xx協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè)

北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè)XHYY/SC-2009A/0目錄0.1發(fā)布令...................................................................................................................40.2醫(yī)院簡(jiǎn)介..............................................................................................................50.3質(zhì)量方針與質(zhì)量目標(biāo)............................................................................................70.4《質(zhì)量管理手冊(cè)》的管理要求..............................................................................91.范圍.....................................................................................................................112.引用標(biāo)準(zhǔn)..............................................................................................................123.術(shù)語(yǔ)和定義...........................................................................................................134.質(zhì)量管理體系.......................................................................................................144.1總要求...........................................................................................................144.2文件要求.......................................................................................................174.2.1總則....................................................................................................174.2.2質(zhì)量手冊(cè).............................................................................................194.2.3文件控制.............................................................................................194.2.4記錄控制.............................................................................................215.管理職責(zé)..............................................................................................................225.1管理承諾.......................................................................................................225.2以患者為關(guān)注焦點(diǎn).........................................................................................235.3質(zhì)量方針.......................................................................................................245.4策劃..............................................................................................................255.4.1質(zhì)量目標(biāo).............................................................................................255.4.2質(zhì)量管理體系策劃...............................................................................261北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè)XHYY/SC-2009A/05.5職責(zé)、權(quán)限與溝通.........................................................................................275.5.1職責(zé)和權(quán)限.........................................................................................275.5.2管理者代表.........................................................................................415.5.3內(nèi)部溝通.............................................................................................415.6管理評(píng)審.......................................................................................................426.資源管理.............................................................................................................466.1資源提供.......................................................................................................466.2人力資源.......................................................................................................466.3基礎(chǔ)設(shè)施.......................................................................................................486.4工作環(huán)境.......................................................................................................507.服務(wù)實(shí)現(xiàn)..............................................................................................................527.1醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)的策劃.....................................................................................527.2與患者有關(guān)的過(guò)程.........................................................................................557.3醫(yī)療課題及醫(yī)療新項(xiàng)目的研發(fā).......................................................................577.4采購(gòu)..............................................................................................................607.5醫(yī)療服務(wù)提供................................................................................................637.5.1醫(yī)療服務(wù)提供的控制...........................................................................637.5.2服務(wù)提供過(guò)程確認(rèn)...............................................................................647.5.3標(biāo)識(shí)和可追溯性..................................................................................657.5.4患者財(cái)產(chǎn).............................................................................................667.5.5產(chǎn)品防護(hù).............................................................................................677.6監(jiān)視和測(cè)量設(shè)備的控制..................................................................................692北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè)XHYY/SC-2009A/08.1總則..............................................................................................................718.2監(jiān)視和測(cè)量...................................................................................................728.2.1患者滿意.............................................................................................728.2.2內(nèi)部審核.............................................................................................738.2.3過(guò)程的監(jiān)視和測(cè)量...............................................................................748.2.4醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督檢查....................................................................758.3不合格品控制................................................................................................768.4數(shù)據(jù)分析.......................................................................................................778.5改進(jìn)..............................................................................................................788.5.1持續(xù)改進(jìn).............................................................................................788.5.2糾正與預(yù)防措施..................................................................................79附錄1：質(zhì)量管理體系組織機(jī)構(gòu)圖............................................................................81附錄2：職能分配表..................................................................................................86附錄3：診療服務(wù)流程圖...........................................................................................90附錄4程序文件清單................................................................................................943北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/00.1發(fā)布令北京協(xié)和醫(yī)院依據(jù) GB/T19001-2008《質(zhì)量管理體系 要求》標(biāo)準(zhǔn)的要求建立質(zhì)量管理體系，建立和實(shí)施質(zhì)量管理體系是北京協(xié)和醫(yī)院的重要戰(zhàn)略決策?！顿|(zhì)量管理手冊(cè)》（下簡(jiǎn)稱“手冊(cè)）”是北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理的法規(guī)性文件，是員工從事質(zhì)量管理的行為準(zhǔn)則，是持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理體系的依據(jù)，要求全體員工必須認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行?！顿|(zhì)量管理手冊(cè)》的編制堅(jiān)持了與北京協(xié)和醫(yī)院實(shí)際工作狀況的符合性、適宜性和充分性的統(tǒng)一，北京協(xié)和醫(yī)院下發(fā)的其它管理文件應(yīng)以本手冊(cè)為基準(zhǔn)。本手冊(cè)在執(zhí)行過(guò)程中，將會(huì)根據(jù)內(nèi)外部環(huán)境的變化進(jìn)行評(píng)審、修改和完善。為確保北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理體系的建立、健全和有效運(yùn)行，任命副院長(zhǎng)王以朋為管理者代表。本手冊(cè)自2009年8月4日起實(shí)施。院長(zhǎng)：4北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/00.2醫(yī)院簡(jiǎn)介北京協(xié)和醫(yī)院建成于1921年，是美國(guó)洛克菲勒財(cái)團(tuán)所屬的中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)開(kāi)辦的私立北平協(xié)和醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。它擁有優(yōu)秀的醫(yī)師和先進(jìn)的設(shè)備，它不僅解決了大量疑難重癥，而且培養(yǎng)了大批精粹的醫(yī)學(xué)人才，進(jìn)行了高水平的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究。在現(xiàn)代中國(guó)醫(yī)學(xué)史上，具有重要的地位，享有較高的聲譽(yù)。新中國(guó)成立后，黨和政府于1951年接辦北京協(xié)和醫(yī)院。“新協(xié)和”在黨和政府的親切關(guān)懷下，聚集了一大批醫(yī)術(shù)精湛、醫(yī)德高尚、熱愛(ài)祖國(guó)、熱愛(ài)人民的醫(yī)學(xué)人才，他們?yōu)樾轮袊?guó)衛(wèi)生事業(yè)的崛起無(wú)私奉獻(xiàn)，做出了不朽的業(yè)績(jī)。黨和國(guó)家十分關(guān)心醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，毛澤東、鄧小平、江澤民、胡錦濤等黨和國(guó)家四代領(lǐng)導(dǎo)人曾多次接見(jiàn)醫(yī)院的專家和領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)和知識(shí)分子工作曾做過(guò)重要指示和批示，給了協(xié)和人極大的鼓舞和鞭策。新中國(guó)成立以來(lái)，黨和政府為醫(yī)院的發(fā)展投入了相當(dāng)大的人力、物力、財(cái)力，特別是改革開(kāi)放以來(lái)，醫(yī)院得到了飛躍的發(fā)展，1987年，國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)的醫(yī)院6.4萬(wàn)平方米住院樓開(kāi)始動(dòng)工，1995年投入使用，使住院病人的診療條件得到了很大的改善；2002年3月經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，在衛(wèi)生部和信息產(chǎn)業(yè)部的關(guān)心支持下，北京協(xié)和醫(yī)院同郵電總醫(yī)院合并重組為中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，醫(yī)院進(jìn)入了新的歷史發(fā)展時(shí)期；2003年醫(yī)院干部醫(yī)療保健基地項(xiàng)目獲批準(zhǔn)立項(xiàng)，建筑面積 8萬(wàn)余平方米，擬于 2009年投入使用；2005年醫(yī)院門(mén)急診樓及手術(shù)科室樓改擴(kuò)建工程批準(zhǔn)立項(xiàng)，建筑面積 22萬(wàn)平方米，擬于2011年建成。上述工程完工醫(yī)院建筑面積將增加至 49萬(wàn)平方米，建成后將全面提升醫(yī)療服務(wù)環(huán)境和工作環(huán)境。醫(yī)院現(xiàn)有在職職工 3972名，其中正副教授及相應(yīng)職稱人員 513名，有兩院院士 4名；國(guó)家級(jí)學(xué)會(huì)名譽(yù)及正副主委 30名，核心雜志名譽(yù)及正副主編 81名。醫(yī)院專業(yè)技術(shù)力量雄厚，既有一批知識(shí)淵博、造詣精深、享譽(yù)中外的老專家，又有一批經(jīng)驗(yàn)豐富、素質(zhì)優(yōu)良、具有突出?？铺亻L(zhǎng)的中年技術(shù)骨干，還有一大批基礎(chǔ)理論扎實(shí)，勇于開(kāi)拓進(jìn)取，在專業(yè)技術(shù)領(lǐng)域脫穎而出的后起之秀。醫(yī)院設(shè)管理職能部門(mén)28個(gè)，臨床科室37個(gè)，醫(yī)技科室13個(gè)。醫(yī)院學(xué)科齊全，綜合診療水平高。內(nèi)科學(xué)（二級(jí)學(xué)科）、病理科、麻醉科、骨外科、婦產(chǎn)科、影像診斷與核醫(yī)學(xué)（放射科超聲科核醫(yī)學(xué)科）為國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，；外科學(xué)（普外科）為國(guó)家重點(diǎn)培育學(xué)科；流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、外科學(xué)（普外科）、眼科學(xué)為北京市重點(diǎn)學(xué)科。醫(yī)院現(xiàn)開(kāi)放住院床位1800張。綜合門(mén)診量190余萬(wàn)人次，每年出院人數(shù)達(dá)5萬(wàn)余人次，平均住院日11.5天。醫(yī)院擁有PET/CT、ECT、64排多層螺旋CT、超高場(chǎng)磁共振、血管造影儀，直線5北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0加速器，大型自動(dòng)生化儀，超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)、重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、 PACS影像存儲(chǔ)系統(tǒng)和介入診斷治療設(shè)備等國(guó)際一流的醫(yī)療設(shè)備，有衛(wèi)生部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室等科研平臺(tái)，雄厚的技術(shù)力量和先進(jìn)的診療手段促進(jìn)了醫(yī)院技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。醫(yī)院是協(xié)和醫(yī)科大學(xué)臨床教學(xué)基地，在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)中注重傳承協(xié)和優(yōu)良教學(xué)傳統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)“三基三嚴(yán)”，重視培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。多年來(lái)為全國(guó)培養(yǎng)了許多優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，給各地輸送了大批學(xué)科帶頭人，為我國(guó)的醫(yī)學(xué)事業(yè)進(jìn)步發(fā)揮了重要作用。醫(yī)院現(xiàn)有在職博士生導(dǎo)師72人，碩士生導(dǎo)師175人，博士點(diǎn)13個(gè)，碩士點(diǎn)19個(gè)，每年在院研究生400余名，每年畢業(yè)博士、碩士研究生100名左右。我院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)為一級(jí)學(xué)科博士學(xué)位授權(quán)點(diǎn)，并有北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院唯一的一個(gè)臨床博士后流動(dòng)站，近年來(lái)共培養(yǎng)博士后 60多人。作為全國(guó)臨床培訓(xùn)基地之一，每年接受來(lái)自全國(guó)各地進(jìn)修生近名。醫(yī)院注重臨床科學(xué)研究。近二十年來(lái)共獲得國(guó)家科技進(jìn)步獎(jiǎng) 23項(xiàng)，省部級(jí)科研獎(jiǎng)120余項(xiàng)。近五年來(lái)承擔(dān)國(guó)家級(jí)科研課題163項(xiàng)，省部級(jí)科研課題170余項(xiàng)，其中國(guó)家自然科學(xué)基金資助102項(xiàng)。近五年在國(guó)內(nèi)外發(fā)表學(xué)術(shù)論文6000余篇、在SCI收錄的國(guó)際期刊上發(fā)表的論文200余篇。醫(yī)院先后被中央文明委、人事部、衛(wèi)生部、北京市教工委等單位授予“全國(guó)創(chuàng)建文明行業(yè)工作先進(jìn)集體”、“北京奧運(yùn)會(huì)殘奧會(huì)先進(jìn)集體”、“2008年奧運(yùn)特別貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”、“全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)集體”、“全國(guó)醫(yī)院管理年活動(dòng)先進(jìn)單位”“全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)思想政治工作先進(jìn)單位”、“首都文明標(biāo)兵單位”“醫(yī)院人文管理榮譽(yù)獎(jiǎng)、”“北京市高校先進(jìn)基層黨組織”等榮譽(yù)稱號(hào)。幾十年來(lái)，醫(yī)院的幾代協(xié)和人，以執(zhí)著的醫(yī)志，高尚的醫(yī)德，精湛的醫(yī)術(shù)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)風(fēng)書(shū)寫(xiě)了協(xié)和輝煌的歷史。今天，當(dāng)代協(xié)和人正在“嚴(yán)謹(jǐn)、求精、勤奮、奉獻(xiàn)”的協(xié)和精神的鼓舞和鞭策下，抓住機(jī)遇，迎接挑戰(zhàn)，朝著世界一流醫(yī)院的目標(biāo)邁進(jìn)。地址：北京市東城區(qū)帥府園 1號(hào)郵編：100730電話：65296114傳真：65124875網(wǎng)址：6北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/00.3質(zhì)量方針與質(zhì)量目標(biāo)0.3.1質(zhì)量方針以人為本 用心行醫(yī)精益求精 爭(zhēng)創(chuàng)一流科學(xué)求實(shí) 開(kāi)拓創(chuàng)新建成國(guó)內(nèi)最好的醫(yī)院0.3.2醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)1就醫(yī)者滿意度≥92%2平均住院日≤15天3床位使用率≥96%4入院診斷與出院診斷符合率≥96%5手術(shù)前后診斷符合率≥96%6基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%7危重患者護(hù)理合格率≥90%8甲級(jí)病案率≥90%9無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%10醫(yī)院感染率≤10%11院內(nèi)感染漏報(bào)率≤10%7北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0注：各部門(mén)的分解目標(biāo)在各自的工作手冊(cè)中及醫(yī)院績(jī)效考核辦法中規(guī)定。8北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/00.4《質(zhì)量管理手冊(cè)》的管理要求0.4.1《質(zhì)量管理手冊(cè)》由院長(zhǎng)批準(zhǔn)、簽發(fā)、確定生效日期。0.4.2《質(zhì)量管理手冊(cè)》的管理執(zhí)行《文件控制程序》，由管理者代表組織實(shí)施，由ISO9000辦公室負(fù)責(zé)具體的解釋工作。0.4.3《質(zhì)量管理手冊(cè)》按統(tǒng)一的發(fā)放編號(hào)實(shí)現(xiàn)“受控”?！顿|(zhì)量管理手冊(cè)》版本號(hào)按英文字母順序編排，發(fā)放編號(hào)按阿拉伯?dāng)?shù)字順序編排。0.4.4《質(zhì)量管理手冊(cè)》的發(fā)放和收回手續(xù)由ISO9000辦公室負(fù)責(zé)辦理。任何部門(mén)或個(gè)人未經(jīng)院長(zhǎng)或管理者代表批準(zhǔn)，不準(zhǔn)以任何理由擅自對(duì)外交流、外借、外送，也不準(zhǔn)擅自翻印和復(fù)制。醫(yī)院人員在調(diào)離北京協(xié)和醫(yī)院或不擔(dān)任相應(yīng)職務(wù)時(shí)，應(yīng)將所持《質(zhì)量管理手冊(cè)》交回發(fā)放單位，辦理相應(yīng)回收登記手續(xù)。0.4.5醫(yī)院內(nèi)部人員、認(rèn)證審核單位，以及其他經(jīng)管理者代表批準(zhǔn)的人員所持有的《質(zhì)量管理手冊(cè)》受更改的控制；已提供給患者及其他經(jīng)經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)供對(duì)外交流的《質(zhì)量管理手冊(cè)》不受更改的控制0.4.6《質(zhì)量管理手冊(cè)》在有效使用期間，持有者若發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，應(yīng)將修改意見(jiàn)或建議及時(shí)報(bào)ISO9000辦公室，經(jīng)院長(zhǎng)審核批準(zhǔn)后向有關(guān)部門(mén)下達(dá)修改指令，無(wú)院長(zhǎng)簽發(fā)的修改指令，不得進(jìn)行任何修改。 ISO9000辦公室負(fù)責(zé)及時(shí)將已修改的內(nèi)容發(fā)放給《質(zhì)量管理手冊(cè)》的持有者（不受更改控制的除外，見(jiàn) 0.4.5），同時(shí)按《文件控制程序》中有關(guān)文件的更改要求執(zhí)行。0.4.7《質(zhì)量管理手冊(cè)》修改次數(shù)或修改內(nèi)容較多時(shí)，可重新印制，更換版本。改版后的《質(zhì)量管理手冊(cè)》必須由院長(zhǎng)重新批準(zhǔn)、簽發(fā)。0.4.8ISO9000辦公室在發(fā)放新版本《質(zhì)量管理手冊(cè)》的同時(shí)，應(yīng)按原發(fā)放渠道收回原9北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0《質(zhì)量管理手冊(cè)》，作廢的《質(zhì)量管理手冊(cè)》由 ISO9000辦公室統(tǒng)一銷(xiāo)毀并記錄，作為資料保存的《質(zhì)量管理手冊(cè)》做出“作廢”標(biāo)識(shí)。10北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0范圍本手冊(cè)依據(jù)GB/T19001-2008 idtISO9001：2008《質(zhì)量管理體系 要求》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行編制。1.1目的本手冊(cè)可以證實(shí)北京協(xié)和醫(yī)院建立了文件化的質(zhì)量管理體系； 通過(guò)質(zhì)量管理體系的有效運(yùn)行，證實(shí)醫(yī)院有能力穩(wěn)定的提供滿足患者要求和符合法律法規(guī)要求的醫(yī)療服務(wù)，通過(guò)持續(xù)完善和改進(jìn)醫(yī)院的質(zhì)量管理體系能夠增強(qiáng)患者和相關(guān)方的滿意。1.2適用范圍適用于北京協(xié)和醫(yī)院從事醫(yī)療診斷、治療及護(hù)理服務(wù)、醫(yī)療科研、醫(yī)療教學(xué)范圍內(nèi)的質(zhì)量管理；適用于質(zhì)量管理體系內(nèi)部審核，同時(shí)也適用于外部審核及認(rèn)證。1.3應(yīng)用北京協(xié)和醫(yī)院應(yīng)用GB/T19001-2008標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量管理活動(dòng)，采用全部要素，不存在刪減。11北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0引用標(biāo)準(zhǔn)2.1GB/T19000-2008idtISO9000:2005《質(zhì)量管理體系基礎(chǔ)和術(shù)語(yǔ)》2.2GB/T19001-2008idtISO9001:2008《質(zhì)量管理體系要求》2.3 相關(guān)文件 （見(jiàn)《文件清單》）《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國(guó)護(hù)士條例》《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《中華人民共和國(guó)產(chǎn)品質(zhì)量法》《中華人民共和國(guó)食品安全法》《中華人民共和國(guó)藥品管理法》《麻醉藥品管理辦法》《放射藥品管理辦法》《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》《放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例》《處方藥與非處方藥分類(lèi)管理辦法（試行） 》《職業(yè)病及職業(yè)病患者處理辦法的規(guī)定》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》《中華人民共和國(guó)傳染病防治實(shí)施辦法》《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例》《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)管理辦法（試行）》《血液制品管理?xiàng)l例》《生物制品管理規(guī)定》《醫(yī)院工作制度》《消毒管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）》12北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0術(shù)語(yǔ)和定義3.1 本手冊(cè)采用GB/T19000-2008idtISO9000:2005 《質(zhì)量管理體系 基礎(chǔ)和術(shù)語(yǔ)》中的術(shù)語(yǔ)和定義。3.2 自定義3.2.1臨床科室——指直接從事醫(yī)療診斷及醫(yī)療護(hù)理的科室，包括內(nèi)科及外科等科室。3.2.2醫(yī)技科室——指從事醫(yī)療檢查、治療等內(nèi)容的科室。3.2.3特需醫(yī)療部門(mén)——包括保健醫(yī)療部、國(guó)際醫(yī)療部、衛(wèi)干門(mén)診、特需醫(yī)療門(mén)診。13北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0質(zhì)量管理體系4.1總要求北京協(xié)和醫(yī)院依據(jù)GB/T19001-2008標(biāo)準(zhǔn)建立的質(zhì)量管理體系，是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理體系的一個(gè)有機(jī)組成部分，手冊(cè)的這一章規(guī)定了建立并保持質(zhì)量管理體系的必備要素和它們的相互關(guān)系。4.1.1總則醫(yī)院遵循質(zhì)量管理的八項(xiàng)原則并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際， 按照GB/T19001-2008標(biāo)準(zhǔn)的要求，建立健全醫(yī)院的質(zhì)量管理體系，并形成質(zhì)量管理體系文件加以保持、實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院建立質(zhì)量管理體系遵循的總的方法是：確定質(zhì)量管理體系所需要的過(guò)程及其在醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)的作用；確定這些過(guò)程的順序和相互作用；確定為確保這些過(guò)程的有效運(yùn)作和控制所需的準(zhǔn)則和方法；確?？梢垣@得必要的資源和信息，以支持這些過(guò)程的運(yùn)行和監(jiān)視；監(jiān)視、測(cè)量和分析這些過(guò)程；實(shí)施必要的措施，以實(shí)現(xiàn)對(duì)這些過(guò)程策劃結(jié)果和對(duì)這些過(guò)程的持續(xù)改進(jìn)。4.1.2 醫(yī)院的質(zhì)量管理體系運(yùn)行的過(guò)程模式，如下圖所示：質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)管理職責(zé)患者 患者14北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0測(cè)量、分析 滿意資源管理和改進(jìn)輸入 輸出要求 醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn) 服務(wù)質(zhì)量管理體系過(guò)程方法模式圖的解讀：管理職責(zé)：院長(zhǎng)依據(jù)GB/T19001-2008 idt ISO9001：2008 《質(zhì)量管理體系 要求》標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)及北京協(xié)和醫(yī)院的實(shí)際情況，以患者為中心，確定質(zhì)量方針；在質(zhì)量方針的框架中，建立質(zhì)量目標(biāo)，并針對(duì)醫(yī)院各科室進(jìn)行了質(zhì)量目標(biāo)的分解；為確保醫(yī)院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)，策劃并建立質(zhì)量管理體系，確定合理的組織機(jī)構(gòu)、明確各級(jí)各類(lèi)人員的職責(zé)分工、任命管理者代表、建立提高質(zhì)量管理體系有效性的溝通渠道；定期開(kāi)展管理評(píng)審，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)，確保質(zhì)量管理體系的持續(xù)適宜性、充分性和有效性。資源管理：醫(yī)院為實(shí)施保持、持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理體系，增強(qiáng)患者滿意 ，從人力資源、基礎(chǔ)設(shè)施和工作環(huán)境三個(gè)方面進(jìn)行有效的資源配置。第一，確定從事影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量工作崗位人員所必須的教育、培訓(xùn)、技能和經(jīng)驗(yàn)的要求，人事處對(duì)合同制員工和在職員工進(jìn)行定期考核評(píng)價(jià)，通過(guò)教育培訓(xùn)，不斷提15北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0高員工的質(zhì)量意識(shí)和管理素質(zhì)，滿足醫(yī)院不斷發(fā)展的能力要求，并做到特殊崗位工作人員持證上崗。第二，醫(yī)院管理層考慮確定并配置為達(dá)到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求所需要的基礎(chǔ)設(shè)施，包括辦公及醫(yī)療設(shè)備、辦公及診療場(chǎng)所、醫(yī)療診斷及護(hù)理設(shè)施、后勤保障設(shè)施、信息系統(tǒng)等。第三，醫(yī)院提供符合醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量所需的工作環(huán)境，包括適宜的溫度、清潔度，對(duì)醫(yī)院感染進(jìn)行有效控制，確保達(dá)到醫(yī)療服務(wù)要求所需的工作環(huán)境。服務(wù)過(guò)程實(shí)現(xiàn)：醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療法規(guī)、規(guī)范、患者需求和醫(yī)院質(zhì)量方針、目標(biāo)的要求，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)工作策劃，配備必要的資源，確定醫(yī)療管理項(xiàng)目的質(zhì)量控制程序和管理制度，用以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的實(shí)現(xiàn)過(guò)程。依患者要求對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程進(jìn)行策劃，編制醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)的操作規(guī)范和服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，由臨床及醫(yī)技科室按規(guī)范提供醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)達(dá)到規(guī)范要求；對(duì)醫(yī)療新技術(shù)及醫(yī)療課題進(jìn)行研發(fā)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)所需的物資及服務(wù)分包方進(jìn)行評(píng)價(jià)、選擇和控制；按醫(yī)療服務(wù)規(guī)范要求為患者提供診斷、治療及護(hù)理；對(duì)醫(yī)療服務(wù)所需的監(jiān)視和測(cè)量設(shè)備進(jìn)行定期校準(zhǔn)或檢定，實(shí)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量的患者滿意。測(cè)量、分析和改進(jìn)：為了確保實(shí)現(xiàn)患者滿意的服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院建立了服務(wù)質(zhì)量監(jiān)視、測(cè)量、分析和改進(jìn)的管理機(jī)制。監(jiān)視、測(cè)量、分析活動(dòng)從三個(gè)方面進(jìn)行：通過(guò)日常服務(wù)質(zhì)量的檢查及各級(jí)查房制度，發(fā)現(xiàn)不符合服務(wù)操作規(guī)程和服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行處置；通過(guò)多種方式收集患者滿意信息，針對(duì)患者投訴及時(shí)處置；通過(guò)定期服務(wù)質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)，采取糾正或預(yù)防措施，以提高服務(wù)質(zhì)量增強(qiáng)患者的滿16北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0意程度，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)。以過(guò)程為基礎(chǔ)的質(zhì)量管理體系模式，每一項(xiàng)活動(dòng)都要經(jīng)過(guò)“策劃→實(shí)施→檢查→處置”的“PDCA”循環(huán)過(guò)程，使質(zhì)量管理體系實(shí)現(xiàn)不斷的持續(xù)改進(jìn)。4.1.3外包服務(wù)的控制醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目具體情況，外包的服務(wù)項(xiàng)目主要有以下幾種：——保安——保潔——綠化——醫(yī)療垃圾及生活垃圾的處理——大型醫(yī)療設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)——電梯運(yùn)行維護(hù)保養(yǎng)——太平間管理——病案科掛號(hào)建卡——護(hù)理服務(wù)中心——外勤服務(wù)醫(yī)院對(duì)這些服務(wù)分包方按 7.4章節(jié)的要求進(jìn)行選擇和評(píng)價(jià)，并在 7.5章節(jié)所制定的相應(yīng)控制程序及管理制度中規(guī)定對(duì)其使用中的控制要求，以確保其過(guò)程符合要求。4.2文件要求4.2.1總則醫(yī)院建立的質(zhì)量管理體系文件包括：質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、 《質(zhì)量管理手冊(cè)》、《程17北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0序文件》、與質(zhì)量管理體系有關(guān)的其他文件（法律、法規(guī)、合同、醫(yī)院規(guī)章制度匯編、醫(yī)療及護(hù)理工作手冊(cè)、臨床及醫(yī)技科室工作手冊(cè)等） 、記錄。質(zhì)量方針及質(zhì)量目標(biāo)質(zhì)量方針：由院長(zhǎng)正式發(fā)布的關(guān)于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面的全部意圖和方向；質(zhì)量目標(biāo)：依據(jù)質(zhì)量方針制定醫(yī)院在質(zhì)量方面所追求的目標(biāo)； 質(zhì)量管理手冊(cè)由院長(zhǎng)批準(zhǔn)發(fā)布并且向醫(yī)院內(nèi)部和外部提供關(guān)于質(zhì)量管理體系的符合性的文件。 程序文件根據(jù)GB/T19001-2008《質(zhì)量管理體系 要求》，結(jié)合北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理的實(shí)際需要，為保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系的有效運(yùn)行，編制相應(yīng)的程序文件（詳見(jiàn)附錄 4《程序文件清單》）。實(shí)施這些程序，能保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系運(yùn)行過(guò)程中嚴(yán)格按程序操作，使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理活動(dòng)處于受控狀態(tài)。 其它文件為保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系的有效運(yùn)行， 保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量達(dá)到國(guó)家、地方有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，滿足患者要求，增強(qiáng)患者滿意，在服務(wù)實(shí)現(xiàn)的全過(guò)程中，要遵循其它有關(guān)文件。包括：規(guī)章制度匯編：結(jié)合北京協(xié)和醫(yī)院實(shí)際編制的涉及全院各部門(mén)應(yīng)遵守的行政及醫(yī)政管理的相關(guān)制度；醫(yī)療工作手冊(cè)：由醫(yī)務(wù)處編制的涉及各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中執(zhí)行的通用醫(yī)療服務(wù)流程及服務(wù)規(guī)范；護(hù)理工作手冊(cè)：由護(hù)理部編制的涉及各臨床及醫(yī)技科室在護(hù)理服務(wù)過(guò)程中執(zhí)行的通用護(hù)理服務(wù)流程及護(hù)理服務(wù)規(guī)范；18北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0臨床、醫(yī)技科室工作手冊(cè)：各臨床、醫(yī)技科室根據(jù)本科室服務(wù)特點(diǎn)，編制的工作流程及服務(wù)規(guī)范，是對(duì)醫(yī)療及護(hù)理工作手冊(cè)的補(bǔ)充。 記錄為完成的活動(dòng)或達(dá)到的結(jié)果提供客觀證據(jù)的文件。4.2.2 質(zhì)量手冊(cè)醫(yī)院依據(jù)GB/T19001-2008《質(zhì)量管理體系要求》標(biāo)準(zhǔn)的要求編制了《質(zhì)量管理手冊(cè)》。質(zhì)量手冊(cè)闡明了：北京協(xié)和醫(yī)院的質(zhì)量方針和目標(biāo)，以指導(dǎo)醫(yī)院的質(zhì)量管理工作；對(duì)能夠?qū)崿F(xiàn)和滿足患者要求的承諾；使患者和相關(guān)方明確了解北京協(xié)和醫(yī)院在質(zhì)量管理中各部門(mén)的職責(zé)、權(quán)限；對(duì)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量所依據(jù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)；患者和相關(guān)方對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督的內(nèi)容和途徑。本手冊(cè)是北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理工作的基本準(zhǔn)則，是醫(yī)院較長(zhǎng)期執(zhí)行的文件。質(zhì)量手冊(cè)包括質(zhì)量管理體系覆蓋的產(chǎn)品（服務(wù)）及過(guò)程范圍；質(zhì)量手冊(cè)由醫(yī)院ISO9000辦公室組織編制，院長(zhǎng)批準(zhǔn)發(fā)布后實(shí)施；質(zhì)量手冊(cè)對(duì)質(zhì)量管理活動(dòng)所依據(jù)的文件進(jìn)行了概括性描述，其活動(dòng)是通過(guò)《程序文件》、規(guī)章制度匯編、工作手冊(cè)等的實(shí)施得以實(shí)現(xiàn)的；質(zhì)量管理體系各過(guò)程和相關(guān)過(guò)程之間的相互作用，在本手冊(cè)4.1及有關(guān)條款中進(jìn)行了詳細(xì)的表述。4.2.3文件控制 總則為保證質(zhì)量管理體系文件的充分性、適宜性和有效性，對(duì)質(zhì)量管理體系文件予以控19北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0制，醫(yī)院建立并保持《文件控制程序》。 文件控制管理文件的審批為確保文件是充分與適宜的，文件發(fā)布前須經(jīng)過(guò)相應(yīng)主管領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)；b)文件的更新為適應(yīng)北京協(xié)和醫(yī)院的發(fā)展需要，質(zhì)量管理體系文件要及時(shí)進(jìn)行評(píng)審與更新，每次管理評(píng)審應(yīng)對(duì)文件的有效性進(jìn)行評(píng)審， 必要時(shí)文件主管部門(mén)及時(shí)組織對(duì)文件的適宜性進(jìn)行評(píng)審并做好記錄，當(dāng)決定修改時(shí)，按程序規(guī)定實(shí)施修改，并按授權(quán)進(jìn)行審批；文件的發(fā)放確保在使用處可獲得適用文件的有效版本。作廢的文件應(yīng)及時(shí)收回，有效文件確保及時(shí)發(fā)放使用；質(zhì)量手冊(cè)及程序文件由 ISO9000辦公室發(fā)放，其他文件由院長(zhǎng)辦公室負(fù)責(zé)發(fā)放，文件的發(fā)放應(yīng)作記錄；以《文件更改通知單》和《文件清單》對(duì)文件的更改和現(xiàn)行修訂狀態(tài)進(jìn)行識(shí)別，并實(shí)施動(dòng)態(tài)的管理，保持文件最新有效。各部門(mén)應(yīng)保證對(duì)與質(zhì)量管理體系運(yùn)行起關(guān)鍵作用的崗位必須可隨時(shí)得到現(xiàn)行有效的版本文件；發(fā)放文件必須入冊(cè)管理。確保文件保持清晰，易于識(shí)別，所有文件均應(yīng)做到防潮、防火、防蟲(chóng)蛀、防丟失，禁止亂放、亂畫(huà)及臟污出現(xiàn)；外來(lái)文件由院長(zhǎng)辦公室登記，報(bào)主管院長(zhǎng)審閱并確定使用范圍后發(fā)放；保證使用文件的最新有效版本，并保證分發(fā)到相應(yīng)的使用場(chǎng)所；防止作廢文件的非預(yù)期使用，文件的作廢應(yīng)經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)。廢止的文件應(yīng)及時(shí)銷(xiāo)毀，對(duì)于需保留作為參考的，對(duì)這些文件進(jìn)行“作廢留存”的標(biāo)識(shí)，并與有效文件分別存放。20北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/04.2.4記錄控制 總則為證明質(zhì)量管理體系運(yùn)行有效提供客觀證據(jù)， 為各項(xiàng)管理和服務(wù)工作滿足要求提供可追溯性的證實(shí)，為質(zhì)量績(jī)效改進(jìn)提供真實(shí)可靠的依據(jù)，醫(yī)院建立并保持《記錄控制程序》、《病案管理程序》。 記錄范圍和填寫(xiě)要求范圍包括與服務(wù)實(shí)現(xiàn)過(guò)程以及與質(zhì)量管理體系運(yùn)行有關(guān)的記錄；記錄采用書(shū)面、照片、膠片、磁帶、磁盤(pán)等形式；書(shū)面記錄可以是表格、會(huì)議紀(jì)要、工作筆記等，記錄以名稱進(jìn)行標(biāo)識(shí)；書(shū)面記錄應(yīng)用不褪色筆填寫(xiě)，字跡工整、清晰、整潔，描述清楚、；記錄必須真實(shí)，數(shù)據(jù)可靠，不缺項(xiàng)、不隨意涂改；注明填寫(xiě)日期，人員、審核、簽署齊全，為便于檢索和保管，應(yīng)填寫(xiě)時(shí)間或順序標(biāo)號(hào)。 記錄的收集、保管、貯存記錄保管方式要便于存取和檢索， 存放于適宜的環(huán)境，并做到防火、防潮、防蟲(chóng)蛀、防鼠害、防丟失、防損壞和防變質(zhì)。根據(jù)法律、法規(guī)及行業(yè)要求的保存期限，確定保存期，保存期滿后，由記錄的保存部門(mén)登記《過(guò)期記錄處理登記表》后方可銷(xiāo)毀。 記錄的查閱記錄借閱時(shí)辦理借閱手續(xù)，明確歸還日期。不準(zhǔn)涂改、勾劃、拆散、抽換。21北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0管理職責(zé)5.1管理承諾5.1.1 向北京協(xié)和醫(yī)院的全體員工傳達(dá)滿足患者和相關(guān)方以及法律、法規(guī)要求的重要性。醫(yī)院院長(zhǎng)及領(lǐng)導(dǎo)層，應(yīng)樹(shù)立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量意識(shí)，明確讓患者和相關(guān)方滿意是最基本的要求；院長(zhǎng)及領(lǐng)導(dǎo)層，以不定期召開(kāi)會(huì)議、組織培訓(xùn)等形式向員工傳達(dá)滿足患者、相關(guān)方和法律、法規(guī)要求的重要性，以提高全體員工的服務(wù)質(zhì)量意識(shí)，使員工牢固樹(shù)立患者至上的理念，并自覺(jué)的執(zhí)行法律、法規(guī)。5.1.2 制定質(zhì)量方針質(zhì)量方針是北京協(xié)和醫(yī)院的質(zhì)量方面的全部意圖和方向，是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)和患者需求與期望的體現(xiàn)，是醫(yī)院質(zhì)量行為的準(zhǔn)則；醫(yī)院質(zhì)量方針由院長(zhǎng)組織制定。質(zhì)量方針經(jīng)質(zhì)量管理體系實(shí)施評(píng)審后，由院長(zhǎng)批準(zhǔn)發(fā)布。5.1.3 制定質(zhì)量目標(biāo)院長(zhǎng)組織各部門(mén)依據(jù)質(zhì)量方針，確立質(zhì)量目標(biāo)，并由院長(zhǎng)批準(zhǔn)并發(fā)布。5.1.4 進(jìn)行管理評(píng)審院長(zhǎng)主持管理評(píng)審工作，每年至少一次，間隔一般不超過(guò)12個(gè)月，通常安排在內(nèi)審之后。遇有特殊情況，由院長(zhǎng)決定臨時(shí)增加管理評(píng)審；醫(yī)院以管理評(píng)審的方式評(píng)價(jià)質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)施程度，驗(yàn)證質(zhì)量管理體22北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0系的適宜性、有效性，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量體系的持續(xù)改進(jìn)。5.1.5 為了實(shí)施和改進(jìn)質(zhì)量管理的各過(guò)程， 滿足患者及相關(guān)方要求，各過(guò)程管理部門(mén)向院長(zhǎng)提出所需配備資源申請(qǐng)，院長(zhǎng)對(duì)所需的資源予以確保。5.2以患者為關(guān)注焦點(diǎn)5.2.1 識(shí)別患者的需求和期望院領(lǐng)導(dǎo)及全體員工應(yīng)樹(shù)立“以患者為中心”的意識(shí)，以讓患者滿意為目的，贏得患者的信任，提高北京協(xié)和醫(yī)院的社會(huì)信譽(yù)和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。通過(guò)與患者溝通、市場(chǎng)調(diào)研、預(yù)測(cè)和需求評(píng)審等方式，確定患者明確的和隱含的、應(yīng)該滿足和能夠滿足的、當(dāng)前的和未來(lái)的需求與期望。確定患者需求與期望的同時(shí)，還應(yīng)滿足與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有關(guān)的法律、法規(guī)的要求。5.2.2 從各種渠道收集患者需求信息和法律、法規(guī)及其他要求信息，信息來(lái)源可以從：國(guó)家、行業(yè)、地方的法律、法規(guī)；新聞媒體；訪問(wèn)患者與患者溝通；市場(chǎng)調(diào)研和預(yù)測(cè)。5.2.3 信息分析處理工作和相關(guān)方需求與期望轉(zhuǎn)化、實(shí)現(xiàn)院長(zhǎng)在制定質(zhì)量方針和目標(biāo)時(shí)，應(yīng)以滿足患者的需求和期望為宗旨；通過(guò)與患者的溝通及相關(guān)法規(guī)的識(shí)別，充分了解識(shí)別患者明確的和隱含的、當(dāng)前的和未來(lái)的需求，將患者的需求與期望轉(zhuǎn)化為對(duì)質(zhì)量管理體系相關(guān)部門(mén)的要求；各臨床及醫(yī)技科室編制《部門(mén)工作手冊(cè)》，對(duì)醫(yī)療服務(wù)管理工作進(jìn)行全面策劃，23北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0明確醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)、要求，明確服務(wù)操作規(guī)程和服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并配備必要的資源；各臨床及醫(yī)技科室按《部門(mén)工作手冊(cè)》的有關(guān)要求提供相應(yīng)的醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門(mén)診部定期對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查；e)各科室每年對(duì)患者的滿意度進(jìn)行調(diào)查回訪，各職能部門(mén)了解相關(guān)法規(guī)的有關(guān)信息，及時(shí)收集患者滿意信息，以了解患者的需求是否得到滿足，并采取改進(jìn)措施提高服務(wù)質(zhì)量，以便增強(qiáng)患者的滿意。5.3 質(zhì)量方針5.3.1方針制定的依據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院按照 GB/T19001標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量管理體系。依據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院“嚴(yán)謹(jǐn)求精勤奮奉獻(xiàn)”的協(xié)和精神及“國(guó)際知名、國(guó)內(nèi)一流、一流榜首”辦院宗旨，依據(jù)衛(wèi)生部、北京市及醫(yī)療服務(wù)行業(yè)有關(guān)法規(guī)、 法律、標(biāo)準(zhǔn)要求，了解患者及相關(guān)方當(dāng)前及未來(lái)需求、期望，制定了北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量方針。（見(jiàn)本手冊(cè)0.3.1）5.3.2 質(zhì)量方針承諾醫(yī)院的質(zhì)量方針體現(xiàn)了滿足患者及相關(guān)方要求的承諾， 通過(guò)對(duì)質(zhì)量管理活動(dòng)的日常監(jiān)督考核、定期的內(nèi)審和管理評(píng)審，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理體系持續(xù)改進(jìn)的承諾。5.3.3為質(zhì)量目標(biāo)制定和評(píng)審提供框架質(zhì)量方針提供了制定和評(píng)審質(zhì)量目標(biāo)的框架；質(zhì)量目標(biāo)與質(zhì)量方針相對(duì)應(yīng)。在質(zhì)量方針的指引下，針對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理中的關(guān)鍵性內(nèi)容，確定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)。5.3.4 質(zhì)量方針的溝通與理解24北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0醫(yī)院通過(guò)培訓(xùn)、宣傳等方式，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量方針在全體員工中的溝通與理解，使質(zhì)量方針的要求能在所有崗位上得到貫徹執(zhí)行，并通過(guò)文件及公開(kāi)聲明為公眾所獲?。毁|(zhì)量方針的要求在質(zhì)量管理體系文件及質(zhì)量目標(biāo)中予以體現(xiàn)；采取工作考核、質(zhì)量管理體系內(nèi)部審核等措施，使質(zhì)量方針在質(zhì)量管理體系內(nèi)得到實(shí)施。5.3.5 質(zhì)量方針的評(píng)審醫(yī)院通過(guò)管理評(píng)審，對(duì)質(zhì)量方針的持續(xù)適宜性、充分性進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)相關(guān)法規(guī)的變化及患者需求和期望值的不斷提高，通過(guò)管理評(píng)審對(duì)質(zhì)量方針予以修改，由院長(zhǎng)重新批準(zhǔn)發(fā)布。5.4策劃5.4.1質(zhì)量目標(biāo)為保證質(zhì)量方針在北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)部得到有效實(shí)施，制定北京協(xié)和醫(yī)院的質(zhì)量目標(biāo)，由院長(zhǎng)審批、頒布（見(jiàn)本手冊(cè)0.3.2）；質(zhì)量目標(biāo)是根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的內(nèi)容和特點(diǎn)制定的，其內(nèi)容涉及醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的特性，并滿足衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)價(jià)指南》中對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的評(píng)價(jià)指標(biāo)要求，根據(jù)患者要求變化和質(zhì)量管理體系運(yùn)行情況，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理；質(zhì)量目標(biāo)在質(zhì)量方針的基礎(chǔ)上建立和展開(kāi)，并與質(zhì)量方針保持一致，質(zhì)量目標(biāo)是可測(cè)量的，能體現(xiàn)滿足患者要求和質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)；通過(guò)質(zhì)量目標(biāo)完成情況的檢查，結(jié)合管理評(píng)審對(duì)質(zhì)量目標(biāo)適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)，需要時(shí)進(jìn)行必要的修訂。為保證醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)施，將質(zhì)量目標(biāo)分解到質(zhì)量管理體系的有關(guān)部門(mén)，并在《部門(mén)工作手冊(cè)》及《績(jī)效管理考核辦法》中體現(xiàn)。25北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/05.4.2質(zhì)量管理體系策劃為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的質(zhì)量目標(biāo)及部門(mén)分解目標(biāo)，進(jìn)行質(zhì)量管理體系策劃。質(zhì)量管理體系策劃的具體內(nèi)容有：院長(zhǎng)為確保醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，依據(jù)GB/T19001標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)和北京協(xié)和醫(yī)院的市場(chǎng)定位，策劃并建立文件化的質(zhì)量管理體系；院長(zhǎng)策劃、制定醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)時(shí)，必須保持與確定的質(zhì)量方針和經(jīng)營(yíng)宗旨相一致并形成文件。ISO9000辦公室協(xié)助管理者代表組織對(duì)質(zhì)量管理體系文件的編寫(xiě)與修改；院長(zhǎng)組織相關(guān)部門(mén)，對(duì)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)和確保質(zhì)量體系有效運(yùn)行的相關(guān)過(guò)程進(jìn)行識(shí)別與明確，以便制定措施與方法，對(duì)其加以控制。在識(shí)別、策劃期間，院長(zhǎng)按部門(mén)、分層次分解質(zhì)量目標(biāo)，實(shí)施分級(jí)管理和全員參與，采用過(guò)程模式和管理的系統(tǒng)方法，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，滿足患者及相關(guān)方的要求；醫(yī)院對(duì)質(zhì)量體系進(jìn)行策劃時(shí)，還應(yīng)充分考慮并滿足質(zhì)量管理體系對(duì)資源配置和必要條件提供的需求，以保證質(zhì)量管理體系的有效運(yùn)行；當(dāng)北京協(xié)和醫(yī)院的管理體系組織機(jī)構(gòu)和市場(chǎng)情況發(fā)生變化、相關(guān)部門(mén)或崗位的職責(zé)及權(quán)限需重新明確、劃分時(shí)，必須對(duì)質(zhì)量管理體系各過(guò)程的變化做出說(shuō)明，以保證質(zhì)量管理體系變更后，醫(yī)院的各項(xiàng)管理規(guī)定，仍能得到有效實(shí)施，確保質(zhì)量體系的完整性；f)質(zhì)量管理體系的策劃應(yīng)滿足標(biāo)準(zhǔn) 4.1條款要求，策劃結(jié)果以文件的方式進(jìn)行發(fā)布。26北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/05.5職責(zé)、權(quán)限與溝通5.5.1職責(zé)和權(quán)限醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況和質(zhì)量管理體系運(yùn)行的需要， 建立質(zhì)量管理體系機(jī)構(gòu)（見(jiàn)附錄1《質(zhì)量管理體系組織機(jī)構(gòu)圖》），并明確各科室及各崗位的職責(zé)、權(quán)限（見(jiàn)《醫(yī)院各崗位工作職責(zé)》），并對(duì)職責(zé)進(jìn)行了分配（詳見(jiàn)附錄 2《職能分配表》）。1）院長(zhǎng)主持醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研和行政管理工作；負(fù)責(zé)質(zhì)量管理體系的建立、實(shí)施、保持以及持續(xù)改進(jìn)，向醫(yī)院職工傳達(dá)滿足患者需求、法律法規(guī)要求的重要性；組織制定并批準(zhǔn)、發(fā)布質(zhì)量方針，批準(zhǔn)和發(fā)布《質(zhì)量管理手冊(cè)》；任命管理者代表；確保質(zhì)量管理體系的實(shí)施與運(yùn)行，需提供必要的資源；主持質(zhì)量管理體系的評(píng)審；審批質(zhì)量目標(biāo)；批準(zhǔn)質(zhì)量管理體系策劃輸出文件，各部門(mén)負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)要求。2）副院長(zhǎng)協(xié)助院長(zhǎng)工作，負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)的各項(xiàng)管理工作；領(lǐng)導(dǎo)分管部門(mén)貫徹執(zhí)行體系文件，確保不斷提高本部門(mén)員工的質(zhì)量意識(shí)；負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查分管范圍內(nèi)各部門(mén)的工作完成情況，提出改進(jìn)措施建議，并督促檢查實(shí)施效果。3）ISO9000辦公室27北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件的控制和管理，協(xié)助管理者代表編寫(xiě)質(zhì)量手冊(cè)和程序文件；負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量體系內(nèi)部審核的組織和實(shí)施；協(xié)助管理者代表作好管理評(píng)審的準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)組織糾正和預(yù)防措施的跟蹤評(píng)審、編寫(xiě)“評(píng)審報(bào)告；”負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理體系中糾正和預(yù)防措施實(shí)施的控制、監(jiān)督和驗(yàn)證；負(fù)責(zé)醫(yī)院記錄管理工作的監(jiān)督和檢查。4） 院長(zhǎng)辦公室承辦院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)交辦的各項(xiàng)工作，并及時(shí)將承辦工作結(jié)果向院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)匯報(bào)；負(fù)責(zé)組織、安排醫(yī)院召開(kāi)的各種會(huì)議；負(fù)責(zé)草擬醫(yī)院的決議、工作報(bào)告、計(jì)劃、總結(jié)及其他有關(guān)文件，審核以醫(yī)院名義上報(bào)、下發(fā)的各處室起草的文件、信函；負(fù)責(zé)傳達(dá)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和院長(zhǎng)辦公會(huì)精神，督促落實(shí)會(huì)議決議；負(fù)責(zé)與各臨床、醫(yī)技科室及其他職能處室的協(xié)調(diào)與溝通；負(fù)責(zé)與上級(jí)機(jī)關(guān)、協(xié)作單位的聯(lián)系與溝通；負(fù)責(zé)對(duì)本部門(mén)工作人員對(duì)滿足臨床、醫(yī)技科室要求、服務(wù)意識(shí)的教育；負(fù)責(zé)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)醫(yī)院質(zhì)量方針、目標(biāo)的實(shí)施效果；質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況；i)負(fù)責(zé)醫(yī)院行政文件的收發(fā)和歸檔管理；j)負(fù)責(zé)上級(jí)機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)來(lái)院的接待任務(wù)，會(huì)同有關(guān)部門(mén)做好外賓接待任務(wù)；k)負(fù)責(zé)醫(yī)院檔案室、統(tǒng)計(jì)室的日常工作；28北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0l)負(fù)責(zé)醫(yī)院印章、印鑒的刻制、審批和管理。5）醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)有關(guān)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程控制文件及醫(yī)院工作規(guī)則的編制和管理；負(fù)責(zé)定期匯報(bào)醫(yī)院質(zhì)量體系中醫(yī)療質(zhì)量管理的運(yùn)行狀況；負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療、急救、預(yù)防、保健等管理工作；負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療工作計(jì)劃進(jìn)行檢查、督促，總結(jié)、匯報(bào)；負(fù)責(zé)組織院內(nèi)外重大搶救、會(huì)診、醫(yī)療任務(wù)和對(duì)基層的技術(shù)指導(dǎo)；指派會(huì)診人員；負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)工作，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)和服務(wù)意識(shí)；負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故的管理；負(fù)責(zé)與臨床、醫(yī)技科室之間的協(xié)調(diào)與溝通；組織實(shí)施醫(yī)技人員的技能培訓(xùn)，協(xié)助人事處做好醫(yī)技人員的晉升、獎(jiǎng)懲、調(diào)配等工作；協(xié)助經(jīng)管處做好臨床、醫(yī)技科室的績(jī)效考核工作；負(fù)責(zé)醫(yī)患交流有關(guān)事宜的管理。6）院感辦負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院控制感染計(jì)劃，并組織實(shí)施；執(zhí)行各項(xiàng)感染監(jiān)控，定期監(jiān)測(cè)分析和報(bào)告發(fā)病情況；及時(shí)調(diào)查醫(yī)院感染的爆發(fā)流行和向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告有關(guān)情況，并提出改進(jìn)意見(jiàn)和措施；協(xié)調(diào)各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，并提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)和咨詢；提出合理使用抗菌素的管理辦法；29北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0負(fù)責(zé)組織開(kāi)展醫(yī)院感染指示的宣傳教育，負(fù)責(zé)對(duì)科室監(jiān)控人員進(jìn)行培訓(xùn)；開(kāi)展醫(yī)院感染及管理的專題研究。7）護(hù)理部負(fù)責(zé)制定全院護(hù)理工作目標(biāo)管理計(jì)劃并組織實(shí)施；負(fù)責(zé)制定護(hù)理工作制度、疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)規(guī)范；負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，并定期匯報(bào)；負(fù)責(zé)護(hù)理不良事件管理、調(diào)查、分析并組織落實(shí)整改；培養(yǎng)各級(jí)護(hù)理人員，加強(qiáng)護(hù)理學(xué)科建設(shè)；負(fù)責(zé)各級(jí)護(hù)理人員績(jī)效考核工作；向醫(yī)院提出護(hù)理人員的調(diào)動(dòng)、獎(jiǎng)懲、聘任及任免建議；負(fù)責(zé)全院護(hù)士在職繼續(xù)教育的管理，組織護(hù)理人員技能培訓(xùn)；負(fù)責(zé)隔離護(hù)生的臨床實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)和進(jìn)修護(hù)士的進(jìn)修管理工作；負(fù)責(zé)全院護(hù)理科研管理，召開(kāi)全院護(hù)理論文報(bào)告會(huì)和護(hù)理科研開(kāi)題報(bào)告會(huì)，審核護(hù)理科研經(jīng)費(fèi)的使用等；負(fù)責(zé)與臨床、醫(yī)技科室之間的協(xié)調(diào)與溝通；定期召開(kāi)全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)和全院護(hù)士大會(huì)，總結(jié)分析護(hù)理工作情況；負(fù)責(zé)護(hù)理對(duì)外交流工作。8）門(mén)診部負(fù)責(zé)有關(guān)門(mén)診診療服務(wù)過(guò)程控制文件及工作規(guī)則的編制和管理；負(fù)責(zé)門(mén)診導(dǎo)醫(yī)、掛號(hào)、分診、接診、診療、處置等服務(wù)流程的規(guī)范及優(yōu)化；負(fù)責(zé)醫(yī)院門(mén)診醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理的運(yùn)行狀況的監(jiān)測(cè)和定期匯報(bào)；負(fù)責(zé)持續(xù)改進(jìn)門(mén)診就醫(yī)環(huán)境；負(fù)責(zé)門(mén)診服務(wù)措施的制定、檢查落實(shí)和持續(xù)改進(jìn)；30北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診醫(yī)務(wù)人員及窗口服務(wù)人員進(jìn)行增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)的教育、培訓(xùn)、指導(dǎo)和監(jiān)督；負(fù)責(zé)門(mén)診醫(yī)患交流有關(guān)事宜的管理及接待處理患者投訴。9）西院綜合辦負(fù)責(zé)定期匯報(bào)西院區(qū)質(zhì)量體系中醫(yī)療質(zhì)量管理的運(yùn)行狀況；b）負(fù)責(zé)西院區(qū)醫(yī)療差錯(cuò)、事故的管理，并及時(shí)向主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)；負(fù)責(zé)西院區(qū)醫(yī)患交流有關(guān)事宜的管理；負(fù)責(zé)對(duì)本部門(mén)工作人員對(duì)滿足臨床、醫(yī)技科室要求、服務(wù)意識(shí)的教育。10）財(cái)務(wù)處編制年度財(cái)務(wù)預(yù)算，定期進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析,編制、報(bào)送會(huì)計(jì)月報(bào)和年報(bào)（決算）；負(fù)責(zé)門(mén)診、住院患者的收費(fèi)；c）及時(shí)清理債權(quán)和債務(wù)，防止拖欠，減少呆帳；定期對(duì)房屋、設(shè)備、家具、藥品、器械等國(guó)家資產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)督，與資產(chǎn)管理和使用部門(mén)共同清查庫(kù)存，防止浪費(fèi)和積壓；負(fù)責(zé)銀行預(yù)留印鑒的管理；每月將銀行存款賬戶與銀行對(duì)賬單核對(duì)，并編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，確保銀行存款帳帳、賬款相符；負(fù)責(zé)績(jī)效工資的分配和管理；h）負(fù)責(zé)有價(jià)票據(jù)的購(gòu)買(mǎi)、保管、領(lǐng)用、注銷(xiāo)等，并進(jìn)行登記造冊(cè)；對(duì)醫(yī)院投資的企業(yè)的財(cái)務(wù)工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；定期進(jìn)行經(jīng)濟(jì)活動(dòng)分析，并會(huì)同有關(guān)部門(mén)做好成本核算的管理；31北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0負(fù)責(zé)對(duì)本部門(mén)工作人員對(duì)滿足臨床、醫(yī)技科室要求、服務(wù)意識(shí)的教育。11）審計(jì)處依照《中華人民共和國(guó)審計(jì)法》、《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》和國(guó)家法律法規(guī)、及醫(yī)院規(guī)章制度，在院領(lǐng)導(dǎo)的直接領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督檢查；檢查預(yù)算的執(zhí)行和決算；組織抽查全院財(cái)務(wù)收支及有關(guān)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)；按照干部管理權(quán)限開(kāi)展有關(guān)經(jīng)濟(jì)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)的任期經(jīng)濟(jì)責(zé)任的審計(jì)；監(jiān)督檢查基本建設(shè)投資和修繕工程項(xiàng)目；監(jiān)督檢查固定資產(chǎn)購(gòu)置和使用情況；定期檢查經(jīng)濟(jì)管理和效益情況；負(fù)責(zé)對(duì)本部門(mén)工作人員對(duì)滿足臨床、醫(yī)技科室要求、服務(wù)意識(shí)的教育；負(fù)責(zé)與審計(jì)工作相關(guān)的上級(jí)機(jī)構(gòu)的聯(lián)系與溝通。12）醫(yī)保辦負(fù)責(zé)醫(yī)保政策、法規(guī)的宣傳；負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和處理好院內(nèi)、院外的各種關(guān)系；向主管院長(zhǎng)及時(shí)匯報(bào)各項(xiàng)管理情況及醫(yī)保中心回款和拒付情況；負(fù)責(zé)醫(yī)保、醫(yī)照人員的就醫(yī)管理及住院費(fèi)用的申請(qǐng)、監(jiān)測(cè)和審核；接待并處理患者因醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題產(chǎn)生的各類(lèi)糾紛；按季度對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員單病種費(fèi)用、住院次均費(fèi)用、藥品費(fèi)用占住院總費(fèi)用比例、自費(fèi)比例進(jìn)行分析，制定控制費(fèi)用的具體措施，并上報(bào)市醫(yī)保中心；g）負(fù)責(zé)醫(yī)保三大目錄庫(kù)的維護(hù)管理；h）按照醫(yī)保規(guī)定向門(mén)診醫(yī)?；颊咛峁┦召M(fèi)專用收據(jù)及具有報(bào)銷(xiāo)標(biāo)識(shí)的清單，做好32北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0“門(mén)診特殊病種”費(fèi)用審核、分割、上報(bào)、咨詢和單機(jī)版的維護(hù)管理；I）負(fù)責(zé)醫(yī)保前置服務(wù)器和上傳網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)工作；定期向市醫(yī)保中心申報(bào)我院新增加的診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施。13）教育處負(fù)責(zé)教學(xué)與培訓(xùn)計(jì)劃的制定或修訂；負(fù)責(zé)教學(xué)與培訓(xùn)任務(wù)的實(shí)施及管理；負(fù)責(zé)教學(xué)責(zé)任事故的核定、記載及上報(bào)；負(fù)責(zé)對(duì)外招收實(shí)習(xí)生、住院醫(yī)師（指參與北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)者）、研究生招生、進(jìn)修生及國(guó)外交換學(xué)生；負(fù)責(zé)編制教育預(yù)算，支配教育經(jīng)費(fèi)使用，計(jì)劃教學(xué)設(shè)備購(gòu)置，管理教學(xué)設(shè)施（包括各類(lèi)教師、胡應(yīng)洲圖書(shū)館、電子閱覽室等）；負(fù)責(zé)在院內(nèi)外發(fā)布教育與培訓(xùn)文告；負(fù)責(zé)與教育有關(guān)的對(duì)外交流；增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，密切與各級(jí)教師和學(xué)生之間的聯(lián)系，解決教學(xué)中出現(xiàn)的問(wèn)題，保障教學(xué)任務(wù)的順利完成。14）器材處負(fù)責(zé)全院儀器設(shè)備、醫(yī)療耗材、五金、家具、文具、被服材料、儀器維修及科研、教學(xué)的儀器器材的采購(gòu)、供應(yīng)和管理；負(fù)責(zé)編制全院儀器設(shè)備及器材材料購(gòu)買(mǎi)計(jì)劃，制定全院儀器器材管理辦法并督促各科執(zhí)行；負(fù)責(zé)建立健全儀器設(shè)備采購(gòu)手續(xù)并建立各種帳目，負(fù)責(zé)辦理儀器設(shè)備的調(diào)撥及報(bào)廢手續(xù)，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后實(shí)施；33北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0對(duì)醫(yī)院擬添置的大型儀器設(shè)備組織論證會(huì)，進(jìn)行論證；對(duì)購(gòu)入的精密貴重儀器設(shè)備，組織有關(guān)科室共同進(jìn)行驗(yàn)收工作；重點(diǎn)抓好精密貴重儀器設(shè)備的管理，建立管理和使用制度，定期督促檢查貫徹執(zhí)行情況；負(fù)責(zé)醫(yī)院計(jì)量器具的管理；負(fù)責(zé)對(duì)本部門(mén)工作人員對(duì)滿足臨床、醫(yī)技科室要求、服務(wù)意識(shí)的教育。人事處負(fù)責(zé)醫(yī)院人力資源管理；按上級(jí)有關(guān)規(guī)定，按時(shí)完成職工的考核、晉升、獎(jiǎng)懲和調(diào)資等工作；負(fù)責(zé)醫(yī)院出國(guó)人員材料的審核；負(fù)責(zé)醫(yī)院人事統(tǒng)計(jì)工作；負(fù)責(zé)人事檔案材料的收集、整理、歸檔；協(xié)助有關(guān)部門(mén)做好因公、因病傷亡的善后處理。16）科研處在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院科學(xué)研究工作的組織、監(jiān)督、管理和協(xié)調(diào)；制定適合醫(yī)院具體情況和發(fā)展要求的各項(xiàng)管理制度與政策,為全院科研工作創(chuàng)造良好的環(huán)境；根據(jù)國(guó)家和國(guó)際科研發(fā)展動(dòng)態(tài)，結(jié)合本院實(shí)際，形成本院科研工作規(guī)劃；負(fù)責(zé)各類(lèi)科研項(xiàng)目的組織、申報(bào)與管理；負(fù)責(zé)科研協(xié)議的審核；負(fù)責(zé)全院科研工作業(yè)績(jī)的考核和評(píng)估；負(fù)責(zé)組織科技成果的鑒定、登記與報(bào)獎(jiǎng)，積極促進(jìn)成果轉(zhuǎn)化與推廣應(yīng)用；鼓勵(lì)、推動(dòng)本院科技人員進(jìn)行職務(wù)發(fā)明專利的申報(bào)，保護(hù)本院科技知識(shí)產(chǎn)權(quán)；34北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0負(fù)責(zé)組織生物醫(yī)學(xué)相關(guān)研究的倫理的審核工作，建立健全倫理審核相關(guān)機(jī)構(gòu)和章程；負(fù)責(zé)全院各類(lèi)科研經(jīng)費(fèi)的使用管理；負(fù)責(zé)全院科研實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)與管理；負(fù)責(zé)醫(yī)院科研技術(shù)支撐平臺(tái)的建設(shè)和管理；負(fù)責(zé)全院科技論文的統(tǒng)計(jì)，建立和管理科研相關(guān)檔案、科技報(bào)表，負(fù)責(zé)全院科研信息的收集、分析、利用和宣傳。17）行政處負(fù)責(zé)全院水、電、氣的供應(yīng)和保障；負(fù)責(zé)全院的水暖、電源、線路、開(kāi)關(guān)的檢查維修和管理；負(fù)責(zé)醫(yī)院車(chē)輛的調(diào)動(dòng)和維修保養(yǎng)；負(fù)責(zé)一般電器（燈具、電扇、排風(fēng)扇、水泵、空調(diào)等）的維修；e）負(fù)責(zé)對(duì)本處室工作人員對(duì)滿足臨床、醫(yī)技科室要求、增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)的教育和培訓(xùn)；負(fù)責(zé)對(duì)外包（電梯服務(wù)、保潔、綠化）公司的考核和管理；負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、污水處理等工作；負(fù)責(zé)醫(yī)院各類(lèi)衣物的洗滌、消毒、保管、縫補(bǔ)，按規(guī)定折疊并及時(shí)下送。18）工程辦公室在院長(zhǎng)和主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)完成醫(yī)院的基本建設(shè)任務(wù)；工程立項(xiàng)，設(shè)計(jì)單位的選定，工程規(guī)劃的申報(bào)及批準(zhǔn)手續(xù)。開(kāi)工前期工作，開(kāi)工手續(xù)，三通一平；d）確定施工單位和確定施工監(jiān)理單位招投標(biāo)（議標(biāo)）工作；e)主要建筑材料及主要設(shè)備的選定 ;35北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0深入施工現(xiàn)場(chǎng)，了解并檢查施工質(zhì)量和進(jìn)度，了解、協(xié)調(diào)并督促設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位認(rèn)真完成相關(guān)的工作 ;g)配合監(jiān)理進(jìn)行工程階段性驗(yàn)收，總體驗(yàn)收及移交使用 ;做好工程資料的管理工作和歸檔手續(xù)。19）黨辦負(fù)責(zé)組織、安排黨委召開(kāi)的各種會(huì)議；負(fù)責(zé)草擬黨委的決議、工作報(bào)告、計(jì)劃、總結(jié)及其他有關(guān)文件，審核以黨委名義上報(bào)、下發(fā)的黨群部門(mén)起草的文件和信函；負(fù)責(zé)與各總支、支部及其他職能處室的協(xié)調(diào)與溝通；d）負(fù)責(zé)與上級(jí)機(jī)關(guān)、協(xié)作單位的聯(lián)系與溝通；e）負(fù)責(zé)對(duì)本部門(mén)工作人員對(duì)滿足臨床、醫(yī)技科室要求、服務(wù)意識(shí)的教育；負(fù)責(zé)職能處室績(jī)效考核的組織和管理；承辦書(shū)記、副書(shū)記交辦的各項(xiàng)工作，并及時(shí)將承辦工作結(jié)果向書(shū)記、副書(shū)記匯報(bào)；負(fù)責(zé)傳達(dá)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和黨委會(huì)會(huì)議精神，督促落實(shí)會(huì)議決議；負(fù)責(zé)黨委文件的收發(fā)和歸檔管理；j)負(fù)責(zé)上級(jí)機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)來(lái)院的接待任務(wù)；k)負(fù)責(zé)黨委印章的管理。20）工會(huì)在黨委和上級(jí)工會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行工會(huì)代表大會(huì)決議和上級(jí)工會(huì)的決定，主持工會(huì)日常管理工作，負(fù)責(zé)職代會(huì)的籌備和組織工作；履行工會(huì)參與職能，參與醫(yī)院民主管理和民主監(jiān)督工作；36北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0負(fù)責(zé)了解職工愿望和需求，維護(hù)職工的合法權(quán)益；負(fù)責(zé)定期召開(kāi)基層工會(huì)及工會(huì)委員會(huì)、工會(huì)經(jīng)費(fèi)審查委員會(huì)例會(huì)；d）負(fù)責(zé)工會(huì)預(yù)決算，收好、管好、用好工會(huì)經(jīng)費(fèi)，管理好工會(huì)財(cái)產(chǎn)；e）負(fù)責(zé)配合對(duì)職工進(jìn)行思想道德教育，負(fù)責(zé)組織召開(kāi)運(yùn)動(dòng)會(huì)和各項(xiàng)有益的文體活動(dòng)，參與醫(yī)院文化建設(shè)；負(fù)責(zé)職工福利和職工休養(yǎng)工作；負(fù)責(zé)女工工作和女工安康保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)女教授聯(lián)誼會(huì)活動(dòng)；負(fù)責(zé)傷病職工和勞模的慰問(wèn)工作，協(xié)調(diào)特困職工的補(bǔ)助事宜；i)負(fù)責(zé)組織工會(huì)干部的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、研討工作。21）宣傳處負(fù)責(zé)制定并組織實(shí)施年度宣傳工作計(jì)劃；負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、實(shí)施醫(yī)院對(duì)外宣傳工作，負(fù)責(zé)同報(bào)紙、電視、廣播、互聯(lián)網(wǎng)等媒體的聯(lián)系；配合醫(yī)院中心工作、各學(xué)科年度學(xué)術(shù)會(huì)議及重要成果，策劃、組織實(shí)施新聞發(fā)布會(huì)；d）負(fù)責(zé)全院宣傳輿論陣地、載體的建設(shè)和管理，如定期編輯出版院報(bào)、維護(hù)更新對(duì)外網(wǎng)站、維護(hù)更新博客、健康視頻、宣傳櫥窗和展板的適時(shí)更新等；負(fù)責(zé)院報(bào)記者的聘任、培訓(xùn)、考核和激勵(lì)；負(fù)責(zé)院史陳列館的建設(shè)、接待、管理和維護(hù)；負(fù)責(zé)患者表?yè)P(yáng)信、錦旗、牌匾的統(tǒng)計(jì)；負(fù)責(zé)對(duì)院內(nèi)宣傳廣告的把關(guān)，負(fù)責(zé)與合作方聯(lián)系，協(xié)調(diào)處理與健康教育視頻有關(guān)的事宜；37北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0各類(lèi)宣傳資料（視頻、照片、書(shū)籍）的登記和保管。22）老干部處負(fù)責(zé)離退休職工的慰問(wèn)工作；按照醫(yī)院批準(zhǔn)的離退休人員活動(dòng)經(jīng)費(fèi)額度，負(fù)責(zé)經(jīng)費(fèi)預(yù)算及使用管理；負(fù)責(zé)離退休職工、黨員各類(lèi)會(huì)議和活動(dòng)的組織工作；d）做好去世老人的后事工作，妥善處理逝世老人的治喪和撫恤工作；組織協(xié)調(diào)做好醫(yī)院離退休職工福利基金工作，對(duì)特困職工給與補(bǔ)助慰問(wèn)；做好離退休人員信息庫(kù)工作，完善各種信息資料。23）保衛(wèi)處負(fù)責(zé)全院的消防、治安及相關(guān)要求的安全、禁煙管理；協(xié)助公安部門(mén)做好醫(yī)院案件偵破及外來(lái)人口管理；協(xié)助門(mén)診部整頓醫(yī)療秩序，協(xié)助門(mén)診部及公安部門(mén)打擊號(hào)販子；d）協(xié)助相關(guān)主管部門(mén)做好本院職工、病人及家屬的矛盾調(diào)節(jié)工作及治安問(wèn)題，防止矛盾激化；負(fù)責(zé)門(mén)衛(wèi)值班；定期進(jìn)行治安和消防等安全檢查，督促堵塞事故漏洞；定期督促檢查安全責(zé)任書(shū)的落實(shí)。負(fù)責(zé)對(duì)本處室工作人員、保安人員進(jìn)行滿足臨床、醫(yī)技科室及病人要求、增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)的教育和培訓(xùn)；i）負(fù)責(zé)保安公司的考核和管理。24）發(fā)展處負(fù)責(zé)醫(yī)院對(duì)外合資合作項(xiàng)目；38北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0負(fù)責(zé)對(duì)院內(nèi)專利技術(shù)的管理；負(fù)責(zé)為醫(yī)院建設(shè)開(kāi)發(fā)資源；d）負(fù)責(zé)對(duì)本院科技開(kāi)發(fā)公司的監(jiān)督、考核和業(yè)務(wù)指導(dǎo)；負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院制劑藥品注冊(cè)批號(hào)申報(bào)的協(xié)調(diào)和協(xié)助。社會(huì)工作部負(fù)責(zé)住院病人、家屬與醫(yī)院相關(guān)部門(mén)和醫(yī)務(wù)人員之間的協(xié)調(diào)、溝通；負(fù)責(zé)出院病人的隨訪；負(fù)責(zé)貧困住院病人的救助；d）負(fù)責(zé)基金會(huì)的捐款管理及募集資金工作；負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)人員心理健康輔助工作的組織、管理；負(fù)責(zé)義工服務(wù)的組織與管理；負(fù)責(zé)導(dǎo)醫(yī)公司的考核和管理；負(fù)責(zé)長(zhǎng)期滯留病人的協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)出工作；負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)務(wù)社工師的培訓(xùn)、考核和管理。26）紀(jì)檢監(jiān)察處負(fù)責(zé)醫(yī)院各種違紀(jì)案件的調(diào)查和處理；負(fù)責(zé)醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)文件編制等相關(guān)事宜；落實(shí)群眾來(lái)信來(lái)訪制度，設(shè)立來(lái)信來(lái)訪登記；執(zhí)行保密制度，妥善保管各類(lèi)文件、投訴舉報(bào)信，為舉報(bào)人保密；實(shí)事求是，調(diào)查處理問(wèn)題以法律為準(zhǔn)繩，講究工作實(shí)效，提高工作效率；定期召開(kāi)黨風(fēng)監(jiān)督員、社會(huì)監(jiān)督員、行風(fēng)監(jiān)督員會(huì)議。27）國(guó)際合作處39北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0全院外事工作預(yù)算及執(zhí)行；外事接待、談判與國(guó)際（境外）宣傳；外事禮品設(shè)計(jì)、訂購(gòu)與發(fā)放；d）外賓邀請(qǐng)信、感謝狀制作；e）國(guó)際（境外）合作項(xiàng)目開(kāi)發(fā)、執(zhí)行或監(jiān)督執(zhí)行；f）協(xié)辦名譽(yù)教授、客座教授的聘請(qǐng)。28）各臨床科室負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中診療、護(hù)理等活動(dòng)的組織管理；研究解決危重疑難病例和復(fù)雜手術(shù)的診治問(wèn)題；負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)、人員培訓(xùn)、院內(nèi)感染管理；負(fù)責(zé)對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行質(zhì)量教育，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)滿足病人要求意識(shí)、服務(wù)意識(shí)的形成；d）負(fù)責(zé)科室醫(yī)療隱患、護(hù)理差錯(cuò)、事故的管理；e）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)患交流有關(guān)事宜的組織和管理；f)負(fù)責(zé)本科室的科研、教學(xué)工作；g)負(fù)責(zé)本科室績(jī)效考核的組織和管理。29）各醫(yī)技科室負(fù)責(zé)本科室診療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)；負(fù)責(zé)對(duì)本科室醫(yī)技人員進(jìn)行質(zhì)量教育，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)滿足病人要求意識(shí)、服務(wù)意識(shí)的形成；負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療隱患、差錯(cuò)、事故的管理；d）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)患交流有關(guān)事宜的組織和管理；40北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0e）負(fù)責(zé)本科室的科研、教學(xué)工作；f)負(fù)責(zé)本科室績(jī)效考核的組織和管理；g)負(fù)責(zé)本科室儀器設(shè)備的管理。5.5.2管理者代表院長(zhǎng)任命一名副院長(zhǎng)擔(dān)任管理者代表，其職責(zé)：負(fù)責(zé)建立、實(shí)施和保持醫(yī)院的質(zhì)量管理體系，并積極推動(dòng)和保持質(zhì)量體系運(yùn)行的有效性；b)負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理體系內(nèi)部審核工作，并向院長(zhǎng)匯報(bào)質(zhì)量管理體系運(yùn)行情況。負(fù)責(zé)管理評(píng)審計(jì)劃的審核，向管理評(píng)審提交內(nèi)審結(jié)果，協(xié)助院長(zhǎng)做好管理評(píng)審工作；c)了解患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的反饋意見(jiàn)，確保在醫(yī)院內(nèi)部提高滿足患者和相關(guān)方需求的意識(shí)；負(fù)責(zé)就質(zhì)量管理體系有關(guān)事宜的外部聯(lián)絡(luò)。5.5.3內(nèi)部溝通 醫(yī)院以文件、會(huì)議、院報(bào)、內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、宣傳布告欄和信息反饋等方式，在不同層面建立內(nèi)部溝通渠道，通過(guò)醫(yī)院內(nèi)上下層之間、職能部門(mén)之間和科室之間的有效溝通，使與質(zhì)量管理體系有關(guān)的人員及時(shí)了解質(zhì)量管理體系有關(guān)的各種信息， 充分了解患者的需求和期望，以達(dá)到充分參與的目的。 醫(yī)院建立并實(shí)施《北京協(xié)和醫(yī)院會(huì)議制度》 ，通過(guò)院長(zhǎng)辦公會(huì)、院周會(huì)、科室例會(huì)及各類(lèi)專題會(huì)議的方式，將上級(jí)機(jī)關(guān)有關(guān)衛(wèi)生工作的方針、政策、國(guó)家的法規(guī)、醫(yī)療動(dòng)態(tài)及相關(guān)的指示精神傳達(dá)到各級(jí)人員。41北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0 醫(yī)院通過(guò)下發(fā)文件、通報(bào)、簡(jiǎn)報(bào)等方式將有關(guān)醫(yī)院管理、醫(yī)療管理等方面的信息傳達(dá)到相關(guān)人員，使其了解醫(yī)院的管理規(guī)定及醫(yī)療服務(wù)方面的信息。 醫(yī)院建立并實(shí)施《醫(yī)院查房制度》，通過(guò)各級(jí)查房，了解醫(yī)療管理及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面的信息，并針對(duì)查房過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，通過(guò)院周會(huì)及簡(jiǎn)報(bào)等方式進(jìn)行通報(bào)，并提出改進(jìn)要求。 醫(yī)院建立并實(shí)施《會(huì)診制度》、《疑難危重及死亡病歷討論制度》，對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的問(wèn)題進(jìn)行討論，使各相關(guān)科室了解醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的問(wèn)題。 醫(yī)院通過(guò)質(zhì)量管理體系內(nèi)部審核和管理評(píng)審， 對(duì)質(zhì)量管理體系運(yùn)行及質(zhì)量方針、目標(biāo)的實(shí)施情況進(jìn)行溝通，使各部門(mén)充分了解質(zhì)量管理體系運(yùn)行的現(xiàn)狀。 醫(yī)院通過(guò)內(nèi)部局域網(wǎng)、宣傳欄、院報(bào)等載體，將醫(yī)院管理及醫(yī)療服務(wù)的有關(guān)信息，傳達(dá)到各級(jí)人員。5.6 管理評(píng)審5.6.1總則 為確保質(zhì)量管理體系，包括質(zhì)量方針、目標(biāo)持續(xù)的有效性、適宜性和充分性，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理體系改進(jìn)的機(jī)會(huì)和變更的需要，醫(yī)院建立并保持《管理評(píng)審控制程序》 。醫(yī)院每年至少開(kāi)展一次管理評(píng)審活動(dòng)，其間隔的時(shí)間不得超過(guò) 12個(gè)月。管理評(píng)審采用會(huì)議形式，一般情況下，安排在年度內(nèi)部審核之后。如因北京協(xié)和醫(yī)院發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量事故、組織機(jī)構(gòu)大的調(diào)整、重大患者投訴、內(nèi)外部審核時(shí)提出了嚴(yán)重不符合等情況以及法律法規(guī)的重大變化時(shí)，由院長(zhǎng)決定增加管理評(píng)審次數(shù)，臨時(shí)增加的管理評(píng)審以院長(zhǎng)辦公會(huì)的形式進(jìn)行。 管理評(píng)審會(huì)議參加人員：包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層成員、各處、科室負(fù)責(zé)人。42北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0 管理評(píng)審計(jì)劃ISO9000辦公室于管理評(píng)審會(huì)議召開(kāi)前編制《管理評(píng)審計(jì)劃》 ，內(nèi)容包括：管理評(píng)審的時(shí)間、地點(diǎn)、目的、依據(jù)、內(nèi)容、主持人、參加人員、各部門(mén)需準(zhǔn)備的匯報(bào)材料等，報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后下發(fā)實(shí)施，并做好發(fā)放記錄。 評(píng)審準(zhǔn)備ISO9000辦公室按評(píng)審計(jì)劃確定的評(píng)審時(shí)間， 提前一周下發(fā)管理評(píng)審計(jì)劃，各部門(mén)負(fù)責(zé)人按計(jì)劃要求認(rèn)真準(zhǔn)備所需的資料。醫(yī)院各相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人對(duì)質(zhì)量方針的貫徹執(zhí)行情況、質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況、質(zhì)量管理體系運(yùn)行現(xiàn)狀等內(nèi)容進(jìn)行分析并編制相應(yīng)的匯報(bào)材料， 于評(píng)審會(huì)議前2天上報(bào)管理者代表，由管理者代表對(duì)評(píng)審材料進(jìn)行匯總，交院長(zhǎng)提前審閱。5.6.2評(píng)審輸入ISO9000辦公室組織收集整理有關(guān)文件和數(shù)據(jù)資料提交管理評(píng)審，包括：審核結(jié)果（包括內(nèi)部、外部管理體系審核結(jié)果）：由ISO9000辦公室向評(píng)審會(huì)議提交管理體系審核報(bào)告；患者的反饋：包括患者滿意的測(cè)量結(jié)果及與患者溝通的結(jié)果。由醫(yī)務(wù)處向評(píng)審會(huì)議提交患者滿意測(cè)量結(jié)果及分析報(bào)告；過(guò)程的業(yè)績(jī)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的符合性及相關(guān)方的信息反饋，由ISO9000辦公室向評(píng)審會(huì)議提交質(zhì)量管理體系運(yùn)行檢查考核情況的報(bào)告；審核糾正和預(yù)防措施的狀況：優(yōu)先考慮對(duì)患者的滿意程度具有重大影響的糾正和預(yù)防措施；ISO9000辦公室向評(píng)審會(huì)議提交上次管理評(píng)審措施實(shí)施情況和有效性跟蹤報(bào)告；由院長(zhǎng)辦公室匯報(bào)質(zhì)量方針、目標(biāo)的實(shí)施效果；質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況；43北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管理手冊(cè) XHYY/SC-2009A/0ISO9000辦公室向評(píng)審會(huì)議報(bào)告可能影響質(zhì)量管理體系的變化、組織內(nèi)外部環(huán)境的變化，例如：法律法規(guī)的變化，患者需求的重大變化等；人事處及器材處分別匯報(bào)醫(yī)院人員及醫(yī)療設(shè)施配置及使用情況。5.6.3評(píng)審輸出 評(píng)審輸出內(nèi)容：評(píng)價(jià)質(zhì)量方針及質(zhì)量目標(biāo)的持續(xù)適宜性、充分性和有效性；評(píng)價(jià)組織機(jī)構(gòu)、人員配置、職責(zé)分工及資源配置的適宜性；評(píng)價(jià)質(zhì)量管理體系文件的持續(xù)適宜有效性、充分性；評(píng)價(jià)質(zhì)量管理體系運(yùn)行的有效性；針對(duì)患者提出的有關(guān)醫(yī)療服務(wù)需求，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程方案；績(jī)效的評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施；質(zhì)量管理體系有效性的改進(jìn)決策，包括質(zhì)量目標(biāo)的調(diào)整；質(zhì)量管理體系改進(jìn)的資源需求。 通過(guò)評(píng)審患者要求的有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的改進(jìn)和相關(guān)方關(guān)注的問(wèn)題， 各相關(guān)部門(mén)應(yīng)制定出改進(jìn)的措施。 針對(duì)內(nèi)外部環(huán)境的變化，考慮北京協(xié)和醫(yī)院資源的適宜性， 結(jié)合未來(lái)對(duì)資源的需求，制定出相應(yīng)的對(duì)策，并做出進(jìn)一步完善資源配置的決策。 院長(zhǎng)通過(guò)管理評(píng)審，對(duì)質(zhì)量管理體系的適宜性、充分性、有效性及質(zhì)量方針、目標(biāo)的實(shí)施程度做出正式評(píng)價(jià)，并作管理評(píng)審會(huì)議總結(jié)報(bào)告。 ISO9000辦公室做好管理評(píng)審記錄，評(píng)審后及時(shí)編制《管理評(píng)審報(bào)告》 ，對(duì)管理評(píng)審