消毒供應(yīng)中心質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

關(guān)于消毒供應(yīng)中心質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第1頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范

第2頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范管理要求（醫(yī)院）應(yīng)采取集中管理的方式，對(duì)所有重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中進(jìn)行清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)；內(nèi)鏡、口腔診療器械的清洗消毒，可以依據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)的規(guī)定進(jìn)行處理，也可集中由CSSD統(tǒng)一清洗、消毒。應(yīng)理順CSSD的管理體制，使其在院長(zhǎng)或相關(guān)職能部門的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。應(yīng)將CSSD納入本機(jī)構(gòu)的建設(shè)規(guī)劃，使之與本機(jī)構(gòu)的規(guī)模、任務(wù)和發(fā)展規(guī)劃相適應(yīng)；將消毒供應(yīng)工作管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全。第3頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范鼓勵(lì)符合要求并有條件醫(yī)院的CSSD為附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供消毒供應(yīng)服務(wù)。應(yīng)建立健全崗位職責(zé)、操作規(guī)程、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測(cè)、設(shè)備管理、器械管理（包括外來醫(yī)療器械）及職業(yè)安全防護(hù)等管理制度和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案；應(yīng)建立質(zhì)量管理追溯制度、完善質(zhì)量控制過程的相關(guān)記錄，保證供應(yīng)的物品安全。應(yīng)建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度主動(dòng)了解各科室專業(yè)特點(diǎn)、常見的醫(yī)院感染及原因，掌握專用器械、用品的結(jié)構(gòu)、材質(zhì)特點(diǎn)和處理要點(diǎn)。第4頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范對(duì)科室關(guān)于滅菌物品的意見有調(diào)查、有反饋，落實(shí)持續(xù)改進(jìn)，并有記錄CSSD的工作人員應(yīng)當(dāng)接受與其崗位職責(zé)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)，正確掌握以下知識(shí)與技能:醫(yī)院應(yīng)根據(jù)工作量及各崗位需求，科學(xué)、合理配置護(hù)士、消毒員和其他工作人員；人員配置：a)各類診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌的知識(shí)與技能。b)相關(guān)清洗、消毒、滅菌設(shè)備的操作規(guī)程。c)職業(yè)安全防護(hù)原則和方法。d)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的相關(guān)知識(shí)。應(yīng)建立CSSD工作人員的繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進(jìn)展，開展培訓(xùn)，更新知識(shí)第5頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三無菌物品存放區(qū)（清潔區(qū)）第6頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三輔助區(qū)域第7頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三緩沖間傳遞窗

第8頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三工作區(qū)域照明要求第9頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三工作區(qū)域溫度、相對(duì)濕度及

機(jī)械通風(fēng)換氣次數(shù)要求第10頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范清洗消毒設(shè)備及設(shè)施醫(yī)院應(yīng)根據(jù)CSSD的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施。設(shè)備、設(shè)施應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)定。

應(yīng)配有污物回收器具、分類臺(tái)、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備及相應(yīng)清洗用品等。宜配備機(jī)械清洗消毒設(shè)備。檢查、包裝設(shè)備：應(yīng)配有帶光源放大鏡的器械檢查臺(tái)、包裝臺(tái)、器械柜、敷料柜、包裝材料切割機(jī)、醫(yī)用熱封機(jī)及清潔物品裝載設(shè)備等。滅菌設(shè)備及設(shè)施……第11頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范清潔劑：應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。根據(jù)器械的材質(zhì)、污染物種類，選擇適宜的清潔劑。

——CSSD主要負(fù)責(zé)消毒劑：應(yīng)選擇取得衛(wèi)生部頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的安全、低毒、高效的消毒劑。洗滌用水：應(yīng)有冷熱自來水、軟水、純化水或蒸餾水供應(yīng)。自來水水質(zhì)應(yīng)符合GB5749的規(guī)定；純化水符合電導(dǎo)率……第12頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三消毒供應(yīng)中心（CSSD）的性質(zhì)和任務(wù)性質(zhì)：它是醫(yī)院消毒滅菌系統(tǒng)中具備清洗，消毒，滅菌功能的核心部門，是無菌物品供應(yīng)周轉(zhuǎn)的物流中心，是臨床醫(yī)療服務(wù)的重要保障科室。它已成為一個(gè)獨(dú)立的專業(yè)領(lǐng)域！有“心臟”和“肝臟”之稱任務(wù)：具備對(duì)醫(yī)療用品回收，清洗，包裝，滅菌，儲(chǔ)存，發(fā)放的任務(wù)。保證滅菌物品的質(zhì)量是消毒供應(yīng)中心工作的核心，更是降低醫(yī)院感染發(fā)生，保證醫(yī)療質(zhì)量和病人安全的重要環(huán)節(jié)。第13頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三消毒供應(yīng)中心（CSSD）工作與醫(yī)院感染它是醫(yī)院感染管理的一個(gè)重要部分醫(yī)院感染的發(fā)生嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量病床周轉(zhuǎn)率病人健康與預(yù)后以及導(dǎo)致巨大經(jīng)濟(jì)支出醫(yī)院聲譽(yù)乃至社會(huì)安定第14頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三消毒供應(yīng)中心（CSSD）按其職能分類分散式消毒供應(yīng)中心：指僅承擔(dān)醫(yī)院各臨床科室部分需清洗，包裝，消毒，滅菌物品的處理，部分物品仍由各科室自行清洗，包裝等處理集中式消毒供應(yīng)中心：指醫(yī)院各臨床科室，所有需要消毒滅菌的物品全部集中到該處統(tǒng)一處理，由經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)的人員進(jìn)行專業(yè)化管理，保證滅菌物品質(zhì)量。消毒供應(yīng)中心管理模式分散式管理——供應(yīng)室集中式管理——消毒供應(yīng)中心

CSSD第15頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三消毒供應(yīng)中心（CSSD）的優(yōu)點(diǎn)物品處理的整個(gè)過程由專業(yè)人員規(guī)范化操作，從而減少擴(kuò)散污染的機(jī)會(huì)，利于感染管理和無菌物品質(zhì)量控制；減少人員和設(shè)備投入，達(dá)到資源共享，提高工作效果。第16頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三消毒供應(yīng)中心（CSSD）感染控制保障要素硬件條件是控制醫(yī)院感染的有力保證保證滅菌質(zhì)量是控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)嚴(yán)格基礎(chǔ)管理是控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵職業(yè)素質(zhì)提高是保證工作質(zhì)量的根本第17頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三消毒供應(yīng)中心（CSSD）的區(qū)域劃分分為工作區(qū)域和輔助區(qū)域，其中工作區(qū)域分為去污區(qū)，檢查，保證及滅菌區(qū)，無菌物品存放區(qū)，輔助區(qū)域占20%：前兩區(qū)間建議設(shè)緩沖間。第18頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三消毒供應(yīng)中心（CSSD）的工作流程

回收—分類—清洗—消毒—干燥—器械檢查與保養(yǎng)—包裝—滅菌—儲(chǔ)存—發(fā)放第19頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三消毒供應(yīng)中心（CSSD）的領(lǐng)導(dǎo)體制應(yīng)實(shí)行護(hù)理部垂直領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，護(hù)理部負(fù)責(zé)人員的調(diào)配和質(zhì)量管理，應(yīng)定期進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和工作質(zhì)量監(jiān)督感染管理科應(yīng)定期進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，主要負(fù)責(zé)院內(nèi)感染的項(xiàng)目監(jiān)控。第20頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（一）物品回收清洗質(zhì)量控制盡量簡(jiǎn)化清點(diǎn)程序收送物品時(shí)潔，污分開，專用密閉容器，分類放置物品應(yīng)密閉運(yùn)送特殊感染性物品需專用標(biāo)識(shí)在相對(duì)固定的區(qū)域回收物品車輛應(yīng)及時(shí)清洗消毒第21頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三診療器械，器具和物品處理的基本原則清潔程序清潔“三部曲”清洗除銹潤(rùn)滑改變過去污染器械先消毒，后清洗，再滅菌的操作程序，污染器械操作程序應(yīng)先清洗，后消毒或滅菌第22頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三診療器械，器具和物品處理的基本原則先清洗后消毒優(yōu)點(diǎn)防止蛋白質(zhì)凝固，提高清洗質(zhì)量使用消毒劑再次污染環(huán)境減少器械化學(xué)侵蝕，延長(zhǎng)器械使用壽命節(jié)省資金第23頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三物品清洗方式和要求手工，機(jī)器，手工和機(jī)器結(jié)合清洗可以不滅菌，滅菌不可以不清洗！正確的清洗的步驟沖洗，洗滌，漂洗，終末漂洗；均為流動(dòng)水多酶清潔劑是清洗需要的保障條件第24頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三物品清洗要求1.有明顯污染時(shí)加酶清洗。濃度比例：重度污染1:100；中度污染1:150；輕度污染1:200；浸泡時(shí)間不超過5分鐘；4小時(shí)更換一次。2.潤(rùn)滑劑一定要用水溶性石蠟油。濃度比例：手工清洗1:15；機(jī)器清洗1:200；浸泡時(shí)間30秒即可。第25頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三清洗時(shí)需要的防護(hù)裝備帽子面罩或護(hù)目鏡口罩防水圍裙手套防水膠鞋第26頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三物品檢查目測(cè)物品光潔如新，器械完好且無銹無斑點(diǎn)，關(guān)節(jié)靈活，剪刀及針頭鋒利無鉤鏡檢保養(yǎng)：除銹，潤(rùn)滑，器械干燥第27頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（二）物品包裝及質(zhì)量控制正確的包裝方法：1.盆，盤，碗等器皿類物品，盡量單個(gè)包裝，否則器皿間應(yīng)有毛巾或紗布隔開2.待滅菌物品如能拆卸，則必須拆卸包裝3.包內(nèi)物品齊全，性能良好，包名與內(nèi)容物。4.物品捆扎不宜過緊，不使用別針，繩子等封包。用下排氣式壓力蒸汽滅菌的物品，其體積不得超過30CM*30CM*25CM；用預(yù)真空和脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌的物品，其體積不得超過30CM*30CM*50CM；金屬包小于7KG，敷料包小于5KG；用環(huán)氧乙烷滅菌，其中體積不得超過30CM*25CM*25CM第28頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（二）物品包裝及質(zhì)量控制5.打包程序規(guī)范化，標(biāo)簽清除，包外有指示膠帶，高度危險(xiǎn)性包內(nèi)有指示卡；6.用于干熱滅菌時(shí)，其包體積不得超過10CM*10CM*20CM，油劑，粉劑的厚度不得超過0.635CM，凡士林紗布條厚度不得超過1.3CM第29頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三包裝材料新棉布應(yīng)先去漿后才可以使用包布清潔，無破損，至少兩層，不允許縫補(bǔ)，重復(fù)使用的包布應(yīng)一用一洗；一次性無紡布，一次性復(fù)合材料必須經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后方可使用新包裝材料在使用前應(yīng)先用生物指示劑驗(yàn)證滅菌效果后方可使用；包裝材料應(yīng)允許物品內(nèi)部空氣的排出和蒸汽的透入。第30頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三自備包存在的問題1.包內(nèi)物品不干燥，器械容器不清潔有銹跡2.包內(nèi)化學(xué)指示卡不放或不更換3.化學(xué)指示卡未放在難滅菌的部位金屬器械與敷料混合打包，體積超大超重包布贓物，破損7.儲(chǔ)槽孔不打開，用鋁飯盒盛裝物品8.一次性包裝處理重復(fù)使用等第31頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（三）物品滅菌的卸載1.用下排氣式滅菌器物品卸載不得超過柜室容積的80%；用預(yù)真空和脈動(dòng)真空滅菌器不得超過柜室容積的90%；同時(shí)預(yù)真空和脈動(dòng)預(yù)真空滅菌器的卸載量又分別不得小于柜室容積的10%和5%2.物品裝放時(shí)不能太緊，以利蒸汽置換空氣3.難于滅菌的大包放在上層，較易滅菌的小包放在下層；金屬包放下層，敷料包放上層；金屬包應(yīng)平放，敷料包應(yīng)垂直放置。第32頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（四）滅菌操作管理滅菌——蒸汽滅菌過程失敗原因1.空氣排出不徹底2.蒸汽質(zhì)量差3.循環(huán)溫度不夠4.時(shí)間不夠5.不適當(dāng)?shù)那逑础b冷空氣存在的原因1.物品放置擁擠2.包裹過大過擠3.包裝材料不透氣4.滅菌性能不良第33頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（五）滅菌物品的取出1.清潔雙手2.戴無菌手套3.盡量減少接觸無菌物品次數(shù)4.最好用雙扉滅菌器5.無菌包掉地，濕包放到不潔處應(yīng)視為污染，要重新處理包內(nèi)物品并更換包布，進(jìn)行重新滅菌6.觀察指示膠帶變色情況7.完善滅菌記錄第34頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（六）滅菌物品的存放1.分類正確2.按滅菌日期順序擺放3.滅菌物品應(yīng)放入潔凈的櫥柜內(nèi)4.一次性物品拆除外包裝后進(jìn)入無菌間保存5.滅菌物品應(yīng)放在離地高20-25CM，離天花板50CM，離墻5CM處的載物架上6.下送的無菌物品應(yīng)封閉存放或加防塵罩7.無菌間物體表面，空氣，地面按時(shí)進(jìn)行清潔和消毒8.專人管理，按規(guī)定著裝，非無菌物品不得入內(nèi)9.一般布類包裝的物品，滅菌有效期宜為7D第35頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（七）無菌物品的發(fā)放1.發(fā)放時(shí)嚴(yán)格檢查無菌包的名稱，數(shù)量，有效期，嚴(yán)禁將過期包發(fā)出2.發(fā)放順序：先近期，后遠(yuǎn)期3.發(fā)放前統(tǒng)計(jì)好無菌包數(shù)量，對(duì)剩余的包不得直接放回?zé)o菌室，需重新處理4.無菌物品過期應(yīng)視為污染包，按清洗流程重新處理并更換包布。第36頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（八）有關(guān)檢測(cè)問題1.每一滅菌周期要進(jìn)行工藝檢測(cè)2.預(yù)真空和脈動(dòng)真空滅菌器，每天早上第一鍋必須要做B-D試驗(yàn)3.根據(jù)物品的危險(xiǎn)性，包內(nèi)放置化學(xué)指示卡4.包外指示膠帶封口粘貼，長(zhǎng)度約3道黑線5.定期進(jìn)行滅菌效果檢測(cè)，合格率必須達(dá)到100%，每月至少檢查3-5個(gè)無菌包。6.每周對(duì)滅菌器進(jìn)行生物檢測(cè)7.新滅菌器或維修后的滅菌器，必須要做三次生物檢測(cè)，合格后方可使用8.每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)第37頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三全程質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)應(yīng)定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)材料的質(zhì)量檢查，包括檢查衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件及有效期等，檢查結(jié)果應(yīng)符合要求。自制測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)包應(yīng)符合《消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)要求。

CSSD負(fù)責(zé)：定期：每批次，有效期、適應(yīng)滅菌條件、入庫登記。每月或根據(jù)相關(guān)要求。索證：必須有衛(wèi)生許可批件。儲(chǔ)存要求分析不合格原因醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)首次驗(yàn)證第38頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三全程質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)設(shè)備的維護(hù)與保養(yǎng)應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊(cè)對(duì)清洗消毒器、滅菌器進(jìn)行日常清潔和檢查。按照以下要求進(jìn)行設(shè)備的檢測(cè)與驗(yàn)證：a）清洗消毒器應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊(cè)進(jìn)行驗(yàn)證；b）壓力蒸汽滅菌器應(yīng)每年對(duì)壓力和安全閥進(jìn)行檢測(cè)校驗(yàn)；c）干熱滅菌器應(yīng)每年用多點(diǎn)溫度監(jiān)測(cè)儀對(duì)滅菌器各層內(nèi)、中、外各點(diǎn)的溫度進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)；d）低溫滅菌應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊(cè)進(jìn)行驗(yàn)證。CSSD負(fù)責(zé)日常維護(hù)，設(shè)備主管部門主要負(fù)責(zé)定期維護(hù)及維修質(zhì)量確認(rèn)。第39頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三清洗質(zhì)量的監(jiān)測(cè)清洗質(zhì)量的監(jiān)測(cè)器械、器具和物品清洗質(zhì)量的監(jiān)測(cè)日常監(jiān)測(cè)：定期抽查清洗消毒器及其質(zhì)量的監(jiān)測(cè)日常監(jiān)測(cè)定期抽查。第40頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三消毒質(zhì)量的監(jiān)測(cè)濕熱消毒：應(yīng)監(jiān)測(cè)、記錄每次消毒的溫度與時(shí)間或A0值。應(yīng)每年檢測(cè)清洗消毒器的主要性能參數(shù)?；瘜W(xué)消毒：定期監(jiān)測(cè)消毒劑的濃度、消毒時(shí)間和消毒時(shí)的溫度，并記錄。第41頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè)對(duì)滅菌質(zhì)量采用物理監(jiān)測(cè)法、化學(xué)監(jiān)測(cè)法和生物監(jiān)測(cè)法進(jìn)行。物理監(jiān)測(cè)不合格、包外化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格、包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得發(fā)放；并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求；生物監(jiān)測(cè)不合格時(shí)，應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測(cè)合格以來所有尚未使用的滅菌物品；滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)；按照滅菌裝載物品的種類，可選擇具有代表性的PCD進(jìn)行滅菌效果的監(jiān)測(cè)。第42頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三消毒員的培訓(xùn)與考核消毒員的角色：消毒技術(shù)員感染控制員管理者消毒滅菌工作是一項(xiàng)技術(shù)性較強(qiáng)也較特殊的工作，要求消毒員持證上崗消毒員應(yīng)具有高度敬業(yè)精神和慎獨(dú)的工作能力，能熟練操作和日常維護(hù)滅菌設(shè)備對(duì)消毒員的培訓(xùn)是多方面的，包括醫(yī)學(xué)理論，感染控制，基礎(chǔ)護(hù)理操作等相關(guān)內(nèi)容第43頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三供應(yīng)室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)1.2類環(huán)境（無菌物品存放區(qū)）空氣=<200CFU/m3

物表=<5CFU/cm22.3類環(huán)境（檢查，包裝及滅菌區(qū)）空氣=<500CFU/m3

物表=<10CFU/cm2

醫(yī)務(wù)人員手=<10CFU/cm2第44頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（九）質(zhì)量控制與追溯可追溯性記錄內(nèi)容有哪些？必須記錄所生產(chǎn)，提供，使用的無菌物品相關(guān)信息，包括滅菌日期，失效日期，滅菌器鍋號(hào)，滅菌鍋次，同鍋次多滅菌物品，數(shù)量，滅菌程序，滅菌質(zhì)量的結(jié)果，操作員簽名或代號(hào)，使用科室等等清洗，消毒監(jiān)測(cè)資料的保存期限應(yīng)>=6個(gè)月滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè)資料保留的期限應(yīng)>=3年第45頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（十）建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行（一）制度：1.消毒供應(yīng)室工作制度2.消毒供應(yīng)室感染管理制度3.消毒供應(yīng)室感染管理監(jiān)測(cè)制度4.工作人員自身防護(hù)制度5.環(huán)氧乙烷滅菌器