉀、乙醚、0.05%福爾馬林、乳酸、龍膽紫等可以滅活。第6頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三三流行病學(xué)傳染源患者和隱性感染者為主要傳染源；未發(fā)現(xiàn)病毒攜帶者；患者在發(fā)病前6～8小時至病程第6天，具有明顯的病毒血癥，可使叮咬的伊蚊受染；在流行期間，輕型患者數(shù)量為典型患者的10倍，隱性感染者為人群的1/3，隱性感染者多,可能是重要的傳染源。第7頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三三流行病學(xué)傳播媒介我國登革熱主要傳播媒介是白紋伊蚊和埃及伊蚊。廣東、廣西多為白紋伊蚊。雷州半島、廣西沿海、海南、東南亞多為埃及伊蚊。氣溫16℃以下，蚊體內(nèi)病毒復(fù)制較慢或不復(fù)制，感染力下降或喪失。第8頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三第9頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三第10頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三積水是禍源！第11頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三第12頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三傳播機制第13頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三三流行病學(xué)易感性與免疫力:新流行區(qū):人群普遍易感,各年齡段均可感染，以青壯年為主；老疫區(qū)或地方性流行區(qū):以兒童為多；無性別差異及種族差異；感染后對同型病毒有免疫力，并可維持多年，若再次感染異型或多個不同血清型病毒，則可致嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)；人與人之間不會直接傳染，與患者日常接觸不會被傳染。第14頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三三流行病學(xué)重癥登革熱高危人群：二次感染患者；伴有基礎(chǔ)疾病者：慢阻肺、糖尿病、高血壓等；嬰幼兒、老人及孕婦；嚴(yán)重營養(yǎng)不良者。第15頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三三流行病學(xué)流行特征地理：我國海南、廣東和廣西、福建、臺灣等。季節(jié)：夏秋雨季，廣東省流行季節(jié)為5-11月，高峰期為6-10月其他：多首發(fā)于市鎮(zhèn)，后向農(nóng)村蔓延。地方性流行區(qū)有隔年發(fā)病率升高的趨勢。第16頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三三流行病學(xué)流行學(xué)的其他特征1、突然性：不少國家在本病消慝十余年之后突然發(fā)生流行，我國40年代在東南沿海曾有散發(fā)流行，至1978年在廣東佛山突然流行。2007年在湛江市雷州烏石鎮(zhèn)突然流行。2、傳播迅速，發(fā)病率高，病死率低。3、疫情常由一地向四周蔓延。如1980年3月海南省開始流行，很快席卷全島，波及廣東內(nèi)陸幾十個省、市。4、病死率0.016%～0.13%。5、本病可通過現(xiàn)代化交通工具遠距離傳播，故多發(fā)生在交通沿線及對外開放的城鎮(zhèn)。

第17頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三四、發(fā)病機制與病理解剖帶登革病毒伊蚊

↓叮咬人

↓

(增殖)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)

↓(入血,第一次病毒血癥)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)、淋巴組織

↓(增殖、入血、第二次病毒血癥)毛細(xì)血管內(nèi)皮損害

↓

皮疹第18頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三四、發(fā)病機制與病理解剖Ab可促進病毒在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)復(fù)制。Ab+V(免疫復(fù)合物)激活補體系統(tǒng)血管通透性骨髓PLT出血WBC病理：肝、腎、心、腦退行性，漿膜、胃腸粘膜、肌肉、皮膚、CNS不同程度出血。

第19頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三四、發(fā)病機制與病理解剖抗體依賴增強作用（ADE)：即病毒與非中和類IgG抗體形成的復(fù)合物借助于單核－巨噬細(xì)胞表面的Ｆc受體，增強了病毒與細(xì)胞的損傷作用，遠大于單純的病毒作用。這種抗體來源于以前其他血清型DEN病毒感染后產(chǎn)生，及母體抗體經(jīng)胎盤被動免疫的結(jié)果。第20頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三第21頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三第22頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三五、臨床表現(xiàn)潛伏期：3-15天，通常5-8天。分型：WHO（1986年）：1、隱性感染

2、登革熱：典型登革熱、輕型登革熱、重型登革熱：

3、登革出血熱：(無休克)登革出血熱和登革克綜合征

2014年指南：1、登革病毒感染：無癥狀隱性感染、非重癥感染及重癥感染

2、登革熱：普通登革熱和重癥登革熱

第23頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三五、臨床表現(xiàn)2014年指南：登革熱病程分為三期，即急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。

第24頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三五、臨床表現(xiàn)（一）急性發(fā)熱期患者通常急性起病，首發(fā)癥狀為發(fā)熱，可伴畏寒，24h內(nèi)體溫可達40℃。部分病例發(fā)熱3-5天后體溫降至正常，1-3日后再度上升，稱為雙峰熱型。發(fā)熱時可伴頭痛，眼球后（眼眶）痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，即“三痛征”；明顯乏力，并可出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。第25頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三登革熱病例體溫曲線第26頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三五、臨床表現(xiàn)（一）急性發(fā)熱期急性發(fā)熱期一般持續(xù)2～7天。于病程第3～6天在顏面四肢出現(xiàn)充血性皮疹或點狀出血疹。典型皮疹為見于四肢的針尖樣出血點及“皮島”樣表現(xiàn)等?？沙霈F(xiàn)不同程度的出血現(xiàn)象，如皮下出血、注射部位瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗陽性等。

第27頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三五、臨床表現(xiàn)（二）極期極期通常出現(xiàn)在疾病的第3～8天。出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等提示極期的開始?；颊叱１憩F(xiàn)為WBC、PLT迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差別很大，如球結(jié)膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等。HCT升高的幅度反映血漿滲漏的嚴(yán)重程度。部分患者高熱持續(xù)，或退熱后病情加重，嚴(yán)重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損害等。

第28頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三五、臨床表現(xiàn)（二）極期：血漿滲漏造成血容量嚴(yán)重缺乏，患者可發(fā)生休克?？刹l(fā)代謝性酸中毒、MODS和DIC。少數(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血如皮下血腫、消化道大出血、陰道大出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等；患者還可出現(xiàn)腦炎或腦病表現(xiàn)，ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性腎功能衰竭等。第29頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三五、臨床表現(xiàn)（三）恢復(fù)期：極期后的2～3天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進入恢復(fù)期。部分患者可見針尖樣出血點，下肢多見，可有皮膚瘙癢。白細(xì)胞計數(shù)開始上升，血小板計數(shù)逐漸恢復(fù)。多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱，少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱，個別患者僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期。第30頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三第31頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三第32頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三第33頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三第34頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三第35頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三第36頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三五、臨床表現(xiàn)從廣州市往年已經(jīng)發(fā)生的病例統(tǒng)計。發(fā)燒癥狀：100%；皮疹：85.1%；頭痛癥狀：79.3%；肌肉疼痛：40.2%；骨痛：32.2%?！叭?lián)征”：發(fā)熱、皮疹、疼痛大部分的登革熱病情癥狀類似感冒。第37頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三五、臨床表現(xiàn)重癥登革熱的預(yù)警指征（一）高危人群：1.二次感染患者；2.伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、COPD、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者；3.老人或嬰幼兒；4.肥胖或嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；5.孕婦。第38頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三五、臨床表現(xiàn)重癥登革熱的預(yù)警指征（二）臨床指征1.退熱后病情惡化；

2.腹部劇痛；

3.持續(xù)嘔吐；

4.血漿滲漏表現(xiàn)；

5.嗜睡，煩躁；

6.明顯出血傾向；

7.肝腫大>2cm；

8.少尿。第39頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三五、臨床表現(xiàn)（三）實驗室指征：1.血小板快速下降；

2.HCT升高。第40頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

五、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥：

DIC

中毒性肝炎、心肌炎輸液過量、電解質(zhì)及酸堿失衡二重感染精神神經(jīng)異常腎損害、尿毒癥格林－巴利綜合癥第41頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三六、診斷與鑒別診斷

登革熱診斷依據(jù)流行病學(xué)資料：流行區(qū)夏秋雨季大量高熱病例時應(yīng)想到本病例。臨床特征：急性起病，高熱、骨關(guān)節(jié)及肌肉疼痛、皮疹、出血傾向、淋巴結(jié)腫大。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC下降，第4～5d降至低點，退熱后1周恢復(fù)正常，PLT下降至10×109/L以下；腦型，CSF為無菌性改變。血清學(xué)檢查：IgM可早期診斷,IgG雙份血清滴度升高4倍以上可確診。病原學(xué)檢查第42頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三六、診斷與鑒別診斷影像學(xué)檢查：CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分患者有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。B超可見肝脾腫大，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁一過性增厚，并出現(xiàn)心包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn)。CT和核磁共振可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。第43頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三附1登革熱血清學(xué)檢測方法

ELISA法檢測DFIgM抗體

血凝抑制(HI)試驗檢測DF血凝抑制抗體

補體結(jié)合

(CF)試驗

用免疫熒光法

(FA/IFA)檢測雙份血清IgG抗體免疫斑點(dengueblot)試驗檢測

DV-IgG抗體中和試驗(NT)第44頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三附2登革熱病原學(xué)檢測

單克隆抗體免疫熒光法(mbAb-IFA)檢測DV抗原

C6/36(白紋伊蚊純系細(xì)胞株)白紋伊蚊細(xì)胞分離DV乳小白鼠分離DVRT-PCR技術(shù)檢測DF病毒基因及基因分型

第45頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三六、診斷與鑒別診斷1.疑似病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史（發(fā)病前15天內(nèi)到過登革熱流行區(qū)，或居住地有登革熱病例發(fā)生），或有白細(xì)胞和血小板減少者。第46頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三六、診斷與鑒別診斷2.臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史，并有白細(xì)胞、血小板同時減少，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽性。第47頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三六、診斷與鑒別診斷3.確診病例：疑似或臨床診斷病例，急性期血清檢測出NS1抗原或病毒核酸，或分離出登革病毒或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體陽轉(zhuǎn)或滴度呈4倍以上升高。第48頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三六、診斷與鑒別診斷重癥登革熱的診斷：

有下列情況之一者：1.嚴(yán)重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等；2.休克；3.重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷（ALT和/或AST>1000IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦病（腦炎、腦膜腦炎）等。第49頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三六、診斷與鑒別診斷鑒別診斷發(fā)熱伴出血：如基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別；發(fā)熱伴皮疹：如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別；有腦病表現(xiàn)：需與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別；白細(xì)胞及血小板減低明顯者，需與血液系統(tǒng)疾病鑒別。第50頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三七、治療（一）、一般治療及隔離急性期臥床休息監(jiān)測神志、生命體征、尿量，血小板，HCT等。

給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；在有防蚊設(shè)備的病室中隔離至完全退熱為止（一般起病后7天）。第51頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三七、治療（二）、對癥治療高熱時用物理降溫對于毒血癥嚴(yán)重的患者可短期使用小劑量糖皮質(zhì)激素,如強的松5mg每日3次。第52頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三七、治療（三）、抗病毒治療：在起病3－5天內(nèi)（病毒血癥期），可適當(dāng)應(yīng)用病毒唑等抗病毒藥物。如病毒唑0.5-1.0加5%GS500ml靜脈滴注，每天一次。第53頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三七、治療（四）重癥登革熱的治療1、除一般治療中提及的監(jiān)測指標(biāo)外，動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡、血氣分析、凝血功能及心、肝、腎等器官功能。對出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴(yán)重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。第54頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三七、治療（四）重癥登革熱的治療2、補液原則：重癥登革熱補液原則是維持良好的組織器官灌注。可給予平衡鹽等晶體液，滲出嚴(yán)重者應(yīng)及時補充白蛋白等膠體液。根據(jù)患者HCT