左鎖骨下動(dòng)脈狹窄介入治療臨床路徑

左鎖骨下動(dòng)脈狹窄介入治療臨床路徑一、左鎖骨下動(dòng)脈狹窄介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為左鎖骨下動(dòng)脈狹窄；（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《心臟病學(xué)實(shí)踐2002—規(guī)范化治療》.（北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.）等相關(guān)指南臨床發(fā)作特點(diǎn)：病史特點(diǎn)鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞是常見(jiàn)的阻塞性疾病,不僅可引起上肢缺血癥狀,若閉塞發(fā)生在鎖骨下動(dòng)脈近端,可致同側(cè)椎動(dòng)脈血流逆流至鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端供應(yīng)患側(cè)上肢,引起椎—基底動(dòng)脈供血不足癥狀,即鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征(SSS)。體征(1)雙上肢血壓不對(duì)稱；(2)患側(cè)肢體發(fā)涼,疼痛,脈搏減弱,收縮壓血壓低于健側(cè)(4kPa以上)(3)左側(cè)鎖骨區(qū)域聞及血管雜音。并發(fā)癥：患者有發(fā)生腦卒中和患側(cè)上肢嚴(yán)重缺血甚至壞死的危險(xiǎn)。。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。1.危險(xiǎn)度分層：根據(jù)臨床評(píng)估、患肢功能情況及合并癥情況綜合判斷。2.基礎(chǔ)藥物治療：抗血小板藥物、改善微循環(huán)、調(diào)脂藥物。3.鎖骨下動(dòng)脈造影檢查適應(yīng)證為：是否行介入治療,要考慮鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度和患者的臨床表現(xiàn)。上肢動(dòng)脈FontaineⅡ期和Ⅲ期病變,即癥狀呈間歇性,如疼痛、乏力、肌無(wú)力、感覺(jué)異常、皮溫降低或雙上肢脈壓差增大(Ⅱ期病變)或休息時(shí)出現(xiàn)前述癥狀者(Ⅲ期病變),可考慮行血管造影；非介入檢查高度懷疑鎖骨下動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄。4.經(jīng)皮鎖骨下動(dòng)脈介入治療：是否行介入治療,要綜合考慮鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度和患者的臨床表現(xiàn)。上肢動(dòng)脈FontaineⅡ期和Ⅲ期病變,即癥狀呈間歇性,如疼痛、乏力、肌無(wú)力、感覺(jué)異常、皮溫降低或雙上肢脈壓差增大(Ⅱ期病變)或休息時(shí)出現(xiàn)前述癥狀者(Ⅲ期病變),可考慮行血管造影。5.外科手術(shù)

根據(jù)病情可考慮采用血管重建術(shù)。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合（ICD-10I70.101）疾病編碼，左鎖骨下動(dòng)脈狹窄的診斷。2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.適用于擇期經(jīng)皮鎖骨下動(dòng)脈介入治療者。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血；（2）血清肌酐、尿素氮、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸片、鎖骨下動(dòng)脈超聲。2.根據(jù)患者具體情況可查：（1）腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白、動(dòng)態(tài)血壓；（2）鎖骨下動(dòng)脈椎動(dòng)脈CT及三維重建;3.其他術(shù)前準(zhǔn)備(1)術(shù)前談話,交待手術(shù)過(guò)程及術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,并簽署知情同意書;(2)術(shù)前抗血小板藥物負(fù)荷應(yīng)用;（七）選擇用藥。1.降血壓藥物：β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等。2.抗血小板藥物：（1）無(wú)用藥禁忌證的患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代；（2）行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷；（3）對(duì)介入治療術(shù)中的高危病變患者，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。3.調(diào)脂藥物：長(zhǎng)期應(yīng)用他汀類藥物。4.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術(shù)時(shí)間為入院后2-4天。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術(shù)方式：左鎖骨下動(dòng)脈造影＋支架置入術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：外周動(dòng)脈內(nèi)支架。4.術(shù)中測(cè)狹窄的動(dòng)脈壓力階差5.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。6.術(shù)后處理：（1）介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、穿刺部位的檢查。（2）介入術(shù)后必要時(shí)住重癥監(jiān)護(hù)病房。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-3天。（1）介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖、腎功能，血常規(guī)，尿常規(guī)。必要時(shí)根據(jù)需要查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、胸片、血?dú)夥治觥＃?）觀察患者血壓情況及不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。（3）繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征穩(wěn)定。2.穿刺部位愈合良好。3.無(wú)其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.動(dòng)脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診動(dòng)脈自體移植術(shù)。2.術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥轉(zhuǎn)入CCU。4.造影動(dòng)脈正常，需進(jìn)一步檢查明確診斷。5.藥物保守治療，觀察治療效果。

二、左鎖骨下動(dòng)脈狹窄介入治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為左鎖骨下動(dòng)脈狹窄（ICD-10：I20.806）行左鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤7天時(shí)間住院第1天住院第1-3天（術(shù)前準(zhǔn)備）主要診療工作病史采集與體格檢查描記“12導(dǎo)聯(lián)”心電圖上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，明確診斷，制訂診療方案進(jìn)行“常規(guī)治療”（參見(jiàn)心血管病診療指南解讀）完成病歷書寫及上級(jí)醫(yī)師查房記錄日常查房，完成病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房：確定鎖骨下動(dòng)脈造影和支架置入方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前常規(guī)檢查，復(fù)查異常的檢驗(yàn)結(jié)果向家屬及病人交待鎖骨下動(dòng)脈造影和介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書檢查抗血小板藥物劑量術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前醫(yī)囑術(shù)者術(shù)前看病人，確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證，決定是否手術(shù)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：冠心病護(hù)理常規(guī)一或二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測(cè)β阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）鈣拮抗劑阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血血清肌酐、血尿酸、凝血功能、肝功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、鎖骨下動(dòng)脈超聲必要時(shí)檢查：腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C-反應(yīng)蛋白、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓、鎖骨下動(dòng)脈CT及三維重建長(zhǎng)期醫(yī)囑：高血壓護(hù)理常規(guī)一或二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測(cè)β阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）鈣拮抗劑藥物阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時(shí)醫(yī)囑：擬明日行腎動(dòng)脈造影＋支架置入術(shù)明早禁食水備皮造影劑皮試術(shù)前鎮(zhèn)靜足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡格雷）術(shù)前晚可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物主要護(hù)理工作入院宣教完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第2-4天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后住院第3-5天（術(shù)后第1天）主要診療工作住院醫(yī)師查房，檢測(cè)心率、血壓、心電圖，完成術(shù)前病程記錄高血壓常規(guī)治療檢查抗血小板藥物劑量住院醫(yī)師接診術(shù)后病人，檢查心率、血壓、心電圖，并書寫術(shù)后病程記錄嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血征象觀察病人不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后并發(fā)癥高血壓常規(guī)治療術(shù)后常規(guī)治療（參見(jiàn)心血管病診療指南解讀）上級(jí)醫(yī)師查房完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄穿刺部位換藥嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：高血壓護(hù)理常規(guī)一或二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測(cè)β阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）鈣拮抗劑藥物阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時(shí)醫(yī)囑：今日行鎖骨下動(dòng)脈造影＋支架置入術(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑：PTRA術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測(cè)藥物治療同前PTRA術(shù)后常規(guī)治療臨時(shí)醫(yī)囑：急查尿常規(guī)血清肌酐、尿素氮、血常規(guī)心電圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：術(shù)后護(hù)理常規(guī)一或二級(jí)護(hù)理低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測(cè)藥物治療同前術(shù)后常規(guī)治療主要護(hù)理工作完成病人心理與生活護(hù)理完成日常護(hù)理工作完成術(shù)前護(hù)理工作執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)前藥物完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作觀察病人穿刺部位出血、滲血情況記錄尿量，術(shù)后4-6小時(shí)>800ml完成病人心理與生活護(hù)理完成日常護(hù)理工作觀察穿刺部位情況病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-6天（術(shù)后第2天）住院第5-7天（術(shù)后第3天）住院第5-7天（出院日）主要診療工作住院醫(yī)師查房完成查房記錄術(shù)后常規(guī)治療嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后并發(fā)癥觀察穿刺部位情況上級(jí)醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治療方案治療效果、預(yù)后評(píng)估完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后并發(fā)癥觀察穿刺部位情況康復(fù)及宣教住院醫(yī)師查房，監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁(yè)向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案二級(jí)預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：術(shù)后護(hù)理常規(guī)一或二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食藥物治療同前長(zhǎng)期醫(yī)囑：術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食藥物治療同前術(shù)后常規(guī)治療出院醫(yī)囑：低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式（戒煙）控制高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因