動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄介入治療臨床路徑

動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄介入治療臨床路徑一、動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄介入治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄（ICD-10I70.101）；行腎動脈支架置入術(ICD-1039.9002)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄診斷與治療專家共識》（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2009年）及2006年ACC/AHA與2007年ESC相關指南。臨床發(fā)作特點：病史特點(1)無原發(fā)性高血壓家族史；(2)年齡與性別：50歲以后出現(xiàn)中重度高血壓；(3)病史較短，病情發(fā)展快，無法解釋的惡性高血壓；(4)對一般降壓藥物反應欠佳或對血管緊張素轉換酶抑制劑較敏感。體征(1)\o"高血壓"高血壓：血壓常大于200/120mmHg，以舒張壓升高較明顯；(2)四肢血壓不對稱；(3)腹部血管雜音。并發(fā)癥：可出現(xiàn)藥物難以控制的高血壓、嚴重\o"視網(wǎng)膜"視網(wǎng)膜病變；\o"腦血栓"腦血栓心力衰竭、\o"心肌梗死"心肌梗死、\o"腎功能衰竭"腎功能衰竭等并發(fā)癥。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄診斷與治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2009年）及2006年ACC/AHA與2007年ESC相關指南1.危險度分層：根據(jù)臨床評估、腎功能情況及合并癥情況綜合判斷。2.基礎藥物治療：擴血管藥物、抗血小板藥物、調脂藥物。3.腎動脈造影檢查適應證為：（1）嚴重高血壓（舒張壓高于130mmHg）伴進行性腎功能不全；（2）對多種降壓藥聯(lián)合治療效果不佳（尤其病人是吸煙者或伴有其他血管阻塞性病變）；（3）急進性或惡性高血壓（眼底視網(wǎng)膜病變Ⅲ期～Ⅳ期）；（4）高血壓近期內無法解釋的血清肌酐突然升高；（5）高血壓使用血管緊張素轉換酶抑制劑后誘發(fā)血清肌酐突然升高；（6）中重度高血壓且檢查發(fā)現(xiàn)雙側腎臟大小不等超過1.5cm；（7）非介入檢查高度懷疑腎動脈嚴重狹窄。4.經(jīng)皮腎動脈介入治療（PTRA）：（1）高血壓，若上肢血壓測不出，則參考下肢血壓水平；（2）單側或雙側腎動脈主干或其主要分支，管腔狹窄大于70%，不伴明顯腎萎縮者；（3）腎動脈狹窄遠近端收縮壓差大于20mmHg或平均壓差大于10mmHg者；（4）單側腎動脈狹窄RVRP≥1.5和健側腎靜脈PRA/遠端下腔靜脈PRA＜1.3；（5）腎動脈無鈣化者；（6）不能耐受外科手術者對上述各項指標應從造影形態(tài)及功能兩個方面綜合分析，方能正確選擇擴張指征;（7）若腎動脈開口完全阻塞或其遠端分支有多發(fā)狹窄或缺血側腎臟重度萎縮者，則不宜做PTRA。5.外科手術

根據(jù)病情可考慮采用血管重建術或自體腎移植術,若患側腎臟明顯萎縮腎功能嚴重受損或喪失，或腎動脈分支廣泛病變可考慮行腎切除術;對雙側腎動脈狹窄患者，采用手術與腎動脈成形術相結合的方法進行治療，可獲得較好的療效。

（四）標準住院日為≤7天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合（ICD-10I70.101）疾病編碼，動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄的診斷。2.除外先天纖維肌性結構不良和大動脈炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。4.適用于擇期PTRA者。（六）術前準備（術前評估）1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血；（2）血清肌酐、尿素氮、凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸片、超聲心動圖、雙腎及腎上腺超聲、雙腎動脈超聲、同位素腎圖。2.根據(jù)患者具體情況可查：（1）腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白、動態(tài)血壓；（2）卡托普利-腎素激發(fā)試驗或卡托普利-\o"放射性核素"放射性核素腎圖；（3）雙腎動脈CT及三維重建;（4）雙腎動脈MRI.3.其他術前準備(1)術前談話,交待手術過程及術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,并簽署知情同意書;(2)術前抗血小板藥物負荷應用;(3)腎功能不全患者水化治療。（七）選擇用藥。1.降血壓藥物：β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等。2.抗血小板藥物：（1）無用藥禁忌證的患者均應長期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代；（2）行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷；（3）對介入治療術中的高危病變患者，可考慮靜脈應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。3.調脂藥物：長期應用他汀類藥物。4.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：\o"血管"血管緊張素轉換酶抑制劑對雙側腎動脈狹窄或單功能腎(自然或人工移植)屬于絕對禁忌證。對單側腎動脈狹窄所致的腎素依賴性高血壓，可考慮用轉換酶抑制劑。單側腎動脈狹窄性高血壓用AECI，雖可使狹窄一側腎血流壓減少，GFR下降，但健側腎血流增加GFR增加。由于對全身性AngⅡ與腎內AngⅡ阻斷，使腎鈉排除明顯增加，對側腎壓力-利鈉作用明顯恢復，\o"細胞"細胞外液與血管內血容量恢復正常，血壓下降，但用藥期間也應注意腎功改變。5.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術時間為入院后2-4天。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術方式：腎動脈造影＋支架置入術。3.手術內置物：腎動脈內支架。4.術中測狹窄的腎動脈壓力階差5.術中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。6.術后處理：（1）介入術后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測、穿刺部位的檢查。（2）介入術后必要時住重癥監(jiān)護病房。（九）術后住院恢復2-3天。（1）介入術后第1天需檢查項目：心電圖、腎功能、雙側腎靜脈和周圍靜脈的腎素、血管緊張素、醛固酮血常規(guī)，尿常規(guī)。必要時根據(jù)需要查：大便潛血、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析。（2）觀察患者血壓情況及不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。（3）繼續(xù)嚴密觀察穿刺部位出血、滲血情況。（十）出院標準。1.生命體征穩(wěn)定。2.穿刺部位愈合良好。3.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.腎動脈造影后轉外科行急診腎動脈動脈自體移植術。2.PTRA術中出現(xiàn)并發(fā)癥轉入CCU。4.造影腎動脈正常，需進一步檢查明確診斷。5.藥物保守治療，觀察治療效果。

二、動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄（ICD-10：I20.806）行腎動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤7天時間住院第1天住院第1-3天（術前準備）主要診療工作病史采集與體格檢查描記“12導聯(lián)”心電圖上級醫(yī)師查房：危險性分層，明確診斷，制訂診療方案進行“常規(guī)治療”（參見心血管病診療指南解讀）完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄日常查房，完成病程記錄上級醫(yī)師查房：確定腎動脈造影和支架置入方案完成上級醫(yī)師查房記錄完善術前常規(guī)檢查，復查異常的檢驗結果向家屬及病人交待腎動脈造影和介入手術風險，簽署知情同意書檢查抗血小板藥物劑量PTRA術前準備，術前醫(yī)囑術者術前看病人，確認手術指征、禁忌證，決定是否手術重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：冠心病護理常規(guī)一或二級護理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）鈣拮抗劑阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應用調脂治療：他汀類藥物臨時醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血血清肌酐、血尿酸、凝血功能、肝功能、電解質、血糖、血脂、感染性疾病篩查心電圖、胸片、超聲心動圖、腎動脈超聲、雙腎腎上腺超聲、同位素腎圖必要時檢查：腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C-反應蛋白、24小時動態(tài)血壓、腎動脈CT及三維重建、卡托普利-腎素激發(fā)試驗或卡托普利-\o"放射性核素"放射性核素腎圖長期醫(yī)囑：高血壓護理常規(guī)一或二級護理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）鈣拮抗劑藥物阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應用調脂治療：他汀類藥物臨時醫(yī)囑：擬明日行腎動脈造影＋支架置入術明早禁食水備皮造影劑皮試術前鎮(zhèn)靜足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡格雷）術前晚可適當使用鎮(zhèn)靜藥物主要護理工作入院宣教完成病人心理與生活護理安排各項檢查時間完成日常護理工作完成病人心理與生活護理安排各項檢查時間完成日常護理工作病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第2-4天（手術日）術前術后住院第3-5天（術后第1天）主要診療工作住院醫(yī)師查房，檢測心率、血壓、心電圖，完成術前病程記錄高血壓常規(guī)治療檢查抗血小板藥物劑量住院醫(yī)師接診術后病人，檢查心率、血壓、心電圖，并書寫術后病程記錄嚴密觀察穿刺部位出血、滲血征象觀察病人不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理PTRA術后并發(fā)癥高血壓常規(guī)治療PTRA術后常規(guī)治療（參見心血管病診療指南解讀）上級醫(yī)師查房完成上級醫(yī)師查房記錄穿刺部位換藥嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PTRA術后并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：高血壓護理常規(guī)一或二級護理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）鈣拮抗劑藥物阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應用調脂治療：他汀類藥物臨時醫(yī)囑：今日行腎動脈造影＋支架置入術長期醫(yī)囑：PTRA術后護理常規(guī)一級護理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測藥物治療同前PTRA術后常規(guī)治療臨時醫(yī)囑：急查尿常規(guī)血清肌酐、尿素氮、血常規(guī)心電圖長期醫(yī)囑：PTRA術后護理常規(guī)一或二級護理低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測藥物治療同前PTRA術后常規(guī)治療主要護理工作完成病人心理與生活護理完成日常護理工作完成術前護理工作執(zhí)行術前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術前藥物完成病人心理與生活護理安排各項檢查時間完成日常護理工作觀察病人穿刺部位出血、滲血情況記錄尿量，術后4-6小時>800ml完成病人心理與生活護理完成日常護理工作觀察穿刺部位情況病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-6天（術后第2天）住院第5-7天（術后第3天）住院第5-7天（出院日）主要診療工作住院醫(yī)師查房完成查房記錄PTRA術后常規(guī)治療嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PTRA術后并發(fā)癥觀察穿刺部位情況上級醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治療方案治療效果、預后評估完成上級醫(yī)師查房記錄嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PTRA術后并發(fā)癥觀察穿刺部位情況康復及宣教住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁向患者及家屬交代出院后注意事項，預約復診時間如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案二級預防的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：PTRA術后護理常規(guī)一或二級護理低鹽低脂飲食藥物治療同前長期醫(yī)囑：PTRA