門診病歷與處方書寫規(guī)范PPT醫(yī)學(xué)課件

門診病歷與處方書寫規(guī)范一、門（急）診病歷書寫基本要求1、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。2、門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。4、門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。5、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。6、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。7、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。8、門（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關(guān)資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，保存期不少于15年；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管，復(fù)診時應(yīng)由患者提供。門急診病歷格式與說明

封面內(nèi)容及格式醫(yī)療機(jī)構(gòu)名療門診病歷

妥善保存就診必備

姓名性別年齡工作單位或住址

編號NO.******（一）門急診病歷重點(diǎn)要求1、一般項目2、病史采集3、體格檢查4、輔助檢查

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱門(急)診病歷姓名性別出生年月民族婚否工作單位（住址）：職業(yè)：藥物過敏史：科別：門（急）診時間：年月日時分（急診）主訴：現(xiàn)病史（發(fā)病時間、主要癥狀、伴發(fā)癥狀、診治經(jīng)過等）：

既往史：體檢（陽性體征及必要的陰性體征）：

輔助檢查結(jié)果：

初步診斷：

治療意見：醫(yī)師簽名:

共××頁第1頁首頁內(nèi)容說明*為了便于病歷書寫，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁格式。新病歷首次就診時，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名?；颊叩谝淮蝸碓壕驮\時，應(yīng)在新病歷首頁書寫診療記錄?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。*急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書寫時應(yīng)注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。*輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無報告單等。

*初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。

*治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過，及所做初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治療。要詳細(xì)記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。*醫(yī)師簽名應(yīng)當(dāng)簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名方可生效。*首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就診。*復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過及療效。*同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。

二、處方書寫基本規(guī)范1、處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。2、醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。3、患者一般情況臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。4、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。6、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語。7、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡，必要時要注明體重。8、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑繌執(zhí)幏讲坏贸^五種，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）。10、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實(shí)驗(yàn)以及結(jié)果的判定。11、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。12、試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。13、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。14、處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。\處方格式與說明按照《處方管理辦法》[中華人民共和國衛(wèi)生部令（第53號）]處方格式統(tǒng)一制定的要求現(xiàn)制定湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方格式一套，處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《處方管理辦法》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印刷。

1.急診處方箋

2.麻醉、第一類精神藥品處方箋

3.第二類精神藥品處方箋

4.處方箋（普通處方箋）

5.兒科處方箋

6.醫(yī)保處方箋費(fèi)別自費(fèi)公費(fèi)保險其他

急診處方/ID號：XXXXXX機(jī)構(gòu)名稱急診處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當(dāng)日

有

效醫(yī)師

（簽章）年月日

審核調(diào)配核對發(fā)藥

藥費(fèi):元角分費(fèi)別自費(fèi)公費(fèi)保險其他

麻、精一處方/ID號：：XXXXXX機(jī)構(gòu)名稱麻醉、第一類精神藥品處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

患者身份證號代辦人姓名代辦人身份證號

R

當(dāng)日有效醫(yī)師

（簽章）年月日審核調(diào)配核對發(fā)藥

藥費(fèi):元角分

費(fèi)別自費(fèi)公費(fèi)保險其他

精二處方/ID號：：XXXXXX機(jī)構(gòu)名稱第二類精神藥品處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當(dāng)日有效醫(yī)師

年月日

審核調(diào)配核對發(fā)藥

藥費(fèi):元角分

費(fèi)別自費(fèi)公費(fèi)保險其他

普通處方/ID號：：XXXXXX機(jī)構(gòu)名稱處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當(dāng)日有效醫(yī)師

（簽章）年月日

審核調(diào)配核對發(fā)藥

藥費(fèi):元角分費(fèi)別自費(fèi)公費(fèi)保險其他

兒科處方/ID號：：XXXXXX機(jī)構(gòu)名稱兒科處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當(dāng)日有效醫(yī)師

（簽章）年月日

審核調(diào)配核對發(fā)藥

藥費(fèi):元角分醫(yī)療證編號