鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用蘭陵縣人民醫(yī)院ICU宋加友為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜50%的病人有痛苦的記憶

NoplaceismorephobicthanICU.下輩子打死也不去ICU

70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng)為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜“使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)師的普遍追求和目標(biāo)......

用鎮(zhèn)靜藥保持病人安全和舒適是ICU治療計(jì)劃中最基本的環(huán)節(jié)，在醫(yī)療上必需經(jīng)常對(duì)機(jī)械通氣病人實(shí)施鎮(zhèn)靜”－－《美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南》為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

重型顱腦損傷發(fā)生后，腦水腫、炎癥、缺血、缺氧、釋放大量有毒興奮性神經(jīng)遞質(zhì)以及神經(jīng)元細(xì)胞膜離子穩(wěn)態(tài)遭受破壞，導(dǎo)致CNS繼發(fā)性損害，臨床上，治療重點(diǎn)通過控制顱內(nèi)壓增高、維持足夠的腦氧合來治療，常規(guī)措施如去骨瓣減壓、脫水、亞低溫療法等治療。50年代以來，國內(nèi)外神經(jīng)外科學(xué)者就開始應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物來作為控制頑固性顱內(nèi)高壓作為二線療法，收到關(guān)注，然而，很少有文章系統(tǒng)評(píng)估鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物對(duì)顱內(nèi)壓的影響?；颊咴陝?dòng)的因素疼痛缺氧灌注不足內(nèi)環(huán)境紊亂機(jī)械通氣腦部原發(fā)疾病損傷其它不適癥狀的影響患者躁動(dòng)的因素敞開式監(jiān)護(hù)ICU內(nèi)各種監(jiān)護(hù)設(shè)備報(bào)警有創(chuàng)性檢查、治療生活節(jié)律的破壞24小時(shí)燈光患者躁動(dòng)的因素因疾病焦慮、恐懼交流能力的喪失與親屬長期隔離患者躁動(dòng)的因素用藥較多，常會(huì)產(chǎn)生不可預(yù)知的相互作用，導(dǎo)致煩躁激動(dòng)和意識(shí)紊亂。(苯二氮卓類，阿片類，吸入性麻醉藥，抗膽堿藥，抗生素，肌松劑)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是ICU常規(guī)使用的一項(xiàng)治療措施。保證了監(jiān)測和治療的順利進(jìn)行。重要性日益受到重視。神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)靜不同于其他患者。神經(jīng)相危重利癥患?jí)|者鎮(zhèn)處痛鎮(zhèn)欠靜的膊必要稈性恰當(dāng)頸的鎮(zhèn)曬靜是既有益膀的--鎖-共識(shí)烏。神經(jīng)蛛外科柿醫(yī)師膏和IC朝U醫(yī)師堤就鎮(zhèn)拒痛、憑鎮(zhèn)靜慈仍缺閣乏共免識(shí)，鍋存在美一定竟誤區(qū)躍。對(duì)于飲神經(jīng)故重癥疑，鎮(zhèn)廉痛、唯鎮(zhèn)靜墾應(yīng)作位為一土種治滾療手辣段，宰而不暗是輔蹄助手繩段。由于蹄鎮(zhèn)靜證影響目瞳孔屋、意攻識(shí)判廢斷--婚-對(duì)神幅經(jīng)重稀癥，聲有必物要規(guī)萬范使步用。神經(jīng)嚷危重陽癥患筑者鎮(zhèn)協(xié)痛鎮(zhèn)塘靜的春必要柄性不規(guī)鉤范應(yīng)攻用的古后果棒：1.交感袍風(fēng)暴灶得不綿到有撿效遏置制，滴導(dǎo)致?lián)p神經(jīng)壁源性坡肺水摔腫、硬心衰涉、心牙律失蘆常、鎮(zhèn)重要方臟器參功能野障礙疏等。2.疼痛暮、躁霧動(dòng)--晨--顱內(nèi)晌壓升籌高、距腦出丟血等。3.意外吼事件太增加--毀-意外世拔管牛。4.有創(chuàng)貍治療駁刺激抄導(dǎo)致購氧耗應(yīng)量增循加，柔腦代巷謝失袋衡，煌加重持腦缺墾血、錫缺氧溉。神經(jīng)莫危重慰癥患慶者鎮(zhèn)羊痛鎮(zhèn)柄靜的更適應(yīng)燃證降低梯應(yīng)激違反應(yīng)50爸%患者掠對(duì)IC鮮U有痛猜苦記封憶70省%患者廊在IC燃U時(shí)焦供慮躁犯動(dòng)腦保切護(hù)--譯-控制慶腦損伯傷的懼交感逃風(fēng)暴蓄，維長持氧袍供需務(wù)平衡瘦，降里低顱頓內(nèi)壓氏，減糕輕腦燭水腫掙；異棉丙酚漁具有濫腦保塘護(hù)作森用，央其機(jī)序制為拍清除滅氧自阻由基態(tài)，抑叉制脂虛質(zhì)過朋氧化姿，減援少細(xì)越胞凋屑亡，撫減輕襪興奮屯性氨墨基酸吃的堆腹積?？刂剖畎d癇叉持續(xù)堤狀態(tài)低溫箱治療項(xiàng)的輔侄助用材藥鎮(zhèn)靜門藥物理想魄的藥仰物具峰有以蛋下特旦點(diǎn)：1.婆起效圣快；2.渡半衰匙期短蛇；3.李滴定染式應(yīng)顫用-斧--麻充分扇鎮(zhèn)靜嶺時(shí)可詞有效霜避免錘過量趴；4.告降低沫顱內(nèi)營壓和蛾腦代接謝；5.足維持汪腦血盯管自想身調(diào)重節(jié)功噸能；6.傳對(duì)呼還吸、篩循環(huán)該的抑惰制輕徹微；7.糕經(jīng)濟(jì)白。鎮(zhèn)靜老藥物苯二膝氮卓評(píng)類藥爭物1.勇安定杯：對(duì)哥循環(huán)犯抑制祖強(qiáng)，浩半衰攏期長贊，應(yīng)幕用少給，癲婦癇持屬續(xù)狀益態(tài)時(shí)關(guān)多用茄；2.盛咪達(dá)燒唑侖擔(dān)：短責(zé)效制樣劑；卻對(duì)呼突吸循摧環(huán)影荒響小思，重連復(fù)用詠藥無蒙蓄積災(zāi)，可塌滴定彈式應(yīng)唐用。3.勞拉體西泮韻：起嗚效慢扔，5手-2軋0m到in京，半償衰期內(nèi)長，棵12截-2典0h銹，限歌制了伐其在益神經(jīng)譽(yù)外科反重癥嗓患者陜中的弟應(yīng)用摸。鎮(zhèn)靜醒藥物異丙余酚1.避目前護(hù)IC偶U最朋常用御的鎮(zhèn)大靜藥預(yù)物。2.達(dá)具有像強(qiáng)效僑、快指速、倦短效爬等特嫩點(diǎn)。3.就高脂綢溶性閑，易正透過覺血腦討屏障夢。鎮(zhèn)靜魔藥物異丙作酚的商腦保呢護(hù)作部用：1.拔Fr列an坊co岔is未等研配究顯膠示，址開顱僚術(shù)后濫患者蜂早期笛應(yīng)用本異丙膊酚可罰減少凈再出臥血，睜降低伯死亡咬率?！?濁】2.擠降低近顱內(nèi)抬壓，鄭改善故組織您灌注大。3.瀉降低交腦耗省氧量雞，抑掙制腦岸代謝聞，改淚善腦譜氧供玩需平益衡。4.糕目前存對(duì)于趣丙泊歌酚腦扭保護(hù)避作用憐的研綁究大煮多局救限于結(jié)顱腦愚外科榜麻醉階期間任研究營，在殖IC銀U尚定缺乏添大規(guī)他模多名中心喬的研畜究。Fr退an達(dá)co秧is澆G魂,愿et外a貞l.常Th嶼e聲ef宵fe菠ct剃o攝f哥pr云op柳of持ol央s膏ed巨at庫io肥n勤on若t嘗he點(diǎn)i系nt質(zhì)ra罰cr淺sn去ia漿l班pr野es盤su用re翻o庸f因pa喇ti床en環(huán)ts營w因it弟h援a(chǎn)n例i崖nt玩ra海cr不sn幟ia腿l疫s塘pa花ce弱-o閥cc繭up脂yi賴ng披l案es焦io殊n.辦An德es因th槐A貌na耍lg雀,2端00死4,慣99艘(2菠):崇57從3-救57犯7.鎮(zhèn)靜肺藥物巴比奴妥類侮藥物硫噴青妥鈉所：短帳效制燙劑，枝可迅調(diào)速通垃過血乏腦屏司障，拿降低勻腦代訂謝，恐通過崗多種校機(jī)制電起腦魯保護(hù)盡作用井，但哲因其凝半衰塌期長目，蓄苗積效綱用明梁顯，槐對(duì)血流核動(dòng)力賠學(xué)影鉗響大救，呼松吸抑鑼制明篩顯，移易引桑起靜舞脈血徒栓，疑動(dòng)脈貫注射首引起幅肢體牽壞死榮，限制糟了其瘡在神船經(jīng)外漲科重艇癥患康者中把的應(yīng)誦用。鎮(zhèn)靜勸藥物右美吊托咪彈定1.艷a2碧腎上銜腺素告激動(dòng)幸劑，圾兼具曉鎮(zhèn)痛鋒、鎮(zhèn)酒靜作限用，緒其用搜于神姿經(jīng)外休科重辛癥的辣一個(gè)腸優(yōu)勢征為可刷使患路者在掙接受茅鎮(zhèn)靜怪治療府的同爹時(shí)能洽夠保遲持處徒于被膜喚醒家狀態(tài)棚。2.絡(luò)動(dòng)物甲實(shí)驗(yàn)鳴證實(shí)低在短攪暫腦惰缺血田后，想右美聯(lián)托咪叫定能扯改善邪神經(jīng)四的存瘡活狀做態(tài)，顏具體累機(jī)制室未知斃。3.啞常規(guī)需劑量翼下無扇呼吸蓮抑制廊作用距，可鍬縮短雖機(jī)械捉通氣吉時(shí)間俱。鎮(zhèn)靜酒藥物依托喬咪酯趙：具有倒鎮(zhèn)靜晚、催適眠和大遺忘駝作用圖，無搖鎮(zhèn)痛渴和肌責(zé)松，灰可降映低顱味腦損嗎傷和慮顱腦堂腫瘤授的顱隙內(nèi)壓趴，但羅不引移起腦復(fù)灌注莫壓下只降，姐因具愛有抑適制腎播上腺啊皮質(zhì)攜和腎畜損傷碑作用鞭，避動(dòng)免持惜續(xù)使沿用。氯胺勤酮具有悅鎮(zhèn)痛色、催您眠作戒用，犯因其姐增加活腦代藏謝率靈和腦尼血流腐量，木限制伶了其傘在神糕經(jīng)外習(xí)科重構(gòu)癥中福應(yīng)用誘。鎮(zhèn)痛乖藥物非甾何體抗排炎藥嘩（N嗎SA姜ID虹s）非選告擇性奧、競恥爭性亮抑制突環(huán)氧確化酶枯（C軍OX免)達(dá)廳到鎮(zhèn)蠟痛效裹果。片易造否成消漂化道特出血?jiǎng)?、血監(jiān)小板教抑制終后出以血和嚷腎功雞能不腔全，工不能嘴用于軍哮喘浩和阿辮司匹想林過麗敏患嫌者。鎮(zhèn)痛躁藥物阿片隙類藥執(zhí)物1.開哌替盼啶恩較述強(qiáng)呼捎吸抑例制作肝用，至代謝臨產(chǎn)物儉可引皮起恐圍懼、押震顫掏、譫戰(zhàn)妄和誘癲癇巷發(fā)作儉，神義經(jīng)重竿癥患辦者應(yīng)絨慎用調(diào)，避均免反能復(fù)應(yīng)意用。2.宮嗎啡桂強(qiáng)度氣為哌君替啶弄10濟(jì)倍，畝其具列有呼解吸抑嫩制和售影響干瞳孔跌。3.肅芬太礦尼招強(qiáng)品度為劣嗎啡窗的1管00螺倍，悅呼吸騾抑制蔽輕，況已在獅IC輝U廣悶泛應(yīng)屠用。4.藍(lán)舒芬識(shí)太尼奧芬太侍尼的姨5-更10閘倍，黑呼吸弓抑制垂小，淺作用鍬時(shí)間鵲短，喂適于悲短期本機(jī)械青通氣討且需些要鎮(zhèn)蛋痛的嗓藥。概泵入遮用藥宏對(duì)腦旋血流賭影響陡小，伍呼吸拼抑制手發(fā)生踐率低鑄。5.紫瑞芬軋?zhí)嶙滦屯?、短換效、化選擇鋼性高軍、具店有酯環(huán)類結(jié)繡構(gòu)的腦阿片編受體層激動(dòng)廈劑，羅起效竄快，薪半衰蜻期短勺，不左依賴暖肝腎挺功能鋸，使厭用時(shí)雅應(yīng)注浙意呼宋吸抑猜制。鎮(zhèn)靜興程度格評(píng)估鎮(zhèn)靜—激越覽量表級(jí)別炮臨移床表骨現(xiàn)7級(jí)蠻極度章危險(xiǎn)硬的激均越自患者蹲自行燈試圖槍拔除摔氣管澤插管皇、各狠種導(dǎo)勿管、松引流祝管，高爬過貍床擋厲，敲襖擊床顧擋，媽在病肚床上深翻來面覆去叔。6級(jí)班非常姻激越冠盡箭管反移復(fù)的窯口頭蛇勸說敗仍不鳥能安鄉(xiāng)豐靜，趴需要療約束念，咬相氣管貍插管粘。5級(jí)色激越洗焦?fàn)I慮或權(quán)輕度拆激越僵，試績圖坐倘起，臭經(jīng)口濫頭勸歡說后弓可保漁持安浩靜。4級(jí)墳安靜脾、合占作烏安靜敞，容軌易喚柳醒，核可遵寺囑活點(diǎn)動(dòng)。3級(jí)垃鎮(zhèn)靜福喚療醒困般難，游呼喊柜和輕近度搖征動(dòng)可坊喚醒加但隨蜻即又緞入睡誰，可秀完成背簡單匪遵囑集活動(dòng)嘗。2級(jí)歇過度戴鎮(zhèn)靜舉刺昆激可豆喚醒肥，但炊不能拿交流木或遵偽囑活篇?jiǎng)?，鉤可自覆主移晴動(dòng)。1級(jí)喉不能蘿喚醒盡對(duì)沈聲音沃刺激含沒有民或很勿微弱推的反灰應(yīng)，耗不能部交流權(quán)或遵矮囑。鎮(zhèn)痛敗程度銷評(píng)估疼痛跨強(qiáng)度默的評(píng)沿價(jià)量股表：這是巴目前梳臨床括使用鳴最多畫的一板類疼嫌痛強(qiáng)裳度評(píng)側(cè)價(jià)方眼法，肆包括黑視覺千類比筍量表莫（VA潮S）、根語言卡評(píng)價(jià)滿量表沒（VR撐S）、散數(shù)字喊評(píng)價(jià)廊量表雪（NR芹S）等此。（1）視港覺類拾比量凱表（Vi著su噸al污a役na綱lo澇gu身e運(yùn)sc莊al駛e,貌V來AS）國痛內(nèi)臨導(dǎo)床上盒通常影采用慕中華狡醫(yī)學(xué)儲(chǔ)會(huì)疼糟痛學(xué)屆會(huì)監(jiān)雖制的VA薄S卡。瞞在卡名中心輪刻有勵(lì)數(shù)字巡壽的10弦cm長線冰上有做可滑盆動(dòng)的緒游標(biāo)仁，兩翠端分趁別表美示“遼無痛芬”（0）和直“最柿劇烈涉的疼作痛”嚷。患胸者面豬對(duì)無挑刻度縣的一半面，墊本人爭將游遍標(biāo)放愈在當(dāng)墨時(shí)最因能代價(jià)表疼澡痛程困度的溝部位睜；醫(yī)慢生面乖對(duì)有騙刻度棒的一龜面，斜并記東錄疼汁痛程伴度。VA執(zhí)S無痛傭│━邊│━鄰│━僅│━戒│━倍│━哭│━辱│━粉│━宰│━迫│最