原發(fā)性肝癌的中西醫(yī)結(jié)合治療

原發(fā)性肝癌的中西醫(yī)結(jié)合治療一、原發(fā)性肝癌治療的選擇原發(fā)性肝癌早期很難發(fā)現(xiàn)，但是通過(guò)篩選，尤其是對(duì)高危人群進(jìn)行普查，可以發(fā)現(xiàn)早期的肝癌，最佳的選擇是手術(shù)處理，也可以選擇肝移植及射頻消融，這些方法都是傾向于根治性的。中晚期的肝癌一般選擇的治療辦法是肝動(dòng)脈插管化療栓塞，放射治療，以及結(jié)合中藥生物治療等綜合治療方法。對(duì)于晚期的原發(fā)性肝癌，主要是對(duì)癥治療，尤其是中西醫(yī)結(jié)合可以發(fā)揮更好的作用。4力fflit4力fflit..神森1*+++[<CMIEtiffin原發(fā)性肝癌治療的選擇（一）手術(shù)治療手術(shù)切除目前仍然是根治原發(fā)性肝癌的最好方法，凡是有手術(shù)指癥的應(yīng)該不失時(shí)機(jī)的

爭(zhēng)取手術(shù)的切除。尤其普查時(shí)，發(fā)現(xiàn)血清AFP濃度的升高，并得到了影像學(xué)的定位診斷，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查。

手術(shù)適應(yīng)證包括（1）診斷明確，估計(jì)病變只限于一葉或者是半肝。（2） 肝功能代償良好，凝血酶原時(shí)間不低于正常的50%，且沒(méi)有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)。（3） 肺和腎功能良好，能夠耐受手術(shù)。1、 手術(shù)切除：（1） 對(duì)臨床肝癌或大肝癌，如患者全身情況和肝功能代償良好，無(wú)肝硬化者，規(guī)則性肝切除為主要術(shù)式。（2） 對(duì)合并肝硬化的亞臨床肝癌或小肝癌，非規(guī)則性肝切除為主要術(shù)式。（3） 對(duì)腫瘤包膜完整者，非規(guī)則性肝切除。（4） 對(duì)腫瘤包膜不完整者，較為廣泛的切除（5） 左側(cè)肝癌，以力求根治為原則，選用規(guī)則性半肝切除或左三葉切除。（6） 右側(cè)肝癌，兼顧根治原則及安全性，不需右半肝切除，選用非規(guī)則性右肝切除（7） 左內(nèi)葉腫瘤主要施行非規(guī)則性肝切除，特殊情況下施行左半肝或左三葉切除術(shù)。2、 肝移植術(shù)目前認(rèn)為肝移植用以治療小肝癌特別是伴有肝硬化者，療效較好，優(yōu)于根治性切除術(shù)。3、 二期切除（1） 病人選擇1） 右葉或肝門(mén)區(qū)單個(gè)大肝癌，包膜較完整，因伴有肝硬化特別是小結(jié)節(jié)性肝硬化而不能切除者；2） 右葉大肝癌伴衛(wèi)星結(jié)節(jié)，但仍局限于右肝者；3） 主瘤在右葉而左葉有1~2個(gè)小的可切除結(jié)節(jié)者。（2） 二期切除指征1）腫瘤直徑縮小至原先的50%以上，對(duì)AFP陽(yáng)性肝癌而言，腫瘤縮小應(yīng)伴AFP顯著下降。2）白/球蛋白比例恢復(fù)正常。

3） 綜合治療后副反應(yīng)消失，病人體重上升。4） 各種影像學(xué)檢查提示技術(shù)上有切除可能。在肝動(dòng)脈插管，化療和栓塞以后，經(jīng)過(guò)2-3個(gè)療程以后，腫塊顯著縮小的病人才選擇二期切除。（二）肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）對(duì)于不能根治切除的肝癌，首選肝動(dòng)脈化療栓塞；介入術(shù)前應(yīng)取得病理學(xué)依據(jù)，如難于取得病理診斷，須符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。1、 適應(yīng)證1） 不能手術(shù)切除的肝癌。2） 對(duì)手術(shù)切除有困難的肝癌，化療栓塞可使瘤體縮小，創(chuàng)造二期手術(shù)切除機(jī)會(huì)。3） 肝癌手術(shù)不徹底或術(shù)后復(fù)發(fā)者。4） 控制肝腫瘤破裂出血和較大的動(dòng)靜脈短路。2、 治療方法經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，在X線透視下，用導(dǎo)管插入肝固有動(dòng)脈或它的分支，如肝左動(dòng)脈或肝右動(dòng)脈，然后注射栓賽劑。常用的栓塞劑是明膠海綿碎片和碘化油，用的最多的是碘化油，能夠栓塞直徑0.05毫米的血管，甚至可以填塞肝臟的血竇，能夠發(fā)揮持久的阻斷肝臟血流的作用。目前，大多數(shù)是把抗腫瘤藥，如絲裂霉素和碘油混合后的混懸液注入肝動(dòng)脈，發(fā)揮持久的抗腫瘤作用。肝動(dòng)脈化療栓塞經(jīng)4?6周可重復(fù)一次，經(jīng)過(guò)2?5次治療以后，大部分患者可以明顯的縮小，這時(shí)可做手術(shù)切除。3、 禁忌證）肝功能非常差，如ChildC。）腫瘤體積超過(guò)全肝70%（若肝功能正常，可采用少量分次栓塞）。）廣泛轉(zhuǎn)移者。4）門(mén)靜脈主干癌栓完全阻塞側(cè)支循環(huán)、腫瘤大小及食管靜脈曲張程度比較重的情況下不能做肝動(dòng)脈的插管注藥。4、藥物選擇

通常12藥聯(lián)合。通常12藥聯(lián)合。）伯類(lèi)：順伯（DDP），草伯（L-OHP）。）蒽環(huán)類(lèi)：阿霉素（ADM），表阿霉素（E-ADM），絲裂霉素（THP）。）中藥類(lèi)：欖香烯，華蟾素。5、栓塞劑選擇如目標(biāo)是較小的血管，則選擇碘油。如栓塞較粗的血管，則選擇明膠海綿。也可交替使用，進(jìn)行夾心療法。碘油通常和化療藥物混合栓塞，可以起到持久、可靠的栓塞或化療作用。（三） 放射治療1、 適應(yīng)證1）病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)的原發(fā)性肝癌；）肝硬化Child-Pugh分級(jí)A；）KarnofskyN70。2、 禁忌證）肝硬化Child-Pugh分級(jí)B和C；）繼往有肝臟放療史；）腫瘤邊界在影像學(xué)上無(wú)法確認(rèn)；）肝外轉(zhuǎn)移和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。3、 TPS（三維適形調(diào)強(qiáng)）計(jì)劃放療對(duì)正常的肝細(xì)胞也有一定的破壞，現(xiàn)在常用TPS（三維適形調(diào)強(qiáng)）計(jì)劃。放療劑量：對(duì)腫瘤直徑小于10CM的肝癌，劑量一般為60Gy以上。對(duì)腫瘤直徑大于10CM的肝癌，通過(guò)使用ABC等呼吸控制技術(shù)和IMRT技術(shù)，處方劑量最好在50Gy以上。常規(guī)分割，每周5次。（四） 局部治療1、經(jīng)皮穿刺乙醇注射（PEI）

局部治療應(yīng)用最多的是經(jīng)皮穿刺乙醇注射（PEI），主要用于3厘米左右的肝癌。如果技術(shù)比較成熟，治療比較得當(dāng)，小肝癌可能取得治愈的效果。2、 射頻消融（RFA）對(duì)于肝臟內(nèi)3?5厘米的單個(gè)或多個(gè)肝癌結(jié)節(jié)都可以進(jìn)行治療，可使腫瘤凝固壞死。3、 其它方法氬氦刀，微波凝固，激光，高功率超聲聚焦（PMCT），電化學(xué)療法（ECT）及低溫冷凍等，均為物理方法通過(guò)局部高溫或低溫冷凍使腫瘤組織凝固壞死達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞的目的。（五） 全身化療全身化療往往是幾種藥的聯(lián)合應(yīng)用，毒副作用較大，肝癌晚期病人不能耐受，因?yàn)椴∪舜蟛糠钟懈斡不蚵曰顒?dòng)性肝炎，肝功能較差，同時(shí)療效也較差。（六） 生物和免疫治療目前還沒(méi)有非常成熟、理想的生物和免疫治療方法。常用的生物和過(guò)激免疫治療，如干擾素、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子，通過(guò)激活體內(nèi)的殺傷因子攻擊腫瘤細(xì)胞。（七） 綜合治療根據(jù)病人的局域情況，包括腫瘤本身、肝功能、全身狀況、其它臟器的狀況有機(jī)結(jié)合使用以上幾種治療方法，來(lái)提高患者的生存質(zhì)量及延長(zhǎng)患者生存期。（八） 并發(fā)癥治療如消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、癌結(jié)節(jié)破裂出血等疾病的治療。二、中醫(yī)藥診療惡性腫瘤的治療目前有手術(shù)、放療、化療、生物治療、中醫(yī)藥治療等多種治療方法，在國(guó)內(nèi)接受中醫(yī)治療的患者甚多，尤其在基層，由于醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)條件限制，能接受手術(shù)、放化療治療的有限，接受中醫(yī)結(jié)合治療的人數(shù)往往超過(guò)接受某種單一西醫(yī)治療方法的人數(shù)，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合所治療的腫瘤人群多數(shù)為中晚期腫瘤病人，其療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤被國(guó)外學(xué)者譽(yù)為腫瘤治療的中國(guó)模式。

中西醫(yī)對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)和治療雖然存在差異，但在治療上皆有所長(zhǎng)，合理應(yīng)用中西藥物明顯提高治療療效，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。（一） 肝癌的中醫(yī)學(xué)概念肝癌屬中醫(yī)“肝積”、“癮積”、“臌脹”、“肝壅”、“癖黃”、“黃疸”等范疇。《難經(jīng)》曰：“肝之積，名曰肥氣，在脅下如覆杯，有頭足，久不愈，令人四肢不收，發(fā)黃疸，飲食不為?！薄吨T病源候論》中記載：“診得肝積，脈弦而細(xì)，兩脅下痛，邪走心下，足腫寒，脅痛引少腹……身無(wú)膏澤，喜轉(zhuǎn)筋，爪甲枯黑?！边@些論述和原發(fā)性肝癌的臨床癥狀是比較符合的。（二） 肝癌的中醫(yī)學(xué)病因、病機(jī)肝癌的病因病機(jī)主要為外受寒氣、濕邪、濕熱等侵襲人體，加之飲食不潔失節(jié)，脾胃損傷，情志抑郁不舒，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，久而結(jié)成癮積痞塊；脾陽(yáng)為濕所困，濕郁化熱，蒸郁而生黃疸。古人云：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也?！薄皽貧獠恍校N(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去而積皆成矣。”總之，肝癌的病機(jī)可概括為：臟腑虧虛，脾虛濕困，氣滯血瘀，加之邪毒入侵，邪凝毒結(jié)，日久成積。（三） 治療目標(biāo)肝癌治療的目標(biāo)是根治，如果達(dá)不到根治，要延長(zhǎng)生存期、減輕痛苦。早期肝癌手術(shù)治療效果較好，但臨床上無(wú)法切除的肝癌仍占大多數(shù)，中西醫(yī)結(jié)合治療是提高肝癌療效的重要途徑。（四） 治療原則治療原則是扶正祛邪。特別注意扶正要防留邪，祛邪需防傷正。1、 扶正扶正主要包括補(bǔ)氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝脾、滋陰溫陽(yáng)。2、 祛邪祛邪包括解毒散結(jié)、化痰軟堅(jiān)、活血化瘀。

當(dāng)我們用中醫(yī)中藥時(shí)特別要注意顧護(hù)正氣?！端貑?wèn)》里面講“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止?！奔丛陟钚皶r(shí)一定注意不要過(guò)分傷了正氣。（五）辨證治療1、 肝氣郁結(jié)型1） 主癥：右脅部脹痛，右肋下捫及腫塊，胸悶不舒，善太息，納呆食少，時(shí)有腹瀉，女子月經(jīng)不調(diào)，舌脈上舌苔薄膩，脈弦。2） 證機(jī)概要：肝氣不舒，氣機(jī)郁結(jié)。3） 治法：采取疏肝健脾，活血化瘀。4） 代表方藥：柴胡疏肝散。2、 氣滯血瘀型）主癥：右脅肋刺痛較劇，入夜加重，痛引肩背，右脅下結(jié)塊較大，質(zhì)硬拒按，面色萎黃而暗，倦怠乏力，脘腹脹滿，甚至腹脹大，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露，食欲不振，大便溏結(jié)不調(diào)，女子月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)紫暗，有瘀點(diǎn)瘀斑，尤其是舌邊部，脈弦澀。）證機(jī)概要：氣滯血瘀，結(jié)為癮塊，不通則痛。）治法：行氣活血，化瘀消積。）代表方藥：復(fù)元活血湯，膈下逐瘀湯。3、 濕熱聚毒證）主癥：右脅疼痛，痛引肩背，右脅部結(jié)塊，身黃目黃，口干口苦，心煩易怒，食少厭油，腹脹滿，便干溲赤，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。）證機(jī)概要：濕邪化熱，聚而為毒。）治法：清熱利膽，瀉火解毒。）代表方藥：茵陳蒿湯。4、 肝陰虧虛證1）主癥：脅肋疼痛，脅下結(jié)塊，質(zhì)硬拒按，五心煩熱，潮熱盜汗，頭暈?zāi)垦?，納差食少，腹脹大，甚則嘔血、便血、皮下出血。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。2）證機(jī)概要：病程日久，陰血暗耗，肝陰虧虛。

3）治法：養(yǎng)血柔肝，涼血解毒。）代表方藥：一貫煎。以上為治療肝癌基本中醫(yī)處方，若合并血證（上消化道出血、凝血障礙），黃疸，昏迷（肝性腦病）或鼓脹（門(mén)脈高壓性腹水）時(shí)，應(yīng)按照各疾病再進(jìn)行辨證論治。中醫(yī)的精髓是辨證論治，所以切不可套用方藥，以病論治，以癥論治，應(yīng)辨“證”論治，否則難以保證其療效。（六） 中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的優(yōu)勢(shì)1、 對(duì)放、化療減毒增效，促進(jìn)手術(shù)后恢復(fù)，提高臨床療效。2、 提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。3、 對(duì)一些并發(fā)癥等也有較理想的療效。4、 可治療放化療不敏感腫瘤或已耐藥腫瘤。5、 利用中藥扶正祛邪的特點(diǎn)，在增強(qiáng)人體免疫力的同時(shí)清除體內(nèi)少量的癌細(xì)胞，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。（七） 中西醫(yī)治療腫瘤的原則1、 主流療法為主在選擇治療方法時(shí)，不能不顧病人具體情況單一治療，直接用中藥或西藥治療。要根據(jù)病人情況，首先選擇主流療法為主。有手術(shù)適應(yīng)證的盡量采取手術(shù)或者肝移植這些根治療法，其次可以選擇如肝動(dòng)脈插管化療、栓塞、放療這些主流方法，再配合其它治療。2、 提倡綜合治療要根據(jù)病人腫瘤及肝臟情況，結(jié)合全身狀況和重要臟器變化，選擇兩種或兩種以上的治療方法?；蚶m(xù)慣，先用某一種方法治療，后用另一種方法治療，以取得最好的療效。3、 充分發(fā)揮中醫(yī)藥的作用和中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，辨證論治是精髓和靈魂。這里特別強(qiáng)調(diào)，一定要因癥論治，不能按照西醫(yī)的思維。如經(jīng)過(guò)放療、化療，病人的白細(xì)胞降低，骨髓抑制；不管病人的舌像、脈象，就用一些益氣健脾養(yǎng)血的方子來(lái)治療，這樣的治療不但不能解除病人的骨髓抑制，升高白細(xì)胞，反而使白細(xì)胞更低。因?yàn)樵谶@種情況

下，病人往往處于免疫抑制狀態(tài)。這時(shí)我們一定要看他的癥狀到底是什么，假如病人是濕熱癥，或熱毒癥、或血瘀，則治法上應(yīng)清熱、燥濕、解毒、破淤。只要嚴(yán)格按辨證論治，病人即使用現(xiàn)代研究沒(méi)有升白細(xì)胞作用的中藥，對(duì)癥的方法也會(huì)使病人的骨髓抑制解除、白細(xì)胞升高。所以我們用中醫(yī)藥治療腫瘤的時(shí)候，切忌一定要辯證論治。4、因人而異，因瘤而異，因地制宜，靈活應(yīng)用。要學(xué)習(xí)中醫(yī)的三因制宜，因人而異，因瘤而異，因地制宜；治療方法要根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療技術(shù)、醫(yī)療條件去選擇來(lái)靈活應(yīng)用，使病人達(dá)到最好療效為目的。（八）中藥抗腫瘤的機(jī)理1、 中藥復(fù)方1）多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)綜合網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)我們也對(duì)中藥抗腫瘤的機(jī)理進(jìn)行了研究。中藥復(fù)方的作用機(jī)理，從作用方式看，往往是多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)綜合網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)。不像西藥作用于某一靶點(diǎn)或某一環(huán)節(jié)，我們常用的西藥化療藥，是一些細(xì)胞毒性藥物，如伯類(lèi)、阿霉素、絲裂霉素等。這些藥物作用于細(xì)胞周期某個(gè)環(huán)節(jié)或某個(gè)靶點(diǎn)，抑制DNA合成或抑制細(xì)胞有絲分裂。而中藥復(fù)方是多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)綜合網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)。這樣既能保證療效，同時(shí)也能避免單靶點(diǎn)、單環(huán)節(jié)的毒副作用。2）間接作用〉直接作用中藥對(duì)于腫瘤細(xì)胞的作用，往往間接作用〉直接作用。西藥往往直接作用于靶細(xì)胞，作用于靶細(xì)胞代謝過(guò)程中的某個(gè)環(huán)節(jié)。而中藥往往不是直接作用于靶細(xì)胞，首先作用于機(jī)體，激活機(jī)體某些內(nèi)生性因子，如和免疫有關(guān)的細(xì)胞因子，體內(nèi)的激素。這些因子再作用于腫瘤細(xì)胞，即靶細(xì)胞。這些作用已經(jīng)得到了明確的驗(yàn)證。3）免疫調(diào)節(jié)作用〉殺瘤作用中藥在辨證論治時(shí)，如濕熱癥或熱毒癥患者，往往是一種免疫抑制狀態(tài)。用清熱燥濕藥（如黃苓、苦參等）及清熱解毒藥（如半枝蓮、白花蛇舌草）辯證治療，可以逆轉(zhuǎn)病人的免疫抑制作用，使病人自身免疫功能提高，產(chǎn)生的免疫活性細(xì)胞，尤其是效應(yīng)細(xì)胞，細(xì)胞因子可以直接作用于靶細(xì)胞，產(chǎn)生殺傷作用。2、 單體化合物

單體化合物既有直接作用，也有間接作用，很多情況下間接作用大于直接作用。3、典型方劑1）清肝化瘀方（制劑為肝；S口服液）下面是一個(gè)我們自己臨床經(jīng)驗(yàn)的例子。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)大多數(shù)肝癌患者的中醫(yī)證型，以清熱解毒、破瘀散結(jié)、健脾益氣為治法，研制清肝化瘀方（制劑為肝；S口服液）治療肝癌。我們做了50多例的臨床觀察，同時(shí)用5-氟尿嘧啶單一口服化療作為對(duì)照，來(lái)觀察對(duì)中晚期肝癌病人的治療效果。臨床應(yīng)用證實(shí)可顯著緩解患者癥狀，尤其是緩解患者的疼痛癥狀。因?yàn)?0%的肝癌病人會(huì)有肝區(qū)的疼痛，應(yīng)用清肝化瘀方后，往往2?3周之內(nèi)疼痛消失，絕大部分病人直到死亡也沒(méi)出現(xiàn)肝區(qū)疼痛。除了緩解疼痛，還可以改善病人的食欲、精神狀況。在改善患者癥狀的同時(shí)也改善生存質(zhì)量，同時(shí)顯著延長(zhǎng)生存期，臨床效果優(yōu)于復(fù)方氟尿嘧啶多相脂質(zhì)體。因?yàn)槲覀冞x擇的患者都是臨床中晚期的，分組和5-氟尿嘧啶比較的時(shí)候，中位生存期由復(fù)方氟尿嘧啶的2.5個(gè)月延長(zhǎng)到了6.5個(gè)月，取得了非常好的療效。2）清肝化瘀方作用機(jī)理在取得非常好的臨床療效的基礎(chǔ)上，我們對(duì)清肝化瘀方作用機(jī)理從整體、細(xì)胞和分子3個(gè)水平，以及抑癌基因、血管形成、細(xì)胞凋亡、細(xì)胞周期、信號(hào)傳導(dǎo)等多個(gè)角度進(jìn)行了深入的研究。從下圖可以看到，在提高宿主免疫功能，抑制腫瘤血管的生成，多個(gè)細(xì)胞通路方面抑制肝癌細(xì)胞增值，促進(jìn)肝癌細(xì)胞的凋亡，抑制肝癌的發(fā)生與發(fā)展。清肝化瘀方作用機(jī)理VKFbUKIil肝噂方慌雌拘制的伯卬I/5mj通路達(dá).叫酈埒VKFbUKIil肝噂方慌雌拘制的伯卬I/5mj通路達(dá).叫酈埒能降低MAPK53S中ERK分子的:￡HMIUW匹marb<1.iy?GMu（九）常用治療肝癌中藥1、清熱、造濕或者利濕方面常用的藥有：苦參、黃苓、龍膽草、茵陳、山豆根。2、 在清熱解毒方面常用半枝蓮、白花蛇舌草、蒲公英。3