甲狀腺結(jié)節(jié)幻燈

關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)幻燈第1頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺結(jié)節(jié)的概況▲

人群患病率:4%-7%▲女>男▲隨年齡增長患病率上升▲兒童期頸部放射治療者患病率明顯增加▲甲狀腺結(jié)節(jié)--良性:絕大多數(shù)惡性:1-5%?！紣盒澡b別是臨床進(jìn)一步處理的關(guān)鍵第2頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺結(jié)節(jié)十分常見。觸診發(fā)現(xiàn)一般人群甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為3%～7%；而高清晰超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率達(dá)20%～70%。甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性，惡性結(jié)節(jié)僅占甲狀腺結(jié)節(jié)的5%左右。

第3頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三病因分類.1增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫碘過高或過低、食用致甲狀腺腫的物質(zhì)、服用致甲狀腺腫藥物或甲狀腺激素合成酶缺陷等。

2.腫瘤性結(jié)節(jié)第4頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三3.囊腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤退行性變和陳舊性出血伴囊性變、甲狀腺癌囊性變、先天的甲狀舌骨囊腫和第四鰓裂殘余導(dǎo)致的囊腫。

4.炎癥性結(jié)節(jié)急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎均可以結(jié)節(jié)形式出現(xiàn)。極少數(shù)情況下甲狀腺結(jié)節(jié)為結(jié)核或梅毒所致。

第5頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺腫瘤甲狀腺良性腫瘤：濾泡性、乳頭狀甲狀腺惡性腫瘤：濾泡細(xì)胞癌--乳頭狀、濾泡狀未分化癌濾泡旁細(xì)胞癌--髓樣癌甲狀腺淋巴瘤和肉瘤甲狀腺轉(zhuǎn)移癌：腎細(xì)胞癌等第6頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

乳頭狀甲狀腺癌最多見，年輕女性及兒童多，腫瘤大小不一，生長緩慢，在甲狀腺內(nèi)可局限存在數(shù)年，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。第7頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

濾泡狀甲狀腺癌：

占10-15%，多見于40歲以上女性，惡性度較高甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大，結(jié)節(jié)可質(zhì)硬如石，活動性差可侵犯臨近組織引起疼痛或壓迫可有頸部淋巴結(jié)腫大，易血行轉(zhuǎn)移濾泡狀癌及其轉(zhuǎn)移灶有時具攝碘功能，偶可致甲亢。第8頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

未分化甲狀腺癌

5-10%，多60歲以上，女略多。惡性度很高,病變進(jìn)展快易侵犯臨近組織和器官：聲嘶、呼吸和吞咽困難腫塊體積較大、邊界不清、固定、質(zhì)硬、局部淋巴結(jié)常增大早遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

131I不顯影第9頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺髓樣癌占5%，多見中年，女性稍多有時屬多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤（MEMⅡA）惡性度較高，易有淋巴結(jié)擴散，也可血行轉(zhuǎn)移甲狀腺內(nèi)有堅硬結(jié)節(jié)，局部淋巴結(jié)腫大不少病人有嚴(yán)重腹痛、腹瀉及面部潮紅血降鈣素或CEA水平明顯增高核素示“冷結(jié)節(jié)”

X線見致密、均勻、成堆的鈣化灶第10頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三實驗室和輔助檢查1、血清TSH和甲狀腺激素所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都應(yīng)進(jìn)行血清TSH和甲狀腺激素水平測定。甲狀腺惡性腫瘤患者絕大多數(shù)甲狀腺功能正常。如果血清TSH減低，甲狀腺激素增高，提示為高功能結(jié)節(jié)。此類結(jié)節(jié)幾乎都是良性。

2、甲狀腺自身抗體血清TPOAb和TgAb水平是檢測橋本甲狀腺炎的金指標(biāo)之一。特別是血清TSH水平增高者。85％以上橋本甲狀腺炎患者，血清抗甲狀腺抗體水平升高。但是少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤。

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3、甲狀腺球蛋白（Tg）水平測定血清Tg對鑒別結(jié)節(jié)的性質(zhì)沒有幫助。

4、血清降鈣素水平的測定血清降鈣素水平明顯升高，提示甲狀腺結(jié)節(jié)為髓樣癌。有甲狀腺髓樣癌家族史或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病家族史者，應(yīng)檢測基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平。

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鑒別診斷（判斷結(jié)節(jié)良惡性）一、臨床資料

良性結(jié)節(jié)一般無癥狀，伴甲亢常示良性甲狀腺疼痛—主要有亞甲炎、結(jié)節(jié)并出血，少見原因為橋本甲狀腺炎、晚期甲狀腺癌。

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提示惡性病變因素

年齡20歲以下或60歲以上男性，單結(jié)節(jié)病人頸部放射治療史

甲狀腺癌家族史或家族性多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤

迅速增大的甲狀腺腫塊

聲帶麻痹

結(jié)節(jié)質(zhì)地堅硬、觸之不痛、與臨近組織固定

局部淋巴結(jié)腫大

肺及骨的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

第14頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三二、甲狀腺核素顯像：131I或99mTc

甲狀腺及其結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)和功能評價胸骨后甲狀腺腫異位甲狀腺組織（舌下、卵巢甲狀腺腫）冷結(jié)節(jié)：↑惡性病變的危險單個癌20-30%，多發(fā)7-13.4%

熱結(jié)節(jié)癌發(fā)生率極低

缺點：缺乏特異性和精確性，不能很好鑒別結(jié)節(jié)的病變性質(zhì)，敏感性也不高，需接受放射性物質(zhì)。

第15頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三三、甲狀腺B超鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)為實性、囊性或囊實性混合對結(jié)節(jié)敏感性高用超聲指導(dǎo)作FNA，使失敗率降到3.8%第16頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三提示結(jié)節(jié)惡性病變的特征有：①微小鈣化；②結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則；③結(jié)節(jié)內(nèi)血流紊亂；三者提示惡性病變的特異性高，均達(dá)80%以上，但敏感性較低，29%～77.5%不等。因此，單獨一項特征不足以診斷惡性病變。但是如果同時存在兩種以上特征時，或低回聲結(jié)節(jié)中合并上述一項特征時，診斷惡性病變的敏感性就提高到87%～93%。低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中或頸部淋巴結(jié)腫大，伴淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，血流信號紊亂時提示結(jié)節(jié)為惡性。值得注意的是，目前研究結(jié)果顯示：結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)，直徑小于1.0cm的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見；與結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān)；與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān)；與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)。

第17頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

以下特征有助于良惡性結(jié)節(jié)的鑒別：良性惡性形態(tài)整齊,園或橢圓形不整齊,三角形或多角內(nèi)部回聲均一不均鈣化灶環(huán)狀或弧狀砂粒狀大小不等粗大形態(tài)不規(guī)則,排列不整

(囊內(nèi)鈣化性結(jié)節(jié))邊界光滑鮮明,粗糙不平,鋸齒狀,頸部肌肉輕度受壓浸潤像,肌肉回聲有中斷頸部淋巴結(jié)無腫大有腫大頸部血管無變化有受壓,靜脈癌栓第18頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三四、頸部X線▲細(xì)點狀或砂粒樣鈣化▲大的不規(guī)則鈣化可見于退行性變的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺癌▲

氣管像見浸潤或變形提示惡性第19頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三五、頸部CT

甲狀腺形態(tài)、范圍和內(nèi)部結(jié)構(gòu)胸廓內(nèi)和胸骨后甲狀腺腫塊范圍及其與臨近組織的關(guān)系價格昂貴。第20頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三五、細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）損傷小沒有明顯并發(fā)癥目前甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的最佳方法

優(yōu)點：

疾病類型診斷和惡性腫瘤的分類診斷簡單、快速、經(jīng)濟、靈敏明顯減少良性病變的手術(shù)（使甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)減少35-75%）某些良性病變可用FNA作治療第21頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三局限性：病理診斷的準(zhǔn)確性有限需有技術(shù)的操作者及閱片人需較堅實的細(xì)胞病理學(xué)基礎(chǔ)失敗率為5-15%，新開展者更多假陰性率2.2-10%第22頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三一般做三類診斷：良性：約占70%，膠質(zhì)結(jié)節(jié)或良性甲狀腺結(jié)節(jié)囊性病變、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎。惡性：約占5%

乳頭狀癌（70-80%）、未分化細(xì)胞癌和轉(zhuǎn)移癌可疑：約占10%

但不能肯定惡性者第23頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

治療根據(jù)結(jié)節(jié)性質(zhì)選用隨診觀察甲狀腺素抑制治療手術(shù)第24頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

甲狀腺素抑制治療原理：抑制TSH分泌，減少依賴TSH結(jié)節(jié)的調(diào)控，使結(jié)節(jié)縮小、甚至消退

用法：L-T4100-200g/d，使TSH低于正常，連續(xù)用3-6個月。常用于：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤及腺癌術(shù)后，甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)不明病人的診斷和治療

年老及有心血管病者慎用治療后結(jié)節(jié)縮小長期治療或停藥隨診無效結(jié)節(jié)針吸或活體組織檢查增大手術(shù)治療第25頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

手術(shù)治療指征疑癌結(jié)節(jié)有癌腫轉(zhuǎn)移表現(xiàn)者結(jié)節(jié)近期增長快，而無結(jié)節(jié)出血者甲狀腺素抑制治療中結(jié)節(jié)仍增大者局部組織受壓、堵塞或浸潤表現(xiàn)者針吸或病理組織檢查證實為惡性者有砂粒樣鈣化有頭頸部放射治療史單個實性或囊實性結(jié)節(jié)明顯影響美容第26頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三各種不同甲狀腺結(jié)節(jié)的處理一、實質(zhì)性單結(jié)節(jié)：良性可單純隨診或每6-12M作一次FNA或T4抑制治療（有爭議），TSH控制在正常范圍，疑惡性應(yīng)手術(shù)治療。第27頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

多結(jié)節(jié)甲狀腺腫

首先要排除惡性：

1、選突出、生長、硬的和固定的結(jié)節(jié)作FNA，細(xì)胞學(xué)為惡性或可疑應(yīng)手術(shù)；若為良性，應(yīng)每年隨訪1次

2、若伴甲亢或局部壓迫癥狀或影響美容宜行手術(shù)

plummer病也可用131I治療小的非毒性多結(jié)節(jié)甲狀腺腫可用T4

抑制治療或隨診第28頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三功能自主性結(jié)節(jié)（熱結(jié)節(jié)）

手術(shù)或131I治療在B超下局部注射酒精治療甲狀腺囊腫

良性或惡性皆可形成囊腫凡持續(xù)或混合性囊腫、D>3cm者應(yīng)手術(shù)

FNA為良性者:反復(fù)穿刺抽盡液體或抽液后注入無水酒精或四環(huán)素進(jìn)行硬化治療第29頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射（PEI）治療PEI是一種微創(chuàng)性治療甲狀腺結(jié)節(jié)的方法。主要用于治療甲狀腺囊腫或結(jié)節(jié)合并囊性變。本法復(fù)發(fā)率較高。大的或多發(fā)囊腫可能需要多次治療方能取得較好的效果。對單發(fā)、實性結(jié)節(jié)不推薦使用。特別要注意的是，在PEI治療前，一定要先做FNAC檢查，除外惡性變的可能，才能實施。第30頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三放射性131碘治療放射性碘治療目的是除去功能自主性結(jié)節(jié)，恢復(fù)正常的甲狀腺功能狀態(tài)。有效性高達(dá)80%～90%。少數(shù)患者治療后可發(fā)生甲狀腺功能減退，極少數(shù)患者治療后發(fā)生Graves病。131碘治療用于自主性高功能腺瘤；毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫且甲狀腺體積小于100ml者或不適宜手術(shù)治療或手術(shù)治療復(fù)發(fā)者。本法不適于有巨大的甲狀腺結(jié)節(jié)者，妊娠和哺乳期婦女禁用。