上消化道出血的疾病查房課件

上消化道出血的疾病查房

查房目標(biāo)1.熟悉消化道出血的定義及病因

2.掌握消化道出血的臨床表現(xiàn)

3.掌握消化道出血的護(hù)理要點(diǎn)

4.加強(qiáng)健康宣教

5.了解消化道出血的治療新進(jìn)展

重點(diǎn)分析內(nèi)容

消化道出血的急救措施？一般資料A4床患者方貴紅，男性，43歲，住院號(hào)0486113寺后中巷人，社保，育有一子一女，家庭關(guān)系和睦，家屬關(guān)心。入院診斷：消化道出血。患者因解黑便3天于2018-4-412；55家屬送入院。既往有胃病病史，否認(rèn)藥物過敏史，入院時(shí)查體；神志清，雙瞳孔約0.25CM，對(duì)光反應(yīng)靈，面色蒼白，呼吸平穩(wěn)，服軟，上腹部壓痛，四肢活動(dòng)正常，全身潮濕。自訴感乏力，視物模糊，無嘔血。入院時(shí)測(cè)T36.8?CP87次/分R21次/分BP98/66mmhgSPO2100%指測(cè)血糖10.8mmol/L,入院后予一級(jí)護(hù)理，禁食，心電監(jiān)護(hù)，吸氧。予尖吻蝮蛇2U靜注，去甲腎上腺素8mg加入生理鹽水100ml分次口服q3h，予卡絡(luò)磺，蘭索拉唑，維生素C等止血補(bǔ)液治療。二輔助檢查4-415:00血化驗(yàn)示：尿素12.8mmol/LHGB75g/Lwbc13.110*9/L大便OB3+4-418:00血常規(guī)示：HGB89g/Lwbc11.110*9/L定義消化道以屈氏韌帶（theligamentofTraitz）為界，其上的消化道出血稱上消化道出血（包括胃空腸吻合術(shù)后空腸病變），其下的消化道出血稱為下消化道出血。

消化道短時(shí)間內(nèi)大量出血稱急性大量出血（acutemassivebleeding）,臨床表現(xiàn)為嘔血.黑便.血便等，并伴有容血量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙，是臨床常見急癥，病情嚴(yán)重者，可危及生命。病因1.食管疾病食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管癌、食管潰瘍、食管賁門粘膜撕裂癥、器械檢查或異物引起損傷、放射性損傷、強(qiáng)酸和強(qiáng)堿引起化學(xué)性損傷。2.胃、十二指腸疾病消化性潰瘍、急慢性胃炎（包括藥物性胃炎）、胃粘膜脫垂、胃癌、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎、殘胃炎、殘胃潰瘍或癌。還有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤。膈疝、胃扭轉(zhuǎn)、憩室炎、鉤蟲病等。3.胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍。4.門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲線破裂出血、門脈高壓性胃病肝硬化、門靜脈炎或血栓形成的門靜脈阻塞、肝靜脈阻塞（budd-chiari綜合征）。5.上消化道鄰近器官或組織的疾病臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2均有黑便，但不一定有嘔血，取決于出血部位、量和速度3嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大為鮮紅色或伴血凝塊4需于下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別二、失血性周圍循環(huán)衰竭1是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2程度隨出血量多少而異表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓（80mmhg）以下、呈休克狀態(tài)

4，老年人死亡率高三、氮質(zhì)血癥1可分為腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24-48小時(shí)達(dá)高峰，3-4天后恢復(fù)正常3在補(bǔ)充血容量的情況下如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止四、發(fā)熱

1大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)地?zé)?，一般不超過38°C，可持續(xù)3-5天

2若發(fā)熱超過39°C，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥五、血象1失血性貧血，正細(xì)胞正色素性

2出血3-4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血

3出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高提示出血未停止

4出血后2-5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10-2010*9/L血止后2-3天恢復(fù)正常消化道出血鑒別

上消化道出血

下消化道出血既往史多曾有潰瘍病、肝、

膽道疾病史或嘔血史。出血先兆上腹部悶脹，疼痛或

絞痛，惡心。出血方式嘔血伴柏油樣便便血特點(diǎn)柏油樣便，稠或成形，

無血塊。多有下腹部疼痛及排便異?；虮阊?。

中、下腹不適或下墜，欲想排

便感。

便血，無嘔血

暗紅或鮮紅，稀多不成形，大

量出血時(shí)可有血塊。失血量估計(jì)出血量癥狀

血壓脈率

血色素<500ml無癥狀（或輕頭暈.口渴）無變化稍快<100次/分不降低500-1500ml心悸、尿少、暈厥<100mmhg>100次/分70-100g/L>1500ML

休克<80mmhg>120次/分<70g/L出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便。2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮扔持續(xù)升高：提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止！急救護(hù)理(1)囑病人安靜臥床，平臥位頭偏向一側(cè)，避免嘔血時(shí)發(fā)生誤吸，保持呼吸道通暢，床旁備好吸引器。(2)迅速建立3條以上的靜脈通道，并做好交叉配血標(biāo)本采集。(3)快速輸液補(bǔ)充血容量，必要時(shí)測(cè)中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。(4)嚴(yán)密觀察病情變化（嘔血、黑糞、神志、脈搏、呼吸、血壓、肢體溫度、皮膚及甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時(shí)尿量、血常規(guī)變化及中心靜脈壓等）。(5)遵醫(yī)囑給予輸血、應(yīng)用止血藥物。(6)做好雙囊三腔管壓迫止血或內(nèi)鏡直視下止血準(zhǔn)備。護(hù)理診斷體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入不足有關(guān)?；顒?dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān).排便異常：與上消化道出血有關(guān)。潛在并發(fā)癥：窒息清理呼吸道無效：與無力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)護(hù)理措施1、體液不足；與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入不足有關(guān)。（1）迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備（2）監(jiān)測(cè)生命體征（3）加強(qiáng)觀察頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀（4）嚴(yán)格觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和走位靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況（5）準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計(jì)病人出血量，心電監(jiān)護(hù)。（6）做好口腔護(hù)理2.活動(dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān)（1）提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。（2）協(xié)助病人日?；旧睿?）臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息（4）出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，逐漸增加（5）和病人制定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力3、排便異常：與上消化道出血有關(guān)（1）禁食，無嘔吐或無明顯活動(dòng)性出血時(shí)，給予清淡而無刺激性的冷流質(zhì)。出血停止后改半流質(zhì)，逐漸過渡到正常飲食。（2）協(xié)助病人做好肛門皮膚護(hù)理，保持清潔，干燥（3）指導(dǎo)家屬和病人學(xué)會(huì)觀察排泄物的性質(zhì)，次數(shù)（4）密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況（5）防止病人出血停止或因數(shù)天無排便而濫用瀉藥4、潛在并發(fā)癥：窒息（1）加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐情況（2）身心兩方面的休息，減少交流時(shí)間（3）指導(dǎo)病人在嘔血時(shí)，采取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)一邊，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息（4）病人大出血時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生（5）床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開包等5清理呼吸道無效：與無力咳嗽呼吸道痙攣有關(guān)（1）取半臥位或坐位（2）做深呼吸及有效咳嗽（3）遵醫(yī)囑給予霧化吸入，抗生素，痰液稀釋劑（4）保持舒適潔凈的環(huán)境6

焦慮；與環(huán)境陌生，健康受到威脅有關(guān)（1）熱情主動(dòng)迎接病人做好入院宣教（2）盡量滿足病人生理心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感（3）針對(duì)病人的顧慮確認(rèn)、解釋或指導(dǎo)（4）介紹同室病友，互相交流溝通（5）做好解釋工作，減輕病人緊張不安的心理健康教育1

嚴(yán)格禁酒，勿食過冷、硬、刺激性食物.2選擇高熱量，高維生素的食品3.保持樂觀的心理狀態(tài)，預(yù)防誘發(fā)因素4合理安排日常生活，勞逸結(jié)合，勿濫服其他藥物5幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的知識(shí)和護(hù)理，以減少再度出血的可能6病人和家屬應(yīng)學(xué)會(huì)早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施治療新進(jìn)展凝血酶是已知最強(qiáng)的生理性血小板激活劑，在纖維蛋白形成中起酶促反應(yīng)，是血栓形成的最主要因素臨床應(yīng)用表明，口服或胃管內(nèi)注凝血酶起局部作用，藥物不進(jìn)如血循環(huán)，無副作用，治療效果好，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的止血藥。用藥時(shí)應(yīng)注意首次濃度要高，止血后繼續(xù)使用1-2天以鞏固療效，且用藥前盡量清除胃內(nèi)容物，服藥后讓病人變化體委，左右臥位變換數(shù)分鐘后改平臥位，使藥液充分與出血剖面接觸，發(fā)揮最大止血效果用三腔二囊管壓迫搶救食管胃底靜脈曲張破裂出血仍為重要手段之一傳統(tǒng)方法采用繩索通過滑輪裝置加以重力牽引從而起到止血的目的。一般需牽引6-24小時(shí)有的需要24h以上，用此方法病人長時(shí)間處于被動(dòng)平臥位，痛苦較大，往往不愿意接受，護(hù)士操作不方便，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥。改良方法常規(guī)留置三腔管后胃氣囊注氣150-200m，將牽引管開口都反折后用止血鉗夾住，緩緩向外牽拉三腔管，達(dá)到中等抗力（0.5KG）時(shí)，在三腔管出外鼻道處固定一塊海綿，大小以避免向鼻腔回縮為度門靜脈高壓上消化道出血約60%來自于靜脈曲張破裂，40%為非靜脈曲張出血據(jù)報(bào)道，硝酸甘油與垂體后葉素聯(lián)合治療門脈高壓食管胃底靜脈曲張總有效率達(dá)90%，而單用垂體后葉素治療總有效率僅64.7%，兩藥合用不但減少了垂體后葉素的心血管副作用，而且止血效果好?？偨Y(jié)此次查房的主要目的是為了發(fā)現(xiàn)患者存在的護(hù)理問題。在查房過程中，能夠熟練掌握上消化道出血的臨床表現(xiàn)，主要的治療以及相關(guān)的護(hù)理要點(diǎn)，也找到了患者的護(hù)理問題，采取了一些護(hù)理措施。針對(duì)患者止血后，可給少量溫?zé)崃髻|(zhì)易消化的飲食，病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者要定時(shí)定量，少食多餐，避免進(jìn)食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物。教會(huì)患者及家屬識(shí)別早期出血征象及應(yīng)急措施，出現(xiàn)嘔血或黑便時(shí)應(yīng)臥床休息，保持安靜，減少身體活動(dòng)，保持良好的心態(tài)和樂觀精神，正確對(duì)待疾病，合理安排生活，增強(qiáng)體質(zhì)。

謝謝！PPT的使用技巧大全

保護(hù)你的PowerPoint演示文稿重復(fù)上一動(dòng)作（F4鍵）更改

Undo

的次數(shù)幻燈片自動(dòng)更新日期與時(shí)間讓文字閃爍不停計(jì)算字?jǐn)?shù)、段落放映時(shí)指定跳到某張幻燈片放映時(shí)進(jìn)到下一張幻燈片放映時(shí)退到上一張幻燈片終止幻燈片放映

放映時(shí)鼠標(biāo)指針的隱藏與顯現(xiàn)在播放的PPT中使用畫筆標(biāo)記控制放映時(shí)白屏或黑屏窗口播放模式在“幻燈片瀏覽視圖”中檢查切換方式人工設(shè)置幻燈片放映時(shí)間間距幻燈片上做標(biāo)記利用PowerPoint上網(wǎng)播放多種音視頻文件插入Flash影片將Word文件快速轉(zhuǎn)換為Powerpoint文稿讓PowerPoint文檔中的數(shù)據(jù)圖表動(dòng)起來

1.保護(hù)你的PowerPoint演示文稿

在“工具”菜單上，單擊“選項(xiàng)”，再單擊“安全性”選項(xiàng)卡，根據(jù)你保護(hù)文檔不被查看或是不被更改的要求，把密碼鍵入“打開權(quán)限密碼”或“修改權(quán)限密碼"框中，單擊"確定"。

例如，將一些文字設(shè)置為粗體，然后再選擇另外一些文字，按一下F4鍵，這些字也變成了粗體。

2.重復(fù)上一動(dòng)作（F4鍵）3.更改

Undo

的次數(shù)

一般

PowerPoint

可以撤消的操作數(shù)的默認(rèn)值是

20

次。

點(diǎn)擊菜單“工具”/“選項(xiàng)”/“編輯”/“最多可取消操作數(shù)”，即可更改。

注：最高限制次數(shù)為150次。此數(shù)值越大占用系統(tǒng)資源越多,這是很簡單的道理。

4.幻燈片自動(dòng)更新日期與時(shí)間

如果想實(shí)現(xiàn)自動(dòng)更新日期與時(shí)間，可以進(jìn)行下述操作:單擊“視圖→頁眉與頁腳”命令，在打開的對(duì)話框中選擇"幻燈片"，選中"日期與時(shí)間"，選擇“自動(dòng)更新“，則每次打開文件，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)更新日期與時(shí)間。

假如想在幻燈片的任何位置上添加日期、時(shí)間，可按下列步驟進(jìn)行：在幻燈片上，定位占位符或文本框內(nèi)的插入點(diǎn)。點(diǎn)擊“插入→日期和時(shí)間”，系統(tǒng)彈出“日期和時(shí)間”對(duì)話框，用戶可以選擇自己喜歡的時(shí)間格式。選完以后單擊“確定”就可以了。5.讓文字閃爍不停

在PowerPoint中可以利用“自定義動(dòng)畫”來制作閃爍文字，但無論選擇“慢速”、“中速”還是“快速”，文字都是一閃而過，無法讓文字連續(xù)閃爍。

其實(shí)在這種情況下，我們只需要按照下例步驟做，就可以實(shí)現(xiàn)連續(xù)閃爍:

選中要閃爍的文字，單擊鼠標(biāo)右鍵選擇“自定義動(dòng)畫（M）…”命令，在出現(xiàn)的“自定義動(dòng)畫”中單擊“添加效果”命令，如下圖所示：依次單擊“強(qiáng)調(diào)”－－“閃爍”命令；在“修改：閃爍”選項(xiàng)中單擊屬性下拉式菜單（即在“開始”、“屬性”、“速度”下方），選擇“計(jì)時(shí)（T）…”命令,如下圖所示：系統(tǒng)自動(dòng)彈出“閃爍”對(duì)話框，單擊“計(jì)時(shí)”命令，在“重復(fù)（R）…”的下拉式菜單中單擊要重復(fù)的次數(shù)或控制要求（比如選中“2、5、10、直到下次單擊”等），然后單擊“確定”，文字即可按設(shè)定的次數(shù)或控制要求進(jìn)行連續(xù)閃爍。Powerpoint課件制作6.計(jì)算字?jǐn)?shù)、段落

Powerpoint

能否像

Word

那樣計(jì)算字?jǐn)?shù)呢?可以，不過形式略有不同。執(zhí)行“文件”/“屬性”/“統(tǒng)計(jì)信息”，即會(huì)列出所有文件的字?jǐn)?shù)、段落等信息。在“摘要信息”標(biāo)簽下還有標(biāo)題、主題等信息。

7.放映時(shí)指定跳到某張幻燈片

如果在放映過程中需要臨時(shí)跳到某一張，如果你記得那是第幾張，例如是第6張，那么很簡單，鍵入“6”然后回車，就會(huì)跳到第6張幻燈片?；蛘甙词髽?biāo)右鍵，選擇“定位”。8.放映時(shí)進(jìn)到下一張幻燈片

進(jìn)到下一張幻燈片:N、Enter、PageDown、右箭頭、下箭頭、空格鍵（或單擊鼠標(biāo)）

9.放映時(shí)退到上一張幻燈片

退到上一張幻燈片:P、PageUp、左箭頭、上箭頭10.終止幻燈片放映：Esc或“-”鍵11.放映時(shí)鼠標(biāo)指針的隱藏與顯現(xiàn)隱藏鼠標(biāo)指針：Ctrl+H顯示鼠標(biāo)指針：Ctrl+A12.在播放的PPT中使用畫筆標(biāo)記：CTRL+P；

擦除所畫的內(nèi)容：E鍵

13.控制放映時(shí)白屏或黑屏

上課時(shí)，如果想讓學(xué)生的注意力集中到講課上而屏蔽掉幻燈片畫面對(duì)講課的干擾，可設(shè)置為白屏或黑屏。按一下“B”鍵會(huì)顯示黑屏，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。按一下“W”鍵會(huì)顯示一張空白畫面，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。14.窗口播放模式

在實(shí)際使用PowerPoint的演示文稿過程中，往往需要與其它程序窗口的數(shù)據(jù)配合使用以增強(qiáng)演示的效果，可是用鼠標(biāo)點(diǎn)擊PowerPoint幻燈片放映菜單中的“觀看幻燈片”選項(xiàng)，將啟動(dòng)默認(rèn)的全屏放映模式，而在這種模式下則必須使用“Alt＋Tab”或“Alt＋Esc”組合鍵與其它窗口切換。

播放幻燈片時(shí)，先按住Alt鍵不放，再依次按下

D、V鍵激活幻燈片播放，這時(shí)我們所啟動(dòng)的幻燈片放映模式就是一個(gè)帶標(biāo)題欄和菜單欄的形式了。這樣一來，就可以在幻燈片播放時(shí)也能對(duì)播放窗口進(jìn)行操作了，如最小化和自定義大小等。15.在“幻燈片瀏覽視圖”中

檢查切換方式1.切換到“幻燈片瀏覽”視圖，幻燈片左下方會(huì)出現(xiàn)一個(gè)查看切換方式的小圖標(biāo)。2.單擊想查看的幻燈片下方的圖標(biāo)，PPT就會(huì)對(duì)該張幻燈片演示一遍切換效果。幻燈片瀏覽視圖16.人工設(shè)置幻燈片放映時(shí)間間距1、選擇要設(shè)置時(shí)間的幻燈片。2、選擇“幻燈片放映/幻燈片切換”命令，打開對(duì)話框。3、選擇“換頁方式”欄下的“每隔”選項(xiàng)，在下方框中輸入希望幻燈片在屏幕上出現(xiàn)的秒數(shù)。4、如果要將此時(shí)間應(yīng)用到當(dāng)前幻燈片上，則點(diǎn)“應(yīng)用”按鈕，如果應(yīng)用到所有幻燈片上，就單擊“全部應(yīng)用”按鈕。5、對(duì)要設(shè)置時(shí)間的每張幻燈片重復(fù)上述步驟。說明：如果希望在單擊鼠標(biāo)和經(jīng)過預(yù)定時(shí)間后都能換頁，請(qǐng)同時(shí)選中“單擊鼠標(biāo)換頁”和“每隔”復(fù)選框。至于哪個(gè)起作用，則以較早發(fā)生者為準(zhǔn)。17.幻燈片上做標(biāo)記1、在放映時(shí)，單擊鼠標(biāo)右鍵，在打開的快捷菜單中選擇“指針選項(xiàng)”命令，在打開的子菜單“圓珠筆”/“氈尖筆”/“熒光筆”。2、如果你對(duì)繪圖筆顏色不滿意，還可在右擊幻燈片時(shí)彈出的快捷菜單中選擇“指針選項(xiàng)”命令，再選擇“墨跡顏色”，你就可以挑一種喜歡的顏色啦。3、做這些標(biāo)記不會(huì)修改幻燈片本身的內(nèi)容，在右鍵彈出的菜單中選擇“指針選項(xiàng)”中的“擦除幻燈片上的所有墨跡”命令，幻燈片就復(fù)原了。4、如果不需要進(jìn)行繪圖筆操作時(shí)，可以再次在屏幕上單擊鼠標(biāo)右鍵，在“指針選項(xiàng)”中選取“自動(dòng)”，就把鼠標(biāo)指針恢復(fù)為箭頭狀了。18.利用PowerPoint上網(wǎng)

運(yùn)行PowerPoint時(shí)也可輕松上網(wǎng)，而不用打開IE瀏覽器。方法是:在"幻燈片"視圖下，單擊"視圖→工具欄→Web"可發(fā)現(xiàn)在工具欄上有地址欄，在此地址欄中輸入地址即可上網(wǎng)，另外，它還將IE中瀏覽過的地址也記錄于其下，做到了完全與IE的兼容。19.播放多種音視頻文件

在PowerPoint中往往通過“插入→影片和聲音→文件中的影片（或文件中的聲音）”來播放音頻視頻文件，這種方法不方便對(duì)音視頻進(jìn)行控制。

現(xiàn)在介紹一種利用MediaPlayer控件控制音視頻播放的方法。步驟如下:

1.在PowerPoint中插入MediaPlayer控件，具體方法：①打開視圖→工具欄→控件工具箱

②選擇控件“WindowsMediaPlayer”

③然后用“+”字形在PowerPoint頁面上畫出一個(gè)矩形，即嵌入一個(gè)MediaPlayer播放器。④雙擊該播放器，或在拖畫的區(qū)域內(nèi)按鼠標(biāo)右鍵→在彈出的快捷菜單中選“屬性”，出現(xiàn)控件屬性窗