類降壓藥匯總

常用(chánɡyònɡ)高血壓藥介紹市場部2021-06-18第一頁，共八十九頁。整理課件常用(chánɡyònɡ)降壓藥分類五類降壓藥特點(tèdiǎn)分析目錄(mùlù)一二立足詢證指南解析三第二頁，共八十九頁。整理課件高血壓治療(zhìliáo)方法

健康生活方式(非藥物治療)抗高血壓藥物第三頁，共八十九頁。整理課件非藥物治療(zhìliáo)措施減輕體重，BMI≤24kg/m2采用合理膳食*限制鈉鹽每人每日＜6克*減少脂肪占總熱量的30％以下(yǐxià)*增加蔬菜、水果和鮮奶*控制飲酒每日酒精量<20克增加體力活動和運動保持心理平衡戒煙合理膳食適當運動戒煙限酒心理(xīnlǐ)平衡第四頁，共八十九頁。整理課件高血壓藥物(yàowù)治療目標降壓達標，通過降壓治療使患者心腦血管發(fā)病和死亡總危險降低原則小劑量、聯(lián)合用藥一天一次，24小時血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)第五頁，共八十九頁。整理課件類別常見藥利尿劑噻嗪類利尿藥：氫氯噻嗪、氯噻酮、吲噠帕胺；袢利尿藥：

呋噻米；保鉀利尿藥：阿米洛利、

氨苯蝶啶；醛固酮拮抗劑：

螺內(nèi)酯、伊普利同β受體阻滯劑比索洛爾、美托洛爾平片、阿替洛爾、

普萘洛爾、倍他洛爾ACEI卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、雷米普利、福辛普利、西拉普利、培哚普利、咪噠普利ARB氯沙坦、

纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦CCB二氫吡啶鈣拮抗劑：氨氯地平、硝苯地平、非洛地平緩釋片、拉西地平、尼卡地平、尼群地平、貝尼地平、樂卡地平；非二氫吡啶鈣拮抗劑：維拉帕米、地爾硫卓膠囊α受體阻滯劑多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪腎素抑制劑阿利吉侖中樞作用藥物利血平、可樂定、可樂定貼片、甲基多巴直接血管擴張藥米諾地爾、肼屈嗪αβ受體阻滯劑拉貝洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾臨床(línchuánɡ)常見降壓藥第六頁，共八十九頁。整理課件有效預防心血管事件強效降壓有效保護靶器官降壓(jiànɡyā)藥物選擇的主要原那么藥物的心血管事件預防作用藥物降壓療效藥物的靶器官保護作用2007ESH/ESC指南(zhǐnán),JournalofHypertension2007,25:1105-1187選擇(xuǎnzé)降壓藥物原那么：理想降壓藥物：第七頁，共八十九頁。整理課件指南(zhǐnán)推薦的五類一線降壓藥物抗高血壓藥物CCB利尿劑β受體阻滯劑ARBACEI2007ESH/ESC指南(zhǐnán),JournalofHypertension2007,25:1105-1187第八頁，共八十九頁。整理課件臨床常用(chánɡyònɡ)降壓藥分類臨床常用降壓藥特點(tèdiǎn)分析目錄(mùlù)一二立足詢證指南解析三第九頁，共八十九頁。整理課件初期：排鈉利尿，減少血容量。長期：①動脈壁細胞內(nèi)Na+↓，通過Na+—Ca++交換，使胞內(nèi)Ca++↓→血管平滑肌對血管收縮劑反響性↓②誘導(yòudǎo)動脈壁產(chǎn)生擴血管物質，如激肽和前列腺素等。1.降壓(jiànɡyā)機理單獨治療輕度高血壓，常于其他降壓藥合用以治療中、重度高血壓。適用于老年性高血壓，收縮期高血壓，尤其(yóuqí)伴水腫、伴心力衰竭、左心肥大等。2.臨床應用利尿降壓藥第十頁，共八十九頁。整理課件3.指南(zhǐnán)推薦?2021美國成人高血壓管理(guǎnlǐ)指南?推薦—黑人以外高血壓患者〔包括合并糖尿病者〕：起始降壓(jiànɡyā)藥物應包含噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑〔CCB〕、血管緊張素轉換酶抑制劑〔ACEI〕或血管緊張素受體拮抗劑〔ARB〕〔B級推薦〕對于改善心力衰竭終點，初始治療噻嗪類利尿劑優(yōu)于CCB和ACEI，而ACEI優(yōu)于CCB。?2021中國高血壓指南?小劑量噻嗪類利尿劑〔如氫氯噻嗪6.25～25.00ｍｇ〕對代謝影響很小，與其他降壓藥〔尤其ACEI或ARB〕合用可明顯增加后者的降壓作用。此類藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的根底藥物之一。第十一頁，共八十九頁。整理課件長期大劑量使用可致低血鉀，血脂、血糖、尿酸及血漿腎素活性升高(shēnɡɡāo)，合用β受體阻滯藥可降低腎素活性。利尿劑誘發(fā)新糖尿病高3-4%[1]，小劑量可以防止〔陽性結果〕噻嗪類利尿劑強禁用于痛風。對高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用，后者如需使用利尿劑，應使用襻利尿劑，如呋噻米等。保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯等在與其他具有保鉀作用的降壓藥如ACEI或ARB合用時需注意發(fā)生高鉀血癥的危險。4.不良反響CarteretalHypertension2021;52:30-36第十二頁，共八十九頁。整理課件種類藥名常用劑量（mg）服藥與進食關系注意事項利尿藥呋塞米（高效、排鉀）20-4020mg/次，1-3次/日本藥大劑量或長期使用易導致低鉀血癥，故應與氯化鉀或保鉀利尿藥配伍使用。氫氯噻嗪（中效、排鉀）12.5-5012.5-25mg/次，1-2次/日本藥為治療高血壓的基礎藥物，常與其他降壓藥合用。螺內(nèi)酯（低效、保鉀）20-4020mg/次，3-4次/日本藥常與氫氯噻嗪或高效能利尿藥合用，防止高鉀血癥。氨苯蝶啶（同上）5050-100mg/次，2-3次/日本藥因長期連續(xù)服用可致高鉀血癥，常與高效或中效利尿劑合用，可引起腎結石，故臨床減少用藥。5.常見(chánɡjiàn)用藥第十三頁，共八十九頁。整理課件氫氯噻嗪的不良反響具有(jùyǒu)劑量依賴性FranseLV,PahorM,DiBariM,etal.JHypertens,2000,18:1149-1154通常有效降壓的劑量一般在25mg以上，在該劑量時低血鉀等不良反響的發(fā)生率較高，如每天僅使用12.5mg，盡管(jǐnguǎn)低血鉀發(fā)生率降低，但降壓效果同樣較弱。氫氯噻嗪劑量血鉀下降低血鉀（<3.5mmol/L發(fā)生率）50-100mg/d0.1-1.4mmol/L20%25mg/d0.5-0.8mmol/L10%12.5mg/d0.4mmol/L5%第十四頁，共八十九頁。整理課件血鉀每下降1mmol/L,，血糖(xuètáng)濃度升高10mg/dLZillichAJ,etal.Hypertension2006,48:219-224血鉀濃度的降低(jiàngdī)與血糖濃度的升高間存在線性關系〔r=-0.54，P<0.01〕59項臨床研究進行回憶性分析(fēnxī)〔包括83個噻嗪類利尿劑治療組〕，共58，520例患者。第十五頁，共八十九頁。整理課件CarterBLetal.Hypertension.2021;52:30-36噻嗪類利尿劑引起血糖升高的可能(kěnéng)機制第十六頁，共八十九頁。整理課件合理(hélǐ)使用噻嗪類利尿劑小劑量小劑量噻嗪類利尿劑對2型糖尿病患者終點事件發(fā)生率無不良影響。聯(lián)合用藥與RAS拮抗劑聯(lián)合噻嗪類利尿劑與DRI、ACEI、ARB具有很好的協(xié)同作用。一方面疊加增強降壓效果，另一方面，還具有輕度保鉀，有利于減少利尿劑所致低血鉀的不良反響。與保鉀利尿劑聯(lián)合噻嗪類利尿劑會使鈉離子喪失(diūsī)，合并螺內(nèi)酯、阿米洛利等保鉀利尿劑可減少低血鉀癥發(fā)生，并可減少糖代謝異常及低血鉀癥所致的心律失常和猝死等不良后果的發(fā)生?？诜a鉀也是減少利尿劑相關離子紊亂的有效措施。

第十七頁，共八十九頁。整理課件通過阻滯心肌β1受體，使心肌收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減少而發(fā)揮降壓(jiànɡyā)作用。廣泛用于輕中度高血壓且伴有冠心病的患者。對輕、中度高血壓有效，對高血壓伴心絞痛者還可以(kěyǐ)減少發(fā)作。此外，對伴有心排出量及腎素活性偏高者，對伴有腦血管病變者療效也較好。1.降壓(jiànɡyā)機理2.臨床應用β受體阻滯劑第十八頁，共八十九頁。整理課件3.指南(zhǐnán)推薦未推薦β受體阻滯劑作為高血壓的初始用藥，因為在一項研究中，使用β受體阻滯劑與ARB相比，一級復合終點〔心血管死亡(sǐwáng)、心肌梗死和卒中〕增加，其中主要是卒中的發(fā)生率增加。在其他研究中，β受體阻滯劑與另外4類藥物相比，有的未顯示出不同的作用，有的不能得出明確結論。?2021美國成人(chéngrén)高血壓管理指南?第十九頁，共八十九頁。整理課件4.抗高血壓作用收縮壓下降15-20%；舒張壓下降10-15%，合用利尿藥降壓作用更明顯。5.不良反響常見的有疲乏、肢體冷感、沖動不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。心動過緩或Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯、哮喘急性發(fā)作、急性心力衰竭期等患者禁用。慢性阻塞型肺病(fèibìng)、運發(fā)動、周圍血管病或糖耐量異常者慎用。長期應用者突然停藥，出現(xiàn)“撤藥綜合癥〞第二十頁，共八十九頁。整理課件種類藥名常用劑量（mg）服藥與進食關系注意事項β受體阻滯劑普萘洛爾（心得安）10-2010-20mg/次，3-4次/日，以后每周增加劑量。10-20mg，每日用量不超過300mg，避光保存可單獨使用也可與其他降壓藥合用，對伴心絞痛、腦血管病變者效果較好，但易誘發(fā)、加重支氣管哮喘美托洛爾25-5050-100mg/日分2-3次服可逐漸加量，，維持量50-200mg/日倍他洛爾10-20阿替洛爾50-10050-100mg/次，1次/日，但宜從25mg/日開始，逐漸增加至100mg/日6.常見(chánɡjiàn)用藥第二十一頁，共八十九頁。整理課件PalatiniP.HeartRate:AMajorcardiovascularriskfactorsP61C2000Centroscientfiaeditore.Italy.β受體阻滯劑控制(kòngzhì)心率最有效

藥物類別對心率的影響β受體阻滯劑

利尿劑=↑血管擴張劑血管擴張劑↑

二氫砒啶類CCB=↑ACE抑制劑=AT1受體結抗劑=第二十二頁，共八十九頁。整理課件受體阻滯劑有效(yǒuxiào)降壓各劑量β受體阻滯劑24小時(xiǎoshí)降壓幅度與其他降壓藥相當LawMR,etal.BMJ2003,326:1427-1431半劑量標準劑量雙倍劑量第二十三頁，共八十九頁。整理課件β受體阻滯劑預防(yùfáng)急性冠脈斑塊破裂-各種影響(yǐngxiǎng)冠脈斑塊的因素(n=793)相對危險（95%CI）P值LVmass﹥270g4.92（1.83~13.25）0.002平均心率﹥80bmp3.19（1.15~8.85）0.002β受體阻滯劑0.32（0.13~0.88）0.002室間隔增厚1.68（0.57~9.91）0.006PPF1.81（0.67~4.90）0.007ACEI0.51（0.19~1.34）0.006他汀藥物0.42（0.16~1.22）0.006012345傾向(qīngxiàng)于預防斑塊破裂傾向于利于斑塊破裂EuropeanHeartJournalSupplements(2021)10(SupplementF),F11–F16第二十四頁，共八十九頁。整理課件Deedwaniaetal.,AmHeartJ2005,149:159-所有(suǒyǒu)原因死亡率事件(shìjiàn)數(shù)撫慰劑/美托洛爾緩釋片美托洛爾緩釋片更好撫慰劑更好所有隨機(suíjī)患者糖尿病糖尿病重度心衰非糖尿病非糖尿病重度心衰因CHF住院率所有患者糖尿病糖尿病重度心衰非糖尿病非糖尿病重度心衰所有原因死亡/CHF住院所有患者糖尿病糖尿病重度心衰非糖尿病非糖尿病重度心衰相對危險第二十五頁，共八十九頁。整理課件147個臨床試驗薈萃(huìcuì)分析

冠心病和急性心肌堵塞(AMI)后使用?-B使冠脈事件復發(fā)減少(jiǎnshǎo)31%,獲益程度約為其他降壓藥(減少15%)的2倍LawMR,etal.BMJ2021;338:b1665

第二十六頁，共八十九頁。整理課件適應(shìyìng)人群和使用本卷須知β受體阻滯劑適應人群是冠心病心絞痛、心肌梗死、心力衰竭(CHF)、快速心律失常(xīnlǜshīchánɡ)。根底心率快的患者或使用鈣拮抗劑致心率過快的患者,合用此類藥物較好。高交感謝活的患者,如精神緊張、容易沖動或肥胖的患者都是較好的應用人群。第二十七頁，共八十九頁。整理課件鈣拮抗劑是通過選擇性的與鈣通道結合，使鈣通道開放數(shù)目減少，阻止鈣離子進入細胞內(nèi)，從而使血管(xuèguǎn)平滑肌松弛，血管(xuèguǎn)擴張，外周阻力減少，血壓下降，到達降壓的目的。治療(zhìliáo)輕、中、重度高血壓。1.降壓(jiànɡyā)機理2.臨床應用鈣離子拮抗劑〔CCB〕第二十八頁，共八十九頁。整理課件3.指南(zhǐnán)推薦?2021美國(měiɡuó)成人高血壓管理指南??2021中國(zhōnɡɡuó)高血壓指南?二氫吡啶類鈣拮抗劑為根底的降壓治療方案可明顯降低高血壓患者腦卒中風險此類藥物可與其他４類藥聯(lián)合應用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者鈣拮抗劑減少新發(fā)心力衰竭與利尿劑、β受體阻滯劑和ACEI比較，幅度下降，效果較差。在延緩頸動脈動脈粥樣硬化和降低LV肥厚方面，鈣拮抗劑優(yōu)于β受體阻滯劑?2021ESH/ESC?黑人以外高血壓患者〔包括合并糖尿病者〕：起始降壓藥物應包含噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑〔CCB〕、血管緊張素轉換酶抑制劑〔ACEI〕或血管緊張素受體拮抗劑〔ARB〕〔B級推薦〕第二十九頁，共八十九頁。整理課件4.不良反響降壓時伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血漿腎素活性增高，合用β—受體阻斷藥可免此反響而增強其降壓作用。踝部水腫：毛細血管(xuèguǎn)前血管(xuèguǎn)擴張所致。非二氫吡啶類如維拉帕米和地爾硫卓心動過緩或房室阻滯是禁忌證第三十頁，共八十九頁。整理課件4.常見(chánɡjiàn)用藥種類藥名常用劑量（mg）服藥與進食關系注意事項鈣通道阻滯劑硝苯地平（心痛定）5-105-10mg/次，3次/日，避光保存舌下給藥5-15min明顯降壓，本藥半衰期短，血藥濃度波動大，多推薦緩釋片劑，價格低廉，降壓效果確實，最為常用。尼群地平1010-20mg/次，1-2次/日對血管松弛作用與降壓作用較硝苯地平強，作用溫和而持久，反射性心率加快等不良反應較少氨氯地平（絡活喜）5-10降壓作用較硝苯地平溫和、長效，反射性交感神經(jīng)興奮較副作用少地爾硫卓緩釋劑90-18030-60mg/次，3次/日第三十一頁，共八十九頁。整理課件拜新同〔硝苯地平控釋片〕?24小時(xiǎoshí)平穩(wěn)控制血壓ZanchettlA.JHypertens1994:12(suppl8)S97第三十二頁，共八十九頁。整理課件硝苯地平緩釋劑(20mg)硝苯地平控釋劑(60mg)硝苯地平膠囊(20mg)20015010050004812162024時間(h)血漿濃度(ng/ml)硝苯地平控釋片的血藥濃度最為穩(wěn)定(wěndìng)Meredith&Elliott2004硝苯地平制劑的濃度(nóngdù)

–時間曲線第三十三頁，共八十九頁。整理課件FEVER研究：CCB+利尿劑vs撫慰劑+利尿劑

不良反響率根本(jīběn)相當除面部潮紅與踝部水中外，CCB組其它(qítā)不良反響與撫慰劑組無統(tǒng)計學差異。注：非洛地平組〔非洛地平+小劑量利尿劑〕；撫慰劑組〔撫慰劑+小劑量利尿劑〕JournalofHypertension2005,Vol23No12第三十四頁，共八十九頁。整理課件二氫吡啶類如硝苯地平,非洛地平,氨氯地平等,其適應人群是老年高血壓、合并周圍血管病、妊娠女性、單純收縮期高血壓、合并心絞痛或頸動脈粥樣硬化(yìnghuà)的患者。此類藥物降壓效果好、禁忌證少、不良反響較少,主要是擴血管作用引起的,如頭痛、面部潮紅、踝部水腫、反射性心率加快等,有些患者還可能出現(xiàn)面部水腫。因此,正在服用鈣拮抗劑的患者如果出現(xiàn)心悸、面部或踝部的水腫,一定要想到是否為藥物的不良反響。適應(shìyìng)人群和使用本卷須知非二氫吡啶類如維拉帕米和地爾硫卓,合并(hébìng)心絞痛、頸動脈粥樣硬化,室上性心動過速的患者是其適應患者。第三十五頁，共八十九頁。整理課件ACEI主要的藥理作用是抑制ACE活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成(shēnɡchénɡ)，減少緩激肽的水解，使血管舒張、血容量減少血壓下降。輕、中度及嚴重的高血壓病人高血壓合并左室肥厚(féihòu)高血壓伴有外周血管病左室功能不全或心力衰竭心肌梗死后及心室重構糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病腎病1.降壓(jiànɡyā)機理2.臨床應用血管緊張素轉化酶抑制劑〔ACEI〕第三十六頁，共八十九頁。整理課件3.指南(zhǐnán)推薦2021中國高血壓防治(fángzhì)指南高血壓合并糖尿病患者首先考慮使用ARB或ACEI高血壓伴腎臟疾病的患者降壓藥物中應包括一種RAAS阻滯劑〔ARB或ACEI〕2021美國ADA糖尿病指南合并高血壓的糖尿病患者藥物治療方案應包括ARB或ACEI2021?糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識?2型糖尿病患者一旦出現(xiàn)微量蛋白尿，無論有無高血壓，均應開始使用ARB或ACEI治療2021美國KDOQI糖尿病和慢性腎臟病的臨床實踐指南有高血壓的糖尿病和CKD14期患者應使用ARB或ACEi治療，同時聯(lián)合利尿劑可增強其療效。ARB和ACEI類藥物可通過減少尿蛋白排泄延緩腎臟病進程血壓正常且尿蛋白水平≥30mg/g的糖尿病患者使用ARB或ACEI藥物第三十七頁，共八十九頁。整理課件低血壓、咳嗽、高血鉀、對胎兒的影響以及其它(qítā)。妊娠，高血鉀，雙側腎動脈狹窄是其禁忌癥?！捌绽曨愃幬锩Q常見商品名常用劑量（mg）用法卡托普利開博通12.5-50q12h,q8h依那普利依蘇5-10q12h西拉普利一平蘇2.5-5qd苯那普利洛汀新5-10qd福辛普利雅利10-20qd培哚普利雅施達4-8qd賴諾普利諾樸利10qd4.不良反響5.常見(chánɡjiàn)用藥第三十八頁，共八十九頁。整理課件ACEI治療(zhìliáo)CKD的循證醫(yī)學試驗試驗藥物病人終點結果AIPRI(1996)貝那普利10mg/dvs安慰劑輕中度腎功不全患者血清肌酐倍增或需要透析治療組到達聯(lián)合終點的危險減少了53%，其中輕度腎功不全者減少了71%，中度腎功不全者減少了46%REIN(1999)雷米普利5mg/dvs安慰劑非DNCKD患者血清肌酐倍增或到達ESRD第一階段治療組到達聯(lián)合終點的危險減少了51%；第二階段治療組到達ESRD的危險減少了56%，進展成大量蛋白尿的危險性減少了52%AASK（2001）雷米普利2.5-10mg/dvs美托洛爾或氨氯地平CKD患者GFR下降50%以上，到達ESRD或死亡與美托洛爾組及氨氯地平組比較，雷米普利組到達聯(lián)合終點的危險性分別下降了22%及38%ESPIRAL(2001)福辛普利10-30mg/dvs硝苯地平控釋片進行性腎功不全及高血壓患者血清肌酐倍增或需要透析福辛普利組到達聯(lián)合終點的危險減少了44%ADVANCE(2007)培哚普利（2-4mg）和吲達帕胺（0.625-1.25mg）復方積極降壓2型糖尿病患者心血管死亡包含ACEI的治療方案可降低糖尿病患者的心血管死亡率達18%。第三十九頁，共八十九頁。整理課件0-10-20-16.8-13.3-16.5-10.4-13.5-17.5福辛普利硝苯地平4個月12個月24個月收縮壓下降(xiàjiàng)值(mmHg)-5-15-19.8-1436個月。雅利?福辛普利有效(yǒuxiào)降低收縮壓P<0.01治療12個月后，福辛普利比硝苯地平更有效降低(jiàngdī)收縮壓達6.1mmHg，且具有統(tǒng)計學差異〔P<0.01〕MarinR,etal.JournalofHypertension2001,19:1871-1876.ESPIRAL研究證實：福辛普利降低高血壓合并慢性腎病患者血壓，效果優(yōu)于硝苯地平。第四十頁，共八十九頁。整理課件諾樸利?雅利?降壓平穩(wěn)(píngwěn)穩(wěn)定，服藥次數(shù)少中華醫(yī)學會心血管病學分會.中華(Zhōnghuá)心血管病雜志2007,35(2):P97－106.ZannadF,etal.AmJHypertens.1996;9(7):633-43LeonettiG.Drugs.

1995Apr;49(4):516-35..80-70-60-50-40-30-76%56%40%35%谷峰比T/P(%)中國ACEI專家共識(ɡònɡshí)推薦1次/1天賴諾普利〔諾樸利?〕雷米普利貝那普利培哚普利美國FDA指出1日1次的降壓藥物，其谷峰(T/P)比值應50%?；颊叻觅囍Z普利、福辛普利后24小時內(nèi)峰谷比值分別為76%、64%，患者服藥只需一天一次64%福辛普利〔雅利?〕第四十一頁，共八十九頁。整理課件在2021年發(fā)表的一項納入140,372名患者的關于美國退伍軍人健康分析(fēnxī)中發(fā)現(xiàn)：相對于其他ACEI，使用福辛普利的心衰患者死亡率最低各組之間P<0.001ChitnisASetal.ResSocialAdmPharm.2021Mar;8(2):145-56.雅利?福辛普利有效降低(jiàngdī)心衰患者的死亡率11.13%10.40%7.95%7.68%依那普利福辛普利第四十二頁，共八十九頁。整理課件PREVENDIT研究證實：福辛普利降卑微量白蛋白尿患者(huànzhě)心血管事件的風險達40%無事件生存率隨訪時間（月）安慰劑福辛普利Circulation.2004;110:2809-2816.心血管事件(shìjiàn)風險下降40%

雅利?福辛普利顯著(xiǎnzhù)降低

微量蛋白尿患者心血管事件風險第四十三頁，共八十九頁。整理課件ACEI去除(qīngchú)特性第四十四頁，共八十九頁。整理課件雅利?福辛普利：真正肝腎雙通道代償(dàichánɡ)排泄的ACEIHuiKK,etal.ClinPharmacolTher1991;49(4):457-67.SinghviSM,etal.BrJClinPharmacol.1988;25(1):9-15.隨著腎功能的下降，雅利?

福辛普利在肝臟(gānzàng)排泄的調節(jié)情況第四十五頁，共八十九頁。整理課件無輕度中度重度1234513腎功能不全的程度藥物蓄積率*培哚普利貝那普利福辛普利*不同程度腎功能患者(huànzhě)與正常腎功能患者(huànzhě)的血藥濃度-時間曲線下面積比率1.KaplanNM,etal.DrugInvestigation1991;3(Suppl.4):3–11.2.KaiserGetal.AmerucanJournalofHypertension.1989;117:746-750.3.Perindoprilproductmonograph(1989).研究證實：相對于其他ACEI患者在不同腎功能情況下使用(shǐyòng)福辛普利時極少引起藥物蓄積雅利?福辛普利：更少的藥物(yàowù)蓄積第四十六頁，共八十九頁。整理課件藥物常規(guī)劑量劑量調整Clcr≥60ml/min30<Clcr<60ml/minClcr<30ml/min雅利?福辛普利中文說明書

10mg/天老年人及肝或腎功能減退的患者無需降低劑量鹽酸貝納普利中文說明書10mg/天10mg/天5mg/天培哚普利中文說明書4mg/天4mg/天2mg/天2mg/隔天雅利?福辛普利在腎功能不全患者(huànzhě)無須調整劑量Clcr:肌酐去除率，是衡量(héngliáng)腎功能的主要指標。Clcr<30ml/min為重度腎功能不全腎功能不全時常用ACEI的劑量(jìliàng)調整情況1.福辛普利/鹽酸貝納普利/培哚普利中文說明書.2.福辛普利英文說明書。第四十七頁，共八十九頁。整理課件阻滯血管緊張素Ⅱ與受體結合,降低外周阻力及血容量，使血壓下降。擴張血管，減少(jiǎnshǎo)水鈉潴留原發(fā)性高血壓。特別適用于糖尿病、腎性高血壓、心力衰竭(xīnlìshuāijié)患者。1.降壓(jiànɡyā)機理2.臨床應用血管緊張素受體拮抗劑〔ARB〕第四十八頁，共八十九頁。整理課件3.指南(zhǐnán)推薦第四十九頁，共八十九頁。整理課件各類指南(zhǐnán)推薦適應癥指南推薦內(nèi)容2010《糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識》一旦出現(xiàn)MAU，無論有無高血壓，均應開始應用ARB或ACEI治療3.指南(zhǐnán)推薦第五十頁，共八十九頁。整理課件頭痛、頭暈(tóuyūn)、高血鉀〔干咳較少〕、疲勞。妊娠，高血鉀，雙側腎動脈狹窄是其禁忌癥。藥物名稱常見商品名常用劑量(mg)用法氯沙坦倍怡、科素亞50-100qd纈沙坦代文80-160qd厄貝沙坦安來、安博維150-300qd4.不良反響5.常見(chánɡjiàn)用藥第五十一頁，共八十九頁。整理課件ARB治療(zhìliáo)CKD的循證醫(yī)學試驗第五十二頁，共八十九頁。整理課件倍怡?氯沙坦鉀雙重阻斷，降壓(jiànɡyā)更持久氯沙坦母體(mǔtǐ)EXP3174

AT1受體氯沙坦與EXP3174均能阻斷AT1受體，且作用時間(shíjiān)持久競爭性阻斷其他ARB競爭性或非競爭性阻斷

AT1受體非競爭性阻斷GoaKL,WagstaffAJ.Drugs.May1996;51(5):820-845.第五十三頁，共八十九頁。整理課件倍怡?氯沙坦鉀峰谷比更高Oparil.JClinHypertens;2001;3(5):283-318.Oparil研究(yánjiū)發(fā)現(xiàn)：相當于纈沙坦與厄貝沙坦，氯沙坦的收縮壓和舒張壓的峰谷比更好，降壓更穩(wěn)定0.640.550.620.690.480.6第五十四頁，共八十九頁。整理課件倍怡?氯沙坦鉀更好的用藥(yònɡyào)依從性Conlin.ClinTher;20012001年發(fā)表?臨床治療學?雜志的薈萃研究分析發(fā)現(xiàn)，相對于其他(qítā)降壓藥氯沙坦的用藥依從性更高用藥(yònɡyào)依從性〔%〕第五十五頁，共八十九頁。整理課件倍怡?氯沙坦鉀治療(zhìliáo)可顯著降低尿酸水平J-HEALTH研究：基線時血清(xuèqīng)尿酸高于7mg/dl〔420um/l〕的患者，即使未用降尿酸藥物，尿酸水平降低1.3〔78um/l〕mg/dl。兩者降尿酸水平相似HiroakiNaritomi,etal.HypertensRes2007;30:807-8147.0，用藥(yònɡyào)854533542465417646265061224364860月1310711729581514646317<7.010524538660155107461364629417.0，不用藥平均血清尿酸水平(mg/dL)0246810基線時尿酸水平7.0，且采用降低尿酸的藥物<7.0基線時尿酸水平7.0，且用氯沙坦基線時尿酸水平<7.0第五十六頁，共八十九頁。整理課件倍怡?氯沙坦坦鉀顯著逆轉(nìzhuǎn)左室肥厚LIFE研究(yánjiū)：氯沙坦治療12周后Cornell指數(shù)與Sokolow-Lyon指數(shù)的下降率*Cornell指數(shù)(zhǐshù)=[QRS(RaVL+SV3)]mmms?Sokolow-Lyon指數(shù)=[SV1+RV5或

V6]mm8.Dahlof.B,etal.,Lancet,2002,359:995-1003.Cornell指數(shù)*Sokolow-Lyon指數(shù)?*P＜0.0001■氯沙坦■阿替洛爾下降百分比(%)第五十七頁，共八十九頁。整理課件倍怡?氯沙坦鉀顯著降低心血管復合終點(zhōngdiǎn)風險LIFE研究發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)，氯沙坦降低高血壓患者出現(xiàn)首要心血管復合終點

風險降低13.0%p=0.021風險人數(shù)氯沙坦4605 452444604392 431242474189 41124047 38971889901阿替洛爾

4588 4494441443494289420541354066399238211854876阿替洛爾氯沙坦612182430364248546066024681012ARR:13.0%,p=0.021URR:14.6%,p=0.00914168.Dahlof.B,etal.,Lancet,2002,359:995-1003.患者(huànzhě)百分率〔%〕第五十八頁，共八十九頁。整理課件在正常血壓的2型糖尿病伴微量蛋白尿的患者中氯沙坦著持續(xù)(chíxù)降卑微量蛋白尿-24.6%-34.0%-6.8%10.3%-40.0%-30.0%-20.0%-10.0%0.0%10.0%20.0%5周*10周*自基線(jīxiàn)的改變(g/min)氯沙坦撫慰劑P<0.001P<0.001n=74n=73*氯沙坦50mg/天共5周，之后(zhīhòu)增加至100mg/天，至第10周ZandbergenA,BaggenM,LambertsSetal.AnnInternMed.2003;139:90-96.倍怡?氯沙坦鉀顯著降卑微量蛋白尿第五十九頁，共八十九頁。整理課件倍怡?氯沙坦鉀與氯沙坦生物(shēngwù)等效倍怡與科素亞兩者間的AUC以及兩制劑代謝產(chǎn)物E－3174的CmaxTmaxAUC無顯著性差異。因此根據(jù)研究可以(kěyǐ)認為倍怡氯沙坦鉀與氯沙坦的吸收程度為生物等效湘雅醫(yī)院臨床藥理基地(jīdì)生物等效研究研究數(shù)據(jù)倍怡科素亞倍怡E-3174科素亞E-3174Cmax（ug/L）352.2291.2545.07534.02AUC(ugh/L)547.44499.523641.573631.72Tmax(h)0.91.333.153.37T1/2(h)1.891.88.337.74第六十頁，共八十九頁。整理課件選擇強效的降壓(jiànɡyā)藥品—安來?厄貝沙坦Shin-ichiroMiura,etalJReninAngiotensinAldosteronsSyst.2021Jul5在不同的ARB中，分子結構也有所不同，紅色局部是厄貝沙坦獨有的環(huán)戊基結構，這也決定(juédìng)了厄貝沙坦于其他的ARB療效的區(qū)別。第六十一頁，共八十九頁。整理課件安來?厄貝沙坦獨具(dújù)環(huán)戊基結構

與AT1受體親和力更高各種(ɡèzhǒnɡ)ARB的AT1受體親和力比較Fujino,etalHypertensionResearch2021;33:1044-1052SchinichiroMiura.etalTherapeuticResearch2021;30(4):493-499親和力(nM)-10.600.500.400.300.200.100厄貝沙坦奧美沙坦氯沙坦替米沙坦頡沙坦0.530.270.210.160.14正因為(yīnwèi)厄貝沙坦的獨特化學結構，是的其相對于其他ARB來說，與AT1受體的親和力更高第六十二頁，共八十九頁。整理課件安來?厄貝沙坦降壓療效(liáoxiào)與氨氯地平相當NeutelJM,et.al.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.12005Sep;6(2):84-9與基線相比(xiānɡbǐ)血壓下降值(mmHg)P=0.806Neutel研究發(fā)現(xiàn)，服用(fúyònɡ)厄貝沙坦150mg的患者與服用氨氯地平5mg的患者收縮壓和舒張壓下降幅度沒有差異-12.2-12-9.4-9.6第六十三頁，共八十九頁。整理課件ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878IRMA-2研究厄貝沙坦治療24個月后對于撫慰劑顯著降低(jiàngdī)糖尿病腎病發(fā)生率達70%安來?厄貝沙坦降卑微量蛋白尿患者(huànzhě)糖尿病腎病發(fā)生率0510152003612182224隨訪(suífǎnɡ)時間(月)患者比例(%)對照組厄貝沙坦150mg厄貝沙坦300mgRRR70%

P<0.0015.2%9.7%14.9%70%第六十四頁，共八十九頁。整理課件ACEI/ARB致肌酐升高(shēnɡɡāo)第六十五頁，共八十九頁。整理課件新固定復方(fùfāng)制劑國內(nèi)用的最多的是各種(ɡèzhǒnɡ)沙坦與利尿藥的復方。倍悅：厄貝沙坦150mg+氫氯噻嗪12.5mg安博諾：安博維150mg+雙克12.5mg復代文：代文80mg+雙克12.5mg海捷亞：科素亞50mg+雙克12.5mg倍博特：代文80mg+絡活喜5mg第六十六頁，共八十九頁。整理課件單藥治療控制率低，多數(shù)(duōshù)指南推薦使用聯(lián)合治療“超過(chāoguò)2/3的高血壓病人需要兩種或兩種以上不同類別的藥物而不是只用一個藥物來有效控制血壓〞JNC7小劑量噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪〔〕對代謝影響很小與其他降壓藥〔尤其(yóuqí)ACEI或ARB〕合用可明顯增加后者的降壓作用。此類藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的根底藥物之一。中國高血壓防治指南〔2021修訂版〕

固定配比復方制劑對2或3級高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。中國高血壓防治指南〔2021修訂版〕指南關于復方制劑的推薦第六十七頁，共八十九頁。整理課件中國高血壓患者(huànzhě)鹽敏感性比例高2021年中國高血壓指南(zhǐnán)指出：鹽敏感也是心血管事件的一個獨立危險因子58%鹽敏感(mǐngǎn)患者牟建軍等,中華高血壓雜志2021;18(3):201-202.我國高血壓防治策略和措施上應重視鹽和鹽敏感的問題。第六十八頁，共八十九頁。整理課件倍悅?雙重排鈉更適合中國(zhōnɡɡuó)人降壓倍悅中的氫氯噻嗪可以增加尿量，促進水、鈉排泄，而厄貝沙坦阻斷AT1受體后，降低了醛固酮的釋放，減少(jiǎnshǎo)了鈉鹽的重吸收，進一步促進鈉鹽排放第六十九頁，共八十九頁。整理課件倍悅?降低(jiàngdī)血壓優(yōu)于纈沙坦/HCTZ厄貝沙坦/HCTZ 150/12.5mg(n=198)纈沙坦/HCTZ80/12.5mg(n=216)HBPM〔所有(suǒyǒu)測量值的平均〕DBPSBP診所(zhěnsuǒ)測量BP〔谷值〕DBPSBPP<0.001P<0.01-16-12-8-40-16-12-8-40P<0.05P<0.01-9.6-7.4-13.4-10.6-8.2-6.8-14.8-11.6最終BP值與基線相比的變化

(mmHg)G.Bobrieetal.ArchivesMalCoeurVaiss2004(12):p96andp1162004年的Bobrie做的研究發(fā)現(xiàn)，相對于纈沙坦/HCTZ，厄貝沙/HCTZ將要效果更優(yōu)第七十頁，共八十九頁。整理課件各類降壓藥的強適應癥JAMA.2003;289:2560-2572醛固酮拮抗劑強適應癥利尿劑b受體阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭(xīnlìshuāijié)●●●●心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)后●冠心病高危(ɡāowēi)因素●●糖尿病●●慢性腎病預防中風復發(fā)●●●●●●●●●●●●第七十一頁，共八十九頁。整理課件常用(chánɡyònɡ)降壓藥特點比照表藥物分類強適應證強禁忌證可能禁忌證利尿劑（噻嗪類）心力衰竭，老年高血壓，單純收縮期高血壓痛風妊娠利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全，心力衰竭利尿劑（抗醛固酮藥）心力衰竭，心肌梗死后腎功能衰竭，高血鉀受體阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常，慢性心力衰竭

II-III度房室阻滯，哮喘慢性阻塞性肺病，周圍血管病，糖耐量減低，運動員鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年性高血壓，周圍血管病，單純高血壓，，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定性心絞痛，頸動脈粥樣硬化，冠狀動脈粥樣硬化無快速性心律失常、充血性心力衰竭鈣拮抗劑(維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛，頸動脈粥樣硬化，室上心動過速

II-III度房室阻滯，充血性心力衰竭ACEI心力衰竭，冠心病，左室肥厚，左室功能不全，心房顫動預防，頸動脈粥樣硬化，（非）糖尿病腎病，蛋白尿/微量白蛋白尿，代謝綜合征妊娠，高血鉀，雙側腎動脈狹窄ARB糖尿病腎病，蛋白尿/微量白蛋白，冠心病，心力衰竭，左室肥厚，心房顫動預防，ACEI引起的所致咳嗽，代謝綜合征妊娠，高血鉀，雙側腎動脈狹窄α受體阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓第七十二頁，共八十九頁。整理課件臨床常用(chánɡyònɡ)降壓藥分類臨床(línchuánɡ)常用降壓藥特點分析目錄(mùlù)一二立足詢證指南解析三第七十三頁，共八十九頁。整理課件

降壓藥物(yàowù)的選擇降壓治療的收益主要來自降壓本身起始治療用藥：5種主要的降壓藥物－利尿劑、受體阻滯劑、CCB、ACEI和ARB，均可作為降壓治療的起始用藥和維持用藥。受體阻滯劑：尤其是與利尿劑合用，不適用于代謝綜合征或有可能開展為糖尿病的高危患者。聯(lián)合治療：強調首選某種藥物進行降壓的觀念已經(jīng)過時，因為大多數(shù)患者都需要2種或更多的藥物來使血壓(xuèyā)降到目標水平。有研究證實，在許多情況下某些藥物無論作為其始治療或作為聯(lián)合治療的一局部均優(yōu)于其他藥物。第七十四頁，共八十九頁。整理課件降壓(jiànɡyā)藥物的選擇應繼續(xù)(jìxù)關注藥物的副作用，因為副作用是無依從性的首要原因．就副作用而言，尤其對不同的患者，各種藥物均不相同。降壓作用應持續(xù)24小時，可通過診室或家中血壓谷水平測量或動態(tài)血壓監(jiān)測對此確認。最好選擇１天服用１次，降壓作用持續(xù)24小時的藥物，因為患者對這種簡單治療的依從性較好。第七十五頁，共八十九頁。整理課件亞臨床靶器官治療首選藥物左室肥厚ACEI,CCB,ARB無癥狀的動脈粥樣硬化CCB,ACEI微量白蛋白尿ACEI,ARB腎功能不全ACEI,ARB臨床事件中風史任何降壓藥物均可心肌梗塞史BB,ACEI,ARB心絞痛BB,CCB心力衰竭利尿劑,BB,ACEI,ARB,醛固酮拮抗劑心房顫動(復發(fā))ARB,ACEI心房顫動(永久)BB,非二氫吡啶類CCB腎功能衰竭/蛋白尿ACEI,ARB,襻利尿劑外周動脈疾病CCB其他情況單純收縮期高血壓(老年)利尿劑,CCB代謝綜合征ACEI,ARB,CCB糖尿病ACEI,ARB妊娠CCB,甲基多巴,BB黑色人種利尿劑,CCB首選的降壓(jiànɡyā)藥物治療第七十六頁，共八十九頁。整理課件藥物(yàowù)治療策略

兩種選擇(xuǎnzé)單藥低劑量兩種藥物(yàowù)小劑量聯(lián)合高危，極高危患者加量加另外小劑量藥物加足量小劑量加第三種藥物２-３種藥物足量聯(lián)合單藥加大劑量２-３種藥物足量聯(lián)合低危，中?；颊叩谄呤唔?，共八十九頁。整理課件臨床(línchuánɡ)常用降壓藥的聯(lián)用〔2021ESC/ESH〕第七十八頁，共八十九頁。整理課件臨床常用降壓藥的聯(lián)用〔2021中國(zhōnɡɡuó)指南〕二氫吡啶類CCB+ARB或ACEI；ARB或ACEI+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑利尿劑+β受體阻滯劑；α受體阻滯劑+β受體阻滯劑；二氫吡啶類CCB+保鉀利尿劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑ACEI或ARB+β受體阻滯劑；ACEI+ARB；中樞(zhōngshū)作用藥+β受體阻滯劑主要(zhǔyào)推薦次要推薦必要可慎用四藥聯(lián)合：用于難治性高血壓患者，三藥聯(lián)合+β受體阻滯劑或螺內(nèi)酯或可樂定或α受體阻滯劑等三藥聯(lián)合：二氫吡啶類CCB+ARB或ACEI+噻嗪類利尿劑第七十九頁，共八十九頁。整理課件特殊人群的降壓治療(zhìliáo)