老年人合理用藥

老年人合理(hélǐ)用藥梅衛(wèi)英2018.07第一頁，共六十八頁。整理課件概述(ɡàishù)

第二頁，共六十八頁。整理課件

目前世界人口正呈現(xiàn)急速老齡化趨勢。估計到目前為止，60歲以上(yǐshàng)的老人總數(shù)達到14億，其中10億生活在發(fā)展中國家，并以亞洲居多，老齡人口占世界總人口的比例到2050年預計將從現(xiàn)在的10%上升到15%，在經濟發(fā)達國家，老齡人口的比例將會達到1/3。第三頁，共六十八頁。整理課件

為加強對人口老齡化帶來的一系列社會問題(wèntí)的重視，聯(lián)合國已將每年10月1日定為國際老人節(jié)，并宣布1999年為國際老人年。第四頁，共六十八頁。整理課件

中國老年人的絕對數(shù)是世界第一位的，近年來我國老年人均以高于3.2%的速度增長(zēngzhǎng)。據(jù)1994年人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲以上的老人約為1.1億，占總人口9.5%。估計到目前為止,60歲以上的老年人將達到1.3億，占全國人口的10%，進入老年型社會。第五頁，共六十八頁。整理課件

到2035年我國人口將進入老齡化高峰期，

21世紀中葉老年人將超過4億，約占全國(quánɡuó)人口的25%。在老齡化過程中，75-80歲以上人口增長是最快的。第六頁，共六十八頁。整理課件

面對老年人口的急劇增加，對老年病的診斷和防治就顯得尤為重要。隨著人口的高齡化，老年病必將越來越成為社會關注的問題(wèntí)之一。安全和有效的藥物療法仍然是臨床老年病學中最大得課題之一。第七頁，共六十八頁。整理課件

老年人患有許多慢性疾病，他們自然比任何其他年歲的人使用更多的藥物。老年人的生理儲備能力隨著年齡的增長而減弱，通過(tōngguò)藥物和急性或慢性疾病的影響進一步加大了壓力，往往呈相加狀態(tài)。

第八頁，共六十八頁。整理課件

因為與年齡相關的藥效學的變化，藥物(yàowù)的效果在老年病人可以是增加的或是降低的。因為與年齡相關的藥代動力學的改變，藥物在血漿和組織的濃度往往在老年人中是增加的，需要作劑量調整。第九頁，共六十八頁。整理課件

老年病人比年輕(niánqīng)病人對藥物不良反應、藥物與藥物相互作用和藥物與疾病相互作用更為敏感。這些反應在發(fā)作頻率和程度上都和年輕病人不一樣，而且耐受較差。第十頁，共六十八頁。整理課件

合理性，權衡(quánhéng)潛在的好處是否超過潛在的危險，是指導治療的方針。第十一頁，共六十八頁。整理課件

在美國，最近大范圍的調查(diàochá)顯示，在》65歲人群中有66%的人使用處方和非處方藥，只有約《13%的人不服用任何藥物。婦女比男性服藥更多，這是因為她們平均壽命比男性長，她們使用更多的精神活性藥和治療關節(jié)炎的藥。在任何時候，老年人每年平均服用4.5種處方藥和2.1種非處方藥,總計有12至

17次的處方。在我國也大致是相同狀況。第十二頁，共六十八頁。整理課件老年人藥代動力學特點(tèdiǎn)

第十三頁，共六十八頁。整理課件1、吸收：

①胃粘膜萎縮，胃酸降低

②胃腸血流下降

③胃腸道吸收表面積因細胞(xìbāo)減少而下降

④胃腸排空減慢以上因素造成藥物吸收下降，易出現(xiàn)胃腸道不良反應第十四頁，共六十八頁。整理課件2、分布：老年人脂肪占體重比例增加，對脂溶性藥物影響較大，顯示脂溶性藥物在體內(tǐnèi)滯留時間延長。如安定等。對水溶性藥物相對說來影響較小。（見表1）第十五頁，共六十八頁。整理課件表1身體(shēntǐ)組分與功能的變化觀察指標體脂/總體重血漿(xuèjiāng)容量血漿白蛋白血漿球蛋白總液體細胞外液傳導速度心臟指數(shù)腎小球濾過率肺活量心輸出量內臟和腎血流量從20歲到80歲的變化(biànhuà)（%）

+35

－8

－10

－10

－17

－40

－20

－40

－50

－60

－30～－40

－40第十六頁，共六十八頁。整理課件3、血漿蛋白結合：老年人血漿蛋白減少，與血漿蛋白結合率高的藥物游離血藥濃度升高(shēnɡɡāo)。如華法令等。（見表2）第十七頁，共六十八頁。整理課件表2不同年齡人體內(tǐnèi)藥物的血漿蛋白結合率（1）藥物(yàowù)青霉素G磺胺嘧啶苯巴比妥氯甲噻唑年齡(niánlíng)（歲）〈50

〉502779

〈50

〉502770血漿蛋白含量（%）

3.93.84.23.64.13.44.03.7最大血漿蛋白結合率(%)42.445.150.045.041.841.945.444.4第十八頁，共六十八頁。整理課件表2不同年齡人體內(tǐnèi)藥物的血漿蛋白結合率（2）

藥物(yàowù)水楊酸鹽保泰松苯妥英鈉奎尼丁華法令年齡(niánlíng)（歲）

27792779〈50

〉5029763179血漿蛋白含量（%）

4.23.64.23.64.03.4最大血漿蛋白結合率(%)73.072.096.094.082.483.675.072.098.698.5第十九頁，共六十八頁。整理課件4、排泄(páixiè)：

腎重量(zhòngliàng)

腎小球細胞(xìbāo)數(shù)腎小管上皮細胞數(shù)腎動脈硬化腎血流腎藥物排泄能力第二十頁，共六十八頁。整理課件表3老年人種腎排泄減少(jiǎnshǎo)的藥物（1）抗生素心血管病藥

丁胺卡那霉素（阿米卡星）慶大霉素鏈霉素妥布霉素卡托普利地高辛依那普利賴諾普利（lisinopril）N-乙酰普魯卡因(pǔlǔkǎyīn)酰胺喹那普利第二十一頁，共六十八頁。整理課件表3老年人種腎排泄減少(jiǎnshǎo)的藥物（2）利尿劑其它(qítā)阿米洛利（amiloride）呋塞米氫氯噻嗪氨苯喋啶金剛烷胺氯磺丙脲西米替丁雷尼替丁鋰第二十二頁，共六十八頁。整理課件5、代謝(dàixiè)：肝臟(gānzàng)重量功能性肝細胞數(shù)肝血流蛋白(dànbái)合成功能經肝代謝的藥物在體內存留時間第二十三頁，共六十八頁。整理課件表4老化(lǎohuà)對肝內藥物代謝的影響（1）老化使代謝降低止痛劑合抗炎劑右丙氧酚（dextropropoxyphene）布洛芬哌替啶嗎啡萘普生精神(jīngshén)活性藥阿普唑侖氯氮卓地西帕明（desipramine）地西泮（安定，diazepam）丙咪嗪老化(lǎohuà)對代謝沒有影響撲熱息痛乙醇奧沙西泮（oxazepam）替馬西泮（temazepam）第二十四頁，共六十八頁。整理課件表4老化對肝內藥物代謝(dàixiè)的影響（2）老化(lǎohuà)使代謝降低心血管藥氨氯地平（amlodipine）地爾硫卓利多卡因硝苯地平普萘洛爾奎尼丁茶堿維拉帕米其它左旋多巴老化(lǎohuà)對代謝沒有影響拉貝洛爾紅霉素五氟尿嘧啶異煙肼華法令第二十五頁，共六十八頁。整理課件表5老化對藥物分布(fēnbù)的影響藥代動力學參數(shù)吸收(xīshōu)分布肝內代謝腎清除老化的生理性改變(gǎibiàn)胃pH增高；小腸表面積縮小全身體液減少；身體肌肉減少；脂肪增加血清白蛋白減少α1-酸性糖蛋白增加肝實質組織減少；肝血流量減少腎血漿流量減少；腎小球濾過率減少臨床意義老化對吸收變化影響很少（無臨床意義）體液內藥物濃度分布增高；脂溶性藥分布增加，而清除半衰期延長與蛋白高度結合的酸性藥在血漿內游離部分增加與α1-酸性糖蛋白結合的基礎藥游離部分稍減少首次通過肝代謝者常減低；一些藥生物轉換率減低；個體之間的肝代謝率出現(xiàn)顯著差異腎清除藥物及其代謝物減少；有顯著的個體之間的差別第二十六頁，共六十八頁。整理課件老年人藥效學特點(tèdiǎn)

第二十七頁，共六十八頁。整理課件

1、對中樞神經(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)抑制藥敏感性升高詳見表6（1）第二十八頁，共六十八頁。整理課件表6老化(lǎohuà)對藥物效應的影響（1）藥物(yàowù)地西泮苯海拉明氟哌啶醇咪達唑侖（midazolam）替馬西泮（temazepam）三唑侖作用急性鎮(zhèn)靜精神運動功能(gōngnéng)急性鎮(zhèn)靜腦電圖活性位置搖晃，精神運動作用，鎮(zhèn)靜精神運動活性老化的影響

↑←→↓↑↑↑第二十九頁，共六十八頁。整理課件

2、對心血管系統(tǒng)(xìtǒng)藥物反應性

①心臟傳導減慢或阻滯，對β-阻滯劑等對心臟有傳導抑制作用藥物應減量。

②動脈血管硬化，脈壓增大，易出現(xiàn)體位性低血壓及高血壓時易出血。

③低鉀：低蛋白血癥及心肌損害，易出現(xiàn)地高辛中毒。詳見表6（2）第三十頁，共六十八頁。整理課件表6老化對藥物效應(xiàoyìng)的影響（2）藥物(yàowù)腺苷地爾硫卓依那普利異丙腎上腺素苯腎上腺素哌唑嗪噻嗎洛爾維拉帕米

作用小氣道和心率效應急性抗高血壓作用急性抗高血壓作用變速作用急性血管(xuèguǎn)收縮；急性抗高血壓作用變速作用變速作用急性抗高血壓作用老化的影響

←→↑↑↓←→↓←→↑第三十一頁，共六十八頁。整理課件3、對糖皮質激素、降血糖藥物的反應：

①應用(yìngyòng)糖皮質激素時不良反應增加：如出血、骨質疏松、白內障等。

②應用胰島素，特別是長效胰島素及口服降糖藥物時，易致低血糖，多與進食少，藥物過量或未按時進食有關。詳見表7第三十二頁，共六十八頁。整理課件表7衰老(shuāilǎo)對某些藥物藥動學或藥效學的影響藥物(yàowù)糖皮質激素胰島素甲磺丁脲與增齡有關的藥動學或藥效學改變靶器官敏感性↑中樞神經(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)敏感性↑蛋白結合率↓，中樞神經敏感性↑對藥效（或不良反應）的影響（↑）（↑）（↑）處理原則減少劑量劑量個體化減少劑量第三十三頁，共六十八頁。整理課件藥物(yàowù)不良反應

第三十四頁，共六十八頁。整理課件

藥物不良反應的危險與用藥的數(shù)目呈指數(shù)地上升。多種藥物治療反映了存在多種疾病，而且具備藥物-藥物和藥物-疾病之間互相作用(zuòyòng)的機會。第三十五頁，共六十八頁。整理課件

隨著老化，藥物不良反應危險的增加主要是因為老年人疾病較重和服藥較多。大約1/3的與藥物相關的住院和1/2的與藥物相關的死亡(sǐwáng)發(fā)生在〉60歲的人中間。第三十六頁，共六十八頁。整理課件1、

藥物(yàowù)-疾病互相作用

藥物所致的疾病惡化在老年人中特別重要，它增加疾病的患病率，并且往往難于(nányú)將隱匿的藥物不良反應和疾病的作用區(qū)別開來。第三十七頁，共六十八頁。整理課件

臨床情況的惡化可考慮(kǎolǜ)為疾病相關的而不是醫(yī)源性的，導致診斷更加困難。這些問題可以選擇更加安全的替代藥而得以避免。第三十八頁，共六十八頁。整理課件表8重要的藥物(yàowù)-疾病互相作用（1）疾病(jíbìng)或障礙心臟傳導障礙慢性阻塞性肺病慢性腎功能不全心力衰竭癡呆癥糖尿病青光眼藥物β-阻滯劑、地高辛地爾硫卓、維拉帕米、三環(huán)類抗抑郁藥β-阻滯劑、阿片類藥NSAIDs、放射造影劑、氨基糖甙類β-阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米、雙異丙吡胺金剛烷胺、抗癲癇藥、左旋多巴、精神(jīngshén)活性藥、抗膽堿能藥皮質類固醇、利尿劑抗膽堿能藥不良反應心臟阻滯支氣管收縮、呼吸抑制急性腎功能衰竭心力衰竭加重神志迷糊和譫妄加重高血糖青光眼發(fā)作第三十九頁，共六十八頁。整理課件表8重要(zhòngyào)的藥物-疾病互相作用（2）疾病(jíbìng)或障礙抑郁癥高血壓低鉀血癥體位性低血壓骨質減少消化性潰瘍病周圍血管病前列腺病藥物酒精(jiǔjīng)、苯二氮卓類、β-阻滯劑、作用于中樞的抗高血壓藥、皮質類固醇NSAIDs地高辛抗高血壓藥、利尿劑、安定藥、三環(huán)類抗抑郁藥、左旋多巴皮質類固醇NSAIDs、抗凝劑β-阻滯劑抗膽堿能制劑、α-激動劑不良反應誘發(fā)或加重抑郁癥血壓增高心臟中毒頭昏、跌倒、暈厥骨折上消化道出血間歇性跛行尿潴留第四十頁，共六十八頁。整理課件2、藥物(yàowù)-藥物互相作用

有一個研究(yánjiū)指出可走動的老年病人40%處在藥物-藥物互相作用的危險處境，其中27%有潛在性嚴重危險（如奎尼丁-地高辛互相作用）。第四十一頁，共六十八頁。整理課件

地高辛經常(jīngcháng)用于老年人；所以必須對該藥認真注意，例如奎尼丁、胺碘酮和維拉帕米能降低地高辛得從腎臟廓清。在老年人因為心臟病、低血鉀癥和慢性阻塞性肺病的高發(fā)病率，也增加洋地黃中毒得危險性。第四十二頁，共六十八頁。整理課件表9重要的藥物-藥物互相(hùxiāng)作用舉例（藥代動力學互相作用）作用機理吸收減少胃排空速度改變血漿結合蛋白(dànbái)轉移抑制藥物代謝誘導藥物代謝減少腎小管活性藥物地高辛多數(shù)(duōshù)藥華法令華法令茶堿華法令茶堿甲氨喋呤互相作用藥物抗酸劑、考來烯、考來替泊甲氧氯普胺抗膽堿能制劑阿斯匹林、呋塞米西米替丁、奧美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZ西米替丁、紅霉素、環(huán)丙沙星、依諾沙星巴比妥鹽、利福平、卡馬西林苯妥英、利福平、卡馬西林、吸煙水楊酸鹽、青霉素、丙磺舒、其它有機酸

影響降低地高辛作用增加藥物吸收速度減低藥物吸收速度可能增加抗凝作用增加抗凝、出血茶堿中毒減少抗凝增加呼吸困難甲氨喋呤中毒第四十三頁，共六十八頁。整理課件表9重要(zhòngyào)的藥物-藥物互相作用舉例（藥效學的互相作用）特異性受體介導藥互相(hùxiāng)作用作用機理(jīlǐ)膽堿能受體上想加作用β-受體的競爭阻滯藥物苯扎托品沙丁胺醇互相作用的藥物其他抗膽堿能制劑（如三環(huán)類抗抑郁藥、抗組胺藥等）β-阻滯劑影響神志模糊，尿潴留氣管擴張效應降低第四十四頁，共六十八頁。整理課件表9重要的藥物-藥物互相作用(zuòyòng)舉例（藥效學的互相作用）非特異性藥效學互相(hùxiāng)作用作用機理作用在心臟傳導(chuándǎo)低鉀血癥體位性低血壓腎灌注下降作用于血小板功能、凝血和粘膜完整性藥物β-阻滯劑地高辛利尿劑利尿劑阿斯匹林互相作用藥物維拉帕米、地爾硫卓、地高辛利尿劑轉換酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁癥藥、α-阻滯劑、吩噻嗪、血管擴張劑、左旋多巴NSAIDs華法令影響心動過緩，心臟阻滯洋地黃中毒跌倒、軟弱、暈厥腎功能損害胃腸道出血第四十五頁，共六十八頁。整理課件老年人用藥(yònɡyào)注意事項

第四十六頁，共六十八頁。整理課件

臨床上主要思考的問題(wèntí)不僅有藥效和安全性，還有劑量、治療方案的復雜性、給藥的數(shù)目、價格以及病人能否順從這樣的治療。仔細觀察藥物的不良反應，使用適當?shù)膭┝?，簡單的方案，較為安全的藥物可使開給老年人的處方既有效又相對安全。第四十七頁，共六十八頁。整理課件表10有效(yǒuxiào)處方的指導方針1、讓病人將所有的藥物帶來2、臨時(línshí)醫(yī)囑限于用來治療輕癥3、選用一種藥可能治療一種以上的病癥4、開寫每種藥物前對禁忌和潛在的藥物互相作用5、以小劑量開始，根據(jù)對藥物的效應逐步調節(jié)藥物的劑量6、仔細觀察病人的藥物不良反應7、指導病人有關藥物治療事項8、鼓勵病人并常規(guī)地核對病人服藥地順從性9、定期地簡化治療方案，如果有可能停用一些藥物10、對藥物治療的療程規(guī)定好現(xiàn)實的期限第四十八頁，共六十八頁。整理課件

提高老年患者(huànzhě)服藥的順從性

缺乏護理和自我保健知識對醫(yī)囑(yīzhǔ)理解不充分記憶力及視力下降用藥復雜服藥的順從(shùncóng)性下降錯服，漏服或劑量不準確第四十九頁，共六十八頁。整理課件表11藥物類型對老年人用藥(yònɡyào)順從性的影響藥物(yàowù)抗生素類洋地黃類胰島素利尿劑抗高血壓藥解痙劑精神藥物鎮(zhèn)痛劑順從(shùncóng)指數(shù)(%)9590848375554521（217例患者統(tǒng)計，平均年齡70歲）第五十頁，共六十八頁。整理課件表12影響(yǐngxiǎng)順從性的因素（1）

認為疾病是嚴重的有關用藥(yònɡyào)的目的與醫(yī)生有良好的聯(lián)系藥物的日程表和備忘卡藥物的薄膜包衣粒狀包裝多室隔開的藥丸盒順從性指導順從(shùncóng)性第五十一頁，共六十八頁。整理課件表12影響(yǐngxiǎng)順從性的因素（2）

多種藥物治療復雜的用藥方案(fāngàn)長期治療病人認為藥物可引起中毒病人相信藥物是不需要的認知下降防幼兒的藥丸容器順從(shùncóng)性第五十二頁，共六十八頁。整理課件表12影響順從(shùncóng)性的因素（3）

病人(bìngrén)的年齡病人的性別人種教育程度疾病的嚴重程度藥效或毒性藥物價格（？）不影響(yǐngxiǎng)順從性第五十三頁，共六十八頁。整理課件老年人用藥(yònɡyào)原則

第五十四頁，共六十八頁。整理課件

老年人出現(xiàn)的藥物不良反應屬公共衛(wèi)生問題，它可能是由醫(yī)生或病人造成的，這兩種情況都直接涉及到醫(yī)生的責任。藥物的不良反應對老年人尤為嚴重。因其征象不典型，故醫(yī)源性事故常被發(fā)現(xiàn)得較晚，或帶有假象，或被認為(rènwéi)是多種病理現(xiàn)象的結合，總體來說后果是嚴重的。第五十五頁，共六十八頁。整理課件引起老年人醫(yī)源性疾病的高發(fā)病率的因素：老年人的多種病理情況經常結合在一起，從而導致(dǎozhì)了多種藥物并用。老年人的藥物動力學和藥效學也隨著年齡的增加而有所改變。老年人感覺神經機能的衰退妨礙了對藥效的觀察。不同醫(yī)生處置疾病的觀點并不總是一致，既同病異治。第五十六頁，共六十八頁。整理課件開處方時遵守以下幾個原則：㈠明確(míngquè)診斷

開始一個療程之前必須先進行深入的診查。衰老表現(xiàn)與多種病理現(xiàn)象的交織加大了對老年性疾病診斷的難度。因此治療前應對病人做反復認真的檢查。第五十七頁，共六十八頁。整理課件㈡對每種病理現(xiàn)象估計一下治療的利弊關系

高齡本身就會干擾治療目標，因此要考慮到病人的實際年齡及所伴隨的病理現(xiàn)象，同時也不要混淆了不正常(zhèngcháng)現(xiàn)象與疾病的概念。第五十八頁，共六十八頁。整理課件㈢確定優(yōu)先治療目標

老年人身上所有的伴發(fā)病理現(xiàn)象往往不能同時治療，因為同時使用多種藥物治療有增加藥物相互作用的極大危險，并妨礙觀察結果。因此，當遇到(yùdào)急性疾患時，應重新審核一下所開的所有藥品，因為有些不是優(yōu)先治療的藥品可以暫時停用。第五十九頁，共六十八頁。整理課件㈣經常修訂治療方案

老年病理的一個特殊性就是疾病的連鎖反應。在無器質性心臟病的情況下，失血性貧血可引起老年人心功能不全，因此可用強心利