早中期妊娠合并卵巢腫瘤終止妊娠的中國專家共識重點

早中期妊娠合并卵巢腫瘤終止妊娠的中國專家共識重點（全文）妊娠合并卵巢腫瘤的發(fā)生率約為0.05%?2.4%,其中良性腫瘤約占95%?99%,交界性腫瘤約占1%?2%,惡性腫瘤約占1%?6%[1-7]。不同研究者所報道的早期妊娠合并卵巢腫瘤發(fā)病率差異較大（21.4%?75.7%）[5-7],隨著孕周增加，妊娠合并卵巢腫瘤的發(fā)生率呈逐漸下降趨勢。妊娠期合并卵巢腫瘤雖較少見，當(dāng)非意愿妊娠或醫(yī)學(xué)原因需終止妊娠時，卵巢腫瘤會增加終止妊娠的手術(shù)風(fēng)險及疾病管理的難度。故對于合并卵巢腫瘤的早期及中期妊娠的終止時機、方式、術(shù)后隨訪、避孕等問題存在爭議。為加強規(guī)范管理，保證操作或手術(shù)安全，中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會聯(lián)合中國優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會生育健康與出生缺陷防控專業(yè)委員會組織專家，在結(jié)合計劃生育技術(shù)服務(wù)臨床實踐基礎(chǔ)上，參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，編寫本共識，供臨床參考。而針對妊娠期合并卵巢腫瘤的臨床處理可參考《妊娠期卵巢腫瘤診治專家共識（2020）》[7]。1終止妊娠前準(zhǔn)備提供終止妊娠服務(wù)單位及醫(yī)生資質(zhì)妊娠合并卵巢良、惡性腫瘤均屬高危妊娠，擬終止妊娠時應(yīng)全面評估卵巢腫瘤的性質(zhì)、大小，是否可能存在生殖道梗阻、子宮頸暴露困難，術(shù)中及術(shù)后出血的概率等，最終確定終止妊娠方式。建議在具有急救搶救條件、擁有完備的婦科腫瘤綜合處理能力的醫(yī)療機構(gòu)（含病理科及胃腸外科等相關(guān)專業(yè)）進(jìn)行，施術(shù)醫(yī)生應(yīng)具有相關(guān)計劃生育資質(zhì)且經(jīng)驗豐富，推薦轉(zhuǎn)診至三級甲等醫(yī)療機構(gòu)。病史和體格檢查針對性地采集病史，重點關(guān)注相關(guān)癥狀和體征。（1）癥狀：卵巢生理性、良性腫瘤常無自覺癥狀，惡性卵巢腫瘤可伴有消瘦、腹脹或乏力等消耗癥狀。（2）既往病史及家族史特別是家族性腫瘤遺傳易感傾向?qū)﹁b別已診斷的卵巢腫瘤性質(zhì)具有重要的參考價值。（3）婦科檢查：評判經(jīng)陰道終止妊娠的可行性；子宮頸可否充分暴露，經(jīng)子宮頸進(jìn)行宮腔操作是否受阻；子宮大小、屈度和卵巢腫物的大小、性質(zhì)、活動度與周圍器官組織有無粘連、是否可能造成生殖道梗阻等。妊娠合并可疑卵巢惡性腫瘤者，借助雙合診或三合診評估子宮體活動度以及卵巢腫瘤大小、活動度、有無周圍器官受累等。（4）注意核對孕周，判別子宮大小與停經(jīng)月份是否相符；中期妊娠者可使用Bishop評分法評估子宮頸成熟度。（5）擬診卵巢惡性腫瘤患者，除常規(guī)婦科檢查外，還需進(jìn)行細(xì)致的全身體檢，協(xié)助評價卵巢惡性腫瘤的期別［7］。輔助檢查妊娠合并卵巢腫瘤患者除因扭轉(zhuǎn)、破裂或繼發(fā)感染等所致急腹癥外，常缺乏特異性臨床表現(xiàn)，多需借助輔助檢查如影像學(xué)檢查及腫瘤標(biāo)志物檢測等做出傾向性診斷，從而判斷干預(yù)時機及終止妊娠方式。見表1。1.3.1彩色多普勒超聲檢查彩色多普勒超聲檢查可準(zhǔn)確提供腫瘤內(nèi)部回聲、血流阻力指數(shù)協(xié)助評估卵巢腫瘤的性質(zhì)［8-9］。中期妊娠患者卵巢腫瘤常被增大的子宮遮擋，超聲檢查時易漏診或顯示不清，且妊娠期多普勒血流參數(shù)有所改變，如流速增加和血管阻力下降，導(dǎo)致鑒別困難，必要時可聯(lián)合磁共振成像（MRI）評估［10］。同時需評估宮內(nèi)孕囊或胎兒及其附屬物情況，核對估測孕囊或胎兒大小、胎方位、胎盤位置及羊水量等，若有剖宮產(chǎn)史，應(yīng)注意測量子宮瘢痕處肌層厚度，尤其應(yīng)仔細(xì)判斷孕囊或胎盤附著位置與子宮瘢痕的關(guān)系，排除剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、前置胎盤或胎盤植入等［11］。3.2MRI檢查MRI對妊娠期合并卵巢惡性腫瘤診斷的準(zhǔn)確性極高，敏感度和特異度可分別達(dá)1%和94%［12］，有助于評估腫瘤侵襲范圍、腹膜和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度等。MRI對良性卵巢腫瘤的評估也具有優(yōu)勢，能較為準(zhǔn)確地反映卵巢腫瘤的位置、形態(tài)、大小和大致組織病理學(xué)類型［7，12］。妊娠期合并卵巢腫瘤MRI建議應(yīng)用指征：超聲檢查提示卵巢腫瘤性質(zhì)不確定（推薦等級C）［13］;中期妊娠持續(xù)存在直徑〉10cm卵巢腫瘤（二線選擇）（推薦等級C）［13］;卵巢癌的診斷與分期［14］;1.5TMRI可滿足絕大多數(shù)卵巢腫瘤的診斷需求；因造影劑易透過胎盤進(jìn)入羊水，造成影像學(xué)誤判，故應(yīng)慎用增強MRI［7］。1.3.3計算機斷層掃描（CT）檢查常用于卵巢惡性腫瘤的診斷及評估腫瘤的侵犯范圍，但由于電離輻射，故對于有繼續(xù)生育意愿的孕婦慎重。1.3.4實驗室檢查癌抗原125（CA125）、妊娠期母體血甲胎蛋白（msAFP）、乳酸脫氫酶（LDH）、絨毛膜促性腺激素0亞單位（阮hCG）等腫瘤標(biāo)志物與卵巢腫瘤關(guān)系密切，孕期CA125、msAFP和p-hCG均存在生理性升高［15-16］;而人附睪蛋白4（humanepididymisprotein4,HE4）作為新型腫瘤標(biāo)志物用于卵巢惡性腫瘤患者病情監(jiān)測，在妊娠期與非妊娠期差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且在妊娠各個時期差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，不受妊娠的影響［7,16］。相比傳統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物CA125易受妊娠等其他因素影響，妊娠合并上皮性卵巢腫瘤患者通過監(jiān)測HE4，可以作為穩(wěn)定可靠的指標(biāo)。其他腫瘤標(biāo)志物如糖鏈抗原19-9（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）和乳酸脫氫酶（LDH）在某種情況下可用于協(xié)助診斷［16-18］。各類腫瘤標(biāo)志物在妊娠期優(yōu)缺點和推薦閾值見表2。孕期腫瘤標(biāo)志物參考價值有限，亦需結(jié)合臨床及影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合診斷。目前孕期腫瘤標(biāo)志物主要用于隨訪治療效果及監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)情況，以及用于區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤［6，10］。與患者和家屬充分溝通向患者充分告知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險，取得知情同意。（1）妊娠合并卵巢生理性囊腫，一般＜5cm且在手術(shù)流產(chǎn)后逐漸消失，可超聲動態(tài)監(jiān)測其變化，若持續(xù)6個月不消失或增大［19］則需進(jìn)行進(jìn)一步檢查。卵巢生理性囊腫還可影響生殖內(nèi)分泌軸恢復(fù)，導(dǎo)致流產(chǎn)后陰道流血淋漓不盡、月經(jīng)不規(guī)則或繼發(fā)停經(jīng)（術(shù)后月經(jīng)延遲6周以上）。（2）若因卵巢腫瘤造成解剖學(xué)結(jié)構(gòu)異常（如妊娠合并巨大卵巢腫瘤），經(jīng)陰道牽拉子宮頸暴露困難，流產(chǎn)手術(shù)難度加大，手術(shù)失敗、流產(chǎn)不全、術(shù)中出血和子宮損傷概率均會增加。經(jīng)充分評估經(jīng)陰道終止妊娠較困難者，應(yīng)與患者及家屬充分溝通，盡量收治入院，需經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)腹卵巢腫瘤手術(shù)與人工終止妊娠同時進(jìn)行，或先行卵巢腫瘤手術(shù)后再終止妊娠。（3）終止妊娠過程中若發(fā)生卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢腫瘤破裂等急腹癥，需做好急診手術(shù)等相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。（4）除妊娠合并卵巢疾病外，合并內(nèi)外科疾病者，需請相關(guān)?？茣\，做好圍手術(shù)期處理并知情同意［7,20］。5下述情況建議住院終止妊娠（1）妊娠XL0周。（2）中、重度貧血。（3）既往不良孕產(chǎn)史（產(chǎn)科大出血、人流并發(fā)癥等）。（4）子宮頸暴露困難或子宮頸擴(kuò)張困難，如合并巨大卵巢腫瘤。（5）存在卵巢腫瘤的嚴(yán)重合并癥。（6）因卵巢腫瘤需終止妊娠的卵巢上皮性癌；早期妊娠合并非上皮性卵巢腫瘤需接受化療者，酌情考慮終止妊娠后再參照非孕期保留生育功能的規(guī)范診治［7］。（7）合并較嚴(yán)重急慢性疾病或其他內(nèi)外科疾病。1.6術(shù)中監(jiān)測建議采用超聲引導(dǎo)和（或）宮腔觀察吸引手術(shù)系統(tǒng)（妊娠＜10周），必要時備選腹腔鏡、開腹探查［10，13］。2術(shù)前風(fēng)險評估及預(yù)案1術(shù)中出血備宮縮劑、紗條或紗布、Foley尿管。若高度可疑合并卵巢惡性腫瘤時，應(yīng)與婦瘤科、麻醉科、放射科、介入科甚至普外科等相關(guān)科室等進(jìn)行多學(xué)科會診，商定終止妊娠策略。子宮頸暴露困難評估卵巢腫瘤，若腫瘤過大造成生殖道梗阻而影響子宮頸暴露，可先行卵巢腫瘤手術(shù)后再終止妊娠；若為早期妊娠則推薦選擇藥物終止妊娠并做好相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。如選擇手術(shù)終止妊娠，需備陰道拉鉤和超聲監(jiān)護(hù)，并做好腹腔鏡或開腹探查的準(zhǔn)備。不全流產(chǎn)特別是藥物流產(chǎn)過程中，不全流產(chǎn)致大量出血，應(yīng)具備緊急清宮的條件。告知經(jīng)陰道終止妊娠困難時，有腹腔鏡或開腹探查可能。合并原發(fā)疾病風(fēng)險評估患有心肺功能異常、甲狀腺功能異常等全身系統(tǒng)性疾病，術(shù)前需請相關(guān)科室全面評估，制訂預(yù)案，術(shù)中若病情變化可及時做出相應(yīng)的處理。卵巢腫瘤破裂及扭轉(zhuǎn)的應(yīng)急預(yù)案（1）卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)：卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險與卵巢的大小相關(guān)。確診卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)后建議進(jìn)行急診腹腔鏡手術(shù)探查（推薦等級B）［7］。（2）卵巢腫瘤破裂:一旦提示卵巢腫瘤破裂建議積極進(jìn)行外科手術(shù)治療（推薦等級C）［7］。詳見并發(fā)癥處理。術(shù)中損傷實施手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備床旁超聲檢查、腹腔鏡或開腹探查的條件，出現(xiàn)損傷時能及時補救處理。子宮頸擴(kuò)張困難終止妊娠前應(yīng)進(jìn)行子宮頸預(yù)處理，可采用藥物性擴(kuò)張或機械性擴(kuò)張，必要時二者聯(lián)合應(yīng)用。具體方法參照子宮頸預(yù)處理專家共識［21］。3早期妊娠合并卵巢腫瘤終止妊娠方式早期妊娠合并卵巢腫瘤終止妊娠方式常規(guī)方法包括藥物流產(chǎn)、負(fù)壓吸宮術(shù)及鉗刮術(shù)。1藥物流產(chǎn)1.1適應(yīng)證用于孕14周以內(nèi)的早期妊娠。方法與技巧孕8周以內(nèi)患者，米非司酮可分4次服，總量150?2mg(具體用法參照文獻(xiàn)［20］)或頓服150?2mg(d1);首次服用米非司酮36?48h后，頓服或陰道穹隆放置米索前列醇6Mg,或陰道穹隆放置卡前列甲酯1mg,間隔3?4h未排出胚囊可追加1次。孕8?14周患者，米非司酮可分2次服，總量2mg(1mg/d,d1?d2)或頓服2mg(d1);36?48h后頓服或陰道穹隆放置米索前列醇4Mg(間隔3h可重復(fù)給藥，最多可追加4次)。用藥期間米非司酮存在胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐等，米索前列醇存在低熱、惡心、腹瀉、肢端麻木等副反應(yīng)，極少數(shù)可發(fā)生嚴(yán)重過敏性休克［20］。1.3注意事項首選適用于因卵巢腫瘤過大，子宮變形、子宮頸暴露困難，超聲引導(dǎo)或子宮腔直視下手術(shù)困難的宮內(nèi)早期妊娠婦女；臨床上需要密切觀察腹痛和陰道流血情況及藥物不良反應(yīng)；卵巢腫瘤過大致使子宮腔變形，流產(chǎn)不全、藥物流產(chǎn)失敗風(fēng)險明顯增加，建議與患者充分溝通及制定替代方案。2負(fù)壓吸宮術(shù)適應(yīng)證適用孕10周以內(nèi)的早期妊娠。方法與技巧需超聲引導(dǎo)和(或)子宮腔直視下手術(shù)，動作輕柔；器械進(jìn)入子宮腔時注意避免與子宮腔線成角，保持子宮頸管、子宮腔線于同一直線水平，必要時助手可用陰道拉鉤協(xié)助子宮頸鉗鉗夾子宮頸前或后唇持續(xù)用力暴露子宮頸，并適當(dāng)給予子宮復(fù)位［22］;如因過大卵巢腫瘤致使子宮腔操作困難，可先行手術(shù)去除卵巢腫瘤后再行或同時行負(fù)壓吸宮術(shù)。注意事項操作應(yīng)由有經(jīng)驗醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下完成；術(shù)前建議子宮頸預(yù)處理，以降低操作難度［20-21］。3鉗刮術(shù)3.1適應(yīng)證適用孕10?14周妊娠或藥流失敗者。3.2方法與技巧步驟前半部分基本同負(fù)壓吸引術(shù)；如子宮腔壓迫變形，器械無法直接到達(dá)子宮底，可先探及妊娠囊下極，小心破膜，待羊水緩慢流盡及子宮腔縮小后，再用卵圓鉗沿子宮腔壁滑入子宮底，盡可能完整或大塊鉗取出胎盤，或先行鉗夾子宮腔下段妊娠物，再通過牽引鉗夾子宮腔上段組織，整個過程中務(wù)必動作輕柔，且保持胎兒縱位夾取胎體，以減少胎兒骨骼對子宮壁損傷［20,22］。3.3注意事項操作應(yīng)由有經(jīng)驗醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下完成；術(shù)前建議子宮頸預(yù)處理，以降低操作難度［20-22］。3.4早期妊娠合并卵巢腫瘤患者處理原則1早期妊娠合并生理性卵巢囊腫可根據(jù)孕周大小及患者意愿，選擇以上任一合適的方式終止妊娠，生理性卵巢囊腫可終止妊娠后隨訪觀察。2早期妊娠合并卵巢良性腫瘤可根據(jù)孕周大小、醫(yī)院條件及患者意愿，或選擇負(fù)壓吸宮術(shù)或鉗刮術(shù)終止妊娠，同時手術(shù)處理卵巢良性腫瘤（推薦腹腔鏡手術(shù)）；或選擇以上任一合適的終止妊娠方式之后，再手術(shù)處理卵巢良性腫瘤（推薦腹腔鏡手術(shù)）。3早期妊娠合并卵巢惡性腫瘤總體原則是以處理卵巢惡性腫瘤為主：（1）若高度可疑合并卵巢上皮性癌，建議盡快參照非妊娠期卵巢上皮性癌的規(guī)范診治，行卵巢上皮性癌的規(guī)范分期手術(shù)。（2）若合并卵巢交界性腫瘤，可根據(jù)孕周大小及患者意愿，建議盡快選擇合適的方式終止妊娠后進(jìn)行滿意的分期手術(shù)。或條件情況允許，可選擇負(fù)壓吸宮術(shù)或鉗刮術(shù)終止妊娠同時行卵巢交界性腫瘤的規(guī)范分期手術(shù)。（3）若合并卵巢非上皮性惡性腫瘤（生殖細(xì)胞腫瘤或性索間質(zhì)腫瘤），建議盡快選擇合適的方式終止妊娠后進(jìn)行滿意的分期手術(shù)，術(shù)后依據(jù)分期決定是否進(jìn)行輔助化療；或條件情況允許，可選擇負(fù)壓吸宮術(shù)或鉗刮術(shù)終止妊娠同時行規(guī)范分期手術(shù)，根據(jù)病理、分期等，決定是否進(jìn)行輔助化療。4中期妊娠合并卵巢腫瘤終止妊娠方式中期妊娠合并卵巢腫瘤終止妊娠方式包括以下幾種。依沙吖啶（利凡諾）羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)1.1適應(yīng)證適用于孕14?27+6周患者（首選）。1.2方法與技巧超聲引導(dǎo)下避開胎盤及卵巢腫瘤行羊膜腔穿刺，注意應(yīng)垂直子宮進(jìn)針。1.3注意事項在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針注藥，務(wù)必避開胎盤及卵巢腫瘤；術(shù)前建議子宮頸預(yù)處理，降低引產(chǎn)難度；注意甄別中期引產(chǎn)腹痛原因（如子宮破裂、感染、胎盤殘留、藥物誤注等）。2藥物流產(chǎn)2.1適應(yīng)證適用于孕14?27+6周無法行依沙吖啶引產(chǎn)患者（如依沙吖啶過敏或者羊水極少者等）。方法與技巧孕14?16周可參照早期妊娠（孕8?14周）藥物流產(chǎn)方案；孕16?27+6周給藥方案可參照2017年FIGO更新的婦產(chǎn)科單獨應(yīng)用米索前列醇建議［23-24］,米索前列醇從小劑量開始試用，根據(jù)個體化反應(yīng)逐步摸索有效劑量。4.2.3注意事項引產(chǎn)過程需密切觀察宮縮情況和不良藥物反應(yīng)，與妊娠期合并卵巢腫瘤并發(fā)急腹癥的臨床癥狀加以區(qū)別；做好相關(guān)應(yīng)急預(yù)案及搶救措施。3水囊引產(chǎn)適應(yīng)證適于肝腎功能損害、有藥物引產(chǎn)禁忌者［11］。方法與技巧參見國內(nèi)指南《臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范：計劃生育分冊（2017修訂版）》［20］。3.3注意事項禁止將水囊引產(chǎn)用于瘢痕子宮患者［25］;產(chǎn)程過程需密切觀察宮縮、陰道流血情況。4剖宮取胎術(shù)1適應(yīng)證用于不能耐受陰道分娩或其他引產(chǎn)方法者；或在引產(chǎn)過程中出現(xiàn)先兆子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥時，必須立即結(jié)束分娩者［20,25］。或合并卵巢惡性腫瘤，要求終止妊娠同時行保留生育力手術(shù)者。2方法與技巧手術(shù)方法與步驟同剖宮產(chǎn)術(shù)。3注意事項注意清理宮腔和保護(hù)切；對于良性卵巢腫瘤，建議術(shù)中同時行卵巢腫瘤剝除術(shù)，同時探查對側(cè)卵巢情況，術(shù)中組織送冰凍病理檢查；若術(shù)前高度可疑卵巢惡性腫瘤，多學(xué)科會診，手術(shù)治療原則同非孕期患者［7］。4.5中期妊娠合并卵巢腫瘤患者處理原則4.5.1中期妊娠合并生理性卵巢囊腫可根據(jù)孕周大小及患者意愿，選擇以上任一合適的方式終止妊娠，生理性卵巢囊腫可終止妊娠后隨訪觀察。4.5.2中期妊娠合并卵巢良性腫瘤可根據(jù)孕周大小、醫(yī)院條件及患者意愿，對于需選擇剖宮取胎終止妊娠同時條件允許等情況下，可同時手術(shù)處理卵巢良性腫瘤；或選擇合適的方式終止妊娠后，再手術(shù)處理卵巢良性腫瘤（推薦腹腔鏡手術(shù)）。4.5.3中期妊娠合并卵巢惡性腫瘤總體原則是兼顧孕周、繼續(xù)妊娠意愿和腫瘤的組織學(xué)類型：（1）若合并卵巢上皮性癌，可根據(jù)孕周大小、醫(yī)院條件及患者意愿，建議盡快選擇合適的方式終止妊娠后參照非妊娠期卵巢上皮性癌的規(guī)范診治，個體化治療；或條件允許的情況下，選擇剖宮取胎終止妊娠同時行卵巢上皮性癌的規(guī)范分期手術(shù)，個體化治療。（2）若合并卵巢交界性腫瘤，可根據(jù)孕周大小及患者意愿，建議盡快選擇合適的方式終止妊娠后進(jìn)行滿意的分期手術(shù)，個體化治療；或條件允許的情況下，選擇剖宮取胎終止妊娠同時行卵巢交界性腫瘤的規(guī)范分期手術(shù)，個體化治療。（3）若合并卵巢非上皮性惡性腫瘤（生殖細(xì)胞腫瘤或性索間質(zhì)腫瘤），建議盡快選擇合適的方式終止妊娠后進(jìn)行滿意的分期手術(shù)，依據(jù)分期決定是否進(jìn)行輔助化療；或條件允許的情況下，選擇剖宮取胎終止妊娠同時行卵巢非上皮性腫瘤的規(guī)范分期手術(shù)，根據(jù)病理、分期等，決定是否術(shù)后輔助化療。5終止妊娠過程中并發(fā)癥的處理終止妊娠術(shù)中及術(shù)后容易發(fā)生卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂和瘤內(nèi)出血。故妊娠合并卵巢腫瘤終止妊娠過程中要重視急腹癥的防治。1卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)孕期卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的高危因素包括：卵巢直徑6?8cm、孕10?17周和終止妊娠過程中不當(dāng)臨床操作［26］。建議對育齡婦女盡快手術(shù)治療，腹腔鏡手術(shù)是卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，目前多項研究表明復(fù)位后肺栓塞發(fā)生概率僅為0.2%，可與患者充分溝通后根據(jù)患者生育意愿，嘗試行蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位（推薦等級B級［27-28］），不建議將輸卵管-卵巢切除作為附件扭轉(zhuǎn)的首