丘腦出血破入腦室是腦出血中較為危重的一種類型

-病情簡述：患者，女，68歲，因“突發(fā)神志不清伴左側(cè)肢體無力3小時(shí)〞于12月02日急診入院，診斷為“右側(cè)丘腦出血破入腦室，高血壓病〞血壓：190/110mmhg，GCS4分，出血量：左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，雙瞳孔不等大左3mm右m，光反響存，即在全麻下行“腦室鉆孔引流術(shù)中出血50ml，術(shù)畢轉(zhuǎn)U治療。在ICU持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，2月3日T38.℃，氣道吸出膿血性痰12月04日即術(shù)后第二日，患者神志轉(zhuǎn)清，嗜睡，四肢肌力右側(cè)正常，左側(cè)四級(jí)12月06日神志轉(zhuǎn)差GCS6分于12月09日行氣管于12月0于12月11循轉(zhuǎn)入12C。在12月4日GCS評(píng)分11分，氣管切開，胃位，雙瞳孔等大0.2cm，光反響左存右，雙室引流管在夾閉。留置導(dǎo)尿暢，生命體征較平穩(wěn)，血壓130~150/64~85mmhg之間。四肢肌養(yǎng)神經(jīng)，抑酸，補(bǔ)液等。疾病相關(guān)：丘腦出血破入腦室是腦出血中較為危重的一種類型病死率及致殘率室側(cè)致出. z.-血破入腦室后易發(fā)生梗阻性腦。病因與病理高血壓性丘腦出血，為持續(xù)高血壓，腦動(dòng)脈粥樣硬化，小動(dòng)脈膜層發(fā)生透明變性和纖死致后丘腦動(dòng)深穿支等血此患者有高血壓病史一直未予重視和治療，月02日急診入院時(shí)血壓190/110mmhg。丘腦出血-臨床病癥 丘腦出血的臨床病癥主要取決于出血是局限于丘腦還是向周圍臨近區(qū)域擴(kuò)展及與的多少密切相關(guān)限本均等的癱瘓，感較重，個(gè)別出現(xiàn)丘腦痛且感覺障礙不易，多無意識(shí)障礙，殼核癱瘓重，可出現(xiàn)較輕的意識(shí)障礙如，，優(yōu)勢半球可出現(xiàn)丘腦性失語此患者為右側(cè)丘腦出血出現(xiàn)左側(cè)偏癱。丘腦出血破入腦室，涉及丘腦下部出現(xiàn)意識(shí)障礙重，入院時(shí)GCS4分，出血影響中腦可引起瞳孔大小不等〔雙瞳孔不等大左3mm，右2mm、核性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。，丘腦出-特點(diǎn)按照頭部CT的表現(xiàn)可分型〔1血＜l常有運(yùn)動(dòng)障礙和感覺障礙〔丘腦基底節(jié)型血腫由外側(cè)侵入基底節(jié)，＞15l可有輕度意識(shí)障礙3〕丘腦腦室型：血腫破入側(cè)腦室及三、四腦室，出血量一般＞20ml激潰瘍、中樞、肺水腫等。此患者為3型手術(shù)適應(yīng)證沒. z.-及中樞性高熱等并且符合以下條件之一者①出血量在0l以上者。②丘腦或基底核區(qū)血腫③破入腦室影響腦水循盡早行腦室穿刺引流穿1次/d放腦脊液1020m直至病情平穩(wěn)，在嚴(yán)格無菌操作下引流管保持1周左右④血腫累及腦干以及高齡或腦疝者不宜手術(shù)⑤術(shù)前血壓過高者可先降血壓血管畸形或動(dòng)脈瘤破裂慎重。⑦小腦半血量在0l左右者。⑧科保守治療或出現(xiàn)腦疝先兆此患者為丘腦出血破入腦室，ml，行雙側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)。手術(shù)時(shí)間機(jī)的選擇：以往人們認(rèn)為腦出血患者早期病情危重，手在24h說明，高血壓性腦出血一般在出血半小時(shí)形成血腫，3h血腫周圍水腫尚未形成6～h出血停頓并出腫，緊靠血腫腦組織壞死，出現(xiàn)不可逆損害，12h到達(dá)中度水腫24h達(dá)重度水腫，隨著研究的深入大多數(shù)學(xué)者主早期或超早期手術(shù)即發(fā)病～8h即行手術(shù)能趕在血腫周圍腦組織發(fā)生水腫前這樣既可緩解血腫對(duì)腦組織的腫等一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)，提高生存率和生存質(zhì)量。此患者為急診即在全麻下在發(fā)病6h率，降低致殘率，因而獲得較好的療效。〞腦出血主要依據(jù). z.-1)大多數(shù)為50歲以上，較長期的高血壓動(dòng)病史。2)體力活動(dòng)或情緒沖動(dòng)時(shí)突然發(fā)病嘔吐識(shí)障礙等病癥。3)發(fā)病快，在幾分鐘或幾出現(xiàn)肢體功能障礙及顱壓增癥。4)查體有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。5)腦CT掃描檢查：腦血腫呈高密度區(qū)域，對(duì)直徑大于1cm以上的血腫均可準(zhǔn)確地顯示可確定出血的部位血腫大小是否破入腦室，有無腦水腫和腦疝形成，確診以腦T掃描見到出血病灶為準(zhǔn)，T對(duì)腦出血幾乎100診斷。6)腰穿可見血性液，目前已很少腦脊液診斷腦出血術(shù)前急救護(hù)理：(1)及時(shí)搶救配生完善術(shù)前查及術(shù)前準(zhǔn)應(yīng)用止伴發(fā)腦水顱壓增高的患者積極而合理的脫法。(2)安靜臥床：床頭抬高，盡量減少搬動(dòng)。床欄應(yīng)用。(3)保證出的5min。由于患者舌根后墜容易阻塞呼吸道引起窒息應(yīng)保證呼吸道通暢松并及時(shí)去除口物，一旦窒息，盡快掏凈口進(jìn)展人工呼吸。(4)調(diào)整血壓：慎重掌握降壓治療指征，一般認(rèn)為在收縮血壓超過24～26.66kPa(180～200mmHg)時(shí)，可考慮適當(dāng)?shù)亟档脱獕?，以預(yù)防進(jìn)這樣既可防止血壓波動(dòng)對(duì)血管壁的損害又可防止血壓過低可能導(dǎo)致的腦灌注缺乏多數(shù)認(rèn)為應(yīng)將血壓穩(wěn)定在0～21.33/1～13.33kPa(50～. z.-0100mmHg)左右.)少搬動(dòng)：原則是盡量不要震動(dòng)頭部，保持頭部水平位搬運(yùn)。6)動(dòng)態(tài)觀察生命體征，包括意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸。術(shù)后護(hù)理P1：意識(shí)障礙護(hù)理目標(biāo)：

與全麻術(shù)后血、顱高壓有關(guān)〔12—03〕患者意識(shí)逐，無意外發(fā)生。護(hù)理措施1變化、瞳孔大小、對(duì)光反響，引起意識(shí)改變原發(fā)疾病詳細(xì)。2暢床及意外損傷，必要時(shí)應(yīng)用保護(hù)用具。 4、根底護(hù)理：口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理bid；加強(qiáng)翻身拍背，防止護(hù)理并發(fā)癥。5防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。護(hù)理評(píng)價(jià)：患迷狀，時(shí)有自主睜眼動(dòng)作，GCS分1+1+3=5分，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射。P2態(tài)〔12---0〕護(hù)理目標(biāo)：能脫機(jī)自主呼吸護(hù)理措施：1脈搏、體溫、神志，瞳孔。 2使用呼吸機(jī)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)庠O(shè)好參數(shù)，及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警故障 3觀察病人病情變化，是否到達(dá)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)撤機(jī)。 4聽診呼吸音,觀察病人有無痰液，及時(shí)吸痰。 5每班評(píng)估氣囊壓力6協(xié)助醫(yī)生做好動(dòng)脈血?dú)獾牟杉?

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前仍無法脫機(jī).z.-P3：清理呼吸道無效 與意識(shí)障礙、痰液粘稠、咳嗽無力有關(guān)〔12---03〕護(hù)理目標(biāo)1暢2、能有效排出氣道分泌物護(hù)理措施：1、保持病室空氣新鮮、濕度適宜。 2、。 3翻身拍背。 4、呼吸機(jī)人工輔助呼吸，按需吸痰，觀察記錄痰液量、色、性質(zhì)。6、遵醫(yī)囑使用化痰藥物。

5、濕化氣道，降低痰液粘稠度。護(hù)理評(píng)價(jià)患者仍無機(jī),痰液量較前減少。P4乏與腦水腫有關(guān)(12—06)護(hù)理目1良好的腦組織灌注2、神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征無進(jìn)一步惡化趨勢 護(hù)理措施呈30°及生命體征、顱高壓病癥，有增高傾向應(yīng)及時(shí)測出入量。3、保持病室安靜，盡量減少或防止促使顱壓增高的操作或活動(dòng)。4控制輸液速〔甘露醇除外控制4小時(shí)輸液量。 5、保持大便通暢，必要時(shí)應(yīng)用輕瀉劑，禁忌高壓灌腸。 6、。 7正?，F(xiàn)GCS評(píng)分2+1+3=6分。P5潛在并發(fā)癥〔1—06〕護(hù)理目標(biāo)1注意無菌操作2、患者住院期間未出現(xiàn)此并發(fā)癥 護(hù)理措施：1、注意手衛(wèi)生。2、嚴(yán)密觀察傷口敷料是否枯燥，有無滲血滲液。如發(fā)現(xiàn)及時(shí)更換敷腦. z.-脊液培養(yǎng)及血培養(yǎng)，遵醫(yī)囑用抗生素抗感染。 3、做好引流袋及處紗布。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生顱感染。P6血〔2—0〕護(hù)理目標(biāo)治再出血護(hù)理措施：目前患者處于腦水腫峰期，嚴(yán)密觀察病情變化,監(jiān)測生命體征,意識(shí)瞳孔及肢體活動(dòng)，遵醫(yī)囑使用脫水藥. 2、積極控制血壓,防止再出血:血壓過高時(shí)遵醫(yī)囑使用降壓藥物,同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)測血血壓下降不能過免引起心臟供血缺乏. 3、保持呼吸道通暢. 4、保持大小便通暢. 5、保持病室安靜,減少不良刺激.護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間未發(fā)再出血.P7：潛在并發(fā)癥：腦疝〔12---08〕護(hù)理目標(biāo)：防治腦疝發(fā)生 護(hù)理措施1、評(píng)估無腦疝的先表:觀察病人意識(shí)狀態(tài)有展性加一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加重等腦疝先兆表現(xiàn).一旦出現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)生.2、搶救配合:保持呼吸道通暢,防止窒息,及時(shí)去除分泌物及嘔吐物,遵醫(yī)囑快速給予脫水降顱壓.護(hù)理評(píng)價(jià)：未發(fā)生腦疝P8營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食有關(guān)(12---08) 護(hù)理目標(biāo)：使患者住院期間營養(yǎng)狀況良好。情況，營養(yǎng)狀況，大便情況。

護(hù)理措施：1、評(píng)估原發(fā)疾病飲食2、留置胃管，給予高熱量高蛋白高維生素的營養(yǎng)液，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。3、觀察記錄患者進(jìn)食量，胃剩余量，評(píng)估患者腸鳴音及有無腹脹。. z.-4，腸外營養(yǎng)。護(hù)理評(píng)價(jià)2021-12-08患者肛有排氣查體聞及腸鳴音，提示胃腸動(dòng)力較前改善，給予瑞代液1000ml鼻飼d營養(yǎng)支持治療.P9：皮膚完整性受損 與患者長期臥床，肌力下降有關(guān)〔12---10〕護(hù)理目標(biāo)1善2防護(hù)理措施1、部位的受壓情況。鋪清潔枯燥。

2、及時(shí)更換濕的床單和衣服，保持床3、給予氣墊床，做好皮膚護(hù)理。護(hù)理評(píng)價(jià)：2021-12-11患者現(xiàn)壓瘡。丘腦出血在腦出血中較為常見，發(fā)病率僅次于基底節(jié)區(qū)腦出血，危重程度僅次于腦干出血。丘腦出血破入腦室，加劇了病情的演變，增加了多種并發(fā)的概率，病死率及致殘率也有了明顯的。丘腦的解剖特點(diǎn)決定了丘腦出血破入腦室者病情的危重性，復(fù)雜性，多變性臨床表現(xiàn)上出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙其程度隨原發(fā)病灶血腫量、繼發(fā)腦損害及腦室系統(tǒng)的改變而多變;體溫調(diào)節(jié)障礙，表現(xiàn)為眠療法等;累及下丘腦及中腦上部可出現(xiàn)消化道出血及呼吸的變化;還可以出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂及植物 神經(jīng)功能紊亂;丘腦與側(cè)腦室及第三腦室僅以室壁相鄰腫易破入腦室，堵塞導(dǎo)水管腦脊液循環(huán)，態(tài)及生命體征發(fā)生明顯變化不能及時(shí)解決會(huì)危及生命或出現(xiàn)較為. z.-嚴(yán)重的并發(fā)癥如長期昏迷癱瘓等給家庭及社會(huì)造成較為沉經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 丘腦出血破入腦室手術(shù)方法主要根據(jù)CT對(duì)于腦室積血為主、腦血腫無明顯占位效應(yīng)者，主要行腦室外引流;一腦室外引流;三、四腦室鑄型者，除雙側(cè)外引流外，同時(shí)行持續(xù)腰大池外引流;術(shù)后應(yīng)用腦室注入尿激酶，促進(jìn)血凝塊溶解，便于引流。術(shù)后各種并發(fā)癥的防:1化道出血:出現(xiàn)的時(shí)間多為術(shù)后3-6天，防治方法要迅速腦室穿刺引流并應(yīng)用藥物降低顱壓可常規(guī)使用奧美拉唑等抗酸藥物，早期管局部應(yīng)用止血藥物〔統(tǒng)感染:屢次多部位的穿刺，置管時(shí)間長等原因容易導(dǎo)致中樞系統(tǒng)的感染，置管時(shí)間為1周左右，不超過2周，各種操作要嚴(yán)無菌;〔3:術(shù)后腦積水是比擬以處理的種并發(fā)癥，置管時(shí)不能超過14天，如果腦積水緩解，可換位置進(jìn)展腦室穿刺并行腰大池持續(xù)引流〔4再出血:其原因可能管本身病變壓不