應(yīng)用膽道鏡對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石并存膽管炎的觀察報(bào)告

應(yīng)用膽道鏡對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石并存膽管炎的觀察報(bào)告【摘要】目的研究肝內(nèi)膽管結(jié)石并存的膽管炎。方法對(duì)110例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者在手術(shù)中或術(shù)后行纖維和電子膽道鏡檢查取石中，用膽道鏡對(duì)結(jié)石局部膽管和膽管炎和對(duì)服用中藥抗炎排石的效果進(jìn)行觀察。結(jié)果膽道鏡觀察到有結(jié)石發(fā)生的膽管壁同時(shí)存在膽管炎，盡管取凈了該段的膽管結(jié)石，膽管炎還會(huì)存在一段較長(zhǎng)的時(shí)間，甚至可達(dá)數(shù)月。肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后患者體溫、血常規(guī)正常，無(wú)腹痛僅表明患者不存在全身性意義上的膽管炎，但患者可能存在局部性意義上膽管炎。膽道鏡觀察到服用中藥排石湯可使膽汁變清、膽管炎減輕、結(jié)石松動(dòng)和移動(dòng)。結(jié)論重視局部膽管炎，對(duì)術(shù)后患者應(yīng)采用較長(zhǎng)時(shí)間的抗感染治療以凈化膽道的感染，也可用中藥治療。

【關(guān)鍵詞】肝內(nèi)膽管結(jié)石；膽管炎；纖維和電子膽道鏡

【Abstract】ObjectiveTostudycholangitisofintrahepaticAppliedcholedochofiberscopyandvideocholedochoscopetoobservecholangitisofintrahepaticstoneandeffectoftraditionalChinesemedicineofanti-inflammatoryandremovestonein110(1)Thereischolangitisinintrahepaticbileductofexistingstone，despitethestonesaretaked，itwouldstillexsitsalongertime，itcanexsitforfewmonths.(2)despitethepatientdonotexsitwholebodymeaningcholangitis，thebodytemperatureandbloodcheckofpatientisnormal，thestomachachedonotthepatientmayexsitpartialmeaningofcholangitis.(3)TraditionalChinesemedicinecanmakethegallbecomepure，canalleviatecholangitisandremoveShouldregardpartialcholangitis，shouldadoptanti-infectiontreatmentforalongertime，shouldadopttheChineseherbalmedicinetreatment.

【Keywords】intrahepaticstone；cholangitis；choledochofiberscopyandvideocholedochoscope

自1993～2004年3月，我們對(duì)110例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者應(yīng)用纖維和電子膽道鏡對(duì)結(jié)石局部膽管的膽管炎和對(duì)服用中藥抗炎排石的效果進(jìn)行觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

一般資料本組110例，男34例，女76例；年齡18～79歲；急診手術(shù)8例，擇期手術(shù)102例。

方法術(shù)前常規(guī)作各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、B超檢查外，還作ERCP或PTC或CT檢查，外科手術(shù)術(shù)式是根據(jù)術(shù)前檢查、術(shù)中膽道探查和術(shù)中纖維和電子膽道鏡檢查情況而決定。應(yīng)用日本OlympusCHF-P10型纖維膽道鏡和PENTAXECN-1530電子膽道鏡，在手術(shù)中或手術(shù)后進(jìn)行檢查和取石。術(shù)中或術(shù)后膽道鏡應(yīng)用方法筆者已有論述［1，2］，這里不再贅述。用纖維和電子膽道鏡在術(shù)中或術(shù)后檢查取石的同時(shí)對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的局部膽管的膽管炎和對(duì)服用中藥排石湯的抗炎排石效果進(jìn)行觀察，觀察項(xiàng)目：有結(jié)石和無(wú)結(jié)石肝內(nèi)膽管的膽管炎情況；對(duì)術(shù)后多次膽道鏡取石者每次取石時(shí)有結(jié)石膽管的膽管炎變化；結(jié)石取凈后該膽管的膽管炎持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間；服用中藥排石湯后對(duì)服藥前后膽管炎的變化和排石情況。

2結(jié)果

手術(shù)和膽道鏡治療的結(jié)果本組110例，行膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)72例，肝左外葉切除16例，肝右后葉切除1例，行左、右肝管或肝門(mén)部膽管切開(kāi)整形、膽腸吻合16例，肝左外葉切除加膽腸吻合5例，全部病例都進(jìn)行術(shù)中或術(shù)后膽道鏡檢查或取石，治療后僅1例肝內(nèi)膽管結(jié)石未取凈，肝內(nèi)膽管結(jié)石取凈率%，殘石率%。

膽道鏡對(duì)結(jié)石局部膽管的膽管炎的觀察結(jié)果

結(jié)石與膽管炎關(guān)系肝內(nèi)膽管結(jié)石患者殘留膽管結(jié)石在手術(shù)后3～4周體溫和血常規(guī)正常的情況下進(jìn)行膽道鏡取石，我們觀察到?jīng)]有結(jié)石的肝內(nèi)膽管無(wú)膽管炎的表現(xiàn)，而有結(jié)石的肝內(nèi)膽管有膽管炎的表現(xiàn)，表現(xiàn)為膽管壁的充血、水腫、潰瘍，同時(shí)可見(jiàn)膽管開(kāi)口的狹窄和狹窄后的膽管擴(kuò)張，如果該段膽管內(nèi)的結(jié)石塞得越多，膽管炎和膽管的狹窄和擴(kuò)張就越嚴(yán)重。當(dāng)我們將該段膽管的結(jié)石取凈，在1周后進(jìn)行第2次膽道鏡取石時(shí)，我們可以發(fā)現(xiàn)取凈結(jié)石的該膽管的膽管炎會(huì)有所減輕，我們?cè)?jīng)給1例患者做6次術(shù)后膽道鏡檢查歷時(shí)2個(gè)多月，在最后一次取石時(shí)發(fā)現(xiàn)最早取凈結(jié)石的膽管仍存在膽管炎的表現(xiàn)，只是膽管炎程度的不同。

膽汁變化我們觀察到，最先一次進(jìn)行膽道鏡取石時(shí)當(dāng)有結(jié)石的膽管其膽管炎較嚴(yán)重時(shí)，該處的膽汁偏綠色較渾濁，隨著取石次數(shù)增多膽管炎減輕，膽汁逐漸變清成金黃色，而在其他無(wú)結(jié)石的正常膽管內(nèi)的膽汁比較清，呈金黃色。

中藥療效我們對(duì)肝內(nèi)膽管殘石多而取石困難需多次取石的患者，每次取石后服中藥排石湯3～5劑，隔1周進(jìn)行第2次膽道鏡取石時(shí)發(fā)現(xiàn)，膽汁較上次取石時(shí)清，膽管內(nèi)結(jié)石有所松動(dòng)，小結(jié)石排到較大的膽管甚至一部分排出體外，原有結(jié)石的膽管的膽管炎的表現(xiàn)較未服中藥的病例減輕得更明顯。

3討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石病一向以其病變廣泛、病情復(fù)雜、并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高而著稱，使得在其治療上，既是患者的痛苦歷程，亦往往是對(duì)外科醫(yī)生的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，是膽道外科的難題，近年來(lái)由于以肝葉切除為主流外科手術(shù)發(fā)展，以及內(nèi)鏡技術(shù)和設(shè)備方面的發(fā)展，使得肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療取得長(zhǎng)足的進(jìn)步，然而，結(jié)石高復(fù)發(fā)率和反復(fù)膽管炎嚴(yán)重影響本病治療效果。文獻(xiàn)報(bào)道［3，4］其手術(shù)死亡率為%，殘石率為%，再手術(shù)率高達(dá)%～74%。眾所周知，膽管炎是肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生和復(fù)發(fā)的主要原因。目前，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)未見(jiàn)膽道鏡對(duì)膽管炎的觀察研究報(bào)告，現(xiàn)就我們的觀察結(jié)果進(jìn)行討論。

重視局部膽管炎膽管炎可分急性和慢性，也可以是全身性意義上的膽管炎，即以發(fā)熱、畏寒、腹痛、黃疸等全身癥狀為主要表現(xiàn)的急性膽管炎［5］；也可以是局部性意義上的膽管炎，即全膽道炎癥病變或局限于某一支、幾支膽管或膽總管下端的炎癥，無(wú)發(fā)熱、畏寒、腹痛、黃疸等全身癥狀。膽道造影診斷膽管炎十分困難。纖維膽道鏡能直視肝內(nèi)Ⅰ～Ⅳ級(jí)膽管的全貌，窺視膽管狹窄的程度和位置以及黏膜病變，鑒別膽管內(nèi)的炎癥、血塊、蛔蟲(chóng)、腫物、氣泡、結(jié)石等，并可取病檢，是目前確診膽管炎的重要手段［6］，尤其我們2002年10月開(kāi)始使用的電子膽道鏡，是膽道鏡制造技術(shù)上劃時(shí)代的進(jìn)步。纖維膽道鏡雖為高科技醫(yī)療設(shè)備，但僅供操作者觀察，需接內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)才能供其他人觀察和教學(xué)，且經(jīng)內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)輸出的圖像的清晰度明顯降低。而電子膽道鏡其基本原理是用被稱為電子眼睛的固體攝像器件代替纖維膽道鏡的導(dǎo)像束，把圖像的光信號(hào)變成電信號(hào)在監(jiān)視器上表達(dá)，可直接供多人觀察和進(jìn)行圖像資料編輯及儲(chǔ)存，它顯著提高了膽道鏡的技術(shù)性能和操作性能以及圖像的清晰度、亮度，更有利診斷膽管炎。膽道鏡能判斷不同程度的膽管炎，輕度炎癥表現(xiàn)為充血和血管網(wǎng)增加、水腫，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)瘀斑、糜爛和潰瘍形成［7］。肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后患者體溫、血常規(guī)正常、無(wú)腹痛在臨床診斷方面是表明未存在膽道感染，這是一個(gè)全身性意義上的膽管炎的概念。我們?yōu)楦蝺?nèi)膽管殘留結(jié)石患者在手術(shù)后3～4周體溫、血常規(guī)正常和無(wú)腹痛的情況下進(jìn)行膽道鏡取石時(shí)發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有結(jié)石的肝內(nèi)膽管無(wú)膽管炎的表現(xiàn)，而有結(jié)石的肝內(nèi)膽管有膽管炎的表現(xiàn)，表現(xiàn)為膽管壁的充血、水腫、潰瘍，同時(shí)可見(jiàn)膽管開(kāi)口的狹窄和狹窄后的膽管擴(kuò)張，如果該段膽管內(nèi)的結(jié)石塞得越多，膽管炎和膽管的狹窄和擴(kuò)張就越嚴(yán)重。我們?cè)?jīng)給1例患者做6次術(shù)后膽道鏡檢查歷時(shí)2個(gè)多月，在最后一次取石時(shí)發(fā)現(xiàn)最早取凈結(jié)石的膽管仍存在膽管炎的表現(xiàn)，只是膽管炎程度的不同，該膽管壁和無(wú)發(fā)生結(jié)石的膽管壁的表現(xiàn)還是不一樣的。膽道鏡所見(jiàn)的膽管炎是局部性意義上的膽管炎的概念。從膽道鏡觀察證明：肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后患者體溫、血常規(guī)正常、無(wú)腹痛只表明患者不存在全身性意義上的膽管炎，但患者可能存在局部性意義上膽管炎，即仍有結(jié)石殘留的膽管或未取凈結(jié)石的膽管或有膽管狹窄擴(kuò)張的膽管均可存在膽管炎。我們將這種膽管炎稱為局部膽管炎，目的在于將其與全身性意義上的膽管炎分開(kāi)，使同行引起對(duì)局部膽管炎的重視，認(rèn)識(shí)術(shù)后抗感染治療以凈化肝膽道的感染的重要性和必要性。

重視術(shù)后抗感染治療以凈化肝膽道的感染對(duì)于凈化肝膽道的感染的觀點(diǎn)，目前國(guó)內(nèi)外還未引起足夠的重視，冉瑞圖認(rèn)為，膽道明顯病變清除后，還有殘余污染和感染存在，膽汁含菌的消失，可能在6個(gè)月之后，因而持續(xù)的抗感染治療，恢復(fù)“中清之腑”，是保持長(zhǎng)遠(yuǎn)效果所必需的［8］。然而，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的術(shù)后患者需較長(zhǎng)期時(shí)間的抗感染治療，很多學(xué)者都會(huì)提出質(zhì)疑，目前國(guó)內(nèi)外都沒(méi)有這方面的研究觀察報(bào)告作理論依據(jù)和指導(dǎo)。我們?cè)诶w維和電子膽道鏡檢查和取石觀察中得出這樣的結(jié)論：有結(jié)石發(fā)生的膽管壁同時(shí)存在膽管炎，結(jié)石越多，膽管炎和膽管的狹窄與擴(kuò)張?jiān)絿?yán)重，盡管該段的膽管結(jié)石取凈了，膽管炎還會(huì)存在一段較長(zhǎng)的時(shí)間，甚至可達(dá)數(shù)月。有結(jié)石發(fā)生的膽管壁同時(shí)存在膽管炎時(shí)，其膽管內(nèi)的膽汁渾濁呈綠色，膽管炎越嚴(yán)重，其膽管內(nèi)膽汁的綠色越深且越渾濁，而在其他無(wú)結(jié)石的正常管內(nèi)的膽汁是清和金黃色。由于膽道感染是肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生和復(fù)發(fā)的主要原因，因此，我們認(rèn)為有必要對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的抗感染治療，以達(dá)到凈化肝膽道的感染的目的和要求。

術(shù)后中藥對(duì)結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防與治療作用由于結(jié)石的成因至今仍未完全闡明，所以，目前也就沒(méi)有預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的特效方法，從目前的認(rèn)識(shí)水平，手術(shù)是一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。藥物預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)在理論上應(yīng)該有效但目前還無(wú)有效的藥物，根據(jù)我們研究結(jié)果，在現(xiàn)階段對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防與治療方面應(yīng)重視局部膽管炎和要對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的抗感染治療?？股刂挥锌垢腥咀饔脽o(wú)利膽作用，且較長(zhǎng)時(shí)間服用副作用大。中藥排石湯、肝膽結(jié)石片等既可抗感染也有利膽排石作用，且較長(zhǎng)時(shí)間服用的副作用較小。根據(jù)實(shí)驗(yàn)觀察，中藥排石湯具有明顯增加排石頻率，松弛Oddis括約肌及促進(jìn)十二指腸蠕動(dòng)的作用，以達(dá)到消炎和促進(jìn)排膽石功能。這除對(duì)某些肝外膽管結(jié)石有治療效果外，對(duì)肝內(nèi)結(jié)石尤其是廣泛小結(jié)石亦能奏效。另外，藥物的明顯利膽作用，可用于肝內(nèi)膽管由上而下不斷內(nèi)沖洗，在膽道手術(shù)前后應(yīng)用，有利于排出殘留的小結(jié)石和防止結(jié)石再形成。同時(shí)還可起到調(diào)節(jié)術(shù)后膽道功能，減少?gòu)?fù)發(fā)及后遺癥等作用［8］，我們通過(guò)膽道鏡對(duì)服用中藥排石湯效果的觀察結(jié)果也證明了服用中藥排石湯的上述抗感染和排石作用。同樣，中成藥肝膽結(jié)石片也有較好效果，總有效率達(dá)93%［9］。我們要求術(shù)后病者每月服肝膽結(jié)石片5～7天，或服中藥排石湯3～5劑，持續(xù)1～3年，以提高肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的遠(yuǎn)期效果。

【參考文獻(xiàn)】

1吳一武，高焱明，羅肇楠.應(yīng)用纖維膽道鏡治療術(shù)后肝內(nèi)難取結(jié)石和遠(yuǎn)端結(jié)石的體會(huì).實(shí)用外科雜志，1993，13：85-86.

2吳一武.外科手術(shù)和纖維膽道鏡聯(lián)合治療肝內(nèi)膽管結(jié)石.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，1999，5：32-33.

3施維錦.膽道外科學(xué).上海：上?？萍汲霭嫔纾?993，164-166.

4黃志強(qiáng).黃志強(qiáng)膽道外科手術(shù)學(xué).北京