皮膚移植講課

關(guān)于皮膚移植講課第1頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三一、種類皮膚移植皮片移植皮瓣移植第2頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三（一）、皮片移植表層皮片移植斷層皮片移植全層皮片移植帶真皮下血管網(wǎng)植皮甲床、指甲移植第3頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三第4頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三1、表層皮片移植表皮及真皮的乳頭層，0.2mm優(yōu)點：易成活，愈合快，10天-14天成活。缺點：收縮多，質(zhì)地硬，膚色深，不耐壓力及摩擦，感覺恢復(fù)差。感染的肉芽創(chuàng)面，局部條件差，暫時用此閉合創(chuàng)面第5頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2、斷層皮片表皮全層、大部分真皮組織，全厚皮片的1/3~3/4。0.3-0.8mm,優(yōu)點：成活后質(zhì)地柔軟，能耐受磨擦私負重，收縮較少，常，成活后感覺恢復(fù)可。缺點：成活能力差，受皮區(qū)創(chuàng)面要求高，手部植皮第6頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三3、全層皮片表皮和全部的真皮，但不帶皮下組織。優(yōu)點：皮片成活后攣縮程度最小，能耐受磨擦和負重，質(zhì)地柔軟，活動度好，色澤變化較少，是游離植皮術(shù)中效果最佳的一種缺點：皮片厚，難成活。手掌、大小魚際處，突出易摩擦部位小范圍皮膚缺損第7頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三4、帶真皮下血管網(wǎng)皮片亦稱超全厚皮片移植，包含完整的真皮層組織和皮膚附屬器及真皮內(nèi)層血管網(wǎng)和真皮下血管網(wǎng)，同時還帶有一層薄薄的脂肪組織。優(yōu)點：色澤、質(zhì)地與功能更優(yōu)越，近似皮瓣的效果。缺點：供區(qū)不能自愈，需縫合或植皮，不易成活，愈合后移植皮膚上有花斑等。第8頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三5、甲床及指甲移植甲床像取皮一樣取下表層，移植到甲床缺損外為甲床移植部分甲板、甲床、甲根、和甲基質(zhì)或全部指甲切到下來游離到指甲缺損處為部分或全指甲移植。第9頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三植皮手木最基本的幾個原則是:①創(chuàng)上仔細止血。②安放皮片，四周縫合固定。③加壓包扎。④維持加壓固定到適當(dāng)時間（刃厚皮片需要固定4-5天，中厚皮片約6--8天，全厚皮片則l需8~10天）。第10頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三（二）、皮瓣移植術(shù)一、定義皮瓣是一具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成。在皮瓣形成與轉(zhuǎn)移過程中，必須有一部分與本體（供皮瓣區(qū)）相連，此相連的部分稱為蒂部，以保持血液供應(yīng)，其他在面及深面均與本體分離，轉(zhuǎn)移到另一創(chuàng)面后（受皮瓣區(qū)），暫時仍由蒂部血運供應(yīng)營養(yǎng)，等受皮瓣區(qū)創(chuàng)面血管長入皮瓣，建立新的血運后，再將蒂部切斷，始完成皮瓣轉(zhuǎn)移的全過程，故又名帶蒂皮瓣，但局部皮瓣或島狀皮瓣轉(zhuǎn)移后則不需要斷蒂第11頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三二、適應(yīng)證（一）修復(fù)有肌腱、骨、關(guān)節(jié)、大血管、神經(jīng)干等組織裸露的新鮮創(chuàng)面或陳舊性創(chuàng)傷。對有深部組織（肌腱、大血管、神經(jīng)）缺損或外露的創(chuàng)面，不穩(wěn)定疤痕緊貼骨面或合并有潰瘍的瘢痕，為了加強局部軟組織的厚度，或為后期進行肌腱、神經(jīng)、骨、關(guān)節(jié)等組織的修復(fù)，都應(yīng)該施行皮瓣修復(fù)。第12頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三（二）為改善外觀、恢復(fù)功能及手指再造。（三）為改善局部和血液循環(huán)和感覺功能的需要。第13頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三三、分類（一）任意型皮瓣1．局部皮瓣（又稱鄰近皮瓣）（1）推進皮瓣（又稱滑行或滑行推進皮瓣）（2）旋轉(zhuǎn)皮瓣（3）易位皮瓣包括Z成形術(shù)2．鄰位皮瓣3．遠位皮瓣（直接皮瓣、直接攜帶皮瓣）第14頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三（二）軸型皮瓣1．一般軸型皮瓣2．島狀皮瓣3．肌皮瓣4．游離皮瓣（又稱吻合血管的皮瓣移植）5．含血管蒂的復(fù)合組織移植

皮管型皮瓣（皮管）及筋膜皮瓣是按形狀及層次而描述的，可分屬于前二大類，即按其是否包含有知名血管為軸心而定。第15頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三四、皮瓣的設(shè)計（一）缺損的判斷：首先搞清缺損處的傷情，包括①部位，②形狀，③大小，④有無嚴重攣縮情況，⑤周圍的皮膚條件，⑥創(chuàng)基條件等，并針對上述情況選擇適當(dāng)?shù)墓┢ぐ陞^(qū)，如頸前及關(guān)節(jié)部位若有攣縮，瘢痕松解后的缺損區(qū)將可能增長數(shù)倍，必須充分估計，此時可用健側(cè)或健康人相同部位的大小作預(yù)測。以減少設(shè)計上的誤差。第16頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三（二）供皮瓣區(qū)與皮瓣類型的選擇：選擇的原則大致有以下幾點：1．選擇皮膚質(zhì)地、顏色近似的部位為供皮瓣區(qū)；2．以局部、鄰近皮瓣，安全簡便的方案為首選；3．應(yīng)盡可能避免不必要的“延遲”及間接轉(zhuǎn)移；4．皮瓣設(shè)計面積大小，應(yīng)比經(jīng)切除疤痕松解后的實際創(chuàng)面還要大20％左右；5．應(yīng)盡量多選用血運豐富的軸型皮瓣或島狀皮瓣移植。第17頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三三）逆行設(shè)計：（1）依缺損區(qū)用紙剪出所需皮瓣大小形狀（2）將蒂部固定于供皮瓣區(qū)以檢視蒂部所需長度（3）將所剪的皮瓣試樣平貼到供皮瓣區(qū)，檢查是否合適第18頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三（四）皮瓣的形成：皮瓣形成時應(yīng)注意皮瓣的血液循環(huán)，皮瓣形成后早期的營養(yǎng)供應(yīng)主要依靠蒂部血液循環(huán)供應(yīng)，以維持其活力。任意皮瓣長與寬的比例一般不宜超過2：1，在面頸部由于血液循環(huán)良好，長寬比例可略為增至2．5～3：1，超過一定的比例皮瓣遠端即可出現(xiàn)血運障礙或壞死，設(shè)計皮瓣時還應(yīng)使蒂部略寬，并循環(huán)主要血管的走行方向，以保證血液循環(huán)。皮瓣的動脈供應(yīng)固然重要，但其靜脈回流亦不可忽視。第19頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三五、局部皮瓣局部皮瓣系利用皮膚組織的松動性，在一定條件下，重新安排其位置，以達到修復(fù)缺損的目的。其適應(yīng)情況如：1．皮膚缺損不能直接縫合，或在顏面及關(guān)節(jié)部位，勉強縫合影響功能與外形；2．疤痕攣縮影響功能與外形：3．創(chuàng)面有肌腱、神經(jīng)，大血管或骨面外露時；第20頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三(1)各種缺損及推進滑行皮瓣的設(shè)計(2)修復(fù)縫合后（一）推進皮瓣（又稱滑行皮瓣）：在缺損區(qū)一側(cè)或兩側(cè)作輔助切口，將皮瓣與皮下組織分離，利用皮膚的松動性，使一側(cè)或兩側(cè)的皮膚向缺損區(qū)推進以覆蓋創(chuàng)面見右圖應(yīng)用推進皮瓣修復(fù)缺損第21頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三旋轉(zhuǎn)皮瓣的轉(zhuǎn)移與縫合

（二）旋轉(zhuǎn)皮瓣：在皮膚缺損的鄰近部位設(shè)計一皮瓣，沿一定軸線旋轉(zhuǎn)而復(fù)蓋創(chuàng)面。供皮區(qū)遺留的創(chuàng)面，可游離附近皮下組織或作輔助切口后縫合（見下圖）盡量使縫合線與皮紋平行。如因供皮區(qū)較大不能直接縫合時，可用游離皮片移植修復(fù)。三角形缺損可利用其一側(cè)皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)圓形缺損利用鄰近旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)第22頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三（三）交錯皮瓣（或稱易位皮瓣，常用的有Z字形成的瓣W皮瓣等）通過皮瓣位置相互置換，達到松解張力，增加攣縮方向的長度，以改善局部的功能與外形。常用于線狀、條索狀及蹼狀疤痕攣縮的松解。在疤痕較長或局部為狹長部位，也可以作連續(xù)幾對三角形皮瓣，以解除攣縮。第23頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三Z形皮瓣修復(fù)頸條索狀疤痕攣縮（可延長攣縮方向的長度）第24頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三圖1－68單Z與多Z成形術(shù)延長程度比較做成對偶三角形（Z形）然后互換位置即可延長攣縮方向的長度，三角形皮瓣的角度愈大，則其增長的長度也愈大，但角度太大時常因兩側(cè)皮膚松動受限。不易達到轉(zhuǎn)移目的。一般以60度為宜。第25頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三五瓣成形術(shù)的設(shè)計與轉(zhuǎn)移同一段距離，作單Z（一對）轉(zhuǎn)移不及多Z（多對）轉(zhuǎn)移延長的效果好第26頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三局部皮瓣手術(shù)中注意事項：1、首先在鄰近的部位設(shè)計皮瓣，并畫出切口線。2、開皮膚后將皮下組織作銳性分離。3、操作要輕柔，勿損傷下重要神經(jīng)血管。皮瓣要求厚薄均勻，不可擠壓折疊。4、術(shù)中就應(yīng)注意皮瓣的活力。膚色紅潤，遠端力緣有出血，輕壓皮瓣充血反應(yīng)良好，證明活力好；5、止血應(yīng)完善。然后分層縫合，并使皮瓣四周張力均勻。第27頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三六、遠位皮瓣創(chuàng)面缺損較大，局部無足夠的皮膚轉(zhuǎn)移修復(fù)時，可于身體其它合適部位設(shè)計一皮瓣直接轉(zhuǎn)移到缺損部位以修復(fù)創(chuàng)面，使皮瓣完全愈合后，蒂部經(jīng)過血運阻斷試驗，再將其切斷修整。第28頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三第29頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三七、鄰近皮瓣缺損部位的鄰近形成皮瓣，用它來覆蓋缺損區(qū)，形成皮瓣后的繼發(fā)缺損行游離植皮，它與局部皮瓣的區(qū)別在于，鄰位皮瓣與缺損區(qū)不相連，它們之間有一定的距離。鄰指皮瓣鄰指翻轉(zhuǎn)組織皮瓣魚際皮瓣剔骨皮瓣第30頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三鄰指皮瓣第31頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三鄰指翻轉(zhuǎn)組織皮瓣第32頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三魚際皮瓣第33頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三剔骨皮瓣第34頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三（二）管形皮瓣：簡稱皮管，在選定的部位作二平行切口，其長寬之比，一般不超過2：1；在皮膚血運較好的部位如頸部，可略增至2．5：1或3：1。自深筋膜上分離皮瓣，再將皮瓣兩緣向內(nèi)翻轉(zhuǎn)縫向，成為無創(chuàng)面外露之實心皮管。遺留的供皮區(qū)創(chuàng)面可以游離兩側(cè)的皮下組織，使兩側(cè)皮膚松動，將創(chuàng)緣直接縫合。或用游離植皮以修復(fù)創(chuàng)面。這樣皮管可由兩端得到血液供應(yīng)。經(jīng)過3～4周后，即可將皮管的一端移植至預(yù)定修復(fù)的部位。再經(jīng)3～4周后可將皮管另一端切斷，部開攤平縫于缺損的部位。第35頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三圖1－71皮管形成術(shù)第36頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三當(dāng)皮管較長或攜帶有較大的皮瓣時，一端切斷恐有部位皮膚血運不夠，可先將計劃的皮瓣或皮管作部分切開剝離皮下組織，徹底止血后再縫回原處，則手術(shù)后部分血運被阻斷，另一端蒂部血管即可發(fā)生代償性的增生與擴張。這種逐步切斷皮瓣部分血運，以改變血運方向的手術(shù)，稱之為皮瓣延遲術(shù)。其皮瓣延遲血流方向改變的原理。第37頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三一般皮膚血運情況經(jīng)延遲后血運方向改變（軸線的血管擴張）

圖1－72皮瓣延遲術(shù)示意圖第38頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三（三）島狀皮瓣在表淺的動脈末端設(shè)計一小片皮瓣（島狀皮瓣）使動脈與皮瓣直接相連。手術(shù)時將皮瓣切下，連同相連的動脈一并剝離。將皮瓣轉(zhuǎn)移至缺損部位時，仍有動脈與皮瓣相連，以保證血液的供應(yīng)。此種皮瓣常應(yīng)用于顏面缺損的修復(fù)與眉再造。第39頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三圖1－74島狀皮瓣眉再造術(shù)第40頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三七、吻合血管的皮瓣移植（或稱游離皮瓣移植）游離皮瓣移植是將一塊離體的皮